Đánh giáhiệu quảcủa triamcinolone tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 244 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TRIAMCINOLONE TIÊM NỘI NHÃN TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Cao Ngọc Diệm*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn khi tiêm 4 mg triamcinolone không chất bảo quản vào dịch kính trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng trước sau, không có so sánh, 36 mắt của 26 bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường, nhận duy nhất một lần tiêm nội nhãn 4 mg (0,1 ml) triamcinolone acetonide và được theo dõi ít nhất 6 tháng. Các kết quả chính bao gồm thị lực và bề dày hoàng điểm, các kết quả phụ là nhãn áp và tiến triển đục thủy tinh thể. Phân tích thống kê bao gồm thử nghiệm chi bình phương và phép kiểm bắt cặp trung bình trước sau. Kết quả: Trước khi tiêm, trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 505,56 ± 167,24 µm, sau 1, 3, 6 tháng thì trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 258,19 ± 98,44 µm, 225,86 ± 94,21 µm và 315,25 ± 141,34 µm tương ứng. Thị lực tốt nhất được quan sát thấy ở 3 tháng sau tiêm. Các biến chứng xảy ra chỉ có tăng nhãn áp chiếm 14% bệnh nhân. Không có viêm mủ nội nhãn và đục thủy tinh thể. Kết luận: Trong thời gian ngắn, tiêm nội nhãn triamcinolone làm giảm bề dày hoàng điểm do phù hoàng điểm đái tháo đường và cải thiện thị lực trong hầu hết các trường hợp. Hiệu quả của phương pháp điều trị này trong thời gian dài còn phải làm sáng tỏ. Từ khóa: Phù hoàng điểm đái tháo đường, tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide. ABSTRACT EFFICACY OF INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE INJECTION FOR DIABETIC MACULAR EDEMA Cao Ngoc Diem, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 244 - 248 Purpose: To evaluate prospectively the efficacy and safety of one intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Methods: The clinical trials before and after study, non – comparative, 36 eyes of 26 patients with diabetic macular oedema, received a single 4 mg (0.1 ml) intravitreal triamcinolone acetonide injection and were followed for at least 6 months. The main outcome measures evaluated were classified as primary: visual acuity and central macular thickness, and secondary: intraocular pressure and cataract progression. Statistical analysis included chi- square test and the paired sample T test. Results: Before injection, mean ± SD FT was 505.56 ± 167.24 µm in injected eyes. 1, 3, and 6 months after injection, it was 258.19 ± 98.44 µm, 225.86 ± 94.21 µm and 315.25 ± 141.34 µm respectively. Best visual acuity results were observed 3 months post-injection. The only complications that occurred were elevated intraocular pressure in 14 % of patients. There was no endophthalmitis and cataract. Conclusion: In the short-term, intravitreal injection of triamcinolone effectively reduces macular thickening due to diabetic macular edema and improves visual acuity in most cases. The long-term effect of this treatment  Khoa Mắt, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP.HCM  Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Cao Ngọc Diệm ĐT: 0909.219.991 Email: caongocdiemmd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 245 and predictive factors of visual recovery remain to be elucidated. Key words: Diabetic macular edema, intravitreal triamcinolone acetonide. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những nguyên nhân chính gây mù ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Phù hoàng điểm (HĐ) là một biểu hiện thường gặp khi bị bệnh võng mạc ĐTĐ và là nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực ở người bị ĐTĐ. Điều trị phù HĐ ĐTĐ tại Việt Nam ngoài laser quang đông còn tiêm vào nội nhãn các thuốc khác như bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis) hay phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars Plana. Tuy nhiên, triamcinolone vẫn là thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân, triamcinolone có thể được sử dụng ở một số cơ sở nhãn khoa chưa trang bị máy laser quang đông hay máy cắt dịch kính nhưng có nhiều bệnh nhân ĐTĐ. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của triamcinolone với liều lượng 4mg không chất bảo quản tiêm vào dịch kính để điều trị phù HĐ ĐTĐ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả những bệnh nhân > 18 tuổi với ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 được chẩn đoán xác định là phù HĐ ĐTĐ tại khoa Đáy mắt của bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bao gồm những tiêu chuẩn sau: Phù HĐ có nghĩa trên lâm sàng. OCT đo bề dày võng mạc vùng hoàng điểm > 250 µm. Thị lực mắt điều trị ≤ 5/10. Các môi trường trong suốt của mắt (giác mạc, thủy tinh thể, pha lê thể) còn tương đối trong suốt. Không có chống CĐ triamcinolone và được bệnh nhân chấp thuận. Tiêu chuẩn loại trừ Một trong những tiêu chuẩn sau: Đã điều trị trước đây với tiêm corticoides nội nhãn (tại bất kỳ thời gian nào). Tiêm corticoides quanh nhãn cầu trong vòng 6 tháng trước. Laser quang đông điều trị phù HĐ ĐTĐ trong vòng 15 tuần trước. Quang đông toàn võng mạc trong vòng 4 tháng trước. Đã vitrectomy qua pars plana tại bất kỳ thời điểm nào. Tiền sử glaucoma góc mở hoặc glaucoma corticoides mà cần điều trị hạ nhãn áp. Bệnh lý đục thủy tinh thể, đục bao sau trên mắt đã mổ đục thủy tinh thể, đục dịch kính hoặc bong võng mạc. Nhãn áp ≥ 25mmHg, hoặc mắt độc nhất. Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng trước sau trên 1 nhóm không có nhóm chứng. Xử lý số liệu Xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS for window phiên bản 11.5. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012, đã nghiên cứu 26 bệnh nhân với 10 trường hợp ở 2 mắt nên có 36 mắt thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (19 mắt phải và 17 mắt trái). Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu (Bảng 1) Tuổi Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân là 57,38 + 8,46, tương đương với tác giả Lê Minh Thông (2008), tác giả Võ Quang Minh (2010)(9,15). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 246 Giới Tỷ lệ nam: nữ là 1: 1 phù hợp với ghi nhận trong y văn là tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, tuy vậy để đánh giá chính xác hơn cần phải có cỡ mẫu lớn hơn. Thời gian đái tháo đường Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,29  5,06 năm, tương đương với thời gian ĐTĐ trung bình của các tác giả Saumil Sheth (2011), Erdinc Aydin (2009) và Masoud Soheilian (2009)(2,13,14). HbA1c Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi giá trị HbA1c trung bình là 6,84 + 1,01 %, thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả Francois Audren (2006), Takanori Kameda (2010), Mark C Gillies (2010), có lẽ nhiều bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có