Điều trị bướu vùng tuyến tùng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 193 ĐIỀU TRỊ BƯỚU VÙNG TUYẾN TÙNG Nguyễn Tuấn Anh*, Lê Hành* TÓM TẮT Mục tiêu: Bướu vùng tuyến tùng hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% bướu nội sọ ở các nước phương Tây, là loài bướu khó chẩn đoán và điều trị do vị trí bướu nằm ở đường giữa và trung tâm của não. Do số lượng bệnh nhân ít nên vẫn còn nhiều tranh cãi trong việc xử trí. Xạ trị là biện pháp xạ trị chính. Đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh lý hiếm gặp này để rút ra những kinh nghiệm thực hành lâm sàng phù hợp với tình hình thực tế tại cơ sở cũng như tại Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là các bệnh nhân bị u tuyến tùng đến khám và điều trị tại khoa Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2003 đến 2/2004. Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị. Nghiên cứu hồi cứu thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5 Kết quả: Có 28 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. 90% có triệu chứng tăng áp lực nội sọ. 17 trường hợp có chẩn đoán tế bào học, 13/17 là germinome. 24 trường hợp được can thiệp phẫu thuật làm giảm áp lực nội sọ. Tất cả đều đươc xạ trị. Thời gian sống còn sau 2 năm là 90,4%. Kết luận: Đa số u tuyến tùng là germinome.phẫu thuật sinh thiết định vị có giá trị chẩn đoán cao. phẫu thuật làm giảm áp dịch não tủy rất cần thiết. xạ trị có hiệu quả. Liều và vị trí xạ cho bướu tuỳ loại giải phẫu bệnh. Từ khóa: tuyến tùng, sinh thiết stereotaxy. ABSTRACT THERAPY OF THE PINEAL GLAND TUMORS Nguyen Tuan Anh, Le Hanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 193 - 198 Objectives:Pineal gland tumors is a rare brain tumor. Its central localisation makes the diagnosis and treatment difficult. The mode of treatment stills controversy because of the rar ety of the tumors. Radiotherapy is the main treatment. The aim of this study is to investigate the diagnosis and treatments of this tumor for getting clinical experiences fit with the current status of vietnamese hospital. Methods: This is a retrospective study on patients have pineal gland tumors treated at Chợ Rẫy Hospital from 01/2003 - 2/2004. The main treatment is radiotherapy combined with intracranial decompression surgery. Results:28 patients has been treated in this period. 90% have had intracranial hypertension. 17 % of them got histologic diagnosis using stereotaxic biopsy. 24 cases received sugical decompression. The main treatment was radiotherapy. 2 year survival rate is 90.4%. Conclusion:The majority of the tumors are germinoma. Stereotaxic biopsy was a reliable method. Surgical decompression is indispensable. Radiotherapy is an effective treatment. Dosage and the target site are up to the histologic characteristics of the tumors. Key words: pineal gland tumours, stereotaxic biopsy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu vùng tuyến tùng (BVTT) hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% bướu nội sọ ở các nước phương Tây, là loài bướu khó chẩn đoán và điều trị do vị trí bướu nằm ở đường giữa và trung tâm của não. Xạ trị là biện pháp xạ trị chính và việc chọn lựa kỹ thuật xạ trị tuỳ thuộc vào loại giải phẫu * BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc : TS Lê Hành ĐT: 0913909426 Email : lehanh@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 194 bệnh của bướu. Do số lượng bệnh nhân ít nên vẫn còn nhiều tranh cãi trong việc xử trí. Tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh việc Chợ Rẫy với khoa Ung bướu là nơi tiếp nhận nhiều bệnh lý não và hệ thần trong đó có BVTT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Bướu vùng tuyến tùng - chẩn đoán và điều trị” với mục đích khảo sát tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh lý hiếm gặp này nhằm rút ra những kinh nghiệm thực hành lâm sàng phù hợp với tình hình thực tế tại cơ sở cũng như tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian 24 thang từ 01/2003 đến tháng 12/2004, tại khoa Ung bướu- Bệnh viện Chợ Rẫy, có 28 trường hợp bướu vùng tuyến tùng đến khám và điều trị đã được chọn vào nhóm nghiên cứu hồi cứu thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Tuổi khởi bệnh trung bình là 25,32 ± 2,55 tuổi (nhỏ nhất 9 tuổi, lớn nhất 57 tuổi). Giới tính Tỷ lệ nam:nữ = 2.5 Đặc điểm lâm sàng. Thời gian khỏi bệnh Trung bình 6,14 ± 1,15 tuần.,15 tuần. Biểu hiện lâm sàng 89.28% 3.57% 7.14% 7.14% 14.28% 21.42% 39.28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R?i l o?n t r i gi ác Ð?ng k i nh R?i l o?n n?i t i ?t T h?n ki nh ngo?i v i H?i ch?ng Par i naud R?i l o?n th? gi ác T ang áp l ?c n?i s? Biểu đồ 1: Phân bố các triệu chứng lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm hình ảnh học  Vị trí bướu vùng tuyến tùng: Đa số trường hợp BVTT có xâm lấn các cấu trúc lân cận (chiếm 53,7%).  Kích thước bướu: trung bình: 3,53 ± 0,26 cm.  Đặc điểm khác của bướu. Bảng 1: Phân bố các đặc điểm hình ảnh BVTT Đặc điểm Số tr. hợp Tỷ lệ Đơn ổ 27 96,42 Số ổ bướu Đa ổ 1 3,58 Có 25 89,28 Dấu hiệu cánh bướu Không 3 10,72 Đồng nhất 24 85,71 Mật độ Không đồng nhất 4 14,29 Có 0 0 Phù nề quanh bướu Không 28 100 Rõ 25 89,28 Giới hạn Không rõ 3 10,72 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 2: Phân bố các loại giải phẫu bệnh Loại mô học Số trường hợp n= 17 Tỉ lệ% Germinôm 13 76 Không có mô bướu 1 6 Bướu sao bào lông 1 6 Bướu tế bào tuyến tùng 1 6 Bướu màng não dạng thượng mô 1 6 Các phương pháp xử trí BVTT Phẫu Thuật Bảng 3: Các biện pháp can thiệp phẫu thuật Phương pháp can thiệp số trường hợp n=28 Tỉ lệ% Dẫn lưu não thất - ổ bụng 9 32 Nội soi phá sàn não thất 14 50 Sinh thiết định vị 17 61 Phương pháp xạ trị Trường chiếu khu trú (bướu và biên 1,5 cm): được áp dụng cho 3 trường hợp có GPB không thuộc nhóm bướu tế bào mầm và 4 trường hợp không có GPB và không đáp ứng với xạ trị 24Gy vào bướu. Trường chiếu toàn bộ não/ não thất và sau đó tăng cường vào bướu: 12 bệnh nhân có loại GPB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 195 germinôm và 5 trường hợp không có GPB nhưng có đáp ứng một phần hay hoàn toàn với liều xạ trị 24 Gy khu trú vào bướu. Xạ trục thần kinh và sau đó tăng cường vào bướu: 1 bệnh nhân germinôm có 2 ổ và 2 trường hợp không GPB có tăng AFP/bHCG. Liều xạ trị: từ 50-54Gy, được chia làm 25-27 phân liều, mỗi phân liều 2Gy và thời gian xạ khoảng 5-5,5 tuần (1 tuần xạ 5 ngày). Đánh giá đáp ứng với xạ trị Bệnh nhân (BN) được theo dõi đáp ứng sớm với xạ trị qua