Diện bám chóp xoay của người Việt Nam: Giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 355 DIỆN BÁM CHÓP XOAY CỦA NGƯỜI VIỆT NAM: GIẢI PHẪU HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Tăng Hà Nam Anh* TÓM TẮT Giới thiệu: Nghiên cứu giải phẫu diện bám của chóp xoay là cơ sở cho các phương pháp điều trị phẫu thuật khâu chóp xoay. Có nhiều nghiên cứu của các tác giả về diện bám của chóp xoay nhưng với nhiều kết quả không đồng nhất. Chưa thấy có tác giả nào tìm mối liên quan giữa kích thước diện bám của chóp xoay và kích thước của người (trọng lượng, chiều cao) Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên xác ướp của người Việt Nam nhằm xác định kích thước của diện bám chóp xoay, kích thước của các mốc giải phẫu có thể thấy được trong lúc nội soi, xác định mối tương quan giữa chiều dài xương cánh tay và kích thước diện bám chóp xoay. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu giải phẫu học. 41 vai của 21 xác ướp formol với tuổi trung bình 63 tuổi trong đó 7 nữ và 14 nam không có tổn thương rách chóp xoay được xác nhận lúc mổ đã được phẫu tích. Bề rộng trước sau của diện khớp trên, giữa, bề rộng từ rãnh nhị đầu đến điểm đầu tiên của vùng không sụn, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề cao và bề ngang gân dưới vai đã được đo bằng thước dây chia đến milimet. Chiều dài xương cánh tay được đo từ mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài cánh tay. Kết quả: Bề dài trước sau của diện khớp trên là 19,66± 2,82mm với min 14mm và max 25mm. Diện khớp giữa là 19,88 ± 3,58mm với min 10mm và max 26mm. bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn là 28,37 ±3,65mm với min 20mm và max 36mm. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai là 11,12±3,88mm với min 4 mm và max 20mm. Bề ngang của gân trên gai nơi lớn nhất 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm. Bề ngang gân dưới gai nơi rộng nhất 11,93±1,97mm với min 8mm và max 15mm. Bề ngang lớn nhất của gân dưới vai 17,76±3,41mm với min 10mm và max 25mm. Bề cao lớn nhất của gân dưới vai 25,68± 3,63mm với min 18mm và max 33mm. chiều dài xương cánh tay 284,39 ±17,72mm với min 250mm và max 340mm. Mối liên quan giữa chiều dài xương cánh tay và bề dài của diện khớp trên, giữa, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề ngang và bề cao của gân dưới vai được tính bằng phương trình hồi qui tuyến tính với trị số r lần lượt theo thứ tự là 0,085; 0,06; 0,25; 0,16; 0,04 và 0,001. Kết luận: Bề ngang của gân trên gai và dưới gai trên xác người Việt Nam nhỏ hơn so với các tác giả khác. Không có mối liên hệ giữa chiều dài xương cánh tay và kích thước diện bám của gân trên gai, dưới gai, dưới vai. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG: Kích thước các diện khớp và khoảng cách giữa các điểm mốc giải phẫu khi mổ nội soi giúp phẫu thuật viên ước lượng được kích thước rách của chóp xoay, số gân bị tổn thương và cân nhắc áp dụng các kỹ thuật khâu gân chóp xoay. Từ khóa: chóp xoay, diện bám, giải phẫu học *Phân khoa cơ xương khớp Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: BS. Tăng Hà NamAnh ĐT: 0913630416 Email: tanghanamanh@yahoo.fr Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 356 ABSTRACT THE INSERTIONAL FOOTPRINT OF THE VIETNAMESE ROTATOR CUFF: ANATOMIC STUDY AND CLINICAL APPLICATION Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 355 - 361 Background: The suture technique of rotator cuff repair is based on the anatomic study of rotator cuff’s insertion. There are some studies about the anatomy of the rotator cuff insertion with the different results. There aren’t any research which found the relationship between the size of rotator cuff footprint and the size of body (weight, length of the arm). Purpose of study: This study was conducted on Vietnamese cadavers in order to define the dimension of the rotator cuff footprint and the easily identifiable landmarks as a guide for both open and arthroscopic rotator cuff repair, to find the relationship between the dimension of the rotator cuff footprint and the length of arm. Materials and method: This is an anatomic study. Of 21 cadaver (7 females and 14 males) with an average age of 63yrs without rotator cuff tears, 41 shoulders were dissected. The anterior to posterior width of the superior, middle facet, the width from biceps groove to the superior of the sulcus or bare zone, the medial to lateral width of the supraspinatus (SSP), infraspinatus (ISP), the superior to inferior and medial to lateral width of the subscapularis (SC) were measured with millimeter measuring tape. The length of arm was measured from greater tuberosity to lateral epicondyle. Results: The anterior to posterior width of the superior facet is 19,66± 2,82mm with min 14mm and max 25mm. middle facet: 19.88 ± 3.58mm with min 10mm and max 26mm. The width from biceps groove to the superior of the sulcus 28.37 ±3.65mm with min 20mm and max 36mm. The width of superior of the sulcus to posterior margin of ISP 11.12±3.88mm with min 4 mm and max 20mm. The maximum medial to lateral width of the SSP: 10.07±1.77mm with min 7mm and max 15mm. The maximum medial to lateral width of the ISP 11.93±1.97mm with min 8mm and max 15mm. The maximum medial to lateral width of the SC 17.76±3.41mm with min 10mm and max 25mm. The maximum superior to inferior of SC 25.68± 3.63mm with min 18mm and max 33mm. The length of arm 284.39 ±17.72mm with min 250mm and max 340mm. The relationship between the length of arm and the width of superior facet, middle facet, SSP, ISP, the width from medial to lateral, superior to inferior of SC were calculated by linear regression with respective r 0.085, 0.06, 0.25, 0.16, 0.04 and 0.001. Conclusions: the medial to lateral width of the vietnamese SSP, ISP is smaller than the width in others anatomic studies. There isn’t relationship between the length of arm and the dimention of rotator cuff footprint. Clinical relevance: This anatomic study can be served for the evaluation of rotator cuff tears, the choice of suture technique of rotator cuff repair. Key words: rotator cuff, footprint, anatomy GIỚI THIỆU Rách chóp xoay đặc biệt là rách gân trên gai và dưới gai hiện đang là vấn đề được nghiên cứu rất nhiều trong bệnh lý của khớp vai. Từ chỗ mổ mở khâu lại chóp xoay bị đứt cho đến đường mổ nhỏ và hiện nay là phương pháp khâu chóp xoay qua nội soi đang là phương pháp phổ biến. Đã có nhiều nghiên cứu về mặt giải phẫu học của chóp xoay và ứng dụng của nghiên cứu này trên lâm sàng trong việc thực hiện chẩn đoán số gân rách, kích thước gân rách và các phương pháp khâu để phục hồi lại diện bám của chóp xoay(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13). Tuy vậy, các nghiên cứu của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết quả khác nhau về kích thước điểm bám của chóp xoay, cách thức bám vào mấu động lớn của gân trên gai, dưới gai và tròn bé cũng như gân dưới vai vào mấu động bé(2,4,5,10,11,13). Các nghiên cứu này không đề cập đến việc có mối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 357 tương quan giữa kích thước chóp xoay và kích thước của cơ thể hay không. Chúng tôi cũng không tìm thấy những nghiên cứu về kích thước diện bám của chóp xoay đặc biệt là gân trên gai, dưới gai và dưới vai (là các gân hay bị tổn thương trong bệnh lý chóp xoay) của người Việt Nam. Do đó nghiên cứu này được tiến hành để xác định kích thước diện bám vào mấu động lớn và bé của ba gân kể trên trên người Việt Nam. Chiều dài xương cánh tay của các xác ướp cũng được đo để tìm mối liên hệ giữa kích thước chóp xoay và chiều dài xương cánh tay. Chúng tôi cũng tiến hành đo đạc các kích thước của các mốc giải phẫu có thể xác định được trong lúc mổ nội soi để