Đáp ứng với lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đáp ứng lọc máu liên tục trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Đối tượng: 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được lọc máu liên tục >45ml/kg/giờ, chia thành 2 nhóm: nhóm đáp ứng lọc máu liên tục (liều Noradrenalin giảm > 75% sau 24 giờ kể từ khi bắt đầu lọc máu); nhóm không đáp ứng thì ngược lại. Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: Sau 24 giờ lọc máu, nhóm đáp ứng có sự cải thiện về HCO3 (p<0,05), huyết áp tâm thu (p<0,05), giảm tử vong còn 42,8% so với 73,7% (p<0,05) nhưng cải thiện về mạch, nồng độ lactat, chức năng thận không có ý nghĩa so với nhóm không đáp ứng. Kết luận: Trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân đáp ứng lọc máu liên tục sẽ cải thiện được huyết động, tình trạng nhiễm toan, số tạng suy, mức độ suy tạng cũng như tỉ lệ tử vong
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đáp ứng với lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 113
ĐÁP ỨNG VỚI LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG
DO SỐC NHIỄM KHUẨN
Hoàng Văn Quang*, Lê Bảo Huy*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đáp ứng lọc máu liên tục
trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.
Đối tượng: 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được lọc máu liên tục >45ml/kg/giờ, chia thành 2
nhóm: nhóm đáp ứng lọc máu liên tục (liều Noradrenalin giảm > 75% sau 24 giờ kể từ khi bắt đầu lọc máu);
nhóm không đáp ứng thì ngược lại.
Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang
Kết quả: Sau 24 giờ lọc máu, nhóm đáp ứng có sự cải thiện về HCO3 (p<0,05), huyết áp tâm thu (p<0,05),
giảm tử vong còn 42,8% so với 73,7% (p<0,05) nhưng cải thiện về mạch, nồng độ lactat, chức năng thận không
có ý nghĩa so với nhóm không đáp ứng.
Kết luận: Trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân đáp ứng lọc máu liên tục sẽ cải thiện
được huyết động, tình trạng nhiễm toan, số tạng suy, mức độ suy tạng cũng như tỉ lệ tử vong.
Từ khóa: suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục.
ABSTRACT
TO EVALUATE RESPONSE OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR
TREATMENT OF MOFS PATIENTS DUE TO SEPTIC SHOCK
Hoang Van Quang, Le Bao Huy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 118
Objective: To evaluate the clinical characteristics and the results of CRRT among patients who suffered
from multiple organ failure syndrome (MOFS) due to septic shock.
Methods: We conducted a cross‐ section, prospective, descriptive study on 82 MOFS patients with septic
shock. They were devided into two groups: satisfying group and the other is unsatisfying.
Results: After 24 hour treatment, satisfy group has the improvement of HCO3, systolic blood pressure
(p<0.05), mortality is less than the other (42.8% vs. 73.7%). There are no the marked differences between the two
groups in heart rate, lactate and kidney function (p>0.05).
Conclusions: MOFS patients who have good response to CRRT will improve hemodynamic, acidosis,
number of insufficient organs, as well as mortality.
Keywords: multiple organ failure syndrome (MOFS), septic shock, continuous renal replacement therapy
(CRRT)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa,
đặc trưng bởi suy tuần hoàn cấp, nếu không
được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương
tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong.
Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn dao động từ
40‐55%, khi có suy đa tạng thì tỉ lệ này tăng lên
60‐80%. Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn chủ
yếu theo hướng dẫn của SSC‐2012, áp dụng lọc
* Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TSBS Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
114
máu liên tục sớm khi có suy đa tạng nhằm hỗ
trợ các tạng suy cũng như lọc bỏ các yếu tố
trung gian. Phương pháp điều trị này tỏ ra rất
hiệu quả nhất là khi sử dụng lọc máu thể tích
cao, thời điểm tiến hành sớm, đặc biệt là cải
thiện được huyết động cũng như giảm tối đa
liều thuốc vận mạch(3,4,1,8). Do đó, bệnh nhân đáp
ứng với lọc máu liên tục có thể cải thiện được tỉ
lệ tử vong. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
cũng như kết quả điều trị của đáp ứng lọc máu
liên tục trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và
suy đa tạng có lọc máu liên tục tại khoa HSTC‐
CĐ Bệnh viện Thống Nhất TPHCM từ 2009‐
2012.
