Đánh giá vai trò của HLA‐DR trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy phân nhóm M3

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  126 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA HLA‐DR TRONG CHẨN ĐOÁN   BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY PHÂN NHÓM M3  Nguyễn Hồng Điệp*, Nguyễn Phương Liên*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát vai trò của HLA‐DR trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy phân  nhóm M3 (BCCDT‐M3).  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Sử dụng các kháng thể đơn dòng có gắn huỳnh quang và  phân  tích bằng hệ  thống máy FACSCanto  II  trên phần mềm Diva  để xác  định  kiểu hình dấu  ấn miễn dịch  (DAMD). Tiến hành nghiên cứu trên 156 bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có làm xét nghiệm tủy đồ,  DAMD và sinh học phân tử (SHPT) tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM từ tháng 04/2010 đến  09/2012.  Kết quả: Trong 156 ca chẩn đoán BCCDT có 18 ca thuộc phân nhóm M3 và 138 ca khác phân nhóm M3.  Ghi nhận 36/156 ca có HLA‐DR âm tính, gặp ở tất cả các phân nhóm BCCDT: 94% trong các ca M3; 33%  trong M0; 15% trong M2; 4% trong Mono; 25% trong M6 và 50% trong M7. Trong 18 ca được chẩn đoán xác  định M3 với t(15;17) và PML‐RARA dương tính: 17 ca có HLA‐DR âm tính và 1 ca có HLA‐DR dương tính  yếu.  Kết luận: HLA‐DR âm tính gặp ở tất cả các phân nhóm BCCDT. Do đó, HLA‐DR âm tính trong BCCDT  không còn được xem là tiêu chuẩn vàng để thiết lập chẩn đoán phân nhóm M3 về mặt DAMD. Khi kết quả tủy  đồ hướng BCCDT‐M3 bước tiếp theo phải bổ sung xét nghiệm SHPT để chẩn đoán xác định.  Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy với HLA‐DR, bạch cầu cấp dòng tủy phân nhóm M3, bạch cầu cấp, kiểu  hình dấu ấn miễn dịch.   ABSTRACT  EVALUATING THE ROLE OF HLA‐DR IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PROMYELOCYTIC  LEUKEMIA  Nguyen Hong Diep, Nguyen Phuong Lien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 126 ‐ 131  Objective: to determine the values of HLA‐DR in diagnosis of acute promyelocytic leukemia.  Methods: Case  series. Using  flourescent monoclonal antibodies and analysing  results  on FACSCanto  II  system with Diva  software  to perform  immunophenotyping on  the  specimens of bone marrow aspirated  from  AML patients, at Blood Transfusion Hematology Hospital, from 04/2010 to 09/2012.  Results:  In 156 AML cases, there were 18 acute promyelocytic  leukemia (APL/AML‐M3) cases and 138  other subtypes of AML cases. HLA‐DR antigens were not detected on AML cells  from 36 patients,  including  17/18 with APL (in 94% APL); and 19/138 with other subtypes of AML (in 33% M0; 15% M2; 4% Mono;  25% M6 and 50% M7). All 18 APL cases had t(15;17) and/or PML‐RARA, including 17 cases with HLA‐DR‐ negative and 1 case with HLA‐DR dim.  Conclusion:  HLA‐DR  antigens  were  not  detected  on  36/156  AML  cases,  including  APL  and  other  subtypes  of AML. The  diagnosis  of APL  cannot  be  based  on  lack  of HLA‐DR  antigen  expression;  rather,  it  requires further cytogenetic or molecular studies.  * Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM.  Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Phương Liên. ĐT: 0903 333 994. Email: lien_nguyen1974@yahoo.com.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  127 Keywords: HLA‐DR‐negative AML, AML‐M3, leukemia, immunophenotyping.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Trước  đây,  việc  chẩn  đoán  bệnh  BCCDT‐ M3 về mặt DAMD  thường dựa vào đặc điểm  HLA‐DR âm  tính, vì  đối với dòng  tủy, HLA‐ DR  dương  tính  trên  những  tế  bào  (TB)  non  nhất  (myeloblast),  từ  giai  đoạn  promyelocyte  trở đi sẽ không còn hiện diện(8). Ngày nay, mặc  dù  BCCDT‐M3  có  những  đặc  trưng  riêng  về  hình  thái  và DAMD  nhưng  quyết  định  chẩn  đoán BCCDT‐M3 phải dựa vào kết quả phân  tích  di  truyền  học  TB  và  SHPT  nhờ  sự  hiện  diện  của  chuyển  đoạn  t(15;17)  và/hoặc  phức  hợp PML‐RARA. Theo một số báo cáo gần đây  cho  thấy  ở  các  phân  nhóm  khác  BCCDT  (về  mặt DAMD) vẫn  có  trường hợp HLA‐DR âm  tính(15). Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu  này nhằm khảo sát vai trò của HLA‐DR trong  các  ca BCCDT  để  tìm hiểu  xem HLA‐DR  âm  tính  có  phải  là  tiêu  chuẩn  phù  hợp  để  chẩn  đoán BCCDT‐M3 hay không.   Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  vai  trò  của HLA‐DR  trong  chẩn  đoán  bệnh  BCCDT‐M3  tại  bệnh  viện  Truyền  Máu Huyết Học TP.HCM từ tháng 04/2010 đến  tháng 09/2012.  Mục tiêu chuyên biệt  Xác  định  tỉ  lệ HLA‐DR  âm  tính  trong  các  phân nhóm của BCCDT; Xác định tỉ lệ HLA‐DR  âm  tính  có  t(15;17)  và/hoặc  PML‐RARA;  Xác  định kiểu hình DAMD thường gặp của BCCDT‐ M3.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Những  bệnh  nhân  mắc  bệnh  BCCDT  tại  bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM có  làm xét nghiệm tủy đồ, DAMD và SHPT (cụ thể  là  FISH/PCR)  từ  tháng  04/2010  đến  tháng  09/2012.   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  lần  đầu  (de  novo),  có  kết  quả  tủy  đồ/ DAMD  xác  nhận  là  BCCDT.  Tiêu chuẩn loại trừ  Không  đưa vào nghiên  cứu  các  ca BCCDT  tái phát hoặc thứ phát.  Cỡ mẫu  Từ tháng 04/2010 đến tháng 09/2012, có 156  ca BCCDT được chọn vào nghiên cứu.  