chụp CT kiểm tra 3 hoặc 6 tháng sau xạ trị. Bảng 4: Đáp ứng sớm sau xạ trị (CT scan sau 3 tháng) Tan hoàn toàn Tan một phần Không đổi Tiến triển Không đánh giá Germinôm 10 2 1 Bướu màng não 1 Bướu sao bào lông 1 Bướu tuyến tùng 1 Không có GPB 7 2 1 1 1 Tổng cộng 17 5 2 1 3 Chúng tôi khảo sát đáp ứng chung của BVTT so với phương pháp xạ trị nếu không kể loại giải phẫu bệnh là; đáp ứng hoàn toàn (60,7%), đáp ứng không hoàn toàn (21,3%), không thay đổi (7%) và 2 trường hợp không tái khám nên không đánh giá được (7%). Thời gian sống còn Thời gian theo dõi trung bình: 14,54 ± 1,48 tháng. Xác suất thời gian sống còn 2 năm là 90,4%. Trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp tử vong. một trường hợp là BVTT xâm lấn thân não không có giải phẫu bệnh, bệnh nhân tử vong khi chưa hoàn tất xạ trị và trường hợp khác là bướu sao bào lông tử vong sau xạ trị 1 năm do u tái phát. Biểu đồ 2: Kết quả sống còn BÀN LUẬN Trong 2 năm, Khoa Ung bướu-BVCR đã điều trị cho 592 BN bướu não trong đó có 28 trường hợp BVTT (chiếm 4,72%). Tuổi khởi bệnh trung bình của nhóm là 25,32 ± 2,55 tuổi, phù hợp với y văn thế giới là BVTT có tuổi trung bình từ 20-30 tuổi(10,13). Đa số bệnh nhân (64,28%) đến bệnh viện trước 5 tuần. Điều này chứng tỏ bệnh lý bướu vùng này có diễn tiến nhanh và sớm biểu hiện nhiều triệu chứng. Triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đến nhập viện là tăng áp lực nội sọ (khoảng 90% bệnh nhân). Đây gần như là một triệu chứng “đặc hiệu” của nhóm bệnh lý này vì về giải phẫu học tuyến tùng nằm ngay nơi giao thương quan trọng của hệ thống dịch nảo tuỷ là cống não Sylvius. Vai trò phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị BVTT Trong điều trị BVTT, phẫu thuật có vai trò quan trọng giúp giải quyết tình trạng não úng thuỷ và xác định chẩn đoán mô học. 90 94 98 100 92 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 196 Nhận định vai trò phẫu thuật sinh thiết bướu Sinh thiết định vị được thực hiện trên 17 trường hợp (60,71%) và chỉ định chính của phương pháp này là để có được chẩn đoán mô học chắc chắn trước khi chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp. Thông tin giải phẫu bệnh học có được trong 16 trường hợp, và 1 trường hợp kết quả là mô não lành do sinh thiết sai vị trí. Như vậy tỷ lệ thành công là khá cao (94%) và không ghi nhận biến chứng đáng kể sau thủ thuật. Nhận định vai trò của phẫu thuật điều trị dãn não thất thứ phát Giải quyết tình trạng não úng thuỷ thứ phát do tắc nghẽn hệ thống não thất là một bước xử trí quan trọng để giải quyết triệu chứng cấp tính trong BVTT. Có 2 phương pháp thực hiện là dẫn lưu dịch bảo tuỷ từ não thất qua ống thông vào ổ phúc mạc và nội soi mở thông sàn não thất III. Trong loạt nghiên cứu này có 9 trường hợp (32%) được dẫn lưu não thất và 14 trường hợp (50%) được nội soi phá sàn não thất III. Vai trò xạ trị trong điều trị BVTT Chỉ định xạ trị Chỉ định và kỹ thuật xạ trị được áp dụng tuỳ theo loại giải phẫu bệnh của bướu. Xạ trị bướu germinôm thuần nhất Germinôm thuần nhất là một trong những loại bướu rất nhậy cảm với phương pháp xạ trị nên đây luôn là biện pháp ưu tiên lựa chọn. tuy nhiên cho đến nay, y văn còn nhiều tranh cãi về các vấn đề thể tích chiếu xạ, xạ trĩ phòng ngừa trục thần