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn dựa vào tiêu
chuẩn của Hội hồi sức và Lồng ngực Hoa Kỳ
năm 2003(1)
Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, gồm
ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau đây:
1. Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
2. Nhịp tim > 90 lần / phút
3. Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32
mmHg
4. Bạch cầu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3
Có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dương
tính.
Có các dấu hiệu của sốc: HAtâm thu < 90
mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHg so với huyết áp
tâm thu cơ bản của bệnh nhân, không đáp ứng
với bù dịch.
Có các triệu chứng giảm tưới máu tổ chức
hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan như
rối loạn ý thức, thiểu hoặc vô niệu, giảm tưới
máu mô (lactat > 3 mmol/L).
Chẩn đoán suy đa tạng
Dựa theo tiêu chuẩn KNAUS sửa đổi. Suy
đa tạng khi có > 2 tạng suy, kéo dài trên 24 giờ(6)
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Tuổi < 18
‐ Tử vong trong 6 giờ đầu kể từ lúc lọc máu.
‐ Có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng
chưa được điều trị có hiệu quả.
‐ Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối
như: ung thư di căn, suy giảm miễn dịch.
Phương pháp nghiên cứu
‐ Tiến cứu mô tả cắt ngang
‐ Điều trị sốc nhiễm khuẩn dựa theo SSC‐
2012
‐ Lọc máu liên tục mode CVVH sớm < 24 giờ
kể từ khi bị sốc, tốc độ dòng máu 150‐200
mL/phút, tốc độ dịch thay thế > 45 mL/kg/giờ
Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:
Đáp ứng lọc máu và không đáp ứng lọc máu
dựa theo tiêu chuẩn:
+ Đáp ứng lọc máu: Liều Noradrenalin giảm
≥ 75% sau 24 giờ lọc máu(1)
+ Không đáp ứng lọc máu: Khi liều
Noradrenalin giảm < 75% sau 24 giờ lọc máu
‐ Đánh giá APACHE II lúc vào viện; số tạng
suy và điểm SOFA hàng ngày, thay đổi các chỉ
số cận lâm sàng tại thời điểm 0 giờ (T0), 12 giờ
(T1), 24 giờ (T2), 48 giờ (T3).
‐ Kết quả điều trị: sống, tử vong
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm chung 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p
Tuổi 66,8 ± 14,5 62,2 ± 17,3 0,3
Số tạngsuy 3,4 ± 1,1 3,9 ± 1,0 0,08
TMS 10,3 ± 2,9 12,3 ± 3,9 0,06
Delta-SOFA 1,1 ± 1,9 2,1 ± 2,6 0,12
SOFA 9,24 ± 1,8 10,2 ± 3,2 0,23
APACHE II 22,2 ± 2,7 22,5 ± 3.9 0,7
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa 2
nhóm về số tạng suy cũng như mức độ nặng của
suy tạng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 115
Diễn tiến của SOFA (Hình 1)
0
2
4
6
8
10
12
Đá
K
Nhận xét: SOFA cải thiện đáng kể ở nhóm
đáp ứng với lọc máu so với nhóm không đáp
ứng. Khác biệt có ý nghĩa từ ngày thứ 1 trở đi.
Diễn tiến số tạng suy (Hình 2)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
N
gà
y
1
N
gà
y
2
N
gà
y
3
N
gà
y
4
N
gà
y
5
N
gà
y
6
N
gà
y
7
Đáp ứng
Không
đáp ứng
Nhận xét: số tạng suy giảm dần từ ngày thứ
3 ở nhóm đáp ứng, khác biệt có ý nghĩa từ ngày
thứ 3 (p<0,05).
Bảng 1. Thay đổi mạch ở 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p
T0 111 ±18 114 ± 19 0,49
T1 106 ± 17 107 ± 18 0,75
T2 101 ± 15 104 ± 15 0,49
T3 97 ±13 102± 16 0,33
Nhận xét: Mạch có xu hướng giảm dần
nhưng thay đổi không có ý nghĩa ở 2 nhóm.
Bảng 2. Thay đổi HA ở 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p
T0 94 ± 18 102 ± 16 0, 013
T1 113 ±18 100 ± 21 0, 036
T2 116 ± 16 101± 22 0,012
T3 117± 20 110± 28 0,45
Nhận xét: Ở nhóm đáp ứng với lọc máu,
HA tăng trong 24 giờ đầu cao hơn so với ở
nhóm không đáp ứng.Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê.Tử giờ thứ 48 trở đi không có
sự khác biệt.
Bảng 3. Thay đổi liều Noradrenalin ở 2 nhóm:
Liều Noradrenalin
(µg/kg/phút)
Đáp ứng (%
giảm liều)
Không đáp
ứng
p
T0 0,3 ± 0,4 0,3 ±0,2 0,96
T1 0,2 ± 0,66 (33%) 0,3 ± 0,25 0,73
T2 0,03 ± 0,05(90%) 0,42 ± 0,6 0,018
T3 0,01 ± 0,03(97%) 0,35 ± 0,76 0,032
Nhận xét: Trong nhóm đáp ứng,
Noradrenalin giảm 33% sau 12 giờ, 90% sau 24
giờ và 97% sau 48 giờ so với trước lọc, ngược lại
không thay đổi ở nhóm không đáp ứng.
Bảng 4. Thay đổi chức năng thận ở 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p
CreatT0 2,6 ±1,4 3,3 ±2,5 0,21
T1 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,7 0,24
T2 1,9 ± 2,0 2,0 ±1,7 0,77
T3 1,7 ± 1,6 2,2 ± 0,6 0,21
N.Tiểu T0 (ml/giờ) 29,3 ± 30,8 21,0± 31,0 0,36
T1 61,8 ± 53,4 47,5 ± 74,7 0,45
T2 83,0 ±73,3 54,7 ± 56,7 0,12
T3 93,2 ± 79,5 70,7 ± 61,8 0,36
Nhận xét: Cret giảm, nước tiểu cải thiện tốt
hơn ở nhóm có đáp ứng lọc máu so với nhóm
không đáp ứng, tuy nhiên sự thay đổi này
không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 5. Thay đổi Lactat ở 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P
T0 4,8 ± 2,9 5,3 ± 3,5 0,7
T2 2,7 ± 1,3 3,8 ±1,9 0,17
Nhận xét: Lactat máu sau 24 giờ cải thiện tốt
hơn so với nhóm không đáp ứng với lọc máu.
Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.
Bảng 6. Thay đổi pH ở 2 nhóm (Bảng 6):
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P
T0 7,28 ± 0,1 7,29 ± 0,1 0,69
T1 7,37 ± 0,08 7,28 ± 0,13 0,09
T2 7,37 ±0,1 7,28± 0,13 0,45
T3 7,36 ± 0,09 7,33 ± 0,12 0,30
Nhận xét: Nhóm đáp ứng lọc máu có pH cải
thiện tốt hơn so với nhóm không đáp ứng. Khác
biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa.
p< 0,05
SpOF
Số tạng suy
p<0,05
SpOF
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
116
Bảng 7. Thay đổi HCO3 ở 2 nhóm:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P
T0 16,9 ± 7,6 15,6 ± 5,9 0,46
T1 21,3 ± 7,1 18,3 ± 4,8 0,77
T2 22,8 ±4,9 18,5 ± 5,7 0,014
Nhận xét: Hai nhóm đều có cải thiện HCO3,
tuy nhiên cải thiện tốt hơn ở nhóm đáp ứng với
lọc máu. Khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm ở
thời điểm sau 24 giờ.
Bảng 8. Đặc điểm chung lúc ra viện:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P
SOFA lúc vào 9,2 ± 1,9 10,2 ± 3,2 0,22
SOFA lúc ra 4,4 ± 8,5 6,3 ± 1,0 0,02
Số tạng suy lúc vào 3,1 ± 0,6 3,2 ± 0,9 0,55
Số tạng suy lúc ra 1,5 ± 1,7 3,0 ± 2,2 0,007
Nhận xét: điểm SOFA và số tạng suy lúc ra
viện giảm có ý nghĩa ở nhóm đáp ứng với lọc
máu so với nhóm không đáp ứng.
Bảng 9. Kết quả điều trị:
Đặc điểm Sống Tử vong p
Đáp ứng 12 9 0,026
Không đáp ứng 10 28
Nhận xét: Tử vong ở nhóm đáp ứng lọc máu
9/21(42,8%) thấp hơn so với nhóm không đáp
ứng 28/38(73,7 %) có ý nghĩa p=0,026.
Bảng 10. Đặc điểm kỷ thuật lọc máu:
Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p
RF 3000 ± 846 2800 ± 766 0,54
BF 150 ± 29 156 ± 26 0,10
Nhận xét: Các thông số trong kỷ thuật lọc
máu ở 2 nhóm tương đương nhau
BÀN LUẬN
Lọc máu liên tục thể tích cao đã được chứng
minh có hiệu quả trong một số nghiên cứu(3,4,1,8),
đặc biệt cứu cánh trong một số trường hợp
nặng. Có nhiều yếu tố để đánh giá hiệu quả của
phương pháp này. Ngoài sự cải thiện các chỉ số
cận lâm sàng thì giảm nhanh và sớm liều vận
mạch trong 12‐24 giờ đầu cũng giúp tiên lượng
điều trị thành công. Trước khi lọc máu, cả 2
nhóm đều không có khác biệt về mức độ nặng
của bệnh, số tạng suy và mức độ suy tạng. Tuy
vậy trong quá trình lọc máu thì bệnh nhân có
đáp ứng với lọc máu liên tục hay không còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: tác nhân gây bệnh, hiệu
quả kháng sinh ban đầu, đáp ứng của cơ thể.
Đặc điểm tiến triển SOFA và số tạng suy
Chúng tôi đánh giá điểm SOFA hàng ngày
nhằm theo dõi mất chức năng các tạng trong
quá trình điều trị, có nghĩa là đánh giá kết quả
điều trị bằng các biện pháp can thiệp. Hình 1
cho thấy cả 2 nhóm đều cải thiện điểm SOFA và
số tạng suy. Tuy vậy, có sự cải thiện SOFA từ
ngày thứ 1, số tạng suy từ ngày thứ 3 ở nhóm
đáp ứng lọc máu so với không đáp ứng. Khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chứng tỏ
lọc máu liên tục là biện pháp điều trị hỗ trợ rất
tốt chức năng đa tạng đặc biệt là suy thận. Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Janssens(5).
Tác giả thấy rằng số tạng suy càng nhiều thì tỉ lệ
tử vong càng cao, bệnh nhân không cải thiện
được số tạng suy sau thời gian điều trị sẽ có tiên
lượng xấu hơn.
Thay đổi huyết động học
‐ Mạch: Mạch đều chậm lại ở 2 nhóm, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi
cho rằng hai nhóm đều lọc máu liên tục nên
giúp hạ thân nhiệt, thứ hai là do giảm được liều
thuốc vận mạch gây tăng nhịp tim. Hơn nữa lọc
máu liên tục có tác dụng thanh thải các yếu tố
trung gian gây viêm đặc biệt là TNF‐α là tác
nhân gây mạch nhanh(3). Cuối cùng, khi HA thấp
thì có cơ chế bù trừ làm mạch tăng lên để đảm
bảo cung lượng tim, Khi HA tăng theo thời gian
thì đồng nghĩa với mạch chậm lại.Đó là cơ chế
đáp ứng sinh lý bình thường.
‐ Huyết áp: Trước khi lọc máu, các bệnh
nhân đều được đảm bảo HA> 90mmHg. Nhóm
đáp ứng lọc máu cải thiện HATT trong 24 giờ
đầu, trong khi không thay đổi ở nhóm không
đáp ứng. Có lẽ bệnh nhân ở nhóm này sốc quá
nặng, liều vận mạch tăng dần, không đáp ứng
điều trị kể cả các phương pháp khác. Honore(4)
thấy rằng HATB tăng từ giờ thứ 2 và tăng >70%
sau 12 giờ. Chúng tôi cho rằng lọc máu liên tục
làm tăng HA bằng nhiều cách như tăng chỉ số
tim, tăng sức cản ngoại biên, thanh thải các chất
ức chế tim.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 117
Thay đổi liều Noradrenalin
Lọc máu liên tục làm giảm liều Noradrenalin
song song với giảm nồng độ cytokines trong
máu. Cornejo nhận thấy đáp ứng với lọc máu
liên tục là giảm liều Noradrenalin >30% sau 12
giờ(3), có hiệu quả trên một số thông số. Tuy
nhiên, chúng tôi chọn tiêu chuẩn thời gian của
Boussekey là 24 giờ để tiến triển của bệnh được
đánh giá rõ ràng hơn. Trong nghiên cứu, liều
Noradrenalin giảm bắt đầu từ 12 giờ nhưng
khác biệt có ý nghĩa sau 24 giờ, ngược lại hầu
như không giảm mà thậm chí còn tăng lên ở
nhóm không đáp ứng (Bảng 3). Kết quả này phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác(1,3,4). Tử vong
sớm < 24 giờ là do tụt HA trơ với điều trị mặc dù
đã được dùng vận mạch liều rất cao(3).
Thay đổi chức năng thận
Lọc máu liên tục giúp thay thế thận và
tăng khả năng phục hồi chức năng thận, có tác
dụng thanh thải tốt urê và creatinin. Giảm tổn
thương thận, cải thiện được thể tích nước tiểu
là do giảm được nồng độ cytokines trong
máu(1). Bảng 4 cho thấy cả 2 nhóm đều cải
thiện được creatinin và thể tích nước tiểu,
nhưng cải thiện nhanh hơn ở nhóm đáp ứng
với lọc máu, sự khác biệt giữa 2 nhóm là
không có ý nghĩa. Chúng tôi nghĩ rằng phục
hồi chức năng thận do nhiều yếu tố: bù đủ
dịch, dùng thuốc lợi tiểu, cải thiện HA sau
dùng vận mạch và lọc máu liên tục. Điều này
lý giải tại sao chức năng thận cải thiện tốt hơn
ở nhóm đáp ứng.
Thay đổi tình trạng nhiễm toan
‐ pH và HCO3: Toan chuyển hóa là hậu quả
của suy tuần hoàn cấp. Lọc máu liên tục có tác
dụng điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Tuy vậy
pH còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác như sốc
còn kéo dài, suy thận tiến triển, thể tích dịch
thay thế không đủ. Bảng 6 và 7 cho thấy không
có sự khác biệt pH giữa 2 nhóm, tuy nhiên
HCO3 tăng nhanh hơn ở nhóm đáp ứng lọc
máu, khác biệt có ý nghĩa sau 24 giờ. Kết quả
này là phù hợp với nghiên cứu của Honore(4).
Tác giả thấy rằng pH ở nhóm đáp ứng lọc máu
tăng lên từ giờ thứ 4. Chúng tôi cho rằng HCO3
tăng lên do nhiều nguyên nhân: cải thiện chức
năng thận; sử dụng dịch Hemosol hệ đệm
bicarbonate; hoặc do truyền dịch kiềm.
‐ Lactat máu: Là hậu quả của giảm tưới máu
mô. Bệnh nhân nhiễm toan và mất bù HCO3 là
dấu hiệu của toan lactic tiến triển do nhiễm
khuẩn nặng mà không được bù trừ bởi lọc máu.
Bảng 5 cho thấy lactat được cải thiện ở 2 nhóm,
đặc biệt ở nhóm đáp ứng với lọc máu, nhưng
khác biệt không có ý nghĩa, có lẽ do 2 nhóm đều
có huyết áp ổn định trước và trong quá trình lọc
máu. Chúng tôi duy trì huyết áp bằng cách nâng
dần liều vận mạch ở nhóm không đáp ứng do
đó lactat máu không tăng thêm ở nhóm này.
Nghiên cứu của các tác giả khác cho kết quả
tương tự. Cornejo sử dụng tốc độ dịch thay thế
100ml/kg/giờ trong 12 giờ ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn tăng động (CI>3ml/min/m2) nhận
thấy lactat máu giảm > 30% sau 12 giờ, có lẽ do
cải thiện tưới máu mô, làm pH tăng lên từ từ
chứ lọc máu liên tục không thanh lọc được
lactat(3).
Kết quả điều trị
Nhiều nghiên cứu thấy rằng điểm SOFA
càng tăng, số tạng suy càng nhiều thì tử vong
càng cao. Bệnh nhân sống sót thường cải thiện
các thông số này. Bảng 8 cũng cho kết quả tương
tự. Tại thời điểm ra viện, nhóm đáp ứng có điểm
SOFA và số tạng suy giảm so với nhóm không
đáp ứng với lọc máu, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê. Nhóm đáp ứng lọc máu có tỉ lệ
tử vong 42,8% thấp hơn so với nhóm không đáp
ứng 73,7% khác biệt có ý nghĩa. Như vậy, đáp
ứng với lọc máu liên tục có thể là một yếu tố tiên
lượng kết quả điều trị. Boussekey(1) cho thấy 8/9
bệnh nhân đáp ứng khi lọc máu thể tích cao,
trong khi chỉ có 4/10 bệnh nhân đáp ứng khi lọc
máu thể tích thấp. Điều này cho thấy nên áp
dụng lọc máu thể tích cao cho những bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn. Tương tự như nghiên cứu của
chúng tôi, Cornejo(3) nhận thấy tỉ lệ tử vong
nhóm đáp ứng là 2/11 (18%) thấp hơn nhóm
không đáp ứng lọc máu là 6/9 (67%). Nhóm đáp
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
118
ứng làm giảm lactat máu, giảm tần số tim, tăng
HATB, tăng chỉ số tim và giảm thân nhiệt.
KẾT LUẬN
Trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn,
bệnh nhân đáp ứng với lọc máu liên tục sau 24
giờ so với nhóm không đáp ứng có các đặc điểm
sau:
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
‐ Cải thiện huyết áp tối đa trong 24 giờ đầu
(p<0,05).
‐ Cải thiện HCO3 sau 24 giờ (p<0,05).
Kết quả điều trị
‐ Cải thiện số tạng suy từ ngày thứ 3 (p<0,05)
cũng như lúc ra viện (p=0,02)
‐ Cải thiện SOFA từ ngày thứ 1 (p<0,05) cũng
như lúc ra viện (0,007).
‐ Giảm tỉ lệ tử vong xuống còn 42,8% so với
73,7% ở nhóm không đáp ứng (p<0,05).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B, Escrivan
T, Georges H, Leroy O (2008), “ A pilot randomized study
comparing high and low volume hemofiltration on
vasopressor use in septic shock”, Intensive Care Med, 34,
pp.1646–1653.
2. Castro R, Regueira T, Aguirre M. L, Llanos O. P, Bruhn A,
Bugedo, Dougnac A, Castillo L, Andresen M, Hernandez G
(2008), “An evidence‐based resuscitation algorithm applied
from the emergency room to the ICU improves survival of
severe septic shock”, Minerva anestesiol, 74, pp.1‐9.
3. Cornejo R, Downey P, Castro R, Romero C, Regueira T et al
(2006), “High‐volume hemofiltration as salvage therapy in
severe hyperdynamic septic shock ”, Intensive Care Med, 32,
pp.713‐722.
4. Honore P.M, Jamez J, Wauthier M, Lee PA, Dugernier T,
Pirenne B, Hanique G, Matson J.R (2000), “Prospective
evaluation of short‐term high volume iso‐volemic
hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in
patients with intractable circulatory failure resulting from
septic shock ”, Crit Care Med, 28, pp. 3581‐ 3587.
5. Janssens U, Graf C., Graf J, Radke PW, Konigs B, Kock K.Ch,
Lepper W, Dahl J.V, Hanrath P (2000), ʺEvaluation of the
SOFA score: a single –center experience of a medical intensive
care unit in 303 consecutive patients with predominantly
cardiovascular disordersʺ, Intensive Care Med, 26, pp.1037‐
1045.
6. Knaus criteria for multiple system organ failure.
Knaus.
7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook
D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G (2003),ʺ2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsi
