Mở dạ dày ra da qua nội soi: Báo cáo loạt ca

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 56 MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI: BÁO CÁO LOẠT CA   Trần Ngọc Lưu Phương*, Nguyễn Thị Nhã Đoan**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRD qua NS) là một thủ thuật đặt một ống nuôi ăn vào  trong dạ dày để nuôi ăn qua đường dạ dày nhằm hạn chế những biến chứng thường gặp của nuôi ăn qua ống  thông mũi dạ dày.   Mục tiêu: Xác định sự phân bố các chỉ định MDDRD qua NS, tỉ lệ xuất hiện biến chứng và tỉ lệ tử vong  sau 30 ngày MDDRD qua NS.  Phương pháp: báo cáo hàng loạt ca.   Kết quả: chỉ định MDDRD qua NS trên nhóm có bệnh lý thần kinh trung ương chiếm đa số 89%, trong đó  63,1% trên nhóm BN có tai biến mạch máu não (TBMMN) mới, tái phát hoặc đã di chứng, 11% trên nhóm bệnh  nhân lão suy, sa sút trí tuệ. Không ghi nhận trường hợp MDDRD qua NS ở nệnh nhân có bệnh lý ác tính. Tỉ lệ  xuất hiện biến chứng tại chỗ là 10,4%, xuất huyết tiêu hóa là 10,4%, mà nguyên nhân do thủ thuật chỉ chiếm  5,2 % và được kiểm soát hoàn toàn bằng kẹp clip qua nội soi. Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày MDDRD là 21,05%, chủ  yếu trên nhóm TBMMN mới hoặc tái phát với thời điểm bắt đầu thực hiện thủ thuật tính trung bình từ  lúc  nhập viện là 22,8 ngày.  Kết luận: MDDRD qua NS trên các bệnh nhân di chứng TBMMN hay di chứng của tổn thương thần kinh  trung ương khác nên được thực hiện sớm trước khi có biến chứng viêm phổi hít vì sẽ làm tăng nguy cơ tử vong,  cũng như chi phí y tế. Đối với các bệnh nhân TBMMN mới hoặc tái phát nên cân nhắc thời điểm mở sao cho phù  hợp để tránh truờng hợp chưa ổn định được những yếu tố làm nặng do bệnh nền.  Từ khóa: mở dạ dày ra da qua nội soi, viêm phổi, tai biến mạch máu não  ABSTRACT  PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG): A CASE‐SERIES REPORT  Tran Ngoc Luu Phuong, Nguyen Thi Nha Đoan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 55 ‐ 61  Introduction: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) is a method of placing a tube into the stomach  percutaneous, aided by endoscopy for enteral nutrition in order to limit the complications of naso‐gastric tube for  oral feeding.  Aims: Identify the distribution of PEG indications, the complication rate and the 30‐days mortality rate.  Method: This is a case‐series report.   Results: The main indication of PEG is due to the central nervous system disorders, accounting for 89%,  including 63.1% of new‐onset stroke, stroke recurrence and stroke sequelea. Only 11% case is due to dementia.  No case is indicated due to malignant diseases. Skin infection account for 10.4%, upper GI bleeding account for  10.4%  but  procedure‐  related  bleeding  is  only  5.2%  and  completely  controlled with  hemoclip.  The  30‐days  mortality rate is 21.05%, mainly on patients with new‐onset stroke or stroke recurrence with the starting time of  the procedure is 22.8 days after the admission.  * BV. Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc:Ths.Bs Trần Ngọc Lưu Phương ĐT:0989041560 Email: luuphuong@pnt.