giúp chẩn đoán kích thước lỗ rách của chóp xoay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các xác ướp formone tại bộ môn giải phẫu của Đại Học Y Dược Tp HCM đã được phẫu tích. Tất cả các tổn thương rách chóp xoay thấy được bằng mắt thường trên các vai của xác ướp sẽ bị loại bỏ. Những xương cánh tay của các xác ướp bị gãy cũ hay gãy trong lúc bảo quản sẽ bị loại bỏ khỏi nghiên cứu. Cuối cùng có 41 vai của 21 xác ướp thỏa các điều kiện trên đã được đưa vào nhóm nghiên cứu. Các vai của xác ướp được phẫu tích bằng cách lấy bỏ mỏm cùng vai và cơ delta cánh tay để bộc lộ chóp xoay. Lớp mô liên kết trên gân chóp xoay được bóc tách cẩn thận để bộc lộ các gân chóp xoay từ phần cơ đến phần gân bám tận vào mấu động. Các gân chóp xoay sau đó được bóc tách từ phần cơ đến phần gân bám tận vào mấu động, những nơi các sợi gân hòa lẫn vào nhau sẽ được giữ nguyên. Các phần bám tận của gân sau đó sẽ được cắt khỏi nơi bám tận. các kích thước sẽ được đo đạc bằng thước dây chia đến thang milimet. Chúng tôi tiến hành đo (hình 1): bề dài trước sau của diện khớp trên, giữa, bề dài trước sau từ bờ trước của rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn, bề dài trước sau từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai, bề ngang của gân trên và dưới gai từ nơi sát bao khớp đến bờ ngoài mấu động lớn, chiều cao nhất và bề ngang rộng nhất của diện bám của gân dưới vai và chiều dài xương cánh tay từ bờ ngoài mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay. Tuổi và giới tính của xác ướp được ghi nhận khi phẫu tích. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0. hình 1: Bề dài của diện khớp và các mốc giải phẫu thấy được khi nội soi. ab: chiều dài trước sau từ rãnh nhị đầu đến điểm đầu tiên của vùng không sụn. bd: bề dài trước sau từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ dưới gân dưới gai. sf: bề dài trước sau diện khớp trên. mf: chiều dài trước sau diện khớp giữa. KẾT QUẢ 21 xác ướp trong đó có 7 nữ và 14 nam với tuổi trung bình của 20 xác (có một xác không xác định được tuổi vì bị mất plaque tay) là 63 tuổi trong đó trẻ nhất là 26 và lớn nhất là 90. Có 41 vai của 21 xác thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu. Bề dài trước sau của diện khớp trên là 19,66± 2,82mm với min 14mm và max 25mm. Diện khớp giữa là 19,88 ± 3,58mm với min 10mm và max 26mm. Bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn là 28,37 ±3,65mm với min 20mm và max 36mm. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai là 11,12±3,88mm với min 4 mm và max 20mm. Bề ngang của gân trên gai nơi lớn nhất 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm. Bề ngang gân dưới gai nơi rộng nhất 11,93±1,97mm với min 8mm và max 15mm. Bề Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 358 ngang lớn nhất của gân dưới vai 17,76±3,41mm với min 10mm và max 25mm. Bề cao lớn nhất của gân dưới vai 25,68± 3,63mm với min 18mm và max 33mm. Chiều dài xương cánh tay 284,39 ±17,72mm với min 250mm và max 340mm. Chúng tôi tìm mối liên quan giữa chiều dài xương cánh tay và bề dài của diện khớp trên, giữa, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề ngang và bề cao của gân dưới vai bằng phương trình hồi qui tuyến tính với các trị số r lần lượt theo thứ tự là 0.085, 0.06, 0.25, 0.16, 0.04 và 0.001. BÀN LUẬN Có nhiều nghiên cứu đại thể cũng như vi thể về kích thước diện bám của chóp xoay đặc biệt là các gân trên gai, dưới gai, dưới vai vào mấu động lớn và bé của chỏm xương cánh tay(2,4,5,6,10,11,13). Các nghiên cứu không đồng nhất về cách thức các gân bám vào xương, diện tích bám vào xương của các gân. Có nghiên cứu tính toán bề dài bám tận của gân nhưng là không tính đến bề ngang. Những nghiên cứu gần đây tiến hành đo cả bề dài lẫn bề ngang diện bám của các gân chóp xoay và đo đạc kích thước bám của bao khớp và gân chóp xoay riêng biệt. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy những nghiên cứu có kết luận chính xác diện bám của gân nhưng tính ứng dụng lâm sàng không cao vì trên thực tế khi mổ nội soi hay mổ mở khâu gân khó có thể phân biệt rạch ròi giữa các gân, khó có thể bóc tách bao khớp hay lớp mô liên kết trên gân ra khỏi gân chóp xoay. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu diện bám của chóp xoay với các mốc giải phẫu có thể thấy được khi mổ nội soi bao gồm rãnh gân nhị đầu, diện khớp trên, diện khớp giữa, điểm đầu tiên của vùng không có sụn (bare zone) và điểm nối giữa diện khớp giữa và diện khớp dưới đứng được xem như là bờ sau của gân dưới gai. Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi nhận thấy giữa gân trên gai và dưới gai có sự hòa lẫn của các sợi gân với nhau như nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa (10), Clark và Harryman (20), Mochizuki (11). Tuy nhiên chúng tôi không thể tách rời giữa hai gân một cách rõ ràng như tác giả Mochizuki. Chúng tôi cũng không thấy trường hợp nào trong số 41 vai của chúng tôi mà hai gân trên và dưới gai tách biệt rõ ràng như tác giả Curtis, Dugas (4,5) nhận xét hay như trong các mô tả của các sách giải phẫu kinh điển. Hình 2: Diện bám gân dưới vai. H: chỏm xương cánh tay. si: chiều dài từ trên xuống dưới lớn nhất của diện bám gân dưới vai. lm: chiều ngang lớn nhất từ ngoài vào trong. BG: rãnh gân nhị đầu. Đối với điểm bám gân dưới vai, chúng tôi nhận thấy không giống như tác giả Ide (6) đã mô tả là gân có diện bám như hình dấu phẩy, chúng tôi thấy gân bám giống hình bầu dục (HÌNH 2) và có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang và nằm nghiêng theo hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong chứ không thẳng đứng như tác giả này mô tả, tuy vậy số liệu chúng tôi đo được là đường kính trên dưới 25,68± 3,63mm với min 18mm và max 33mm và đường kính ngang lớn nhất 17,76±3,41mm với min 10mm và max 25mm tương tự như phần điểm bám gân của tác giả này lần lượt là 26,3mm và 16mm. Chúng tôi nhận thấy giữa gân dưới vai và chỏm xương cánh tay có phần không sụn với hình giọt nước trong đó phần trên nhỏ và to dần xuống dưới theo hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Tác giả Ide nhận xét có sự khác biệt về kích thước diện bám gân cũng như vùng không sụn giữa gân và sụn chỏm cánh tay giữa nam và nữ. Chúng tôi tìm mối liên hệ giữa chiều dài xương cánh tay và đường kính dọc và ngang lớn nhất của diện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 359 bám gân dưới vai nhưng không có mối tương quan thuận với r lần lượt là 0.04 và 0.001. Đối với diện bám của gân trên và dưới gai, đây là phần được nhiều tác giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao. Các kỹ thuật khâu hai gân này cũng đã được phát triển nhiều (8,9). Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dưới gai vào chỏm xương cánh tay. Tuy nhiên nhiều tác giả nhận định trên lâm sàng rất khó biết đâu là sợi gân trên hay dưới gai vì mặt hoạt dịch hai gân này được bao bọc bởi dây chằng quạ cánh tay và mặt khớp chúng được che phủ bởi bao khớp. Ngay cả chính tác tác giả Dugas (5) mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dưới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Chúng tôi khi tiến hành bóc tách hai gân này cũng thấy chúng có một đoạn đan xen lẫn nhau trong đó phần gân dưới gai sẽ phủ lên phần gân trên gai và rất khó phân biệt rạch ròi gân dưới gai nằm trên gân trên gai nếu nhìn từ mặt hoạt dịch xuống (hình 3). Đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa (10) là 9.8mm. Chúng tôi tiến hành đo các diện bám của gân trên, dưới gai dựa vào các mốc giải phẫu có thể thấy được trong khi nội soi bao gồm bờ của rãnh nhị đầu được xem như là bờ trước của gân trên gai. Diện khớp nằm ngang của chỏm cánh tay xem như là phần bám hoàn toàn của gân trên gai theo tác giả Minagawa, điểm đầu tiên của phần không