Điều trị dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang bằng phương pháp xạ phẫu gamma knife

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 156 ĐIỀU TRỊ DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU GAMMA KNIFE Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong*, Nguyễn Đình Tùng*, Nguyễn Tường Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tính an toàn và hiệu quả của xạ phẫu Gamma knife (Gamma Knife Radiosurgery: GKRS) trong điều trị dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang (Cavernous sinus dural arteriovenous malformation: CSDAVFs). Phương pháp: Trong số 94 trường hợp dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang được điều trị tại Đơn vị Gamma Knife bệnh viện Chợ Rẫy từ giữa năm 2009 đến tháng 10 năm 2012, 82 trường hợp điều trị được theo dõi trên 3 tháng và được đánh giá kết quả lâm sàng. Bệnh nhân được theo dõi bằng phần mềm Microsorf Office Access và xử lý số liệu bằng phần mềm R. Kết quả: Phần lớn các bệnh nhân đều thuộc type IIa và IIa + b.Triệu chứng bệnh nhân lành bệnh trên lâm sàng được quan sát ở 1 bệnh nhân trước 6 tuần. Mức độ tắc nghẽn của các CSDAVFs là 75 bệnh nhân (91,5%) sau 1 lần điều trị. Có 7 bệnh nhân (8,5%) không hết dò, 2 bệnh nhân (2,4%) được điều trị xạ phẫu lần 2 và khỏi bệnh, 3 bệnh nhân có lỗ dò lớn phải can thiệp nội mạch, 2 (2,4%) hết triệu chứng lâm sàng nhưng chỉ có lỗ dò nhỏ trên mạch máu não xoá nền chưa đồng ý điều trị. Thời gian tắc nghẽn trung bình là 11 ± 4 (8-22) tuần. Không có xuất huyết nhẹ hoặc xuất huyết gây tử vong sau điều trị. Không có dấu thần kinh khu trú và liệt thêm các dây thần kinh sọ sau GKRS. Kết luận: GKRS là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các dò màng cứng trong sọ với biến chứng rất thấp. Trong trường hợp bệnh nhân dò màng cứng có biểu hiện lâm sàng lành tính, Gamma Knife được xem là chọn lựa điều trị đầu tiên, trong trường hợp bệnh nhân biểu hiện kịch phát tăng áp ngược dòng tĩnh mạch dẫn lưu, cần phải kết hợp điều trị với phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Từ khoá: màng cứng, dò động tĩnh mạch, GKRS, xạ phẫu. ABSTRACT GAMMA KNIFE SURGERY FOR THE MANAGEMENT OF INTRACRANIAL DURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Nguyen Đinh Tung, Nguyen Tuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 156 - 161 Object. The purpose of this study was to assess the efficacy and safety of Gamma Knife surgery (GKS) for the treatment of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas (CSDAVFs). Methods. Among the 94 GKS procedures performed for CSDAVFs in the authors’ institute, 82 cases were clinical followed up more than 3 months, formed the database from which the authors determined clinical outcome and the incidence of untoward events, follow up by Microsoft Office Access, R statistical analysis Results: A symptomatic cure was observed in one patient with CSDAVFs as early as 6 weeks. The cumulative cure rate based on follow-up angiography of CSDAVFs approached 90% at 6 months, A neuroimaging-based cure lagged behind that of the clinical symptoms, the mean obliterated time: 11 ± 4 (8-22) *Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thanh Bình, ĐT: 0908129917, email: drbinhgk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 157 weeks. Overall, there were no nonfatal intracerebral hemorrhages during the follow-up period. No neurological status without hemorrhage was noted with ODAVFs. There were no cranial nerve neuropathies. Conclusion: Gamma Knife surgery provides a safe and effective option for treatment of intracranial DAVFs with a low risk of complications. In cases of DAVFs with benign clinical presentation, GKS can serve as a primary treatment. In some cases of aggressive DAVFs in which there is extensive retrograde cortical vein drainage, combined treatment with embolization or surgery is suggested. Key words: dural, arteriovenous fistula, Gamma Knife surgery, radiosurgery MỞ ĐẦU Dị dạng động tĩnh mạch màng cứng đươc mô tả đầu tiên bởi Sachs và Tonis(2,6,12,17,23), được định nghĩa là bất thường thông nối của động mạch và phần tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch định vị trên bề mặt màng cứng(10,18). Động mạch nuôi gồm các nhánh động mạch màng não và dẫn lưu tĩnh mạch là xoang màng cứng hoặc của màng não hoặc tĩnh mạch dưới màng nhện. Theo định nghĩa dị dạng động tĩnh mạch màng cứng nằm bên trong màng cứng thường trên xoang hoặc xung quanh hệ thống xoang tĩnh mạch(19). Hiện nay, thuật ngữ “dị dạng” không còn được chấp nhận vì dể nhầm lẩn đây là một sang thương bẩm sinh, cho nên thống nhất gọi là dò động tĩnh mạch màng cứng. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh GKRS là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các dò động tĩnh mạch màng cứng trong sọ ngay cả khi điều trị đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác(10,14,17,23). Mục đích của bài này là để đánh giá hiệu quả và an toàn xa hơn của GKRS của các dò động tĩnh mạch màng cứng trong sọ của 82 trường hợp điều trị bằng GKRS giữa năm 2009 đến tháng 10 năm 2012 tại Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện Chợ rẫy. Chúng tôi phân tích mức độ lâm sàng và hình ảnh học tương quan với mức độ và thời gian tắc nghẽn sau điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong vòng 5 năm có 2300 trường hợp được xạ phẫu ở trung tâm của chúng tôi, từ giữa năm 2009 đến tháng 10 năm 2012, chúng tôi áp dụng điều trị GKRS cho 94 trường hợp CSDAVFs, trong đó có 82 trường hợp theo dõi hơn 3 tháng. Trong số này có 36 bệnh nhân (43,9%) điều trị nội mạch trước xạ phẫu, 46 bệnh nhân (56,1%) điều trị Gamma Knife là điều trị đầu tiên. Phân loại bất thường mạch máu chủ yếu dựa vào hệ thống phân loại của Cognard(10,23) đánh giá kiểu dòng chảy của hệ thống tĩnh mạch: Type I: dẫn lưu tĩnh mạch vào xoang màng cứng với dòng chảy bình thường, type IIa, dẫn lưu tĩnh mạch ngược vào trong xoang màng cứng, type IIb, dẫn lưu tĩnh mạch ngược vào trong tĩnh mạch võ não, type IIa +IIb, dẫn lưu tĩnh mạch ngược vào trong xoang màng cứng và tĩnh mạch võ não, type III, dẫn lưu trực tiếp vào trong tĩnh mạch võ não mà không kèm dãn tĩnh mạch võ não, type IV, dẫn lưu ngược vào trong tĩnh mạch võ não kèm dãn tĩnh mạch, type V, dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch quanh tuỷ sống. Hình 1: Bảng minh hoạ theo phân loại Corgnard(5) Lập kế hoạch điều trị và liều điều trị Hình ảnh MRI không cản từ và mạch máu não định vị được sử dụng để vẽ sang thương. Sang thương cần điều trị được vẽ trên hình ảnh mạch máu trước sau đó chuyển sang hình ảnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 158 MRI định vị. Nhìn chung, mục tiêu điều trị được phác thảo chủ yếu liên quan đến thành xoang hang, ngay cả đầu xa của động mạch nuôi và các tĩnh mạch võ não dẫn lưu được quan tâm, không phải là nhân, và có thể nằm bên ngoài đích cần điều trị. Lập kế hoạch điều trị chủ yếu dựa vào kết quả hình ảnh học thu nhận được. Lập kế hoạch điều trị được thiết kế để đảm bảo đủ liều đến đích cần điều trị trong khi không làm tổn thương các cấu trúc lân cận (ví dụ như các dây thần kinh sọ và thân não). Điều trị được thực hiện với nhiều đường đồng đều khác nhau (isocenter) để đảm bảo bao phủ đích cần điều trị với kết quả tốt nhất bằng sự kết hợp 4 collimator 4, 8, 14 và 18mm. Theo dõi và phân loại kết quả Sau GKRS, bệnh nhân được lên kế hoạch tái khám mỗi tháng một lần và được đánh giá trình trạng lâm sàng các dấu hiệu thần kinh và được chụp MRI mỗi 6 tháng, MRI được cắt mỏng 1,5mm trên hình ảnh mạch máu(TOF) để đánh giá thay đổi cấu trúc trong tổn thương. Nếu các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân cải thiện sớm hơn trước 6 tháng có thể bệnh nhân được chụp hình ảnh mạch máu não xoá nền để xác định sang thương đã khỏi hoàn toàn. Trong một vài trường hợp, CSDAVFs với thuyên tắc tĩnh mạch mắt trên có thể được siêu âm Doppler mạc máu trước và sau điều trị Gamma Knife. Kết quả điều trị được phân loại bao gồm tắc nghẽn hoàn toàn, bán phần, một phần và không thay đổi sau điều trị. Nếu có bất thường, các tổn thương thần kinh và các triệu chứng mới được ghi nhận. Kết quả nghiên cứu hình ảnh học được phân loại: siêu âm Doppler mạch máu, MRI và mạch máu não cho CSDAVFs: 1: tắc nghẽn hoàn toàn (không AVF được quan sát trên hình ảnh nghiên cứu), 2: tắc nghẽn bán phần (chỉ một phần nhỏ của AVF còn lại < 1% thể tích ban đầu, 3: tắc nghẽn một phần (chỉ giảm 1 phần thể tích), 4: không thay đổi (không thay đổi có ý nghĩa của CSDAVFs sau GKRS). Phân tích thống kê Bệnh nhân được theo dõi bằng phần mềm Microsorf Office Access và được xử lý số liệu bằng phần mềm R, phân tích mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, liều điều trị và kết quả điều trị. Đánh giá và so sánh tỷ lệ thành công của GKRS so với các phương pháp khác. KẾT QUẢ Cho đến hiện nay có 94 bệnh nhân CSDAVFs điều trị có 82 bệnh nhân được theo dõi trên 3 tháng với thời gian theo dõi trung bình là 16,373 ± 12,06 tháng (3-57). Tuổi trung bình 56,6 ± 17,4 tuổi (11-92), tỷ lệ nam và nữ là 23 và 71, thể tích trung bình 2,57 ± 2,30 cm3 (0,073,9 ± 14,200), liều ngoại biên trung bình là 18,55 ± 1,97 Gy (15 – 25), trung vị 18. Liều dây thị được giữ dưới 9Gy. Mức độ tắc nghẽn của các CSDAVFs là 75 bệnh nhân (91,5%) sau 1 lần điều trị. Có 7 bệnh nhân (8,5%) tắc nghẽn không hoàn toàn, 2 bệnh nhân (2,4%) được điều trị xạ phẫu lần 2 và khỏi bệnh, 3 bệnh nhân có lỗ dò lớn phải can thiệp nội mạch, trong đó 2 trường hợp khỏi bệnh và 1 trường hợp có giả phình và lỗ dò lớn thì giảm kích thước, 2 (2,4%) hết triệu chứng lâm sàng nhưng chỉ có lỗ dò nhỏ trên mạch máu não xoá nền chưa đồng ý điều trị. Triệu chứng tắc nghẽn trên hình ảnh học theo sau triệu chứng lâm sàng. Thời gian tắc nghẽn trung bình là 11 ± 4 (8-22) tuần. Không có xuất huyết nhẹ hoặc xuất huyết gây tử vong sau điều trị. Không có dấu thần kinh khu trú và liệt thêm các dây thần kinh sọ sau GKRS. Trong số này có 27 trường hợp (28,7%) dò màng cứng bên phải, 36 trường hợp (38,3%) dò bên trái, 24 trường hợp (25,5%) dò 2 bên, 2 trường hợp (2,1%) dò từ bên trái sang bên phải, 5 trường hợp (5,3%) dò từ bên phải sang bên trái. Các triệu chứng lâm sàng được phân loại theo bảng 1. Bảng 1: Phân loại theo Cognard Phân loại Cognard Số ca Phần trăm(%) Type I 4 4,2 Type IIa 45 47.8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 159 Type IIb 0 0 Type IIa + IIb 42 44,6 Type III 3 3,2 Type IV 0 Type V 0 Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị Biểu hiện lâm sàng Có Phần trăm (%) Cao huyêt áp 45 47,8 Tiểu đường 24 25,5 Đỏ mắt 89 94,6 Phù kết mạc 85 90,4 Lồi mắt 72 76,6 Âm thổi 19 20,2 Nhức đầu, mắt 81 86,1 Rối loạn thị giác 13 13,8 Rối loạn vận nhãn 8 8,5 TC tắc TMMT 21 22,3 Hình 2: Bệnh nhân Đồng Thi P (SNV 20111478) bị đỏ mắt, lồi mắt và sung huyết kế mạc đã được chụp DSA ở BV DHYD nhưng không can thiệp nội mạch được vì lỗ dò nhỏ, đã được điều trị xạ phẫu Gamma Knife sau 3 tháng mắt bệnh nhân trở lại bình thường, hình trước và 5 tháng sau điều trị Gamma Knife bệnh nhân hết dò. Trong số 82 bệnh nhân điều trị thì có 5 bệnh nhân (5%) bị giảm thị lực sau điều trị 1 tháng, các trường hợp này dần hồi phục, có 1 bệnh nhân bị mù do bị chèn ép thần kinh thị trước xạ phẫu nên không hồi phục thị lực sau điều trị. Không có trường hợp nào có biến chứng do tắc động mạch, dây thần kinh II và các dây thần kinh sọ khác trong vùng xoang hang. Không bệnh nhân nào có biến chứng xuất huyết não và không có trường hợp nào bị tử vong. Hình 2: Cộng hưởng từ, DSA trước điều trị và DSA sau điều trị BÀN LUẬN Trong công trình này, cũng như các công trình nghiên cứu của các tác giả khác thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thường thoái lui trước 2 tháng sau điều trị GKRS. Từ lúc bắt đầu giảm triệu chứng đến khi triệu chứng khỏi hoàn toàn trung bình khoảng 3 tháng. Mức độ tắc nghẽn hoàn toàn CSDAVFs sau 6 tháng của chúng tôi là 91,5% cao hơn của một số các tác giả khác(2,10,11,22). Tỷ lệ tắc nghẽn sau 24 tháng của Barcia- Solero điều trị 20 trường hợp CSDAVFs Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 160 là 91%, 10 trường hợp của O,Leary là 60%, 52 trường hợp của Soderman là 54%, 4 trường hợp của Onizuka là 100% tắc nghẽn. Như vậy tỷ lệ tắc nghẽn CSDAVFs của chúng tôi tương đối cao do chúng tôi chọn lọc kỹ bệnh nhân trước điều trị, những trường hợp lỗ dò có kích thước lớn chúng tôi kết hợp với can thiệp nội mạch trước sau đó mới tiến hành điều trị GKRS. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị tổn thương dây thần kinh II hoặc các dây thần kinh sọ khác do liều điều trị ngoại biên trung bình (18,3 Gy) và liều tác dụng lên dây thần kinh II (9 Gy) của chúng tôi thấp, của tác giả O Leary là 25 Gy và Soderman là 23 Gy thì có 2 trường hợp xuất hiện liệt mới dây thần kinh VI. Hiện nay, ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới và nhiều bài báo cáo gần đây(5,8) có sự phối hợp giữa GKRS và điều trị nội mạch, hai phương pháp này hổ trợ cho nhau, các lỗ dò có kích thước lớn thì điều trị nội mạch trước, nếu tắc nghẽn không hoàn toàn sẽ phối hợp với điều trị nội mạch, các CSDAVFs nhỏ, lưu lương thấp, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ và không có giãn tĩnh mạch vỏ não có thể tiến hành điều trị GKRS là điều trị đầu tiên. Trong công trình của chúng tôi, có sự phối hợp tốt giữa 2 phương pháp này nên tỷ lệ tắc nghẽn cao hơn (91,5%). KẾT LUẬN GKRS là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các dò động mạch màng cứng trong sọ với biến chứng rất thấp. Đối với các dò màng cứng lành tính (không có triệu chứng tắc tĩnh mạch mắt trên) là chỉ định rất tốt để điều trị Gamma Knife. Đối với các bệnh nhân có triệu chứng tắc tĩnh mạch mắt trên cần phối hợp với can thiệp nội mạch và phẫu thuật để điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Luciani A, Houdart E, Mounayer C et al (2001). Spontaneous closure of dural arteriovenous fistulas: report of three cases and review of literatures. AJNR, 22: 992–9. 2. Barcia-Salorio JL, Solis OJ, Barcia JA, et al (1994). Radiosurgery of carotid-cavernous fistulae. Acta Neurochir (Wien), 62: 10–12. 3. Brown RD, Jr, Wiebers DO, Nichols DA (1994). Intracranial dural arteriovenous fistulae: angiographic predictors of intracranial hemorrhage and clinical outcome in nonsurgical patients. J Neurosurg, 81: 531–538. 4. Chiou HJ, Guo WY, Chou YH, et al (2004). Color doppler uttrasonography to verify the closure of dural AV fistulae after r = Knife radiosurgery. J Med Ultrasound, 12: 107–113. 5. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, et al (1995). Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology, 194: 671–680. 