Kết quả 1 năm can thiệp tổn thương động mạch vành trung gian dưới hướng dẫn phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  402 KẾT QUẢ 1 NĂM CAN THIỆP TỔN THƯƠNG   ĐỘNG MẠCH VÀNH TRUNG GIAN DƯỚI HƯỚNG DẪN PHÂN SUẤT  DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH (FFR)  Huỳnh Trung Cang*, Hoàng Văn Sỹ**, Nguyễn Thượng Nghĩa**, Võ Thành Nhân**  TÓM TẮT  Mở đầu: Áp dụng FFR để hướng dẫn can thiệp hẹp ĐMV trung gian (40% ‐ 70%) và khảo sát kết quả  bước đầu của việc ứng dụng này. Mục đích của nghiên cứu xác định biến cố tim mạch và thời gian sống còn của  bệnh nhân sau phương pháp đo FFR.  Phương pháp: Đo FFR động mạch vành hẹp trung gian (40% ‐ 70%) của 112 bệnh nhân tại bênh viện Chợ  Rẫy và Kiên Giang. Có 68 bệnh nhân có FFR > 0,80, 44 bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 được can thiệp bằng stent phủ  thuốc. Thời gian theo dõi trung bình 10 ± 5,6 tháng, mất theo dõi 2 bệnh nhân trong nhóm FFR > 0,80.  Kết quả: Sau 10 tháng, tỷ  lệ biến cố MACE 3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái thông  ĐMV đích 2,73%. Tỷ lệ MACE trong nhóm FFR > 0,80 là 3,03% so với 4,45% của nhóm FFR ≤ 0,80 (p=0,67).  Tỷ lê sống còn trong nhóm FFR > 0,80 là 100% so với 97,7% trong nhóm FFR ≤ 0,80, (p= 0,21). Tỷ lệ sống còn  không biến cố giữa của nhóm FFR > 0,80 là 96,9% so với 95,5% trong nhóm FFR ≤ 0,80 (p=0,62).  Kết  luận: Những bệnh nhân có tổn thương hẹp trung gian, từ chối can thiệp tổn thương hẹp không có ý  nghĩa huyết động (FFR > 0,80) thì an toàn, thậm chí các tổn thương có kế hoạch can thiệp dựa trên chụp mạch  vành.   Từ khoá: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành.  ABSTRACT  ONE – YEAR RESULT OF INTERMEDIATE LESSION INTERVENTION OF CORONARY ATERY  GUIDED FRACTIONAL FLOW RESERVE (FFR)  Huynh Trung Cang, Hoang Van Sy, Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 402 ‐ 407  Introduction: Application of FFR guide to  intervene  intermediate  lesions (40%  ‐ 70%) and evaluate  the  initial result of this application. The purpose of the study was to determine cardiovascular events and survival  time of patients after application of FFR measurements.  Method:  Intermediate coronary artery  lesions  (40%  ‐ 70%) of 112 patients at Cho Ray and Kien Giang  hospital were measured FFR. There were 68 patients with FFR> 0.80, the remaining 44 patients with FFR ≤ 0.80  was deployed drug eluting stent. Mean follow‐up time 10 ± 5.6 months, 2 patients in the FFR > 0.80 group were  lost during the follow‐up.  Results: After 10 months,  the MACE rate was 3.64%, mortality was 0.91%, myocardial  infarction was  1.82%, target  lesion revascularization 2.73%). The rate of MACE was 3.03%  in the FFR> 0.80 group versus  4.45% in the FFR ≤ 0.80 group (p = 0.67). Survival rate in the group of FFR> 0.80 was 100% versus 97.7% in  the FFR ≤ 0.80 group  (p = 0.21). The 10‐month event‐free survival rate  in  the FFR> 0.80 group was 96.9%  * Đơn vị tim mạch can thiệp – Khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đa khoa Kiên Giang  **Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy  Tác g iả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Trung Cang,   ĐT: 0913115709,   Email: bshuynhtrungcang@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  403 versus 95.5% in the FFR ≤ 0.80 group (p = 0.62).  Conclusion: In patients with intermediate lesion, PCI of hemodynamically non‐significant stenosis (FFR >  0.80) can be safely deferred, even if initially planned on the basis of the angiogram.  Keywords: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Can  thiệp  động  mạch  vành  qua  da  (CTĐMVQD) đươc ứng dụng trên toàn thế giới.  Hơn  2  triệu  thủ  thuật  được  thực hiện  trên  thế  giới mỗi  năm.  Riêng  tại Hoa  Kỳ,  hơn  1  triệu  trường  hợp  can  thiệp  mỗi  năm,  khoảng  2,000,000 ca/ năm trên toàn thế giới.Số liệu cũng  cho thấy số trường hợp can thiệp tăng gấp 5 lần  sau mỗi thập kỷ(1,10).   Can  thiệp  động  mạch  vành  (ĐMV)  chỉ  định  đối  với  tổn  thương  hẹp  nặng  >  70%  về  đường kính qua đánh giá bằng mắt hay phần  mềm  phân  tích  động mạch  vành  định  lượng  (Quantitative Coronary Artery: QCA). Đối với  bệnh  nhân  có  triêu  chứng  và  có  tổn  thương  hẹp mức độ trung gian từ 40% ‐ 70% qua QCA  thì rất khó phân biệt được tổn thương nào gây  thiếu máu  cục bộ  thực  sự. Siêu  âm nội mạch  (IntraVascular UltraSound: IVUS) chỉ đánh giá  hình  thái  tổn  thương,  chưa  đánh  giá  được  chức năng sinh  lý của ĐMV. Trên  thế giới sử  dụng phân  suất dự  trữ  lưu  lượng  (Fractional  Flow Reserve: FFR) đánh giá chức năng sinh lý  ĐMV(1,2,5,8,9).  Tại  Việt  Nam,  gần  đây  một  vài  bệnh viện đã ứng dụng phương pháp đo FFR  để xác  định  tổn  thương ĐMV  đích. Vì  đây  là  phương  pháp  chẩn  đoán mới  nên  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  kết  quả  lâm  sàng  của  phương pháp này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Phân tích, tiền cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhân  đau  ngực  có  hẹp  ĐMV  trung  gian  được  đo  FFR  tại  phòng  thông  tim  bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ  tháng 06/2011 đến tháng 02/2013.  Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả  năng của ĐMV tăng lên để đáp ứng với sự kích  thích  tăng  lưu  lượng  được  gọi  là  dự  trữ  lưu  lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về  đường kính >90%(3,4).  Thực  hiện  phương  pháp  đo  FFR  bằng  hệ  thống Radi Analyzer.  FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ  cơ tim(11).  Tất  cả  tổn  thương  ĐMV  có  ý  nghĩa  chức  năng đều được đặt stent phủ thuốc.  Theo dõi bệnh nhân bằng  thăm khám  trực  tiếp hay qua điện thoại.  Biến  cố  tim  mạch  nặng  (Major  Adverse  Cardiac Events: MACE) gồm:  tử vong do  tim  mạch, Nhồi máu  cơ  tim  cấp,  tái  thông mạch  máu đích.  Xử lý số liệu  Sử  dụng  phần  mền  Stata  for  Window  phiên bản 10.0. Biến số định  lượng được  tính  theo giá trị trung bình. Biến số định tính được  tính theo tỷ lệ. Đường cong sống còn của bệnh  nhân không có biến cố tim mạch nặng được vẽ  theo phương pháp Kaplan‐Meier so sánh bằng  log‐rank test. Với khoảng tin cậy 95%, sự khác  biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị  p < 0,05  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  404 Sơ đồ nghiên cứu  Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu  KẾT QUẢ  Tiến hành  đo FFR 134 ĐMV  trên 112 bệnh  nhân  (20  bệnh  nhân  làm  tại  bệnh  viện  Kiên  Giang,  92  bệnh  nhân  làm  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy).  Nam chiếm 70,5%, nữ chiếm 29,5%, có  tuổi  trung  bình  62,6  ±  10,9  (trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn).  Có 68 bệnh nhân có FFR > 0,80, 44 bệnh nhân  có  FFR  ≤  0,80  được  can  thiệp  bằng  stent  phủ  thuốc.  Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  10  ±  5,6  tháng, mất  theo  dõi  2  bệnh  nhân  trong  nhóm  FFR > 0,80.  Đặc tính lâm sàng cơ bản của 2 nhóm FFR  > 0,80 và nhóm có FFR ≤ 0,80   Không có sự khác biệt về đặc tính lâm sàng  của 2 nhóm FFR,  tuy nhiên bệnh nhân có chức  năng  thất  trái  trên  nhóm  FFR  >  0,80  cao  hơn  nhóm FFR  ≤ 0,8 có ý nghĩa  thống kê  (p=0,032).  Trong nhóm FFR > 0,80 có FFR trung bình, phần  trăm  hẹp  theo  QCA,  đường  kính  tham  khảo,  đường kính hẹp nhất  cao hơn nhóm  có FFR  ≤  0,80 có ý nghĩa thống kê (bảng 1). 36% có đường  kính ĐMV hẹp < 50% có FFR ≤ 0,80, 47,6% ĐMV  có đường kính ĐMV >50% có FFR ≤ 0,80.  Bảng 1: Đặc tính lâm sàng cơ bản của 2 nhóm  FFR > 0,80 (n= 68) FFR ≤ 0,80 (n = 44) P Tuổi, năm 63,5 ± 10,8 61,2 ± 10,9 0,25 Giới nam, n (%) 49 (62) 30 (38) 0,66 Thời gian theo dõi, tháng 10,4 ± 5,7 9,4 ± 5,3 0,38 EF, % 59,4 ± 10,5 63,6 ± 9,1 0,032 Hút thuốc lá, n (%) 36 (52,9) 28 (63,6) 0,26 Tăng huyết áp, n (%) 48 (70,6) 32 (72,7) 0,81 Đái tháo đường, n (%) 15 (22,1) 13 (29,6) 0,37 Rối loạn lipid máu, n (%) 58 (85,3) 36 (81,8) 0,63 Tiền sử gia đình, n (%) 11 (16,2) 9 (20,5) 0,56 FFR 0,89 ± 0,5 0,74 ± 0,6 0,0001 Phần trăm hẹp (QCA) 50,2 ± 5,7 53,6 ± 7,1 0,003 Đường kính tham khảo (mm) 3,26 ± 0,65 3,02 ± 0,52 0,028 Đường kính hẹp nhất (mm) 1,47 ± 0,03 1,23 ± 0,04 0,0001 Biến cố  tim mạch  của 2 nhóm bệnh nhân  theo dõi từ 3 – 18 tháng  Tỷ  lệ biến cố MACE của nhóm nghiên cứu  3,64%, tử vong 0,91%, nhồi máu cơ tim 1,82%, tái  thông ĐMV đích 2,73%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  405 Biến cố tim mạch của cả 2 nhóm khác nhau  không có ý nghĩa thống kê (bảng 2)  Bảng 2: Biến cố tim mạch của 2 nhóm  FFR > 0,80 (n = 68) FFR ≤ 0,80 (n = 44) P MACE, n (%) 2 (3,03) 2 (4,55) 0,67 Tử vong, n (%) 0 (0) 1 (2,27) 0,22 Nhồi máu cơ tim, n (%) 1 (1,52) 1 (2,27) 0,77 Tái thông ĐMV đích, n (%) 2 (3,03) 1 (2,27) 0,81 Theo dõi kết quả lâm sàng  Tỷ lệ sống còn của mẫu nghiên cứu 99,1% và  sống còn không biến cố 96,4% sau 10 tháng theo  dõi.  Tỷ  lệ  sống  còn  trong  nhóm  FFR  >  0,80  là  100% so với 97,7%  trong nhóm FFR  ≤ 0,80,  (p=  0,21) (Biểu đồ 1).  Biểu đồ 1: Đường cong Kaplan‐Meier sống còn của 2  nhóm  Biểu đồ 2: Đường cong Kaplan‐Meier sống còn không  biến cố của 2 nhóm  Thời gian theo dõi 3 đến 18 tháng cho thấy  tỷ  lệ  sống  còn không biến  cố giữa  của nhóm  FFR > 0,80 là 96,9%, nhóm FFR ≤ 0,80 là 95,5%,  sự  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,62) (Biểu đồ 2).  BÀN LUẬN  Đặc  tính  lâm  sàng  của  2  nhóm  FFR  khác  nhau không ý nghĩa. Nhóm FFR > 0,80 có EF lớn  hơn  nhóm  FFR  ≤  0,80  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,032). Điều này hợp lý do tổn thương ĐMV  trong nhóm FFR > 0,80 chưa đủ để ảnh hưởng  đến chức năng co bóp thất trái.  Nhóm FFR > 0,80 có FFR trung bình, đường  kính ĐMV tham khảo, đường kính hẹp nhất cao  hơn nhóm FFR  ≤ 0,80 có ý nghĩa  thống kê  (lần  lượt  p=  0,0001,  p=0,028,  p=  0,0001).  Phần  trăm  hẹp ĐMV đo bằng QCA trong nhóm FFR ≤ 0,80  lớn hơn nhóm FFR > 0,80  có ý nghĩa  thống kê  (p=0,003).   