Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ
thu ật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo
về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết
quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn
phần chóp xoay.
13 trang |
Chia sẻ: oanhnt | Lượt xem: 1413 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Điều trị rách một phần và toàn phần chóp xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐIỀU TRỊ RÁCH MỘT PHẦN VÀ TOÀN PHẦN CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI: SO SÁNH GIỮA HAI NHÓM
TÓM TẮT
Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ
thuật phổ biến nhất được dùng cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo
về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so sánh kết
quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn
phần chóp xoay.
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa
hai nhóm rách một phần và rách hoàn toàn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. trong số 75 bệnh
nhân có rách chóp xoay được điều trị bằng khâu qua nội soi, 25 bệnh nhân
được theo dõi tối thiểu từ 6 tháng trở lên (ít nhất 7 tháng, nhiều nhất 19 tháng)
được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh nhân là 53,2. thời gian
theo dõi trung bình 11.3+/-3.5 tháng. Nhóm rách một phần (nhóm 1) có 11
bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn có 14 bệnh nhân.
Kết quả: Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm
của Constant từ điểm trước khi mổ 69,1+/- 2,9 thành 89,8+/- 7,5 điểm sau mổ
và đạt được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA. Ở
nhóm 2 điểm Constant thay đổi từ 65,7 +/-4,0 điểm trước mổ thành 92,1+/-7,3
điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,1+/-2,9 điểm. Không có sự
khác biệt về điểm trong hai nhóm với P=0,0614. Theo thang điểm Constant có
sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (P=0,0001) về đau và chức năng sau mổ. Theo
thang điểm của UCLA có 72 % trong tổng số bệnh có kết quả từ tốt đến rất tốt,
24 % kết quả trung bình và một bệnh nhân có kết quả xấu.
Kết luận: Khâu chóp xoay qua nội soi có lẽ là phương pháp điều trị tốt cho
những trường hợp rách một phần hay toàn phần chóp xoay vai. Mức độ tin cậy
của nghiên cứu: mức độ IV.
Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách toàn phần chóp xoay, chóp xoay,
khâu chóp xoay qua nội soi, khớp vai.
ABSTRACT
ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL-THICKNESS
ROTATOR CUFF TEARS: A COMPARISON OF TWO GROUPS
Tang Ha Nam Anh* et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of
No 1 - 2009: 233 - 238
Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common
technique for treatment rotator cuff tears. There are many reports about the
results of rotator cuff repairs but few of them have compared the results of two
groups of partial and full-thickness rotator cuff repairs.
Purpose: To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial-
thickness rotator cuff tears (PTRCT) and for full-thickness rotator cuff tears
(FTRCT).
Materials and Methods: Perspective serial follow-up study. Of 75 consecutive
patients who were treated with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who
were followed-up for minimum of 6 months (min 7 months, max 19 months)
were enrolled in study. The average age of the patients was 53,2. years, and the
mean duration of follow-up was 11.3+/-3.5 months. The group of PTRCT had
11 patiens and group of FTRCT 14 patients.
Results : The PTRCT group showed changes in scores from average 69,1+/-
2.9 points of pre-op Constant score to 89.8+/- 7.5 post-op points and attained
average 29+/- 4.4 points of UCLA score. The FTRCT group showed changes
from average 65.7 +/-4.0 points to 92,1+/-7.3 points and attained 32.1+/-2.9
points of UCLA score. There were no significant differences between the 2
groups (P=0.0614). There are ameliorations in two groups in pain and rang of
motion of shoulder. The results showed that 72% of the total patients showed
good to excellent results and 24% fair results, one case with poor results.
Conclusions: Arthroscopic rotator cuff repair could be a good technique for all
partial and full-thickness rotator cuff tears. Level of evidence: level IV. Key
words: rotator cuff, partial-thickness tears, full-thickness tears, arthroscopic
rotator cuff repair, shoulder.