6. Friedman JA, Pollock BE, Nichols DA, et al (2001). Results of combined stereotactic radiosurgery and transarterial embolization for dural arteriovenous fistulas of the transverse and sigmoid sinuses. J Neurosurg, 94: 886–891. 7. GuoWY, Pan DH,Wu HM, et al (1998). Radiosurgery as a treatment alternative for dural arteriovenous fistulas of the cavernous sinus. AJNR Am, J Neuroradiol, 19: 1081–1087. 8. Heros RC (2006). Gamma Knife surgery for dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg 104: 861–863. 9. Hirai T, Korogi Y, Baba Y, et al (1998). Dural carotid cavernous fistulas: role of conventional radiation therapy–long-term results with irradiation, embolization, or both. Radiology, 207: 423–430. 10. Hsiu MD, et al (2006). Gamma Knife surgery for the management of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg (Suppl), 105: 43–51. 11. Koebbe CJ, Singhal D, Sheehan J, et al (2005). Radiosurgery for dural arteriovenous fistulas. Surg Neurol 64:392–398. 12. Kurata A, Miyasaka Y, KuniiM, et al (1998). The value of long- term clinical follow-up for cases of spontaneous carotid cavernous fistula. Acta Neurochir (Wien), 140: 65–72. 13. Kurata A, Miyasaka Y, Oka H, et al (1999). Spontaneous carotid cavernous fistulas with special reference to the influence of estradiol decrease. Neurol Res, 21: 631–639. 14. Lau LI, Wu HM, Wang AG, et al: Paradoxical worsening with superior ophthalmic vein thrombosis after Gamma Knife radiosurgery for dural arteriovenous fistula of cavernous sinus: a case report suggesting the mechanism of the phenomenon.Eye doi:10.1038/sj.eye.6702287, 2006 15. Link MJ, Coffey RJ, Nichols DA, et al (1996). The role of radiosurgery and particulate embolization in the treatment of dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg 84: 804–809. 16. Mironov A (1995). Classification of spontaneous dural arteriovenous fistulas with regard to their pathogenesis. Acta Radiol, 36: 582–592. 17. Moriki A, Mori T, Makino A, Suzuki K, et al (1993). The successful treatment of two carotid cavernous fistula cases using the Gamma Knife. Acta Neurochir (Wien): 122:140. 18. O’Leary S, Hodgson TJ, Coley SC, et al (2002): Intracranial dural arteriovenous malformations: results of stereotactic radiosurgery in 17 patients. Clin Oncol (R Coll Radiol), 14: 97–102. 19. Onizuka M, Mori K, TakahashiN, et al (2003). Gamma Knife surgery for the treatment of spontaneous dural carotid-cavernous fistulas. Neurol Med Chir (Tokyo), 43: 477–482. 20. Pan DH, ChungWY, GuoWY, et al (2002). Stereotactic radiosurgery for the treatment of dural arteriovenous fistulas involving the transverse-sigmoid sinus. J Neurosurg, 96: 823–829. 21. Pan HC, Sun MH, Yang DY, et al (2005). Multidisciplinary treatment of cavernous sinus dural arteriovenous fistulae with radiosurgery and embolization. J Clin Neurosci, 12: 744–749. 22. Pollock BE, Nichols DA, Garrity JA, et al (1999). Stereotactic radiosurgery and particulate embolization for cavernous sinus duralarteriovenous fistulae. Neurosurgery, 45: 459–466. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 161 23. Pollock BE (2000). Occlusive hyperemia: a radiosurgical phenomenon? Neurosurgery, 47: 1178–1182. 24. Satomi J, van Dijk JM, Terbrugge KG, et al (2002). Benign cranial dural arteriovenous fistulas: outcome of conservative management based on the natural history of the lesion. J Neurosurg, 97: 767–770. 25. Satomi J, van Dijk JM, Terbrugge KG, et al (2002). Benign cranial dural arteriovenous fistulas: outcome of conservative management based on the natural history of the lesion. J Neurosurg, 97: 767–770. 26. Soderman M, EdnerG, Ericson K, et al (2006). Gamma Knife surgery for dural arteriovenous shunts: 25 years of experience. J Neurosurg, 104: 867–875.