lượng đường trong máu ổn định trước khi tiến hành nghiên cứu, điều này làm tăng độ tin cậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi(1,5,7). Thị lực logMAR Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,01  0,09, cao hơn trong các nghiên cứu của các tác giả Fernando Marcondes Penha (2011), Saumil Sheth (2011), Shaheeda Mohamed (2009), là do các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thị lực trước khi điều trị thấp hơn thị lực của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác(11,12,13). Độ phù hoàng điểm (FT) Trung bình là 505,56  167,24 µm. Kết quả này gần giống với các nghiên cứu của các tác giả Hatem M Marey (2011), Ho Young Lee (2009), Takanori Kameda (2010)(7,8,10). Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Tỷ lệ - trung bình Tuổi (năm) 57,38 + 8,46 Giới (nam: nữ) 1: 1 Thời gian ĐTĐ (năm) 10,29  5,06 HbA1c (%) 6,84 + 1,01 Thị lực logMAR 1,01  0,09 Độ phù hoàng điểm (µm) 505,56  167,24 Tỉ lệ cải thiện từng nhóm thị lực (bảng 2) Nhóm thị lực < 1/10 chiếm 33,33% (12 mắt), sau 6 tháng có 7 mắt thị lực < 1/10 bao gồm 6 mắt ban đầu (50%), 1 mắt từ nhóm 1/10 – 2/10 chuyển xuống. Trong các ca còn lại 5 mắt thị lực tăng vào nhóm 1/10 - 2/10, 1 mắt tăng 3/10. Nhóm thị lực 1/10 - 2/10 chiếm 50,0% (18 mắt), sau 6 tháng có 6 mắt > 5/10, 5 mắt từ 3 – 5/10, 1 mắt xuống nhóm < 1/10, 6 mắt thị lực không cải thiện (38,89%). Kết quả 2 nhóm này cho thấy nhóm thị lực thấp thường rơi vào bệnh nhân có thời gian ĐTĐ kéo dài, nhiều bệnh lý nội khoa. Qua điều trị triamcinolone cho thấy có tác động cải thiện nhiều đến thị lực, tuy nhiên thị lực ban đầu thấp nên cũng làm giới hạn kết quả điều trị. Nhóm thị lực > 2/10 - 5/10 chiếm 16,67% (6 mắt), sau 6 tháng có 2 mắt đạt 9/10 và 10/10, 3 mắt thị lực tăng 1 hàng và 1 mắt trở về thị lực ban đầu. →Triamcinolone tác động giảm phù (HĐ) giúp cải thiện thị lực, ứng với nhóm thị lực ban đầu khá tốt thì tỉ lệ cải thiện rất cao. Sau 3 tháng thị lực logMAR cải thiện nhiều nhất (83,33%), 6 tháng thị lực logMAR có cải thiện nhưng không bằng thời điểm 3 tháng (75%). Điều này cho thấy triamcinolone đáp ứng nhanh chóng sau khi tiêm, nhưng phải có những mũi tiêm lặp lại để duy trì và ổn định thị lực. Bảng 2: Thay đổi thị lực trước và sau điều trị. Thị lực Trước điều trị 1 tháng 3 tháng 6 tháng < 1/10 1/10 – 2/10 > 2/10 – 5/10 > 5/10 12 (33,33%) 18 (50,00%) 6 (16,67%) 0 (0%) 5 (13,89%) 13 (36,11%) 7 (19,44%) 11 (30,56%) 4 (11,11%) 12 (33,33%) 8 (22,22%) 12 (33,33%) 7 (19,44%) 11 (30,56%) 11 (30,56%) 7 (19,44%) Thị lực logMAR 1,01  0,09 0,84  0,22 0,78  0,30 0,86  0,27 p* <0,001 <0,001 <0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 247 *: Phép kiểm T test bắt cặp so sánh trung bình trước và sau Tỉ lệ giảm phù hoàng điểm của từng nhóm (bảng 3) Nhóm FT > 500 µm lúc đầu 38,89%. Sau 6 tháng còn 13,89% (1 ca không cải thiện FT qua những lần thăm khám). Nhóm FT 300 - 500 µm tỉ lệ FT sau điều trị triamcinolone 6 tháng có cải thiện rõ rệt từ 58,34% còn 22,22%. Nhóm FT 250 - 300 µm thì tỉ lệ tăng lên sau 6 tháng, do sự cải thiện FT từ các nhóm sau. Sau 6 tháng mức bình thường < 250 µm là 50%. => Triamcinolone cải thiện phù hoàng điểm rõ rệt ở những ca FT mức tương đối 300 - 500 µm. Sự cải thiện FT trung bình nhiều nhất sau 3 tháng, tỷ lệ giảm FT trung bình 49% và 54% tương ứng các thời điểm 1 tháng và 3 tháng. Thời điểm 6 tháng có 18/36 mắt phù HĐ tái phát cần lặp lại