Đề tài Triệu chứng tổn thương dây thần kinh ngoại vi

Triệu chứng tổn thương dây thần kinh ngoại vi  Bùi Quang Tuyển 1. Triệu chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. 1.1. Đặc điểm giải phẫu: Đám rối TK cánh tay được tạo nên bởi 5 ngành trước của các rễ TK cổ C5, C6, C7, C8 và D1. Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể như sau: 1.1.1. Thân nhất: + Thân nhất trên: do rễ C5, C6 tạo nên. + Thân nhất giữa: do rễ C7, C8 và D1 tạo nên. + Thân nhất dưới: do rễ C8 và D1 tạo nên. 1.1.2. Thân nhì: + Thân nhì ngoài (thân nhì trước trên): do ngành trước của thân nhất giữa tạo nên. Thân nhì ngoài cho ra các dây: - Dây TK cơ bì (C5, C6, C7). - Rễ ngoài dây TK giữa (C5, C6, C7, C8 và D1). + Thân nhì dưới (thân nhì trước trong): do ngành trước của thân nhất dưới trở thành thân nhì dưới, cho ra các dây: - Dây TK trụ (C7, C8, D1). - Rễ trong dây TK giữa (C5, C6, C7, C8, D1). - Dây TK bì cánh tay trong.- Dây TK bì cẳng tay trong.+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:- Dây TK mũ (C5, C6).- Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1).- Dây TK dưới vai dưới.- Dây TK dưới vai trên.- Dây TK ngực lưng. 1.2. Triệu chứng lâm sàng: 1.2.1. Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay: + Mất vận động hoàn toàn chi trên. + Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên. + Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi về sau. 1.2.2. Tổn thương thân nhất trên (Hội chứng Duchen - Erb): + Liệt cơ delta do tổn thương dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao. + Liệt cơ nhị đầu do tổn thương dây TK cơ bì: không gấp được cẳng tay vào cánh tay. + Không có biểu hiện tổn thương dây TK quay, trụ và giữa. + Chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn còn nguyên vẹn. + Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một. 1.2.3. Tổn thương thân nhất giữa: Do rễ C7 tạo nên, khi tổn thương biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay. + Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi). + Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu. + Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay. 1.2.4. Tổn thương thân nhất dưới (Hội chứng Aran-Duchen hay Dejerin- Klumpke): Là tổn thương rễ C8, D1 biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ. + Dạng và khép các ngón không làm được. + Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trước; teo các cơ ô mô út. + Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất. 1.2.5. Tổn thương thân nhì ngoài (thân nhì trước trên): + Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước: không gấp được cẳng tay vào cánh tay do tổn thương dây TK cơ bì. + Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp được ngón cái và sấp bàn tay khó khăn. 1.2.6. Tổn thương thân nhì dưới (thân nhì trước trong): + Biểu hiện tổn thương một phần dây TK giữa. + Tổn thương một phần dây TK trụ. + Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay. 1.2.7. Tổn thương thân nhì sau: + Biểu hiện tổn thương dây TK quay: không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay; mất phản xạ cơ tam đầu. + Liệt dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao. + Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và cánh tay. 2. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh ở chi trên. 2.1. Tổn thương dây TK mũ (nervus axillaris): Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thương dây TK mũ trong trường hợp sai khớp vai; gãy xương bả vai hoặc xương đòn; gãy chỏm xương cánh tay; chấn thương đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng: + Liệt và teo cơ delta: không giơ được cánh tay lên cao. + Mất cảm giác đau vùng cơ delta. 2.2. Tổn thương dây TK quay (n. radialis): 2.2.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK quay do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. ở cánh tay, dây này chạy trong rãnh xoắn xương cánh tay, vòng từ sau ra trước để vào rãnh cơ nhị đầu ngoài. Dây TK quay chia ra 2 nhánh: nhánh vận động và cảm giác. Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhưng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ). 2.2.2. Chức năng sinh lý: Dây TK quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái. 2.2.3. Nguyên nhân tổn thương: + Hay gặp trong gãy thân xương cánh tay; gãy chỏm xương quay; gãy xương kiểu Monteggia (gãy xương trụ kèm sai khớp trụ-quay). + Do thầy thuốc gây nên như tiêm, garo kéo dài; do phẫu thuật kết xương cánh tay. + Do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ. 2.2.4. Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thương dây TK quay ở hõm nách: Hình 3.1: Hình ảnh tổn thương TK quay và dấu hiệu tách ngửa bàn tay. Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1). Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay. - Không dạng được ngón cái. - Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do tổn thương cơ ngửa ngắn). - Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay. - Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn 1 và 2 ở trước hố lào. - Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện phù mu bàn tay. + Tổn thương dây TK quay ở 1/3 dưới xương cánh tay: Là vị trí hay gặp tổn thương với biểu hiện lâm sàng như các triệu chứng tổn thương ở hõm nách nhưng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi được cẳng tay và còn phản xạ gân cơ tam đầu. + Tổn thương dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay: Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thương biểu hiện lâm sàng: - Duỗi cổ tay còn nhưng yếu. - Không duỗi được đốt 1 các ngón. - Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lưng ngón tay cái. 2.3. Tổn thương dây TK giữa (n. medialis): 2.3.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK giữa được tạo nên bởi rễ C5, C6, C7, C8 và D1. Dây tách ra từ thân nhì trên và thân nhì dưới. Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé, có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái ; cơ đối chiếu ngón cái. Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài ngón IV. Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III , IV. 2.3.2. Chức năng sinh lý: Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay; sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1 ngón cái và làm động tác đối chiếu. 2.3.3. Nguyên nhân tổn thương: Do vết thương bởi vật sắc nhọn; do gãy đầu dưới xương cánh tay hoặc đầu trên xương quay; do thầy thuốc gây nên như garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn ép mãn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay). 2.3.4. Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh nhân không làm được động tác nắm vào thân vỏ chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2). Hình 3.2: Hình ảnh tổn thương dây TK giữa. + Không làm được động tác đối chiếu ngón cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái. + Không gấp được ngón trỏ và ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón IV và V vẫn gấp bình thường. + Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên tư thế độc đáo của bàn tay gọi là “bàn tay khỉ ”. + Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón. + Rối loạn dinh dưỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy. 2.4. Tổn thương dây TK trụ (n. ulnaris): 2.4.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK trụ được tạo nên bởi rễ C7, C8 và D1; tách ra từ thân nhì dưới và phân nhánh vận động cho các cơ trụ trước, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út; cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái. Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn. 2.4.2. Chức năng sinh lý: Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V. 2.4.3. Nguyên nhân tổn thương: Chấn thương gãy đầu dưới xương cánh tay; gãy đầu trên xương trụ; sai khớp khuỷu; gãy kiểu Monteggia; tai biến do phẫu thuật đặt lại khớp khuỷu hoặc garô kéo dài. 2.4.4. Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay có dấu hiệu “vuốt trụ”, biểu hiện đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt 2 và 3 lại gấp (hình 3.3). + Không làm được động tác dạng và khép các ngón do liệt cơ liên cốt. + Không làm được động tác khép ngón cái (do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thương sẽ không giữ được tờ giấy. + Teo cơ ô mô út. + Teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau rõ nhất là ngón út. 3. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh ở chi dưới. Đám rối thần kinh cùng được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và các rễ S1, S2, S3. Đám rối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dưới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da đùi sau. Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài. 3.1. Tổn thương dây thần kinh hông to: 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu: Hình 3.3: Hình ảnh bàn tay “vuốt trụ” trong tổn thương dây TK trụ. Dây TK hông to (n. ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể, được tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra ngoài nằm dưới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trước. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày). Thực ra dây TK hông to nằm ở trong chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài rồi. Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi. 3.1.2. Chức năng sinh lý: Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi. 3.1.3. Nguyên nhân tổn thương: Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thương gãy xương chậu, gãy sai khớp hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông sai vị trí. 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thương hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau: - Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân. - Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân. - Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhưng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ may và cơ khoeo trong). + Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt. 3.2. Tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài: 3.2.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung) phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu. + Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho nhánh cảm giác. + Thần kinh mác sâu (dây TK chày trước): chi phối vận động cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón. 3.2.2. Chức năng sinh lý: Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn chân ra ngoài và đứng bằng gót chân. 3.2.3. Nguyên nhân tổn thương: Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy và sai khớp gối; gãy chỏm xương mác; tai biến do bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối. 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng: + Không gấp được bàn chân về phía mu chân. + Không xoay được bàn chân ra ngoài; không duỗi được các ngón chân. + Khi đi bàn chân thõng xuống. 3.3. Tổn thương dây thần kinh chày (n.tibialis): 3.3.1. Giải phẫu: Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận động cơ tam đầu cẳng chân, cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy. 3.3.2. Chức năng sinh lý: Gấp bàn chân về phía gan chân; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào trong và gấp ngón chân. 3.3.3. Nguyên nhân tổn thương: Gãy đầu dưới xương chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối; tai biến trong kết xương chày, can thiệp vào khớp gối. 3.3.4. Lâm sàng: + Không gấp được bàn chân về phía gan chân. + Không đứng được bằng mũi chân (không kiễng được gót chân). + Không xoay được bàn chân vào trong. + Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thường đặt gót chân xuống trước, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus). + Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, loét, trắng bệch, có lúc tím tái.