Phương pháp tiến hành  Ban đầu, các mẫu tủy đều được nhuộm với  cùng một bộ thuốc thử (kháng thể đơn dòng có  gắn huỳnh quang của hãng Becton Dickinson  ‐  Mỹ) để xác định BCCDT: CD2, CD3, CD4, CD5,  CD7,  CD8,  CD10,  CD13,  CD15,  CD19,  CD20,  CD22, CD33, CD34, CD36, CD45, CD56, MPO,  HLA‐DR. Sau đó,  tùy  từng  trường hợp mà các  mẫu tủy được nhuộm với các thuốc thử sau để  phân nhóm BCCDT: CD14, CD64, CD11b, CD16,  CD117, CD41a, CD61, CD71, CD235a. Sau cùng  được thu thập trên máy FACS Canto II và được  phân tích trên phần mềm FACS Diva version 2.1  của hãng Becton Dickinson ‐ Mỹ.   Phân tích số liệu  Sử dụng phần mềm Stata để phân tích thống  kê.  Đánh  giá  phần  trăm  đồng  thuận  giữa  các  nhóm nghiên cứu bằng Kappa test.  KẾT QUẢ  Đặc  điểm  chung  về  tuổi  và  giới  tính  của  quần thể nghiên cứu  ‐  Bệnh  gặp  ở  nam  tương  đương  ở  nữ  (79  nam và 77 nữ). Tỉ lệ nam/nữ: 1/1.  ‐ Tuổi trung bình: 36 tuổi; ≤15 tuổi: 20%; >15  tuổi: 80%.   Tỉ lệ HLA‐DR âm tính trong các phân nhóm  của BCCDT  Ghi nhận 36/156  (23%) ca BCCDT có HLA‐ DR âm tính.   Bảng 1: Sự hiện diện của HLA‐DR trong các phân nhóm BCCDT theo tiêu chuẩn phân lọai FAB.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  129 Sự biểu hiện của HLA-DR FAB M0 M1 M2 M3 Mono M6 M7 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) HLA-DR (─) (n=36) 2 (33) 0 (0) 13 (15) 17 (94) 1 (4) 1 (25) 2 (50) HLA-DR (+) (n=120) 4 (67) 10 (100) 72 (85) 1 (6) 28 (96) 3 (75) 2 (50) Tổng số 6 (100) 10 (100) 85 (100) 18 (100) 29 (100) 4 (100) 4 (100) Nhận xét: Đặc điểm HLA‐DR âm tính trong  BCCDT gặp nhiều nhất ở phân nhóm M3 (94%  M3).  Tỉ  lệ  HLA‐DR  âm  tính  có  t(15;17)  và/hoặc  PML‐RARA.   Trong  36  ca BCCDT với HLA‐DR  âm  tính,  ghi nhận 17  ca  (47%)  có  t(15;17) và/hoặc PML‐ RARA.   Bên cạnh đó, ghi nhận được 1 ca BCCDT với  HLA‐DR  dương  tính  có  biểu  hiện  t(15;17)  và  PML‐RARA.  Chúng  tôi  tiến  hành  so  sánh  kết  quả  DAMD  và  tủy  đồ  với  kết  quả  SHPT  (FISH/PCR) của 156 ca trong nghiên cứu (Bảng2  và bảng3).  Bảng 2: So sánh sự đồng thuận giữa kết quả DAMD  với kết quả SHPT  KQ SHPT KQDAMD BCCDT-M3 t(15;17)/ PML-RARA BCCDT- khác M3 Tổng cộng BCCDT có HLA-DR(─) 17 19 36 BCCDT có HLA-DR(+) 1 119 120 Tổng cộng 18 138 156 Ghi chú: Hệ số Kappa k < 0.4: yếu; k = 0.4‐0.6: trung bình;  k = 0.61‐0.8: tốt; k = 0.81‐1: rất tốt.  Nhận xét: Hệ số Kappa: k = 0.562  sự đồng  thuận của 2 phương pháp ở mức trung bình.  Bảng 3: So sánh sự đồng thuận giữa kết quả tủy đồ  với kết quả SHPT  KQ SHPT KQ tủy đồ BCCDT-M3 t(15;17)/ PML-RARA BCCDT- khác M3 Tổng cộng BCCDT-M3 18 1 19 BCCDT-khác M3 0 137 137 Tổng cộng 18 138 156 Nhận xét: Hệ số Kappa: k = 0.969  sự đồng  thuận của 2 phương pháp ở mức rất tốt.  Kiểu hình DAMD thường gặp của BCCDT‐M3  Phân tích kiểu hình của 18 ca BCCDT‐M3 có  t(15;17) và/hoặc PML‐RARA, ghi nhận:  * Tỉ lệ quần thể bất thường trong mẫu khảo  sát: trung bình 85 ± 11% (56 ‐ 95%).  Đặc điểm CD45 và SSC  ‐  100%  BCCDT‐M3  có  nồng  độ  biểu  hiện  CD45 trung bình.  ‐ Đặc điểm SSC: 78% có SSC trải dài từ thấp  tới cao,  tương ứng BCCDT‐M3 dạng nhiều hạt  (APL); 22% có SSC thấp, tương ứng BCCDT‐M3  dạng ít hạt (APLv).  Sự hiện diện của  các kháng nguyên  (KN)  non  Bảng 4: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN  non  Mật độ dương tính với 1 KN HLA-DR CD34 CD117 n (%) n (%) n (%) <10% 17 (94) 11 (61) 2 (11) ≥10 - <20% 0 (0) 3 (17) 0 (0) ≥20 - <50% 1 (6) 2 (11) 3 (17) ≥50% 0 (0) 2 (11) 13 (72) Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100) Nhận xét: 94% có HLA‐DR âm  tính và 61%  có CD34 âm tính; 89% có CD117 dương tính.  Sự hiện diện  của  các KN  đặc  trưng dòng  tủy  Bảng 5: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN  dòng tủy  Mật độ dương tính với 1 KN CD13 CD33 CD15 MPO n (%) n (%) n (%) n (%) <10% 2 (11) 0 (0) 6 (33) 0 (0) ≥10 - <20% 0 (0) 0 (0) 3 (17) 0 (0) ≥20 - <50% 3 (17) 0 (0) 6 (33) 3 (17) ≥50% 13 (72) 18 (100) 3 (17) 15 (83) Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100) 18 (100) Ghi chú: Các KN đặc trưng dòng tủy khác đều âm tính.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học   130 Nhận  xét:  100%  có MPO  và  CD33  dương  tính; CD13 và CD15 có mật độ dương tính thay  đổi tùy từng trường hợp.  Sự hiện diện của các KN khác dòng  Bảng 6: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN  khác dòng  Mật độ dương tính với 1 KN CD2 CD56 CD7 CD19 n (%) n (%) n (%) n (%) <10% 9 (50) 13 (72) 17 (94) 17 (94) ≥10 - <20% 1 (6) 2 (11) 0 (0) 0 (0) ≥20 - <50% 4 (22) 3 (17) 1 (6) 1 (6) ≥50% 4 (22) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100) 18 (100) Ghi chú: Các KN khác dòng khác đều âm tính.  Nhận  xét: KN  khác  dòng  có  tần  suất  xuất  hiện nhiều nhất  là CD2,  kế  đến  là CD56,  xuất  hiện ít hơn là CD7 và CD19.  BÀN LUẬN  Tỉ  lệ  HLA‐DR  âm  tính  trong  các  phân  nhóm của BCCDT  Bảng 1 ghi nhận 94% BCCDT‐M3  có HLA‐ DR âm tính, kết quả này phù hợp với định nghĩa  về  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  BCCDT‐M3  về  mặt  DAMD(5,14). Tuy nhiên, HLA‐DR âm tính không  chỉ xuất hiện ở BCCDT‐M3 mà còn ở  tất cả các  phân nhóm khác của BCCDT, kết quả này phù  hợp  với  báo  cáo  của  các  tác  giả  trên  thế  giới:  Wetzler  và  cộng  sự  (2003)(15);  Oelschlaegel  và  cộng  sự  (2009)(9).  Bên  cạnh  đó,  chúng  tôi  ghi  nhận được 1 ca BCCDT có HLA‐DR dương tính  (27%  tính  trên TB blast) nhưng kết quả  tủy  đồ  hướng  BCCDT‐M3,  phân  tích  FISH/PCR  có  t(15;17) và PML‐RARA. Nhận định này phù hợp  với các tác giả trên thế giới: Wetzler và cộng sự  (2003)  ghi  nhận  5/43  ca  có  HLA‐DR  dương  tính(15);  F.Albano  BCCDT‐M3  ghi  nhận  19/136  ca(1); Promsuwicha và Auewarakul ghi nhận 3/64  ca(13); Pei Lin và cộng sự ghi nhận 9/98 ca(12). Như  vậy. BCCDT‐M3 vẫn có thể có HLA‐DR dương  tính.  Tuy  nhiên,  đa  số  các  ca  BCCDT‐M3  có  HLA‐DR  dương  tính  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi và các tác giả khác có chung đặc điểm  là mật  độ dương  tính  của HLA‐DR không  cao  (trong  khoảng  20‐50%  tính  trên  TB  blast)(1,15),  điều  này  có  thể  giải  thích  do  trong  quá  trình  phát triển dòng tủy tới giai đoạn promyelocyte,  HLA‐DR  chỉ  giảm dần  chứ  chưa mất  hẳn. Do  đó, HLA‐DR âm  tính  trong BCCDT không  thể  được xem  là  tiêu chuẩn vàng để  thiết  lập chẩn  đoán phân nhóm M3 về mặt DAMD.  Tỉ  lệ HLA‐DR âm  tính  có  t(15;17) và/hoặc  PML‐RARA  Bảng 2 ghi nhận 47% BCCDT với HLA‐DR  âm  tính  có  t(15;17)  và/hoặc  PML‐RARA.  Tỉ  lệ  này  không  cao,  do  đó  chúng  tôi  tiến  hành  so  sánh sự đồng thuận của kết quả DAMD và kết  quả  tủy  đồ  với  kết  quả  FISH/PCR  trong  việc  chẩn  đoán  phân  biệt  BCCDT‐M3  với  BCCDT  khác phân nhóm M3. Bảng 2 và 3.3 cho thấy kết  quả tủy đồ có sự đồng thuận rất cao so với kết  quả FISH/PCR  trong khi kết quả DAMD chỉ có  sự  đồng  thuận  trung  bình  so  với  kết  quả  FISH/PCR. Điều này một lần nữa cho thấy HLA‐ DR âm tính không còn là tiêu chuẩn độc lập để  chẩn đoán BCCDT‐M3 về mặt DAMD, đặc điểm  này hiện diện  trên  tất  cả  các phân nhóm khác  của BCCDT. Do  đó, khi kết quả  tủy  đồ hướng  BCCDT‐M3  bước  tiếp  theo  phải  bổ  sung  xét  nghiệm  SHPT  (như  FISH/PCR)  để  tìm  t(15;17)  và/hoặc PML‐RARA để chẩn đoán xác định.  Kiểu  hình  DAMD  thường  gặp  của  BCCDT‐M3  Đặc điểm CD45 và SSC  Trong  nhóm  nghiên  cứu,  100%  nồng  độ  CD45 của quần thể TB blast ở mức trung bình(8,3);  78% BCCDT‐M3  thuộc dạng nhiều hạt và 22%  thuộc dạng  ít  hạt,  kết  quả  này  tương  đối  phù  hợp  với  nghiên  cứu  gần  đây  của  Wojciech  Gorczyca(3).   Mật độ dương tính với các KN non  Bảng  4  cho  thấy  tỉ  lệ  rất  cao HLA‐DR  và  CD34 âm tính (lần  lượt  là 94% và 61%). Ngược  lại, 89% có CD117 dương tính. Kết quả này phù  hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(2,13,11,12,9,3).  Điều  này  chứng  tỏ  có  sự  giảm  dần  KN  non  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  131 trong quá trình phát triển (trừ CD117 vẫn dương  tính cao), vì thế để khẳng định tính chất non của  TB  promyelocyte,  chúng  tôi  đề  nghị  nên  phối  hợp cả 3 KN non dòng  tủy  là CD117, HLA‐DR  và CD34.  Mật  độ  dương  tính  với  các  KN  đặc  trưng  dòng tủy  Bảng 5 cho  thấy bên cạnh 89%  ca  có CD13  dương tính (dương tính cao và trung bình), còn  có 11% ca với CD13 âm tính; trong khi đó 100%  ca có CD33 dương  tính cao. Điều này cho  thấy  sự  biểu  hiện  đồng  nhất  của  CD33  và  không  đồng nhất của CD13  trên BCCDT‐M3. Kết quả  này phù hợp với nhận định của các tác giả trên  thế  giới(1,4,6,10,9,3).  