mũi tiêm sau 4 – 5 tháng. Bảng 3: Thay đổi độ phù hoàng điểm trước và sau điều trị. Độ phù hoàng điểm (µm) Trước điều trị N (%) 1 tháng N (%) 3 tháng N (%) 6 tháng N (%) ≤ 250 250 < FT ≤ 300 300 < FT ≤ 400 400 < FT ≤ 500 > 500 0 1 (2,78) 10 (27,78) 11 (30,56) 14 (38,89) 21 (58,33) 8 (22,22) 6 (16,67) 0 1 (2,78) 29 (80,56) 3 (8,33) 2 (5,56) 1 (2,78) 1 (2,78) 18 (50,00) 5 (13,89) 1 (2,78) 7 (19,44) 5 (13,89) Độ dày trên OCT (µm) 505,56  167,24 258,19  98,44 225,86  94,21 315,25  141,34 p* <0,001 <0,001 <0,001 *: Phép kiểm T test bắt cặp so sánh trung bình trước và sau Bàn luận biến chứng Do thủ thuật tiêm Không gặp ca nhiễm trùng nội nhãn nào tại mắt, 12 mắt cảm giác cộm nhẹ một ngày sau tiêm, nhỏ Ofloxacin thì bình thường.Trong 17 ca của Audren và 31 ca của Desatnik nhận định rằng sau tiêm không có biến chứng liên quan đến thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có những biến chứng này, có thể do dự phòng vô trùng tốt giảm thiểu khả năng nhiễm khuẩn(1,4). Biến chứng tại mắt Tăng nhãn áp (NA) là biến chứng chính mà chúng tôi quan sát trong quá trình nghiên cứu, theo Francois Audren tăng NA xảy ra trong 9/17 mắt (tỷ lệ là 53%), trong những khoảng thời gian khác nhau từ 2 ngày đến 16 tuần sau khi tiêm, tất cả các trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt hạ NA(1). Jonas cho rằng đa số các trường hợp NA sẽ trở về bình thường mà không cần điều trị tại chỗ, 1 – 2% sẽ không đáp ứng với điều trị tại chỗ, đòi hỏi phải can thiệp tạo hình vùng bè hoặc phẫu thuật để ổn định NA (6). Bảng 4. Nhãn áp trước và sau tiêm (6 tháng). Nhãn áp Trước tiêm Sau tiêm 6 tháng Nhỏ nhất 16,40 16,50 Lớn nhất 19,30 19,40 Trung bình 17,21 ± 0,79 17,68 ± 0,71 Theo Howard Desatnik: tăng NA (> 25 mmHg) chiếm 37% (10/27 mắt) và cũng đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt hạ NA, mặc dù NA trở về bình thường sau 6 tháng theo dõi, vẫn còn 7 mắt tiếp tục dùng thuốc nhỏ mắt hạ NA, 1 mắt laser tạo hình vùng bè để ổn định NA, NA vào giai đoạn cuối của nghiên cứu là 17 + 4 mmHg gần giống như ban đầu (ban đầu là 17 + 3 mmHg)(4). Theo Eun Jee Chung: chỉ có 3/20 mắt có NA > 21 mmHg, chiếm tỷ lệ thấp là 15% và những mắt này cũng đáp ứng rất tốt với thuốc nhỏ mắt hạ NA(3). Nghiên cứu của chúng tôi có 5/36 mắt có NA > 20 mmHg (tỷ lệ là 14%), trong đó có 2 mắt NA > 25 mmHg, thời điểm ghi nhận mức NA này là 1 ngày sau tiêm. Điều trị tại chỗ với Timolol 0,5%, sau 1 tuần nhãn áp < 20 mmHg Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 248 trong tất cả các trường hợp. Sau 6 tháng nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp đục thủy tinh thể hay đục bao sau. Biến chứng toàn thân Không có biến chứng toàn thân, theo Jonas thì triamcinolone không tìm thấy một nồng độ có ý nghĩa lâm sàng trong huyết thanh của bệnh nhân ngay sau khi tiêm nội nhãn, kể cả khi tiêm với liều 20 mg, phù hợp với nhiều quan sát trên lâm sàng của các tác giả cho thấy rằng chuyển hóa trên bệnh nhân ĐTĐ không bị ảnh hưởng bởi tác dụng của triamcinolone(6). KẾT LUẬN Qua 36 mắt chỉ tiêm 1 liều triamcinolone nội nhãn trong điều trị phù HĐ do ĐTĐ, chúng tôi rút ra một số kết luận từ nghiên cứu này như sau: - Tiêm triamcinolone với liều 4 mg có tỷ lệ cải thiện thị lực tốt 83,33% và 75% vào các thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng. - Cải thiện độ phù hoàng điểm 49% và 54% vào các thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng. - Tăng NA