Nghiên  cứu  nền  tảng  của  Pim  trên  1005  bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV (FAME), 509  bệnh nhân can thiệp dưới hướng dẫn của FFR có  MACE 13,2%  sau 1 năm  theo dõi. Nghiên  cứu  của chúng tôi theo dõi trung bình 10 tháng. Tỷ lệ  biến cố MACE của nhóm nghiên cứu 3,64%,  tử  vong  0,91%, nhồi máu  cơ  tim  1,82%,  tái  thông  ĐMV đích 2,73%. Kết quả này  thấp hơn so với  nghiên cứu của Pim có thể do mẫu nghiên cứu  của  chúng  tôi  ít  hơn,  bệnh một  nhánh  ĐMV  chiếm  45%  trong mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi(11). Kết  quả  của  từng  biến  cố  tim mạch  của  nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự như nghiên  cứu của Pierre Legalery (bảng 3).  Bảng 3: bảng so sánh các nghiên cứu  Nghiên cứu của chúng tôi Pierre Legalery FFR > 0,80 (n = 68) FFR ≤ 0,80 (n = 44) FFR > 0,80 (n = 237) FFR ≤ 0,80 (n = 99) MACE, n (%) 2 (3,03) 2 (4,55) 14 (7%) 6 (6%%) Tử vong, n (%) 0 (0) 1 (2,27) 33 (1%) 0 Nhồi máu cơ tim, n (%) 1 (1,52) 1 (2,27) 2 (1%) 0 Tái thông ĐMV đích, n (%) 2 (3,03) 1 (2,27) 9 (3,03) 6 (6%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  406 Kết  quả  của  nghiên  cứu  chúng  tôi  cũng  tương  tự  như  Pierre Legalery,  nghiên  cứu  407  bệnh nhân có bệnh ĐMV từ 40% – 80%. Tác giả  chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, can thiệp khi FFR <  0,8, điều trị nội khi FFR ≥ 0,80. Kết quả theo dõi 1  năm, không có sự khác biệt biến cố tim giữa can  thiệp và điều trị nội(6).  Năm  2011,  Olivier Muller  nghiên  cứu  730  bệnh nhân có hẹp 30 – 70% đoạn gần ĐMV liên  thất trước bằng FFR. Có 564 bệnh nhân điều trị  nội khoa  (FFR ≥ 0,80), 166 bệnh nhân  tái  thông  mạch vành. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm trên nhóm  điều  trị  nội  là  92,9%,  và  89,6%  trên  nhóm  tái  thông  ĐMV  (p  =  0,74).  Tỷ  lệ  sống  còn  không  biến  cố  (tử  vong,  nhồi máu  cơ  tim,  tái  thông  mạch máu đích) trong nhóm điều trị nội cao hơn  có ý nghĩa so với nhóm tái thông (89,7% so với  68,5%; p < 0,0001)(7) (bảng 4). Kết quả nghiên cứu  của  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  sống  còn  tương  tự,  tuy  nhiên tỷ lệ sống còn không biến cố trong nghiên  cứu của chúng tôi cao hơn so với tác giả Olivier  có lẽ do mẫu nghiên cứu chúng tôi ít hơn và thời  gian theo dõi ngắn hơn.  Bảng 4: So sánh tỷ lệ sống còn với các tác giả khác  Nghiên cứu của chúng tôi Olivier Muller FFR > 0,80 (n = 66) FFR ≤ 0,80 (n = 44) FFR > 0,80 (n = 237) FFR ≤ 0,80 (n = 99) Sống còn (%) 100% 97,7% 92,9% 89,6% Sống còn không biến cố (%) 96,9% 95,5% 89,7% 68,5% Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các  tác giả khác cho thấy rằng từ chối can thiệp bệnh  nhân có hẹp động mạch vành trung gian có FFR  > 0,80 thì an toàn.  KẾT LUẬN  Qua 10 tháng theo dõi 112 bệnh nhân có hẹp  ĐMV  từ 40%  ‐ 70%, can  thiệp dưới hướng dẫn  của FFR có các kết quả sau:  Tỷ  lệ biến cố MACE 3,64%,  tử vong 0,91%,  nhồi máu  cơ  tim  1,82%,  tái  thông  ĐMV  đích  2,73%  và  khác  nhau  không  có  ý  nghĩa  giữa  2  nhóm FFR > 0,80 và FFR ≤ 0,80.  Sự  khác  biệt  sống  còn,  các  biến  cố  giữa  2  nhóm FFR > 0,80 và FFR ≤ 0,80 không có ý nghĩa  thống kê.  Từ chối can thiệp tổn thương ĐMV có FFR >  0,80 là an toàn.   HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI  Thời  gian  theo  dõi  bệnh  nhân  còn  ngắn,  nhóm nghiên cứu của chúng tôi sẽ theo dõi bệnh  nhân lâu dài hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abe M, Tomiyama H, Yoshida H & Doba N. (2000). Diastolic  fractional  flow  reserve  to  assess  the  functional  severity  of  moderate  coronary  artery  stenoses:  comparison  with  fractional  flow  reserve  and  coronary  flow  velocity  reserve.  Circulation, 102:2365–2370  2. Chamuleau  SA,  Meuwissen  M,  van  Eck‐Smit  BL  &  et  al.  (2001). Fractional flow reserve, absolute and relative coronary  blood  flow  velocity  reserve  in  relation  to  the  results  of  technetium‐99m sestamibi single‐photon emission computed  tomography  in  patients  with  two  vessel  coronary  artery  disease.. J Am Coll Cardiol 37:1316–1322.  3. Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M.  (1990). Coronary  flow  reserve a phisiologic measure of  stenosis  severity  J Am Coll  Cardiol, 15; 459‐474.  4. Gould KL, Lipscomb K & GW., H.  (1974). Physiologic basis  for  assessing  critical  coronary  stenosis:  Instantaneous  flow  response  and  regional  distribution  during  coronary  hyperemia  as  measures  of  coronary  flow  reserve.  Am  J  Cardiol, 33:87‐94  5. Kern  MJ.  (2000).  Practical  insights  from  the  cardiac  catheterization laboratory. Circulation, 101: 1344‐1351.  6. Legalery P & Schiele F. (2005). One‐year outcome of patients  submitted  to  routine  fractional  flow  reserve  assessment  to  determine the need for angioplasty. European Heart Journal, 26,  2623–2629.  7. Muller O & Mangiacapra  F.  (2011).  Long‐Term  Follow‐Up  After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment Strategy in  Patients With an Isolated Proximal Left Anterior Descending  Coronary Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol Intv 4:1175–1182.  8. Pijls NHJ, De Bruyne B, Peels K & et al. (1996). Measurement  of fractional flow reserve  to assess  the  functional severity of  coronary‐artery stenoses.. N Engl J Med, 334:1703 – 1708.  9. Pijls NHJ, Van Gelder  B, Van  der Voort  P &  et  al.  (1995).  Fractional  flow  reserve:  A  useful  index  to  evaluate  the  influence  of  an  epicardial  coronary  stenosis  on myocardial  blood flow.. Circulation 92:3183–3193.  10. Smith SC, Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr, Jacobs AK, Kern  MJ, King  SB,  et  al.  (2006). ACC/AHA/SCAI  2005  guideline  update  for  percutaneous  coronary  intervention:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  407 (ACC/AHA/SCAI  Writing  Committee  to  Update  2001  Guidelines  for  Percutaneous  Coronary  Intervention).  Circulation, 113(7), e166‐286.  11. Tonino PALD, De Bruyne B, Pijls NHJ (2009). Fractional Flow  Reserve  versus  Angiography  for  Guiding  Percutaneous  Coronary Intervention N Engl J Med 360:213‐324.  12. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa & Đặng Vạn Phước.  (2011). Lịch sử về bệnh động mạch vành và về điều  trị can  thiệp bệnh  động mạch vành Can thiệp động mạch vành  trong  thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học; 1 ‐ 11.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  22‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013