sụn (bare zone) không thực sự là bờ sau của gân trên gai mà là nơi giao nhau của hai gân trên và dưới gai. Trái ngược với tác giả Clark và Harryman (20), chúng tôi có thể xác định rõ ràng diện bám của gân dưới gai và tròn bé trong đó bờ sau gân dưới gai chính là điểm tận cùng của diện khớp giữa và bờ trước gân tròn bé cũng là nơi bắt đầu của diện khớp dưới. Kết quả chúng tôi có bề dài trước sau của diện khớp trên là 19,66± 2,82mm với min 14mm và max 25mm. Bề dài này dài hơn hẳn so với bề dài trước sau của gân trên gai của các tác giả như Mochizuki (11) 12,6mm, Dugas 16,4mm. Nhưng lại nhỏ hơn một ít so với các tác giả khác như Ruotolo 25mm, Curtis 23mm, ngay cả nếu cộng giữa phần gân trên gai thật sự với cả phần giao nhau của gân trên và dưới gai của tác giả Minagawa thì phần gân trên gai cũng dài đến 22,4mm. Hình 3: gân trên và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. SS: gân trên gai. IS: gân dưới gai. OZ: vùng đan xen lẫn nhau giữa hai gân. Như vậy có thể xem như diện khớp trên là phần bám tận của gân trên gai và trong phần này có cả đoạn xen lẫn nhau giữa gân trên và dưới gai mà theo tác giả Minagawa là khoảng 9.8mm. Diện khớp trên có thể nhìn thấy trong lúc nội soi bằng đường vào sau ngoài. Và nếu chóp xoay bị rách từ bờ rãnh gân nhị đầu đến hết toàn bộ diện khớp trên thì cũng xem như là rách cả gân trên và dưới gai. Chúng tôi đo được bề ngang lớn nhất ở giữa gân trên gai là 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm, bề ngang này được tính bao gồm cả phần bao khớp đến tận đểm bờ ngoài của mấu động lớn. Nếu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 360 theo tác giả Mochizuki (11) thì phần bao khớp đã chiếm trung bình hết 4,5mm, hay theo tác giả Ruotolo (13) thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Như vậy nếu chỉ tính riêng phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này tương tự như nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác. Chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ tương quan giữa chiều dài xương cánh tay và bề dày của gân trên gai với r=0.25. Bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn là 28,37 ±3,65mm với min 20mm và max 36mm. Kết quả này tương tự như kết quả của Minagawa là 26,8mm. Không có mối liên quan giữa chiều dài của xương cánh tay và bề dài từ rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép chúng tôi chẩn đoán rách cả gân trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai là 11,12±3,88mm với min 4 mm và max 20mm. Nếu so sánh chiều dài từ rãnh nhị đầu đến điểm không sụn của chúng tôi là 28mm so với chiều dài lớn nhất của gân trên gai là 25mm thì có thể xem điểm đầu tiên của vùng không sụn là phần gân dưới gai hoàn toàn. Bề dài của diện khớp giữa là 19,88 ± 3,58mm với min 10mm và max 26mm. Diện khớp này được xem như có cả phần bám của gân trên gai ở đoạn ½ trên và hoàn toàn của gân dưới gai ở ½ dưới. Tuy nhiên căn cứ theo số liệu đo đạc của tác giả Mochizuki thì diện khớp này là phần bám của gân dưới gai vì gân trên gai chỉ có bề dài khoảng 12,6mm trong khi đó diện khớp trên đã là 19,66mm. Bề dài gân dưới gai vùng sát mặt sụn khớp theo các tác giả vào khoảng 20,2mm, riêng của tác giả Curtis vẫn là dài nhất với trung bình là 29mm, tác giả Dugas là 16,4mm. Chúng tôi tiến hành đo bề ngang của gân dưới gai và có số liệu là 11,93±1,97mm với min 8mm và max 15mm. Số liệu này nhỏ hơn của tác giả Curtis 19mm, Dugas 13,4mm nhưng gần tương đương với Michizuki 10,2mm. Tuy nhiên, bề ngang này bao gồm cả phần bao khớp do vậy phần bề ngang thực sự của gân dưới gai nhỏ hơn. Chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan giữa bề dài diện khớp trên với bề dài xương cánh tay với r=0.06 cũng như bề ngang gân dưới gai và chiều dài xương cánh tay với r=0.16. Nhiều tác giả ghi nhận gân dưới vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng rọc