Tuy  nhiên, một  số  tác  giả  cho  rằng  sự  biểu  hiện  của  CD33  và  CD13  trên  BCCDT‐M3 là đồng nhất như nhau(13,15). Sự khác  biệt  này  có  thể  giải  thích do  sự  khác  nhau  về  phương  pháp  luận  như  chiến  thuật  khoanh  vùng quần  thể TB blast, giá  trị ngưỡng dương  tính của kháng  thể. Ngoài ra, việc sử dụng các  dòng  (clone)  kháng  thể  khác  nhau  và  màu  huỳnh quang khác nhau cũng có thể  là nguyên  nhân  dẫn  đến  sự  khác  biệt.  Sự  xuất  hiện  của  MPO (100%) và CD15 (67%) cho thấy sự trưởng  thành  hơn  của  TB  promyelocyte  so  với  TB  myeloblast(5,8,14).  * Mật độ dương tính với các KN khác dòng  Bảng  6  cho  thấy  những  KN  khác  dòng  thường gặp theo thứ tự: CD2 (50%), CD56 (28%),  CD7  (6%)  và  CD19  (6%).  Trong  đó,  CD2  và  CD56  có  sự  biểu  hiện  thường  xuyên  trong  BCCDT‐M3(1,7,8,9,15,3).   KẾT LUẬN  ‐ HLA‐DR  âm  tính  gặp  ở  tất  cả  các  phân  nhóm BCCDT, nhiều nhất ở BCCDT‐M3  (94%).  Tỉ  lệ HLA‐DR  âm  tính  trong  các  phân  nhóm  khác: 33% trường hợp M0; 15% trường hợp M2;  4%  trường hợp Mono; 25%  trường hợp M6 và  50%  trường hợp M7. Do  đó, HLA‐DR âm  tính  trong BCCDT không còn được xem là tiêu chuẩn  vàng để thiết lập chẩn đoán phân nhóm M3 về  mặt DAMD.  ‐ Tỉ  lệ HLA‐DR âm  tính có  t(15;17) và/hoặc  PML‐RARA  là 47%. Khi kết quả  tủy  đồ hướng  BCCDT‐M3  bước  tiếp  theo  phải  bổ  sung  xét  nghiệm  SHPT  (như  FISH/PCR)  để  tìm  t(15;17)  và/hoặc PML‐RARA để chẩn đoán xác định.  ‐ Dựa  trên  18  ca  được  chẩn  đoán xác  định  BCCDT‐M3, ghi nhận kiểu hình DAMD thường  gặp sau: CD45 có nồng độ biểu hiện trung bình;  SSC  trải dài  từ  thấp  tới  cao  hay  SSC  thấp  tùy  dạng  M3  nhiều  hạt  hay  ít  hạt;  dấu  ấn  non:  CD117 dương tính cao trong khi có sự giảm dần  và mất hẳn HLA‐DR và CD34; dấu ấn dòng tủy:  CD33 và MPO dương tính cao và đồng nhất hơn  so  với  CD13  và  CD15;  các  dấu  ấn  khác  dòng  thường gặp là CD2 và CD56.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Albano  F,  et  al.  (2006);  The  biological  characteristics  of  CD34+CD2+  adult  acute  promyelocytic  leukemia  and  the  CD34‐CD2‐  hypergranular  (M3)  and  microgranular  (M3v)  phenotypes; Haematologica; 91:311‐316.  2. Dong, HY. et al. (2011); Flow cytometry rapidly identifies all  acute  promyelocytic  leukemias  with  high  specificity  independent of underlying  cytogenetic  abnormalities; Am  J  Clin Pathol; 135:76‐84.  3. Gorczyca  W  (2012);  Acute  promyelocytic  leukemia:  four  distinct patterns by flow cytometry immunophenotyping; Pol  J Pathol; 1:8‐17.  4. Lewis RE, Cruse JM, Webb RN, Sanders CM, Beason K (2007);  Contrasting antigenic maturation patterns  in M0‐M2 versus  M3  acute  myeloid  leukemias;  Exprimental  and  Molecular  Pathology; 83:269‐273.  5. Liesveld  JL,  Lichtman  MA.(2006);  Acute  myelogenous  leukemia; Williams Hematology,  7rd  edition; McGraw‐Hill  Medical, pp.1183‐1236.  6. Manaloor,  E.J.,  Neiman,  R.S.,  Heilman,  D.K,  Albitar,  M.,  Casey,  T.,  Vattuone,  T.,  Kotylo,  P.,  Orazi,  A.  (2000);  Immunohistochemistry can be used to subtype acute myeloid  leukemia  in  routinely  processed  bone  marrow  biopsy  specimens. Comparision with  flow  cytometry; Am.  J. Clin.  Pathol; 113:814‐822.  7. Murray CK,  Estey E, Paietta E, Howard RS, Edenfield WJ,  Pierce S, Mann KP, Bolan C, Byrd JC (1999); CD56 expression  in acute promyelocytic leukemia: A possible indicator of poor  treatment outcome?; J Clin Oncol; 17:293‐297.  8. Nguyễn  Phương  Liên, Nguyễn  Tấn  Bỉnh  (2007);  Phân  loại  bệnh bạch cầu cấp bằng dấu ấn miễn dịch tế bào tế bào; Tạp  chí Y học TP.HCM; số 1/2007, tập 11:34‐39.  9. Oelschlaegel U,  et  al.  (2009); HLA‐DRneg  patients without  acute  promyelocytic  leukemia  show  distinct  immunophenotypic, genetic, molecular, and cytomorphologic  characteristics  compared  to  acute  promyelocytic  leukemia;  Cytometry Part B (Clinical Cytometry); 76B:321‐327.  10. Orfao  A,  Chillon  MC,  Bortoluci  AM,  Lopez‐Berges  MC,  GarciaSanz R, Gonzalez M, et al. (1999); The flow cytometric  pattern  of  CD34,  CD15  and  CD13  expression  in  acute  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học   132 myeloblastic leukemia is highly characteristic of the presence  of  PML‐RARalpha  gene  rearrangements;  Haematologica;  84:405‐412.   11. Paietta E, Goloubova O, Neuberg D, Bennett J, et al. (2004); A  surrogate  marker  profile  for  PML/RARα  expressing  acute  promyelocytic  leukemia  and  the  association  of  immunophenotypic  markers  with  morphologic  and  molecular subtypes; Cytometry B Clin Cytom; 59B:1‐9.  12. Pei  Lin,  et  al.  (2004);  Expression  of  CD2  in  acute  promyelocytic  leukemia correlates with short  form of PML‐ RARα transcripts and poorer prognosis; Am.  J. Clin. Pathol;  121:402‐407.  13. Promsuwicha O  and Auewarakul  CU  (2009);  Positive  and  negative  predictive  values  of  HLA‐DR  and  CD34  in  the  diagnosis of acute promyelocytic leukemia and other types of  acute  myeloid  leukemia  with  recurrent  chromosomal  translocations;  Asian  pacific  journal  of  allergy  and  immunology; 27:209‐216.  14. Szczepaùnski  T,  van  der  Velden  V,  van Dongen  JJ  (2003);  Classification systems for acute and chronic leukaemias; Best  Practice & Research Clinical Haematology; 16(4):561‐581.  15. Wetzler  M,  McElwain  BK,  Stewart  CC,  Blumenson  L,  Mortazavi A, Ford LA, Slack  JL, Barcos M, Ferrone S, Baer  MR  (2003);  HLA‐DR  antigen‐negative  acute  myeloid  leukemia; Leukemia; 17(4):707‐715.  Ngày nhận bài báo: Ngày 15 tháng 8 năm 2013  Ngày phản biện: ngày 09 tháng 9 năm 2013  Ngày bài báo được đăng: 22 tháng 10 năm 2013