MỞ ĐẦU
Rách một phần hay toàn phần chóp xoay là bệnh lý hay gặp trong nhóm bệnh
nhân từ tuổi trung niên trở đi(Error! Reference source not found.). Neer vào năm 1972 đã
đề nghị phẫu thuật tạo hình mõm cùng vai mổ mở là yếu tố quan trọng trong
điều trị khâu rách chóp xoay(Error! Reference source not found.). Tiếp đến Ellman(Error!
Reference source not found.) thực hiện phẫu thuật này qua nội soi. Ngày có nhiều tác giả
dung nội soi khớp vai để thực hiện các kỹ thuật khâu chóp xoay bị rách và phẫu
thuật nội soi khớp vai để điều trị rách chóp xoay ngày càng phổ biến trên thế
giới(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam cũng đã có
những báo cáo đầu tiên về kết quả khâu rách chóp xoay với sự trợ giúp của nội
soi và khâu gân dưới vai qua nội soi(Error! Reference source not found.). Trong bệnh lý
rách chóp xoay, chóp xoay có thể bị rách hoàn toàn hay một phần với những
cách phân loại khác nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và
có thể có những kết quả khác nhau. Tuy nhiên khi hồi cứu y văn chúng tôi thấy
có rất ít tác giả(Error! Reference source not found.) so sánh kết quả cuối cùng của chức
năng khớp vai giữa hai nhóm rách một phần chóp xoay và nhóm rách hoàn
toàn chóp xoay được phẫu thuật qua nội soi khớp vai. Chúng tôi nghĩ rằng
nhóm rách một phần chóp xoay có thể có kết quả tốt hơn nhóm rách hoàn toàn
chóp xoay khi được phẫu thuật khâu gân qua nội soi khớp vai vì có thể là do
tổn thương ít nặng hơn, lỗ rách nhỏ hơn… Đó là lý do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu mô tả tiền cứu. 25 bệnh nhân trong số 75 bệnh nhân có rách
chóp xoay một phần hay toàn phần, thất bại với điều trị nội khoa bao gồm uống
thuốc kháng viêm giảm đau, tập vật lý trị liệu, có hay không có chích corticoide
vào khớp vai hay khoang dưới mõm cùng vai với thời gian theo dõi ít nhất từ 6
tháng trở lên được đưa vào nhóm nghiên cứu. Chúng tôi chia bệnh nhân làm
hai nhóm. Nhóm 1 là nhóm có rách một phần chóp xoay ở mặt hoạt dịch hay
mặt khớp hay rách nội gân với bề dày gân rách lớn hơn 6mm sau khi cắt lọc và
đã được khâu gân theo kiểu xuyên gân hay cắt gân đứt hẳn và khâu lại theo
kiểu một hàng hay hai hàng. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay và
được phẫu thuật có khâu gân theo kiểu một hàng hay hai hàng, đối với những
loại rách rất lớn chúng tôi phải thực hiện kỹ thuật khâu bên-bên để làm nhỏ vết
rách sau đó tiến hành khâu tận tận vào xương. Tất cả bệnh nhân đều được khám
bằng các test Yochum và cánh tay bắt chéo thân mình để phát hiện hội chứng
chèn ép dưới mõm cùng vai và thoái hóa khớp cùng đòn. Full can test để xem
rách gân trên gai với hội chứng chèn dưới mõm cùng hay Jobe test nếu không
có hội chứng chèn ép dưới mõm cùng vai. Napoleon test cho gân dưới vai và
test cẳng tay xoay ngoài có đối kháng cho gân dưới gai. Tất cả bệnh nhân đều
chụp x quang thường qui thẳng và nghiêng kiểu Lamy để xem khoang dưới
mõm cùng vai, vùng mấu động lớn, và hình dạng mõm cùng vai. Bệnh nhân
được chụp MRI để xác định kiểu rách, kích thước rách, sự co rút của gân.