chiếm 14% và đáp ứng tốt với điều trị tại chỗ. - Không có biến chứng khác tại mắt cũng như toàn thân. Đây là nghiên cứu ngắn hạn, vì thế cần có nhiều công trình khác với thời gian nghiên cứu dài hơn để đánh giá một cách toàn diện cho hiệu quả và tính an toàn của thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Audren F, Erginay A, Haouchine B, et al (2006). “Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema: 6-month results of a prospective controlled trial”. Acta Opthalmologica Scandinavica; 84, pp 624-630. 2. Aydin E, Demir HD, Yardim H and Erkorkmaz U (2009). “Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic retinopathy with macular edema”. European Journal of Ophthalmology; 19, pp 630-635. 3. Chung EJ, Freeman WR, Azen SP, et al (2008). “ Comparison of combination posterior sub-tenon triamcinolone and modified grid laser treatment with intravitreal triamcinolone treatment in patients with diffuse diabetic macular edema ”. Yonsei Med J; 49(6), pp 955 – 964. 4. Desatnik H, Habot-Wilner Z, Alhalel A, et al (2006). “ The transient efficacy of a single intravitreal triamcinolone acetonide injection for diabetic macular edema ”. IMAJ; 8, pp 383-387. 5. Gillies MC, McAllister IL, Zhu M, et al (2010). “ Pretreatment with intravitreal triamcinolone before laser for diabetic macular edema: 6 month results of a randomized, placebo-controlled trial ”. Investigative Ophthalmology & Visual Science; 51, pp 2322-2328. 6. Jonas JB, Rensch F (2009). “ Diabetic macular edema ”. Ophthalmology; 116, pp 594. 7. Kameda T, Nishijima K, Unoki N, et al (2010). “ Geographic pattern of central retinal sensitivity after intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema ”. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 249, pp 3–9. 8. Lee HY, Lee SY, Park JS (2009). “ Comparison of photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema ”.Korean Journal of Ophthalmology; 23, pp 153-158. 9. Lê Minh Thông, Nguyễn Ngọc Anh (2008). “ Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, tr 84-89. 10. Marey HM, Ellakwa AF (2011). “ Intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone acetonide as the primary treatment for diabetic macular edema ”. Clinical Ophthalmology; 5, pp 1011–1016. 11. Mohamed S, Leung GM, Chan CKM, et al (2009). “Factors associated with variability in response of diabetic macular oedema affter intravitreal triamcinolone”. Clinical and Experimental Ophthalmology; 37, pp 602 - 608. 12. Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2011). “ Comparison of a single intravitreal injection of bevacizumab versus triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse diabetic macular oedema”. Acta Opthalmologica, doi: 10.1111/j.1755-3768. 13. Sheth S, Rush R, Natarajan S and Gillies M (2011). “Intravitreal triamcinolone acetonide versus combined intravitreal bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular oedema”. Clinical and Experimental Ophthalmology, doi: 10.1111/j.1442-9071. 14. Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, et al (2009). “ Randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus macular photocoagulation in diabetic macular edema ”. Ophthalmology;116, pp 1142–1150. 15. Võ Quang Minh, Nguyễn Thị Tú Uyên (2010). Tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp võng mạc trên phù hoàng điểm đái tháo đường. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM.