Paraquat là loại thuốc diệt cỏ được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, khi bị
ngộ độc sẽ có tỉ lệ tử vong cao (60 –80%), việc điều trị hầu như đều thất
bại
.(Error! Reference source not found.)
Trên thế giới, tình hình ngộ độc paraquat do tự tử
và tử vong do ngộ độc paraquat đang gia tăng ở các nước đang phát triển, vì
các lý do: độc tính cao, không có chất đối kháng, dễ mua và rẻ tiền. Tại miền
Đông Nam Bộ nước ta, paraquat đang được sử dụng rộng rãi, tình hình ngộ độc
paraquatcũng đang gia tăng, tỷ lệ tử vong hay di chứng còn rất cao và khó dự
đoán
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Đó là lý do chúng tôi
ti ến hành đề tài nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá các
đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngộ độc
paraquat ở trẻ nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1998 đến
năm 2007
17 trang |
Chia sẻ: oanhnt | Lượt xem: 1723 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Đặc điểm ngộ độc Paraquat ở trẻ em, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC PARAQUAT Ở TRẺ EM
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu mô tả 41 trẻ ngộ độc paraquat nhập Khoa Cấp cứu Bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/1998 đến 31/12/2007.
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị ngộ độc paraquat ở trẻ nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ
năm 1998 đến năm 2007
Phương pháp: hồi cứu mô tả
Kết quả: Trong lô nghiên cứu này có đến 78% trẻ từ 12 đến 15 tuổi, phân bố
như nhau ở 2 giới nam nữ, nguyên nhân 86,1% tự tử do bị cha mẹ la. Triệu
chứng lâm sàng ngộ độc paraquat thường gặp nhất là triệu chứng tiêu hóa,
tuy nhiên tiên lượng nặng khi bệnh nhân có tổn thương thận, tổn thương gan,
tổn thương hô hấp và số lượng cơ quan bị tổn thương nhiều. Các xét nghiệm
giúp đánh giá tiên lượng bệnh bao gồm: số lượng bạch cầu, Hct, ion đồ
máu, ure máu, creatinine máu, SGOT, SGPT, khí máu động mạch, paraquat
niệu (paraquat test kit) và X quang phổi. Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện
Nhi Đồng 1 bao gồm: rửa dạ dày, dùng Fuller’s Earth, hỗ trợ hô hấp, lọc
máu hay thay máu, dùng kháng sinh, corticoides và truyền dịch. Tỉ lệ tử
vong là 61%, chủ yếu do suy hô hấp.
Kết luận: Đa số trẻ ngộ độc paraquat là do tự tử. Tiên lượng nặng khi có tổn
thương đa cơ quan. Tỉ lệ tử vong là 61%, chủ yếu do suy hô hấp.
ABSTRACT
Backgroud: This was a retrospective study for 41 children admitted at
Emergency Department of Children Hospital N01 from 1st January 1998 to
31st December 2007.
Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory
characteristics and outcomes of paraquat poisoning therapy in Emergency
Department of Children Hospital N01.
Method: A retrospective – observational study.
Result: There were 78% of children aged from 12 to 15 years old and similar
ratio between boys and girls, 86.1% were the suicide because of parents’
scold. The most common symptoms of paraquat poisoning was in the
gastrointestinal system. However, poor prognostics related to renal, hepatic,
repiratory system and multiple organ dysfunctions. The prognosticable tests
included white blood cell count, Hct, blood electrolytes, blood urea, blood
creatinine, SGOT, SGPT, arterial blood gases, qualitative of paraquat in
urine (paraquat test kit) and chest X-ray. The therapeutic methods of
paraquat poisoning comprised gastric lavage, Fuller’s Earth, respiratory
support, plasma exchange therapy or exchange transfusion, antibiotics,
corticoides and intravenous fluids. The mortality was 61%, mainly due to
respiratory failure.
Conclusion: Suicide was the most common reason in paraquat poisoning.
Poor prognostics related to renal, hepatic, repiratory system and multiple
organ dysfunctions. The mortality was 61%, mainly due to respiratory
failure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquat là loại thuốc diệt cỏ được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, khi bị
ngộ độc sẽ có tỉ lệ tử vong cao (60 – 80%), việc điều trị hầu như đều thất
bại.(Error! Reference source not found.) Trên thế giới, tình hình ngộ độc paraquat do tự tử
và tử vong do ngộ độc paraquat đang gia tăng ở các nước đang phát triển, vì
các lý do: độc tính cao, không có chất đối kháng, dễ mua và rẻ tiền. Tại miền
Đông Nam Bộ nước ta, paraquat đang được sử dụng rộng rãi, tình hình ngộ độc
paraquat cũng đang gia tăng, tỷ lệ tử vong hay di chứng còn rất cao và khó dự
đoán(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đó là lý do chúng tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá các
đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngộ độc
paraquat ở trẻ nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1998 đến
năm 2007.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ ngộ độc paraquat nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong
10 năm 1998-2007, có các tiêu chuẩn sau:
- Người nhà có mang đến phòng cấp cứu BV Nhi Đồng 1 chai thuốc diệt cỏ
(tên thương mại Gramoxone 20%), hoặc:
- Paraquat test kit nước tiểu (+) và bệnh sử, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ngộ
độc Paraquat. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả hàng loạt ca, xử lý số
liệu bằng phần mềm Windows Microsoft Office Excel 2003.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi, giới tính, địa chỉ: trẻ ngộ độc paraquat từ 12 đến 15 tuổi chiếm 78%, tuổi
trung bình 12,4 3,3 tuổi, hai giới nam và nữ tương đương nhau. Tỉ lệ ngộ độc
paraquat ở miền Đông Nam Bộ là 53,6%, miền Tây Nam Bộ 21,9%, Tây
Nguyên 17%, miền Nam Trung Bộ 7,3%.
Nguyên nhân ngộ độc paraquat
87,8% tự tử, 9,7% bị mẹ ruột đầu độc, 2,5% uống nhầm. Các nguyên nhân tự
tử bao gồm trẻ bị gia đình la; nguyên nhân xã hội bao gồm: bán vé số bị mất,
làm bể thùng nước nhà hàng xóm, bị hiếp dâm, sợ bị đánh; nguyên nhân nhà
trường do trẻ làm kiểm tra bị điểm thấp và bị cô giáo la.
Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trẻ ngộ độc paraquat trong nghiên cứu của chúng tôi đều ngộ độc
qua đường tiêu hóa.
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Cơ
quan
Số ca
%
Triệu
chứng
Thời gian
xuất hiện
triệu chứng
(giờ)-N
(ngày)
Số
ca
Loét miệng 73,5 (N3-
N4)
31
Nôn ói 30,5 (N1-
N2)
22
Xuất huyết
tiêu hóa
78 (N3-N4) 4
Rộp lưỡi 24 (N1) 1
Tiêu
hóa
35/41
(85,3)
Đau bụng 62,4 (N2-
N3)
5
Thiểu
niệu/vô niệu
92,8 (N3-
N4)
15
Tiểu máu 57 (N2-N3) 8
Thận
24/41
(58,5)
Phù 96 (N4) 1
Hô hấp Suy hô hấp 60 (N2-N3) 24
24/41
(58,5)
Vàng da
106,5 (N4-
N5)
16
Gan
mật
17/41
(41,4)
Gan to đau 140 (N5-N6) 6
Tăng huyết
áp
60 (N2-N3) 2
Tim
mạch
3/41
(7,3)
Ngưng tim
đột ngột
24 (N1) 1
Hôn mê 24 (N1) 2 Thần
kinh
4/41
(9,8)
Co giật 24 (N1) 1
Mắt
1/41
(2,4)
Xuất huyết
kết mạc
72 (N3) 1
Đa cơ
quan
26
Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất.
Cận lâm sàng
Được ghi nhận lúc bệnh nhân mới nhập viện.
Xét nghiệm huyết học
Thiếu máu (31,7%), số lượng bạch cầu tăng (22%), giảm (4,8%).
Xét nghiệm sinh hóa máu
Natri máu tăng (2,4%), natri máu giảm (14,6%). Kali máu giảm (36,6%). Ure
và creatinin máu tăng (46,3%). SGOT tăng (4,4%), SGPT tăng (26,8%).
Khí máu động mạch
46,2% toan chuyển hóa, 3,8% kiềm chuyển hóa, 46,2% kiềm hô hấp, 3,8% toan
hỗn hợp.
Paraquat niệu
78,5% được thử paraquat test kit, kết quả dương tính 90,6%.
Hình ảnh X quang phổi
Viêm phổi (29,2%), xơ phổi (16,7%), tràn khí màng phổi (12,5%), ARDS
(8,3%) và phù phổi (8,3%).
Điều trị
Xử trí tại nhà
92,7% không được xử trí tại nhà, 7,3% được xử trí bằng cách móc họng để ói
(2,4%), uống nước muối (4,9%).
Xử trí tuyến trước
Rửa dạ dày và truyền dịch theo nhu cầu (73,2%), than hoạt (39%), Fuller’s
Earth (24,4%), lợi tiểu (19,3%), thở oxy (7,3%).
Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1
Chúng tôi xin đề cập đến phương pháp rửa dạ dày, dùng Fuller’s Earth, hỗ trợ
hô hấp, lọc máu trong điều trị ngộ độc paraquat. Rửa dạ dày (75,6%) tỉ lệ rửa
dạ dày < 3 giờ sau ngộ độc chiếm tỉ lệ cao. Dùng Fuller’s Earth (78%). Hỗ trợ
hô hấp: Các phương pháp thường dùng là: thở NCPAP (62,5%), bóp bóng qua
nội khí quản (31,3%), oxy cannula (6,2%). Lọc máu (bao gồm thay huyết
tương và chạy thận nhân tạo) chiếm tỉ lệ thấp (17,1%), trong đó 28,6% có kết
quả điều trị sống hoặc xuất viện, 71,4% có kết quả điều trị tử vong.
Kết quả điều trị
Thời gian nằm viện trung vị 96 giờ (24-168), tối thiểu 1,58 giờ, tối đa 720 giờ
(30 ngày), 39% bệnh nhân sống khỏe mạnh/xuất viện, 61% bệnh nhân tử
vong/xin về trong tình trạng nặng.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Phân bố theo tuổi, giới, địa chỉ: ngộ độc paraquat có tỉ lệ cao ở lứa tuổi thiếu
niên vì tâm lý trẻ trong giai đoạn này hay bắt chước, có khuynh hướng tự lập,
dễ bị tác động của môi trường xấu, ngoài ra, trẻ chịu áp lực nặng về học tập, dễ
mất cân bằng tâm lý. Đa số trẻ đến từ vùng nông thôn ở các tỉnh, có nhu cầu sử
dụng thuốc diệt cỏ.
Nguyên nhân ngộ độc paraquat
Nguyên nhân do xã hội và nhà trường thúc đẩy trẻ tự tử cho thấy môi trường
sống không an toàn hay bị la mắng khiến cho trẻ cảm thấy sợ hãi, mất phương
hướng, tuyệt vọng. Điều này càng cho thấy vai trò lớn lao của gia đình, nhà
trường trong việc định hướng hành vi cho trẻ, cũng như là nơi tin cậy, an toàn
để trẻ tâm sự và tìm những giải pháp đúng đắn.
Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat do bị đầu độc, cả 4 trẻ đều do
chính mẹ ruột, do giận cha đã đầu độc trẻ. Điều này cho thấy cần nên hạn chế
tác hại của những mâu thuẫn gia đình tác động lên trẻ, cha mẹ nên giải quyết
các mâu thuẫn một cách tích cực, tránh để con cái là nạn nhân “bất đắc dĩ” của
mình.
Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat uống nhầm, ta thấy đây là một
nguyên nhân thường gặp của ngộ độc cấp, đó là thuốc được đặt ở những nơi trẻ
có thể nhìn thấy và lấy được một cách dễ dàng, cũng như để thuốc vào các vật
chứa có thể gây nhầm lẫn là đồ ăn, nước uống. Do đó phải cất giữ cẩn thận các
hóa chất và thuốc gây độc nói chung, đựng trong các vật chứa đựng chuyên
dụng, có nhãn hiệu, tránh xa tầm tay của trẻ và dặn dò trẻ con, cũng như các
thành viên khác trong gia đình cẩn thận khi tiếp xúc với các chất này.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất. Các sang thương vùng miệng hầu
thường gặp nhưng không có ý nghĩa tiên lượng. Tuy nhiên các sang thương
loét vùng thực quản, dạ dày cần phải được khảo sát vì các sang thương này có ý
nghĩa tiên lượng nặng.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học
Cơ chế thiếu máu do tán huyết do thể Heinz trên màng hồng cầu. Cơ chế gây
thay đổi số lượng bạch cầu (tăng hay giảm) là do đáp ứng viêm của cơ thể sau
ngộ độc paraquat.
Xét nghiệm sinh hóa
Các bệnh nhân có natri máu giảm đều được truyền dịch duy trì, cơ chế do suy
thận, suy hô hấp, dùng lợi tiểu Furosemide TM ở tuyến trước. Nguyên nhân hạ
Kali máu do ói nhiều, kiềm hóa máu. Cơ chế tăng ure và creatinin máu do suy
thận tại thận do hoại tử ống thận cấp do paraquat gây độc trực tiếp tế bào ống
thận có hay không suy thận trước thận kèm theo do mất dịch qua đường tiêu
hóa vì bệnh nhân nôn ói nhiều, giảm cung cấp dịch vì các sang thương ở miệng
gây ăn uống kém. SGOT và SGPT tăng ở bệnh nhân ngộ độc paraquat chủ yếu
do hoại tử tế bào trung tâm tiểu thùy gan trong bệnh cảnh tổn thương gan cấp
tính.
Khí máu động mạch
Nguyên nhân toan chuyển hóa thường gặp là suy hô hấp, suy thận, suy gan.
Trong các bệnh nhân kiềm hô hấp, nguyên nhân gặp nhiều nhất là tổn thương
gan, suy hô hấp được thở NCPAP, tổn thương phổi trên Xquang.
X quang phổi
Sớm nhất là dấu hiệu viêm phổi vào ngày 3, trễ nhất là dấu hiệu xơ phổi vào
ngày 13. Hình ảnh X quang phổi không thay đổi tương ứng với mức độ nặng
của triệu chứng lâm sàng, do đó ở những bệnh nhân tử vong sớm do tổn thương
đa cơ quan, hình ảnh Xquang phổi có thể bình thường. Dấu hiệu xơ phổi là dấu
hiệu đặc hiệu của ngộ độc paraquat, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
xơ phổi chỉ chiếm 9,8% tổng số bệnh nhân ngộ độc paraquat, vì tất cả các
trường hợp xơ phổi đều chỉ được chẩn đoán trên X quang, không bệnh nhân
nào được chụp CT Scanner phổi, cho nên tỉ lệ xơ phổi có thể thấp giả tạo.
Điều trị
Xử trí tại nhà
Đa số trẻ không được xử trí tại nhà. Một số trẻ được móc họng cho ói và được
cho uống nước muối. Các biện pháp này không an toàn vì có thể gây hít
paraquat vào phổi và tổn thương miệng-thực quản lần nữa do động tác móc
họng cho trẻ ói làm paraquat chứa trong dạ dày lại trào vào thực quản và
khoang miệng. Khi trẻ uống paraquat phải đưa tới bệnh viện ngay.
Xử trí tuyến trước
Đa số bệnh nhân được rửa dạ dày, dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth, truyền
dịch tăng thải paraquat qua thận. Tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp không
rửa dạ dày, không dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth và cho thở oxy (chất xúc
tác cho quá trình xơ phổi diễn ra nhanh hơn). Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ nhất
là rửa dạ dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc dưới 24 giờ), cho trẻ uống Fuller’s
Earth, nếu không có Fuller’s Earth có thể dùng than hoạt, truyền dịch tăng thải
paraquat qua đường thận, không cho trẻ thở oxy (trừ khi có biểu hiện tụt oxy
máu) và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên nếu không có các phương tiện lọc
máu, thay máu.
Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1
Rửa dạ dày
Các bệnh nhân không được rửa dạ dày là các bệnh nhân tới trễ, nhập viện sau
ngộ độc từ 28 giờ đến 10 ngày; và các bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh suy
hô hấp nặng. Khi rửa dạ dày trong ngộ độc paraquat cần thận trọng vì các sang
thương loét ở thực quản có thể gây ra biến chứng thủng thực quản, xuất huyết
tiêu hóa, về lâu dài có thể dẫn đến sẹo hẹp tiêu hóa khi thực hiện thủ thuật này.
Fuller’s Earth
Các bệnh nhân không được dùng Fuller’s Earth là các bệnh nhân tới trễ, nhập
viện vào ngày thứ 5 sau ngộ độc và các bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh suy
hô hấp nặng. Fuller’s Earth là một chất gắn kết đặc hiệu trong ngộ độc
paraquat, có thể có hiệu quả ở một số trường hợp ngộ độc paraquat mức độ
nhẹ, trung bình nhưng không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.
Hỗ trợ hô hấp
Vấn đề cho bệnh nhân thở oxy không đặt ra đầu tiên trong điều trị ngộ độc
paraquat vì oxygen làm tăng độc tính của paraquat, chỉ nên cung cấp oxy khi
bệnh nhân ở giai đoạn cuối sắp tử vong, ngay cả bằng biện pháp bóp bóng qua
nội khí quản. Tất cả các bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp đều tử vong/xin về trong
bệnh cảnh suy hô hấp nặng cho thấy đây là bệnh cảnh thiếu oxy máu trơ, không
đáp ứng với điều trị oxygen.
Lọc máu
Tất cả các bệnh nhân ngộ độc paraquat đều có chỉ định lọc máu hấp phụ. Do số
bệnh nhân được lọc máu trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít vì phương pháp
này mới được áp dụng tại Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2006
đến nay, nên cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của phương pháp này trong điều
trị ngộ độc paraquat. Trên thế giới, hiệu quả của phương pháp lọc máu cũng
chưa được kết luận chắc chắn, có nghiên cứu cho thấy phương pháp lọc máu
không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, nhưng có nghiên cứu cho thấy phương pháp
này có thể giúp kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân ngộ độc paraquat
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Kết quả điều trị
Vì các triệu chứng nặng như vàng da, thiểu niệu, thở nhanh xuất hiện và diễn
tiến tử vong trễ trong vòng 20 ngày, nên thời gian cần thiết theo dõi và điều trị
bệnh tối thiểu là 4 tuần kể từ lúc uống paraquat.
Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là các di chứng không khảo sát được do
có nhiều hạn chế trong liên lạc với bệnh nhân và một số bệnh nhân không đi
tái khám sau xuất viện do hoàn cảnh gia đình khó khăn. Do đa số các trẻ ngộ
độc paraquat đều từ các gia đình ở nông thôn, nên chăng cần huấn luyện cán
bộ y tế cơ sở cách theo dõi và tái khám bệnh nhân ngộ độc paraquat để bớt
tốn kém cho gia đình bệnh nhân.
* Các đặc điểm có liên quan đến tiên lượng nặng trong ngộ độc paraquat (với
p<0,05) bao gồm: tổn thương thận, tổn thương gan mật, tổn thương hô hấp, số
cơ quan bị tổn thương nhiều, số lượng bạch cầu cao, natri máu giảm, ure,
creatinin máu cao, SGOT, SGPT cao, khí máu động mạch bất thường, được hỗ
trợ hô hấp, paraquat niệu dương tính.
KẾT LUẬN
Ngộ độc paraquat xảy ra nhiều nhất từ 12 đến 15 tuổi, nguyên nhân đa số tự tử
do bị cha mẹ la. Dựa vào các xét nghiệm lấy vào lúc bệnh nhân mới nhập viện
có thể giúp đánh giá tiên lượng nặng của bệnh. Về điều trị, đa số tuyến trước xử
trí đúng, nhưng còn một số ca xử trí chưa đúng, tại BVNĐ1, số bệnh nhân được
lọc máu, thay máu hay sử dụng corticoid còn quá ít nên chưa đánh giá được
hiệu quả của các phương pháp này. Về việc liên lạc với bệnh nhân sau xuất
viện, chúng tôi còn gặp khó khăn do nhiều yếu tố: hồ sơ ghi địa chỉ không
chính xác, thất lạc sổ tái khám, bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn.
KIẾN NGHỊ
Cha mẹ nên quan tâm gần gũi với con mình hơn, tránh la rầy để giúp trẻ tránh
có những ý nghĩ tiêu cực. Xây dựng các phác đồ điều trị ngộ độc paraquat cấp
và đưa Fuller’s Earth vào danh mục thuốc thiết yếu tại tuyến cơ sở. Đồng thời
huấn luyện nhân viên y tế cách xử trí đúng một tình huống ngộ độc paraquat.
Cần phải quản lý chặt chẽ bệnh nhân sau xuất viện, huấn luyện cán bộ y tế cơ
sở cách theo dõi và tái khám bệnh nhân ngộ độc paraquat tại địa phương để bớt
tốn kém cho gia đình bệnh nhân. Cần có nghiên cứu thêm về hiệu quả của lọc
máu, thay máu, corticoid trong điều trị ngộ độc paraquat.