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  57 Conclusion: PEG should be indicated in the patients with stroke sequelea or other central nervous system  disorders  sequelea  earlier,  before  the  occurrence  of  (inhaled‐pneumonia)  aspiration  pneumonia  complication  occurs in order to reduce the mortality rate, the hospital stay, and the hospital cost. In patients with new‐onset  stroke or stroke recurrence, we should consider the appropriate starting time of the procedure to avoid the bad  prognosis factors due to the original disease.  Key words: Percutaneous Endoscopic Gastrotomy, PEG, Pneumonia, Stroke.   ĐẶT VẤN ĐỀ   Mở  dạ  dày  ra  da  là một  thủ  thuật  nhằm  cung  cấp dinh dưỡng qua  đường  tiêu hóa  cho  bệnh nhân không thể nuốt theođường tự nhiên  do  những  bất  thường  về  hệ  thần  kinh  trung  ương, các bệnh lý chấn thương ác tính hoặc khó  nuốt. Lần đầu tiên được mô tả bởi Gauderer và  cs vào năm 1980, đến nay MDDRD qua NS đã  thực hiện được hơn 200000 trường hợp mỗi năm  tại Mỹ(9). MDDRD qua NS đã được thừa nhận là  một phương pháp nuôi ăn qua đường  tiêu hóa  hiệu quả  trong  cải  thiện dinh dưỡng  cho bệnh  nhân mà không gay những biến chứng như nuôi  ăn qua ống thông mũi dạ dày(23), đồng thời quá  trình chăm sóc cũng dễ dàng cho nhân viên y tế  cũng  như  gia  đình,  thân  nhân(15).  Từ  khi  triển  khai  thực hiện MDDRD qua NS  tại Bệnh viện  Nguyễn  Tri  Phương,  chúng  tôi  đã  thực  hiện  được  21  trường  hợp  từ  tháng  5/2011  đến  nay.  Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm tổng kết các  trường hợp MDDRD qua NS, đồng thời đề cập  đến vai trò của MDDRD qua NS, thời điểm thực  hiện, các chỉ định và những biến chứng thường  gặp sau MDDRD qua NS tại một Bệnh viện đa  khoa là Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp  Báo cáo hàng loạt ca.  Đối tượng  Tất  cả  các  bệnh  nhân  được MDDRD  qua  NS tại BV NTP thực hiện từ tháng 5/2011 đến  7/2012. Chúng  tôi  sẽ ghi nhận  số  liệu về  tuổi  giới, bệnh nền, biến chứng, chỉ định MDDRD  qua NS, thời gian nằm viện, thời gian nuôi ăn  qua  ống  thông  mũi  dạ  dày  trước  đây,  tổn  thương dạ dày thực quản trước thủ thuật, các  biến  chứng  sau  thủ  thuật,  tỉ  lệ  tử  vong  sau  MDDRD qua NS 30 ngày.   KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu   Số ca (%) Giới 19 Nam 13 Nữ 6 Tuổi Trung bình 69,15 tuổi Thời gian nuôi ăn trước đây trung bình 4 tháng Nhập viện chủ động MDDRD qua NS 4 (21%) Nhập viện vì nguyên nhân khác 15 (79%) Tai biến mạch máu não mới/ tái phát 6 (40%) Viêm phổi cộng đồng/ Tụ máu dưới màng cứng do chấn thương/TBMMN cũ 1 (6,7%) Viêm phổi cộng đồng /Di chứng tai biến mạch máu não cũ 3 (20%) Viêm phổi cộng đồng /Bệnh lý thần kinh trung ương khác 2 (13,3) Viêm phổi cộng đồng /Lão suy 1 (6,7%) Choáng tim do NMCT/ Lão suy 1 (6,7%) Hôn mê sau ngưng tim ngưng thở 1 (6,7%) Tổn thương vùng dạ dày thực quản trước MDDRD qua NS 5 Các trường hợp Viêm phổi bệnh viện 8 Viêm phổi cộng đồng (nghi ngờ Viêm phổi hít) 7 Bảng 2: Các chỉ định MDDRD qua NS  n (%) Tổng cộng 19 Bệnh thần kinh trung ương 17 (89%) Tai biến mạch máu não mới + di chứng 12 (63,1%) Bệnh Neuron vận động 1(5,2%) Xơ cứng rải rác 1(5,2%) Di chứng sau tổn thương não 3 (15,6%) Bệnh lý lành tính 2 (10,5%) Lão suy, sa sút trí tuệ 2 Bệnh ác tính 0 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 58 Bảng 3 Tỉ lệ các biến chứng và tử vong sau  MDDRD qua NS  Tỉ lệ biến chứng Của chúng tôi n (%) Tại chỗ 2 (10,4%) Rò rỉ ống 0(0%) Viêm mô tế bào 1(5,2%) Vết thươn g nhiễm trùng 1(5,2%) Toàn thân Viêm 0(0%) Tỉ lệ biến chứng Của chúng tôi phúc mạc Thủng 0(0%) Viêm phổi hít 0(0%) Xuất huyết tiêu hóa 2(10,4% ) Tỷ lệ tử vong 30 ngày 4 (21,05% ) *** (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,14,16,17,24,25)  Hình 1: Bộ dụng cụ mở dạ dày ra da qua nội soi PEG24 sử dụng tại BV Nguyễn Tri Phương  Hình 2: Nối dây và kéo ống mở dạ dày qua dây dẫn (guidewire) đã được luồn trước qua nội soi dạ dày  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  59 Hình 3: Cố định ống mở dạ dày ra da vào thành bụng bằng kỹ thuật ép  (a)  (b)  Hình 4: (a) Bắt dây dẫn (guidewire) qua nội soi dạ dày. (b): Miệng ống mở vào bên trong dạ dày sau khi hoàn tất  thủ thuật.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Các  trường  hợp  MDDRD  qua  NS  được  thực hiện tại BV NTP từ tháng 5/2011 đến nay  đã thực hiện được trên hơn 20 trường hợp. Ưu  điểm  của  MDDRD  qua  NS  so  với  MDDRD  bằng  phẫu  thuật  thì  rõ  ràng,  thủ  thuật  MDDRD qua NS  tiến hành với cách  thức đơn  giản hơn,  thời gian nằm viện ngắn và  ít biến  chứng hơn. Chúng  tôi  chỉ  tổng kết 19  trường  hợp MDDRD qua NS vì có 2 trường hợp chưa  đủ thời gian theo dõi 30 ngày sau mở tính đến  thời điểm tổng kết báo cáo này. Chúng tôi ghi  nhận 4 trường hợp nhập viện để chủ động mở,  bao gồm 2 trường hợp di chứng TBMMN đang  được nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày và 2  trường hợp còn lại bị di chứng tổn thương não  do  điện  giật  và do Chấn  thương  sọ  não  trên  người trẻ tuổi. Cả 4 trường hợp đều nằm viện  trong thời gian ngắn trung bình là 17 ngày với  chi  phí  y  tế  trung  bình  khoảng  1  triệu  đồng/ngày  cho mỗi  trường hợp.Trong khi  đó  15 trường hợp còn lại nhập viện vì các bệnh lý  khác gồm 6 trường hợp TBMMN mới hoặc tái  phát;  7  trường  hợp  nhập  viện  vì  viêm  phổi  cộng đồng nghi ngờ viêm phổi hít trên những  BN di chứng của TBMMN cũ, các bệnh lý thần  kinh  trung ương khác như xơ cứng rải rác và  xơ cứng cột bên teo cơ, lão suy và hôn mê sau  ngưng tim ngưng thở, tụ máu dưới màng cứng  do chấn  thương/TBMMN cũ và 2  trường hợp  nhập  viện  vì  Choáng  tim  và  Hôn  mê  sau  ngưng tim ngưng thở.  Các  trường hợp viêm phổi cộng đồng nghi  ngờ viêm phổi hít  thường  thấy bệnh  cảnh  lâm  sàng  lúc nhập viện  có  ăn  sặc,  sốt khò khè,  tổn  thương  phổi  (P),  cấy  đàm  định  lượng  ra  vi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 60 khuẩn  với  nồng  độ  >  106. Hầu  hết  các  trường  hợp  nhập  viện  với  biểu  hiện  viêm  phổi  cộng  đồng nghi ngờ viêm phổi hít  đều  có  thời gian  nuôi  ăn  kéo  dài  trước  đó  với  thời  gian  trung  bình  là  6,8  tháng  qua  ống  thông mũi  dạ  dày  hoặc  qua  đường  miệng,  thời  gian  nằm  viện  trung bình  của nhóm bệnh nhân nhập  viện  vì  viêm phổi cộng đồng nghi ngờ viêm phổi hít là  67 ngày khác biệt có ý nghĩa với nhóm chủ động  nhập viện để MDDRD qua NS có thời gian nằm  viện trung bình là 17 ngày, với p value < 0,05.   Tổn thương dạ dày thực quản trước nội soi  bao gồm 5 trường hợp trong đó 2 trường hợp có  tổn  thương vùng  thực quản  tâm vi do đặt  ống  thông mũi  dạ  dày  nuôi  ăn  lâu  ngày  bao  gồm  viêm loét chợt thực quản. Tuy nhiên tổn thương  này không  là chống chỉ định của  thủ  thuật khi  tổn thương loét chợt đã lành sau thời gian nuôi  ăn bằng đường tĩnh mạch thay thế.   Chỉ định MDDRD qua NS  Bao  gồm  tất  cả  các  bệnh  nhân  có  chỉ  định  nuôi ăn lâu dài (từ 4 tuần trở lên) và đường tiêu  hóa phải  đảm bảo  chức năng  tiêu hóa  thức  ăn  (không  nuốt  được).  Thông  thường,  thủ  thuật  này  được  chỉ  định  trong  các  tình  huống  sau:  bệnh nhân tai biến mạch máu não, tắc nghẽn cơ  học  đường  tiêu  hóa  trên:  ung  thư  thực  quản,  ung thư vùng hầu họng, miệng, các trường hợp  ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong  quá  trình  điều  trị  như  bệnh  nhân  bỏng,  xạ  trị  hoặc hóa trị, dò thực quản, viêm phổi hít do đặt  ống thông mũi dạ dày và những BN lão suy sa  sút trí tuệ không tự ăn uống bằng đường miệng  được.   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tỉ  lệ  MDDRD qua NS do  các nguyên nhân bệnh  lý  thần  kinh  trung  ương  là  chiếm  đa  số  với  tỉ  lệ  89%, chỉ 11% các  trường hợp  trên những bệnh  nhân  già  lão  suy  không  thể  ăn  bằng  đường  miệng. Tuy nhiên  trong các nghiên cứu của  tác  giả  khác  như  Ephraim  và  cs(19),  thì  tỉ  lệ  các  nguyên nhân  lần  lượt  là TBMMN 53,7%, Viêm  phổi hít (11,3%), Lão suy (41,5%), bệnh lý ác tính  đầu mặt cổ (1,9%). Nguyên nhân có thể dẫn đến  sự khác biệt trong tỉ lệ của nghiên cứu có thể do  thủ thuật MDDRD qua NS mới được triển khai  trong thời gian hơn 1 năm và được biết đến chủ  yếu ở các khoa lâm sàng nặng như Săn sóc đặc  biệt, Nội Thần kinh, Nội Hô hấp... nên đa phần  bệnh  lý  thần  kinh  trung  ương  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất. Vì  vậy  việc  triển  khai  kỹ  thuật  cần  thực  hiện lâu dài và rộng khắp để các bác sỹ lâm sàng  chỉ định rộng hơn với các bệnh nhân nằm lâu, sa  sút  trí  tuệ,  gặp  khó  khăn  trong  việc  ăn  uống  bằng đường miệng như tại khoa Lão nhằm hạn  chế  các  trường  hợp  nhập  viện  vì  những  biến  chứng của nuôi ăn bằng đường miệng hoặc qua  ống thông mũi dạ dày như viêm phổi hít. Do sự  khác biệt về  thời gian nằm viện và chi phí y  tế  giữa nhóm MDDRD qua NS chủ động và nhóm  nhập viện vì viêm phổi cộng đồng  trên những  bệnh nhân nằm lâu, nên bác sỹ lâm sàng nên chỉ  định  MDDRD  qua  NS  sớm  trên  những  đối  tượng này.   Tỉ lệ các biến chứng và tỉ lệ tử vong  Trong nghiên  cứu  chúng  tôi ghi nhận  có  4  trường hợp  xuất hiện biến  chứng  sau  làm  thủ  thuật bao gồm 2  trường hợp có biến chứng  tại  chỗ  là  Viêm  mô  tế  bào  và  nhiễm  trùng  vết  thương ngay chân ống nuôi ăn với tỉ lệ 10,4% tỉ  lệ nhiễm trùng phù hợp so với y văn cũng như  nghiên cứu của các  tác giả khác. Trong nghiên  cứu  gộp  phân  tích  nhiều  nghiên  cứu  nhỏ  của  Jafri và cộng sự(12) chúng  ta  thấy rõ ràng  lợi  ích  của kháng sinh phòng ngừa trong MDDRD qua  NS  với  RR  (relative  risk)  62%,  ARR  (Atribute  relative  risk)  15%  và  NNT  (number  need  to  treat)  là  8,  chứng  tỏ  cứ  8  trường hợp  sử dụng  kháng sinh phòng ngừa tác giả nhận thấy có thể  hạn chế được 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ.  Kháng sinh  loại nào  thì chưa ghi nhận sự khác  biệt giữa kháng sinh thuộc nhóm Pennicilin (có  hoặc  không  kèm  acid  clavulanic)  với  nhóm  Cephalosprin. Liều dùng 1 hoặc 3 liều trước thủ  thuật 30 phút và sau thủ thuật 6 và 12 giờ. Việc  dùng kháng sinh phòng ngừa đã làm giảm tỉ lệ  nhiễm  trùng  tại  chỗ  từ  18%  xuống  còn  3%(20).  Tuy nhiên  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  các  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  61 trường  hợp  chủ  động  MDDRD  qua  NS  đều  được sử dụng kháng sinh trước đó, không thấy  xuất  hiện  nhiễm  trùng.  Các  trường  hợp  bệnh  nặng còn lại đều đang được sử dụng tối thiểu 2  loại kháng sinh để điều trị viêm phổi cộng đồng  hoặc viêm phổi bệnh viện. Chúng tôi nhận thấy  có  2  trường  hợp  xuất  hiện  biến  chứng  nhiễm  trùng,  tuy  nhiên  những  biến  chứng  này  được  giải quyết với việc  sử dụng kháng  sinh  đường  tĩnh mạch và không  làm nặng  thêm  tình  trạng  của bệnh nhân.  Đối với biến chứng XHTH, nghiên cứu này  chúng  tôi  ghi  nhận  2  trường  hợp  chiếm  tỉ  lệ  10,4 % so với  tỉ  lệ Xuất huyết  tiêu hóa chung  sau  MDDRD  là  2,5%(20).  Theo  giáo  khoa,  nguyên nhân  thường gặp gây xuất huyết  sau  MDDRD  qua NS  là  viêm  thực  quản,  loét  dạ  dày  do  thiếu máu  nuôi  ngay  vị  trí mở,  đâm  kim vào mạch máu  trên  thành dạ dày. Trong  nghiên cứu của chúng  tôi, có 1  trường hợp  là  viêm dạ dày xuất huyết do stress xuất hiện sau  mở 20 ngày trong bệnh cảnh Viêm phổi nặng _  Nhiễm trùng huyết có rối loạn đông máu. Tình  trạng xuất huyết ổn định sau dùng ức chế bơm  proton,  tuy nhiên BN nặng dần do bệnh nền  không đáp ứng với điều trị; còn 1 trường hợp  còn  lại  bị  xuất  huyết  do  đâm  kim  vào  vị  trí  mạch máu trên thành dạ dày, biến chứng này  xuất  hiện  ngay  sau  MDDRD  qua  NS  sau  1  ngày.  Trường  hợp  XHTH  này  được  kẹp  clip  cầm  máu  thành  công  và  xuất  viện  ổn.  Các  trường  hợp  có  sử  dụng  thuốc  kháng  đông  cũng như chống kết  tập  tiểu cầu do bệnh nền  không  làm  xuất  hiện  biến  chứng XHTH  như  các  trường hợp không dùng. Điều này  chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  trong  tổng  kết  của  tác  Richter và cs(18) không  thấy  sự  liên quan giữa  Aspin  và  Clopidogrel  với  tỉ  lệ  XHTH  sau  MDDRD qua NS.   Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau MDDRD qua  NS trong nghiên cứu này không ghi nhận được  do  4  BN  xin  về  trong  bệnh  cảnh  SHH,  có  tụt  huyết áp sử dụng vận mạch, tuy vậy chúng tôi  vẫn  ghi  nhận  tỉ  lệ  tủ  vong  sau  MDDRD  là  21,05%, tỉ lệ này tương ứng với tỉ lệ tử vong sau  MDDRD  ở  các  nghiên  cứu  khác  nhưng  nhìn  chung tỉ lệ cao như vậy là do bệnh nền của BN  diễn  tiến  nặng,  trong  các  trường  hợp  hợp  MDDRD  có  biến  chứng  nhưng  không  gây  tử  vong.  Vì  vậy  câu  hỏi  được  đặt  ra  có  nên  MDDRD  ở  những  trường  hợp  nặng  như  vậy  không? Và nên mở ở thời điểm nào là phù hợp.   Thời điểm MDDRD qua NS phù hợp  Theo nghiên cứu của  tác giả  J.J. Sheehan(21),  tác giả ghi nhận số lượng bệnh có MDDRD của  nhóm  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  thần  kinh  trung  ương khá cao chiếm 76% cũng  tương đồng với  nghiên cứu của chúng  tôi,  tác giả này cũng ghi  nhận  tỉ  lệ  tử vong  trong 30 ngày  sau MDDRD  cao khoảng 16% đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có  Tai biến mạch máu não  lien quan chủ yếu đến  mức độ nặng của bệnh chứ không đơn thuần do  thủ  thuật. Những yếu  tố giúp  tiên  lượng nặng  trên những nhóm bệnh nhân có Tai biến mạch  máu  não mới  hoặc  tái  phát  thì  chưa  tổng  kết  được hoàn toàn nhưng những bệnh lý kèm theo  cũng  ảnh  hưởng  nhiều  đến  tỉ  lệ  tử  vong  của  nhóm này. Light và cs cũng nhận định đối với  bệnh nhân TBMMN mới  trong  thời gian  30‐60  ngày nên được nuôi  ăn qua  ống  thông mũi dạ  dày đến khi  tình  trạng bệnh  ổn hoàn  toàn hãy  cân nhắc  đến MDDRD. Trong nghiên  cứu  của  J.J. Sheehan(21), tác giả này đưa ra một thời gian  khoảng 4,5 tuần (32 ngày) để thực hiện thủ thuật  MDDRD. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng  nhận thấy 4 trường hợp tử vong đều xảy ra trên  4 BN bị TBMMN mới hoặc  tái phát. Thời gian  MDDRD  qua NS  trung  bình  tính  từ  sau  nhập  viện là 22,8 ngày dao động từ 9‐40 ngày.   KẾT LUẬN  Hiện tại chỉ định chủ yếu của MDDRD qua  NS chủ yếu vẫn  là nhóm có bệnh  lý  thần kinh  trung ương. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa do  thủ thuật khá thấp và hoàn toàn kiểm soát được  bằng nội soi. Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày xảy ra ở  1/5 số ca chủ yếu  là do bệnh nền. Nhóm nhập  viện để MDDRD qua NS chủ động có tiên lượng  tốt với thời gian năm viện ngắn và chi phí thấp.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 62 Do  đó MDDRD qua NS  trên các bệnh nhân di  chứng  TBMMN  hay  di  chứng  của  tổn  thương  thần kinh trung ương khác nên được thực hiện  sớm trước khi có biến chứng viêm phổi hít vì sẽ  làm tăng nguy cơ tử vong, cũng như chi phí y tế.  Đối với nhóm TBMMN mới hoặc  tái phát nên  cân  nhắc  thời  điểm mở  sao  cho  phù  hợp  để  tránh truờng hợp chưa ổn định được những yếu  tố làm nặng do bệnh nền.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abuksis G, Mor M, Segal N, Shemesh I, Plout S, et al. (2000).  Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in  hospitalized patients. Am J Gastroenterol, 95(1), 128‐132.  2. Amann W, Mischinger HJ, Berger A, Rosanelli G, et al. (1997).  Percutaneous  endoscopic  gastrostomy  (PEG).  8  years  of  clinical experience in 232 patients. Surg Endosc, 11(7), 741‐744.  3. Bourdel‐Marchasson I, Dumas F, Pinganaud G, Emeriau JP &  Decamps  A  (1997).  Audit  of  percutaneous  endoscopic  gastrostomy in long‐term enteral feeding in a nursing home.  Int J Qual Health Care, 9(4), 297‐302.  4. Calton  WC,  Martindale  RG,  Gooden  SM  (1992).  Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Mil  Med, 157(7), 358‐360.  5. Cosentini EP, Sautner T, Gnant M, Winkelbauer F, Teleky B,  Jakesz  R  (1998).  Outcomes  of  surgical,  percutaneous  endoscopic, and percutaneous radiologic gastrostomies. Arch  Surg, 133(10), 1076‐1083.  6. Finocchiaro C, Galletti R, Rovera G, et al. (1997). Percutaneous  endoscopic  gastrostomy:  a  long‐term  follow‐up.  Nutrition,  13(6), 520‐523.  7. Friedenberg F, Jensen G, Gujral N, Braitman LE, Levine GM  (1997). Serum albumin  is predictive of 30‐day survival after  percutaneous endoscopic gastrostomy. JPEN J Parenter Enteral  Nutr, 21(