Chúng tôi sử dụng phân loại rách một phần chóp xoay của Ellman(Error! Reference
source not found.) và phân loại rách hoàn toàn chóp xoay của DeOrio và Cofield(Error!
Reference source not found.) trong đó có 3 bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay theo hình
chữ U và đã được khâu theo kiểu bên-bên và sau đó là tận bên.
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá chức năng của vai theo thang điểm
Constant trước và sau mổ, đánh giá chức năng sau mổ theo thang điểm UCLA.
Kỹ thuật mổ, chúng tôi thực hiện phẫu thuật ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng,
kéo tay trên khung khoảng 4-6 kg, gây mê toàn thân có dùng easy-pumps để
giảm đau sau mổ. Dụng cụ nội soi của Arthrex với chỉ khâu Corscrew 5.5mm
với hai sợi chỉ fiber wire và mỏ neo Opus của hang Arthrocare. Chúng tôi dùng
máy bơm nước với áp lực bơm 60mm Hg và lưu lượng nước 2ml/s.
Sau mổ bệnh nhân được mang đai bảo vệ chóp xoay với cánh tay dạng 30 độ,
đưa trước 30 độ và xoay trong 30 độ trong 4-6 tuần tùy theo kích thước vết
rách. Sau 4-6 tuần bất động, bệnh nhân được tập vật lý trị liệu bao gồm vận
động thụ động khớp vai. Sau 8-12 tuần là tập vận động chủ động có trợ giúp và
tiến dần đến chủ động hoàn toàn, tập sức cơ. Bệnh nhân được đánh giá kết quả
theo thang điểm Constant và UCLA vào thời điểm tháng thứ 6 trở đi. Tất cả các
số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0
KẾT QUẢ
Có 25 bệnh nhân với 19 nữ, 6 nam nằm trong nhóm nghiên cứu. Nhóm 1 là
rách một phần chóp xoay có 11 bệnh nhân với tuổi trung bình là 51, tuổi nhỏ
nhất là 40 và lớn nhất là 67. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay với 14
bệnh nhân, tuổi trung bình 55 nhỏ nhất là 42 tuổi và lớn nhất là 62. Thời gian
theo dõi trung bình cả hai nhóm 11.3±3.5 tháng, ít nhất 7 tháng, lâu nhất 19
tháng. Trong 25 bệnh nhân: 9 (36%) từ 40 đến 50 tuổi, 14 (56%) từ 51 to 62, và
2 (8%) trên 65.
Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của
Constant từ điểm trước khi mổ 69,1±2,9 thành 89,8±7,5 điểm sau mổ và đạt
được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong hệ thống đánh giá của UCLA.
Ở nhóm 2: phân loại rách theo kích thước: nhỏ 1 ca (7,14%), trung bình 8
(57,14%), lớn 2 (14,29%), rất lớn 3 (21,43%). Đa phần là bệnh nhân có kích
thước rách nhỏ và trung bình. Điểm Constant thay đổi từ 65,7±4,0 điểm trước
mổ thành 92,1+/- 7,3 điểm sau mổ và điểm trung bình của UCLA là 32,1±2,9
điểm.
Khi so sánh kết quả chức năng khớp vai cuối cùng giữa hai nhóm chúng tôi
thấy không có sự khác biệt về điểm UCLA trong hai nhóm với P=0,0614. Theo
thang điểm Constant có sự cải thiện về đau và chức năng sau mổ của hai nhóm
với trung bình của điểm trước mổ là 67,2+/- 0,8 và sau mổ là 91,1+/- 1,5 sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,0001.
Theo phân loại của thang điểm UCLA có 72 % trong tổng số bệnh có kết quả
từ tốt đến rất tốt, 24 % kết quả trung bình và 4% bệnh nhân có kết quả xấu.
Đối với nhóm 1 chúng tôi thực hiện hai kiểu khâu gân là kiểu khâu xuyên gân
và kiểu khâu một hàng hay hai hàng như nhóm rách hoàn toàn đối với những
kiểu rách một phần nhưng phần gân còn lại chất lượng không tốt và phải cắt lọc
cho đứt hẳn gân để tạo ra kiểu rách toàn phần. đối với kiểu rách toàn phần
chúng tôi tiến hành khâu gân kiểu một hàng hay hai hàng, đối với ba trường
hợp rách rất lớn chúng tôi phải tiến hành khâu theo kiểu hội tụ bờ(Error! Reference
source not found.) bên-bên và sau đó khâu tận-tận như bình thường. So sánh nhóm
bệnh nhân được khâu kiểu một hàng hay hai hàng (chúng tôi loại bỏ số bệnh
nhân được khâu gân kiểu xuyên gân hai khâu kiểu hội tụ bờ ra khỏi nhóm),
chúng tôi có kết quả như sau: 10 bệnh nhân được khâu kiểu một hàng, 9 bệnh
nhân được khâu kiểu hai hàng. Kết quả chức năng vai cuối cùng của hai nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,5671
BÀN LUẬN
Đa phần các rách chóp xoay của chúng tôi là thuộc nhóm tuổi trung niên đến
cao tuổi. đây là nhóm dễ bị tổn thương gân vùng chóp xoay nhất do cở chế
thoái hóa thiếu máu nuôi và các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần. Điều
này phù hợp với những nhận xét dịch tể học của các tác giả khác(Error! Reference
source not found.). Mặt khác tuổi càng cao khả năng lành gân càng thấp đặc biệt là
trên 65 tuổi. Nhóm chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân trên 65 tuổi, tuy vậy kết
quả chức năng của hai bệnh nhân này rất tốt.
Những nghiên cứu và tổng kết của các tác giả nước ngoài cho thấy những
trường hợp rách chóp xoay nếu điều trị bảo tồn kết quả rất kém(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.). Phẫu thuật thường đem lại kết quả
giảm đau và cải thiện sức cơ của vùng vai(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Những
bệnh nhân của chúng tôi tất cả đều đã được điều trị nhiều nơi với thời gian
tối thiểu là 3 tháng, nhiều nhất là 2 năm, có nhiều người đã được chích
corticoide nhiều lần vào khớp vai, có một thời gian giảm đau nhưng sau đó
đau trở lại. Chúng tôi không có một nghiên cứu nào trong nước so sánh kết
quả điều trị bảo tồn của rách chóp xoay thật sự với phương pháp phẫu thuật
dù là mổ mở hay mổ nội soi. Tuy nhiên kết quả chức năng khớp vai của
bệnh nhân chúng tôi đã cải thiện đáng kể so với trước mổ với p=0,0001 cho
thấy phương pháp phẫu thuật nội soi khớp vai khâu chóp xoay thực sự có
hiệu quả trong vấn đề điều trị các trường hợp rách chóp xoay kháng trị với
điều trị bảo tồn. Kết quả phẫu thuật của các tác giả nước ngoài thường đạt tỷ
lệ tốt khoảng 95%, kết quả tốt này không phụ thuộc vào thời gian đau trước
mổ, không phụ thuộc kích thước gân bị rách(Error! Reference source not found.). Kỹ
thuật mổ nội soi khớp vai đã phát triển và đem lại những lợi ích như đường
mổ nhỏ, sẹo thẩm mỹ, ít đau sau mổ nên giúp bệnh nhân hồi phục và tập vật
lý trị liệu sớm hơn, cơ delta không bị teo sau mổ(Error! Reference source not found.)
mặc dù kết quả về lâu dài cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức
năng vai giữa nhóm phẫu thuật với đường mổ nhỏ và nhóm mổ nội soi(Error!
Reference source not found.). Kết quả chung cuộc của chúng tôi chỉ đạt 72% từ tốt
đến rất tốt là thấp hơn so với các tác giả nước ngoài có lẽ vì đây là nhóm
bệnh nhân đầu tiên được thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với sự hạn
chế về dụng cụ. nhưng quan trọng hơn, theo chúng tôi nghĩ là vấn đề tập vật
lý trị liệu cho bệnh nhân đã không được tiến hành đầy đủ do thiếu nhân viên
tập chuyên nghiệp cho khâu chóp xoay cũng như sự theo đuổi quá trình tập
lâu dài của bệnh nhân không được đều đặn vì đa phần bệnh nhân chúng tôi
đều ở tuyến tỉnh. Thêm nữa, thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn nên
kết quả này còn có thể cải thiện trong thời gian tới vì chức năng của khớp
vai còn có thể cải thiện trong vòng 1 năm kể từ thời gian mổ.
Nhiều người và cũng như chúng tôi nghĩ rằng rách một phần chóp xoay là
giai đoạn sớm của rách toàn phần và như vậy kết quả phẫu thuật của nhóm
rách một phần sẽ tốt hơn nhóm rách toàn phần. có rất ít nghiên cứu so sánh
kết quả của hai nhóm, tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Park J.Y(Error!
Reference source not found.) cho thấy kết quả của hai nhóm này tương đương nhau.
Kết quả trên nhóm chung tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê của chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm. Hạn chế trong
nghiên cứu của chúng tôi là không có phân bố ngẫu nhiên và tương xứng của
hai nhóm về các yếu tố như tuổi, giới… tuy vậy có thể thấy chức năng cuối
cùng của khớp vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hơn là chỉ đơn thuần về
kiểu rách hay kích thước rách(Error! Reference source not found.).
Về kỹ thuật khâu chóp xoay, hiện tại có hai kiểu khâu đang được sử dụng là
khâu một hàng hay khâu hai hàng, những nghiên cứu trên xác cho thấy khâu
hai hàng cho phép tái lập điểm bám của gân chóp xoay chính xác hơn và
diện tích tiếp xúc của gân vào xương nhiều hơn, tuy nhiên những nghiên cứu
trên người lại cho thấy kết quả của hai nhóm này không có sự khác biệt về
chức năng vai sau mổ(Error! Reference source not found.), những nghiên cứu gần
đây(Error! Reference source not found.) cho thấy với những kiểu rách từ lớn trở xuống
không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng vai sau mổ ngoại trừ những
trường hợp rách rất lớn thì nên khâu bằng kiểu hai hàng. Nhóm bệnh nhân
chúng tôi đã được khâu một hoặc hai hàng tùy thuộc vào điều kiện kinh tế
của bệnh nhân. Chúng tôi loại trừ 3 trường hợp rách rất lớn và 3 trường ca
khâu xuyên gân, còn lại 19 bệnh nhân đã được khâu một hay hai hàng. Kết
quả so sánh cuối cùng chức năng vai cho thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm khâu một hay hai hàng. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu lâm sang của các tác giả đã nêu.
Hình 1: chóp xoay bị rách thấy qua nội soi. Hình 2: chóp xoay đã được khâu
qua nội soi
Hình 3-4-5-6 từ trái qua phải và từ trên xuống dưới: kết quả chức năng vai sau
mổ và sẹo mổ
KẾT LUẬN
Qua kết quả 25 bệnh nhân đầu tiên được thực hiện khâu chóp xoay hoàn toàn
qua nội soi cho những trường hợp rách một phần hay toàn phần chóp xoay,
chúng tôi thấy kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng
vai sau mổ của hai nhóm. Đối với những trường hợp kích thước rách từ nhỏ
đến lớn theo phân loại của DeOrio và Cofield thì kỹ thuật khâu một hàng hay
hai hàng cho kết quả chức năng vai cuối cùng như nhau giữa hai nhóm. Kết quả
chức năng vai của nhóm chúng tôi đạt 72% từ tốt đến rất tốt là đáng khích lệ vì
đây là những bệnh nhân đã được xem như thất bại với điều trị nội khoa hay
chích corticoide.