kinh cũng như phối hợp hoá trị giảm liều. chúng tôi tham khảo y văn để đưa ra một số nhận định sau: - Nhận định vai trò của xạ toàn bộ trục thần kinh. Theo diễn tiến tự nhiên, bướu tế bào mầm có xu hướng xâm lấn vào hệ thống não thất và gieo rắc vào tuỷ sống. Tuy nhiên, vấn đề xạ phòng ngừa tuỷ sống gây tranh cải rất nhiều do khó khăn trong việc đánh giá nguy cơ thật sự của di căn. Tác giả Linstadt(9) báo cáo tỉ lệ tái phát tuỷ sống là 23% ở nhóm không xạ phòng ngừa và 8% ở nhóm có điều trị. Vài nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ di căn tuỷ sống là 10-20% và kết luận rằng nguy cơ này được xem là quá thấp để áp dụng xạ trị vào tuỷ sống một cách thường qui. Một số tác giả khác báo cáo kết quả rất khích lệ của xạ toàn bộ trục thần kinh ở BN bướu tế bào mấm sau tuổi dậy thì với tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Tuy nhiên, vì hầu hết bướu tế bào mầm có xu hướng tái phát tại chỗ nên nhiều nghiên cứu gần đây ưa chuộng trường chiếu khu trú hơn. Việc áp dụng tế bào học dương tính trong dịch não tuỷ để chỉ định cũng gây nhiều tranh cãi vì một số nghiên cứu với số lượng ít bệnh nhân vẫn cho kết quả tốt với trường chiếu khu trú. Vì vậy một số chỉ định cho xạ toàn bộ trục thần kinh được sự đồng thuận của nhiều tác giả Bệnh lan toả, gieo rắc não thất. Tế bào học dịch não tuỷ dương tính. Di căn tuỷ sống thấy được trên MRI. Bướu tế bào mầm germinôm không thuần nhất. - Nhận định vai trò của xạ toàn bộ não/ toàn bộ não thất. Ngoại trừ đối với một số loại giải phẫu bệnh như bướu thần kinh đệm hoặc bướu màng não, thể tích xạ trị chỉ bao gồm bướu và biên an toàn từ 1,5-2 cm bao quanh bướu là đủ. Đối với bướu tế bào mầm vùng tuyến tùng nhiều tác giả khuyên nên xạ toàn bộ não hoặc não thất trước khi tăng cường vào bướu nguyên phát do đặc tính tái phát trong hộp sọ của loại sang thương này. Tác giả Uematsu(13) năm 1992 tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa trường chiếu xạ và sự tái phát. Trong 23 thường hợp xạ trị có 3 trường hợp tái phát đều ngoài trường chiếu. Xạ toàn bộ não có thể được áp dụng mà không cần dùng CT hay MRI để lập kế hoạch 3D. Tuy nhiên, xạ toàn bộ não cũng kèm theo tăng tỉ lệ suy giảm trí tuệ, đặc biệt khi phối hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 197 với hoá trị và nhất là trên bệnh nhân có tiên lượng tốt và đời sống kéo dài như germinôm thuần nhất. Gần đây, một số công trình chỉ xạ khu trú vào bướu báo cáo tỉ lệ tái phát trong hộp sọ tương tự (khoảng 5%) khi dùng trường chiếu khu trú vào bướu so với xạ toàn bộ não. Tác giả Wolden(15) nhận thấy chỉ tái phát 1 trường hợp trong 22 bệnh nhân (và trường hợp này đã điều trị vớt vát thành công bằng hoá trị). Nhiều tài liệu cho thấy có thể vớt vát thành bằng hoá trị cho những trường hợp tái phát này. Tuy vậy, vì số lượng bệnh nhân ít nên kết quả này chưa có sự đồng thuận của hầu hết các tác giả. Những biến chứng muộn do xạ trị có thể được giảm nhẹ nếu dùng những kĩ thuật xạ trị mới như: thu nhỏ trường chiếu, xạ trị phù hợp mô đích, Kỹ thuật IMRT, xạ tăng cường bằng xạ phẫu. Xạ trị bướu không thuộc nhóm tế bào mầm Đối với nhóm bệnh lý này, phẫu thuật cắt bỏ bướu đôi khi có vai trò điều trị triệt để như đối với trường hợp bướu sao bào grad thấp, tuy nhiên vì không thực hiện được nên xạ trị được xem như biện pháp điều trị thay thế. Trong nhòm nghiên cứu có 3 trường hợp sinh thiết bướu không thuộc nhóm tế bào mầm là bướu màng não, bướu sao bào, bướu tế bào tuyến tùng đều có xu hướng tiến triển tại chỗ và không có xu hướng gieo giắc não thất nên được xạ trị khu trú vào bướu đến liều 54Gy. Xạ trị bướu không có giải phẫu bệnh Đây là một vấn đề thường gặp trong thực tế lâm sàng vì không phải bệnh nhân nào cũng có giải phẫu bệnh trước khi điều trị. Vì vậy, vấn đề xử trí cho nhóm bệnh nhân này rất thay đổi theo từng trung tâm. Trong những tâm ở Nhật bản và Anh quốc, những bệnh nhân này được xạ trị với trường chiếu khu trú, sau đó được đánh giá bằng MRI xem bướu có thu nhỏ hay không. Nếu bướu có đáp ứng bệnh nhân sẽ được xạ toàn bộ não hoặc trục thần kinh. Những bệnh nhân không đáp ứng xạ trị sẽ được phẫu thuật. Trong 2 nhóm bệnh nhân được điều trị ở Tokyo từ 1975 đến 1988, tỷ lệ sống 5 năm là 73% ở bệnh nhân germinôm so với tỷ lệ 83% ở bệnh nhân nghi ngờ germinôm theo phác đồ nói trên, sự khác biệt này theo các tác giả không có ý nghĩa thồng kê. Tại BV Royal Marsden (Anh quốc), 50 bệnh nhân BVTT được xạ trị khu trú 20Gy, những bệnh nhân có đáp ứng sẽ được xạ tiếp 30Gy vào não. Các tác giả báo cáo tỷ lệ sống 5 năm là 81% ở bệnh nhân nghi ngờ germinôm và tỷ lệ sống 5 năm 64% với nhóm không đáp ứng xạ trị ban đầu. Trong nghiên cứu này, đối với bệnh nhân không có giải phẫu bệnh, chúng tôi thực hiện xạ trị 24Gy và chụp phim CT kiểm tra đáp ứng. Nếu bướu có đáp ứng một phần hay hoàn toàn, bệnh nhân được xem nhóm germinôm và tiếp tục xạ trị toàn bộ não hay não thất 30Gy. Những bệnh nhân không đáp ứng xạ trị sẽ được tiếp tục xạ trị khu trú vào bướu đến 54Gy. Tuy nhiên cách xử trí này cũng có phần hạn chế là không thể loại trừ những trường hợp bướu lành tính ở vùng tuyến tùng chỉ nên được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần và xạ trị sẽ không đạt kết quả. Đánh giá kết quả xạ trị Đáp ứng sớm với xạ trị Đa số đáp ứng hoàn toàn với phương pháp xạ trị (64,28%) và tỷ lệ đáp ứng khách quan chung dựa vào hình ảnh học là 85,71%. Đánh giá kết quả sống còn Vì là một nghiên cứu nhỏ với số lượng ít bệnh nhân được thực hiện trong thời gian theo dõi trung bình là 14,5 tháng nên chúng tôi chỉ đưa ra đánh giá sơ bộ về thời gian sống còn 2 năm chung cho 28 trường hợp BVTT nói chung là 90,4%. Riêng đối với nhóm bướu tế bào mầm germinôm thuần nhất cho đến thời gian kết thúc nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp nào tử vong. Bảng 5: So sánh kết quả xạ trị đơn thuần Tác giả Số bệnh nhân Thời gian sống còn Jenkin (26) 10 100% 5 năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 198 Tác giả Số bệnh nhân Thời gian sống còn Hoffman (25) 25 85% 5 năm Fields (19) 10 68 tháng Linstadt (31) 33 (13 sinh thiết và 20 không sinh thiết) 100% 5 năm (sinh thiết) 70% 5 năm (khô ng sinh thiết) Uematsu (52) 23 86% 7 năm Shibamoto (49) 84 88% 5 năm Shibamoto (49) 48 91% 5 năm Nghiên cứu này 28 90,4% 2 năm So sánh với các tác giả nước ngoài chúng tôi nhận thấy xác suất sống còn thay đổi tuỳ theo công trình từ 85-100% trong thời gian 5 năm. Nghiên cứu chúng tôi có thời gian theo dõi còn ngắn (trung bình 14 tháng), tuy nhiên kết quả ghi nhận bước đầu cho thấy tỷ lệ sống còn 2 năm khoảng 90%. Điều này chứng tỏ xạ trị đơn thuần là một biện pháp hiệu quả trong điều trị bệnh lý bướu vùng tuyến tùng. Tuy nhiên nghiên cứu này có hạn chế là do số bệnh nhân còn ít và số bệnh nhân trong từng nhóm giải phẫu bệnh không đều nhau nên chúng tôi không thể đưa ra kết luận về tiên lượng sống còn của từng nhóm bệnh lý khác nhau. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm: Đa số u tuyến tùng co té bào học lan germinome. Phẫu thuật sinh thiết định vị có giá trị chẩn đoàn cao. Phẫu thuật làm giảm áp dịch não tủy rất cần thiết Xạ trị cho bướu vùng tuyến tùng tuỳ loại giải phẫu bệnh. Germinôm thuần nhất: Xạ toàn bộ não/ toàn bộ não thất 30Gy, xạ trị tăng cường vào bướu 20- 24Gy. Bướu không phải tế bào mầm: xạ trị khu trú vào bướu với tổng liều 54Gy. Bướu không có kết quả giải phẫu bệnh: xạ trị vào bướu tổng liều 24Gy. Có đáp ứng được xem thuộc nhóm tế bào mầm và xạ toàn bộ não/não thất 30Gy. Không đáp ứng xạ trị khu trú tiếp tục vào bướu đến 54Gy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen JC, Kim JH, Packer RJ. (1987). “Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed germ-cell tumours of the central nervous system”. J Neurosurg; 67: pp 65–70. 2. Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, et al. (1999) “Radiation therapy for intracranial germinoma: Results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89”. J Clin Oncol;17(8): pp 2585–2592. 3. Baranzelli MC, Patte C, Bouffet E, et al. (1995) “Primary cerebral malignant aFP/bHCG secreting germ cell tumours (GCT): French society of paediatric oncology (SFOP) experience”. Med Paediatr Oncol; pp 254:84. 4. Calaminus G, Bamburg M, Baranzelli MC, et al. (1994) “Intracranial germ cell tumours: A comprehensive update of the European data”. Neuro Paediatr;25: pp 26–32. 5. Cung Thị Tuyết Anh, (1999), Xạ trị các bướu sao bào của não, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 6. Dương Minh Mẫn, (2002), “U vùng tuyến tùng”, trong Trương Văn Việt chủ biên, Chuyên đề Ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học, tr.291-310. 7. Haddock MG, Schild SE, Scheithaer BW, et al. (1997) “Radiation therapy for histologically confirmed primary central nervous system germinoma”. Int J Radiat Oncol Biol Phys;38: pp 915–923. 8. Halperin EC, Constine LS, Tarbell NJ, Kun LE, editors. (1999) “Supratentorial brain tumours”. In: Paediatric radiation oncology. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;. pp 66–71. 9. Linstadt D, Wara WM, Edwards SB, et al. (1988) “Radiotherapy of primary intracranial germinomas: The case against routine craniospinal irradiation”. Int J Radiat Oncol Biol Phys;15: pp 291-297. 10. Merchant TE, David BJ, Sheldon JM, et al. (1998) “Radiation therapy for relapsed CNS germinoma after primary chemotherapy”. J Clin Oncol;16: pp 204–209. 11. Nguyễn Quang Bài, (2003), “Vài nhận xét qua 6 trường hợp mổ lấy u vùng tuyến tủng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, (7) Phụ bản số 4, tr.31-34. 12. Shibamoto Y, Oda Y, Yamashita J, et al. (1994) “The role of cerebrospinal fluid cytology and radiotherapy planning for intracranial germinoma”. Int J Radiat Oncol Biol Phys;29: pp 1089–1094