Điều trị ngoại khoa bệnh lý động mạch cảnh qua 88 trường hợp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 44 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CẢNH   QUA 88 TRƯỜNG HỢP  Nguyễn Văn Khôi*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh được biết đến và phát triển mạnh trong thập niên trở  lại đây, có liên quan đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của thiếu máu não và có thương tổn động mạch  ngoài sọ có liên quan, đồng thời nhờ sự tiến bộ của phương pháp chụp động mạch và phát triển của phẫu thuật  mạch máu.   Phương pháp: Tổng kết lại các chẩn đoán về lâm sàng và cận lâm sàng của 88 bệnh nhân bị xơ vữa động  mạch vào điều trị tại Trung tâm bệnh lý mạch máu La Défense và La Roseraire, Pháp khi tôi theo học và phụ mổ  từ năm 1994 – 1996.  Kết quả: 88 trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 88/88 (100%) trường hợp, cả 88 trường  hợp đều được mổ bóc vỏ nội mạc động mạch, hoặc bắc cầu, hoặc cắm lại động mạch Cả 88 trường hợp (100%)  đều lành bệnh và xuất viện.  Kết luận: Bệnh lý xơ vữa động mạch của các động mạch ngoài sọ cung cấp máu lên não sẽ làm ảnh hưởng  đến tuần hoàn não, cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm để ngừa các biến chứng có thể xảy ra.   Từ khóa: xơ vữa động mạch, bóc vỏ nội mạc, bắc cầu.   ABSTRACT  SURGERY TREATMENT 88 PATIENTS WITH CAROTID ATHEROSCLEROSIS  Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 44 - 49  Objectives: surgery treatment carotid atherosclerosis have been known and develop in century as a result  understanding about physiopathology and clinical of artery out of brain. Besides that, DSA and vascular surgery  develop rapidly.  Methods:  retrospective  study patients with arteriosclerosis have been  surgery  treated at vascular disease  center La Défense and La Rosaie, France where I studied as an assistant in 1994 and 1996.  Results: There were 88 patients with carotid atherosclerosis have been diagnosed and treated by surgery.  Surgery treatment include: endarterectomy, vascular by pass, arterial anastomosis 88 patients had good results  and discharge in good condition.  Conclusions: the carotid artery supply blood to brain so the atherosclerosis of this artery reduce the blood to  brain. It must be early diagnosis and treatment with surgery to prevent complications.  Keywords: atherosclerosis, endarterectomy, vascular by pass.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh  đã  được  biết  đến  và  phát  triển  mạnh  trong  khoảng  thập niên  trở  lại  đây. Nó  có  liên quan  đến sự hiểu biết về sinh  lý bệnh,  lâm sàng của  thiếu máu  não  và  các  thương  tổn  động mạch  ngoài  sọ  có  liên  quan,  đồng  thời  cũng  nhờ  sự  tiến  bộ  của  những  phương  thức  chụp  động  mạch  và  sự phát  triển  của  chuyên  khoa  ngoại  mạch máu.  * Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi   ĐT: 0913196136   Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 45 Trong thời gian theo học tại Trung tâm bệnh  lý mạch máu La Défense và La Roseraie, Paris,  tôi  đã  phụ  mổ  cho  Giáo  sư  JM.Cormier  88  trường hợp bệnh lý động mạch do xơ vữa hoặc  có kèm theo hẹp mạch máu nơi khác.   SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Sử dụng toàn bộ số liệu bệnh nhân đến thăm  khám, được chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau  mổ  tại  các  bệnh  viện  đã nêu  từ  tháng  10/1994  đến tháng 10/1995.  KẾT QUẢ  Độ tuổi và giới tính   Giới tính: Nam: 56; Nữ: 32  Bảng 1: Độ tuổi:  TT Độ tuổi Số bệnh nhân 40 – 49 02 50 - 59 11 60 - 69 27 70 - 79 37 80 - 89 10 90 01 Tổng số 88 Triệu chứng lâm sàng  Bệnh  nhân  có  thể  có  các  triệu  chứng  như  sau:  Có cơn thiếu máu não tạm thời.   Ù tai  Yếu nửa người đột ngột   Loạn vận ngôn  Cóng, sững sờ  Cảm giác kiến bò  Lạc hướng không gian – thời gian đột ngột.  Không mạch lạc  Đột quị mất trí nhớ  Khám thấy yếu vận động và cảm giác  Các xét nghiệm cận lâm sàng  Tất cả 88 trường hợp đều được làm siêu âm  doppler động mạch và chụp động mạch.   Phát hiện hẹp lớn hơn 70% do xơ vữa động  mạch trong 87/88 và phát hiện một trường hợp  dài và xoắn động mạch cảnh trong bên phải.  Ngoài  ra  để  chuẩn  bị  cho  bắc  cầu  về  sau,  cũng  đã  làm  siêu  âm  doppler  tĩnh mạch  hiển  trong một hoặc hai bên để đánh giá có viêm tắc  tĩnh mạch hay không.  Ngoài ra còn chụp một vài động mạch khác  trên cơ  thể bệnh nhân khi nghi ngờ có  thương  tổn qua khám lâm sàng.   Phát  hiện  các  tổn  thương  khi  chụp  động  mạch cảnh  Tổn thương phía bên phải  Hẹp hành cảnh và lỗ động mạch cảnh trong.  Bệnh  lý  động mạch  cảnh  kèm  hẹp  các  nơi  khác như động mạch dưới đòn, hẹp  thân cánh  tay đầu, hẹp điểm siphon: 04 trường hợp.  Dài và xoắn động mạch cảnh trong.  Tổn thương phía bên trái  Hẹp  động mạch  cảnh,  hành  cảnh,  lỗ  động  mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.  Bệnh động mạch cảnh kèm hẹp động mạch  dưới đòn, lỗ động mạch cột sống và động mạch  đùi nông trái.   (Bệnh  động  mạch  cảnh:  Bao  gồm  hẹp  lỗ  động mạch  cảnh gốc, xơ vữa  động mạch  cảnh  gốc, xơ vữa hành cảnh, hẹp lỗ động mạch cảnh  trong và cảnh ngoài).  Điều trị ngoại khoa  Các loại phẫu thuật đã tiến hành  Bóc nội mạc hành cảnh và  tái  tạo  lại  thành  mạch.  Bắc cầu bên – tận giữa động mạch cảnh gốc  và động mạch cảnh trong.  Cắm động mạch cảnh gốc vào thân cánh tay  đầu.  Cắm động mạch cảnh trong vào hành cảnh.  Bắc cầu bên – tận giữa động mạch dưới đòn  phải  và  động mạch  cảnh  trong  trái  trước  khí  quản: 31 trường hợp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 46 Cắm bên – tận động mạch cột sống vào động  mạch cảnh gốc.  Cắt đoạn và nối  tận –  tận động mạch cảnh  trong phải bị xoắn.   Mở  xương  ức  cắm  trực  tiếp  tận  –bên  thân  cánh tay đầu vào động mạch chủ quai lên.  Nong điểm siphon bên phải bằng bóng.   Nong  chỗ  hẹp  động  mạch  đùi  nông  trái  bằng bóng và đặt stent.  Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật  Mảnh vá (patch) bằng  Mersilène: 18 trường hợp  Tĩnh mạch hiển trong: 11 trường hợp  Core tex 8: 05 trường hợp  Dacron: 04 trường hợp  Bắc cầu bằng  Tĩnh mạch hiển trong: 38 trường hợp  Gore tex 7: 04 trường hợp  Gore tex 8: 08 trường hợp  Dụng cụ  Nong động mạch bằng bóng: 02 trường hợp   Đặt stent:01trường hợp  Kỹ thuật mổ  Tư thế bệnh nhân  Đặt bệnh nhân nằm ngửa, trùm tóc lại. Đầu  nghiêng sang đối bên. Dái tai bên mổ khâu kéo  lên trên. Độn gối nhỏ dưới vai phía bên mổ. Tay  bên mổ duỗi dọc theo thân người.  Đường mổ  Rạch da: Từ góc hõm ức đến xương chũm,  rạch theo bờ trước cơ ức đòn chũm.   Bóc  tách  cắt  bỏ  cơ  bám  da mặt  và  cơ  vai  móng.   Dùng Beckman banh rộng phẫu trường.  Vào  trong máng cảnh sẽ  thấy  tĩnh mạch cổ  trong nằm ngoài và  động mạch  cảnh gốc nằm  trong.  Cắt  bỏ  tĩnh mạch  thân  giáp  lưỡi móng  từ  tĩnh mạch cổ trong vắt ngang qua.   Bóc tách động mạch cảnh gốc sâu xuống bên  dưới  và  bóc  tách  lên  trên  góc  hàm  để  thấy  rõ  động mạch cảnh trong, chú ý bóc tách thật nhẹ  nhàng  không  được  thô  bạo.  Vì  đi  theo  động  mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong có thân  giao cảm và dây thần kinh X. Đi phía sau hành  cảnh  là dây  thanh quản  trên. Khi bóc  tách  lên  vùng góc hàm, phải chú ý dây hạ thiệt (XII), dây  thiệt hầu (IX), dây XI và VII.  Ngoài ra khi bóc tách động mạch cảnh ngoài  phải  chú ý  động mạch hầu  lên và  động mạch  giáp trên.  Khi bóc  tách di động động mạch cảnh gốc,  động mạch cảnh  trong,  động mạch  cảnh ngoài  dùng  dây  cao  su  nâng  động mạch  lên,  riêng  vùng hành cảnh phải thật nhẹ nhàng và thường  dùng xylocain 1% để phong bế nhằm ngăn ngừa  biến chứng.  Cách xử trí động mạch  Kẹp mạch máu  Dùng Satinski kẹp động mạch cảnh gốc nhẹ  nhàng.   Dùng bull–dog kẹp động mạch cảnh  trong,  cảnh ngoải, giáp trên và hầu lên nhẹ nhàng.   Xẻ  động mạch  cảnh  gốc  ‐  hành  cảnh  ‐  động  mạch cảnh trong  Trước  tiên  phải  đánh  giá  lớp  nội mạc?  xơ  vữa? hay là viêm lớp nội mạc?  Dùng que (spatule) để lấy các mảng xơ vữa  ở động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh  trong  hoặc là động mạch cảnh ngoài.  Bơm  rửa nơi  lấy nội mạc  động mạch bằng  dung dịch NaCl 90/00 ấm để lấy sạch các mảng  xơ vữa nhỏ.  Thả kẹp nhẹ nhng từ hai đầu động mạch để  trôi dạt đi các mảng xơ vữa nhỏ.  Khâu vắt nội mạc bằng prolne 7/0.  Nếu tái tạo động mạch  Cắt  miếng  patch  hình  quả  trám  bằng  mersilène hay bằng tĩnh mạch.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 47 Đặt patch vào động mạch cảnh trong, dùng  hai prolene 7/0 khâu vắt liên tục.  Nếu là bắc cầu  Dùng  Moskito  nong  nhẹ  lỗ  động  mạch   cảnh trong.  Dùng đoạn  tĩnh mạch hiển  trong hoặc gore  tex nối  tận – bên  động mạch  cảnh gốc  –  động  mạch  cảnh  trong. Có  khi  nối  bên  –  bên  động  mạch  cảnh gốc và  động mạch  cảnh  trong. Chỉ  dùng để khâu la prolene 7/0.  Khi  cắm  động  mạch  cảnh  gốc  vào  động  mạch dưới đòn, thì động mạch cảnh gốc bao giờ  cũng phải để phía sau tĩnh mạch cổ trong nhằm  tránh chèn vào gây ứ hệ tuần hoàn.   Riêng  bắc  cầu  bên  –  tận  động mạch  dưới  đòn phải và động mạch cảnh trong trái thì đoạn  ghép  phải  đủ  dài  nhằm  tránh  chèn  ép  các  cơ  quan trước khí quản và khí quản.  Đuổi khí – Thả kẹp  Bơm đầy vào  lồng mạch máu sau khi được  đặt patch hoặc bắc cầu trước khi cột mũi chỉ cuối  cùng bằng dung dịch NaCl 9 0/00 500 ml cĩ pha  1 ml Heparine, bơm vài  lần để  trơi dạt hết các  mảng xơ vữa nhỏ và các bọt khí.  Gây mê cho đầu bệnh nhân nằm thấp.  Thả kẹp:  Bước  1:  Thả  đầu  trên  thấy máu  chảy  ra  kẹp lại nhẹ.  Bước  2:  Thả  đầu  dưới  thấy  máu  chảy  rakẹp lại nhẹ.  Bước 3: Người phụ mổ nắm nhẹ hai mối chỉ,  phẫu thuật viên thả kẹp đầu trên, dùng ngón trỏ  và ngón giữa bàn tay phải kẹp chắt đầu trên, thả  kẹp  đầu dưới bằng  tay  trái, dùng ngón  cái  và  ngón trỏ bàn tay trái vuốt động mạch cảnh theo  chiều máu đẩy đi (tức là hướng lên não) thấy bọt  khí  trào  ra  chỗ  khâu  nối. Nếu  là  prothèse  thì  dùng loại kim nhỏ cắm vào thành prothèse cho  thoát  khí,  khi  thấy  hết  rút  bỏ  kim  và  thả  hai  ngón tay phải ra, liền theo sau là cột chỉ.  Đặt đầu bệnh nhn trở lại như ban đầu.   Đóng vết mổ  Kiểm tra cầm máu kỹ   Đặt dẫn lưu Redon  Đóng vết mổ hai lớp  Sử dụng Heparine  Trước khi kẹp động mạch: dùng 0,5mg / kg  cơ  thể Heparine  chích  đường  tĩnh mạch,  trước  đó khoảng vài phút.  Bơm rửa tại chỗ: Pha  loãng 1 ml Heparine  trong 500 ml NaCl o/oo bơm  rửa  trôi dạt  các  mảng  xơ  vữa  và  đuổi  khí,  bơm  từng  bơm   tiêm ruột.   Sau mổ vài ba ngày, nên  truyền  tĩnh mạch  thông qua theo dõi TQ và TCK.  Các biến chứng cần theo dõi  Biến chứng sớm  Chảy máu: Máu chảy qua dẫn lưu do dùng  Heparine  quá  liều  hoặc  cao  huyết  áp  sau mổ,  cần phải đánh giá và xử trí đúng.  Liệt các dây thần kinh: Bệnh nhân có dị cảm  vùng  cổ và  thái dương. Lý do  là  cắt hoặc  bóc  tách thô bạo  làm tổn thương các dây  thần kinh  như:  nhánh  dưới  của  thần  kinh  mặt,  dây  hạ  thiệt,  dây  lang  thang,  dây  thanh  quản  trên.  Riêng  liệt dây X, dây  thanh  sẽ hồi phuc  trong  nhiều tuần sau mổ.   Suy yếu về thần kinh sau mổ là do:  Thuyên tắc trong và sau mổ.   Huyết khối xung quang vùng bóc nội mạc.  Huyết khối  trong  lòng  động mạch  đối bên  hoặc các động mạch trong sọ.  Thiếu máu do kẹp động mạch cảnh  Hiện  tượng  tăng  mạch:  gây  xung  huyết  (phù, xuất huyết)  Sự  tiến  triển  tiếp  theo của một  ổ nhũn não  trước đó trong não.   Trong  trường  hợp  này  xử  lý  bằng  Corticoide, Mannitol, Heparine.  Biến chứng muộn  Sau bóc  tách nội mạc động mạch cảnh  làm  thành động mạch mỏng và rất đàn hồi.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 48 Tái  tạo  lại  động mạch  bằng  prothèse  hoặc  bằng tĩnh mạch: hình thành các dạng túi phình ở  vùng  cổ,  thuyên  tắc hoặc huyết khối. Kiểm  tra  bằng siêu âm Doppler hoặc chụp động mạch.  Do  nhiễm  Staphylococcus  aureus  tại  chỗ  có  máu tụ, do viêm nhiễm hoặc chảy máu.  Vấn đề mổ lại được đặt ra, dùng patch hoặc  ống  ghép  prothèse  nếu  là  không  nhiễm. Nếu  nhiễm trùng dùng ghép tự thân.   BÀN LUẬN  Sự  tiến  bộ  vượt  bậc  của  phẫu  thuật  động  mạch cảnh trong thập niên trở lại đây bao gồm  sự hiểu biết về: sinh lý bệnh. lâm sàng của thiếu  máu não và những thương tổn động mạch cảnh  ngoài hộp sọ có liên quan.  Các  tác  giả  Cormier  JM,  Kieffer.K, Moore.  WS,  Thévenet.  A  và  Thompson.JE(1,2,3,4,5,6)  đều  nhận thấy rằng:   Sự ra đời của các phương pháp như: siêu âm  mạch máu,  chụp  cắt  lớp  (CT)  não,  chụp  cộng  hưởng từ (MRI) và chụp mạch máu đã cho phép  xác định tổn thương động mạch.   Xác định rõ được nơi  tổn  thương,  tính chất  của thiếu máu não trong não, nắm rõ cơ chế và  sinh  lý  bệnh,  biết  được  các  bệnh  lý  tim mạch  kèm  theo như  cao huyết  áp; nhồi máu  cơ  tim;  cơn đau  thắt ngực; nắm bắt được  tiểu sử bệnh  nhân  đã  sử dụng  các  loại  thuốc  để  điều  trị về  bệnh lý tim mạch trước đó hoặc các can thiệp đã  trải qua, tất cả để dự phòng cho sự can thiệp an  toàn về bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ.   Trong thập niên trở lại đây với sự phát triển  của kỹ  thuật công nghệ y khoa như:  thiết bị; y  dụng cụ; mảnh ghép nhân tạo; cùng với sự tiến  bộ của ngành công nghiệp dược; và sự  tiến bộ  của ngành gây mê hồi sức cũng như ngành phẫu  thuật mạch máu  đã giúp  cho  chỉ  định  điều  trị  ngoại khoa bệnh lý động mạch cảnh an toàn và  triệt để hơn.   Trong  điều  trị  bằng  bóc  vỏ  nội mạc  hành  cảnh  hoặc  bắc  cầu  động mạch  cảnh,  với  chẩn  đoán đúng vị trí, chỉ định hợp lý, đánh giá đúng  diễn tiến bệnh và mổ ở giai đoạn sớm sẽ mang  lại  kết  quả  tốt.  Theo  tác  giả Cormier  JM  (1)  thì  trong  số 88  trường hợp  đạt kết quả khỏi bệnh  xuất viện 100%. Còn theo tác giả Thompson JE(6)  tỉ lệ tử vong sẽ từ 20‐60% giai đoạn tiến triển của  bệnh khi can  thiệp và  tùy vào sự suy yếu  tuần  hoàn não nặng hay nhẹ và ngược lại.   Tác  giả  Kieffer.K(2)  và  Cormier  JM(1)  nhận  thấy rằng sự cung cấp máu nuôi vào trong hộp  sọ  chủ  yếu  là  động mạch  cảnh  hai  bên.  Tuy  nhiên vẫn còn có sự cung cấp từ động mạch cột  sống hai bên. Nhưng khi bệnh lý xơ vữa xảy ra  thì không chỉ ở hệ động mạch cảnh một hoặc cả  hai bên, mà  còn xảy  ra  ở  động mạch  cột  sống  một hoặc hai bên và nơi lỗ xuất phát thân cánh  tay  đầu  từ  cung  động mạch  chủ ngực. Vì  vậy  Kieffer K(2) và Cormier JM(1) có thể xử lý mảng xơ  vữa động mạch, kẹp cột và cắm lại hoặc bắc cầu  thân cánh tay đầu vào cung động mạch chủ, kẹp  cột và cắm lại hoặc bắc cầu động mạch cột sống  vào động mạch cảnh chung  Tác giả Cormier  JM(1) có 31  trường hợp bắc  cầu  từ  động  mạch  dưới  đòn  phải  vào  động  mạch cảnh trong trái thì đoạn ghép phải đủ dài  nhằm  tránh chèn ép các cơ quan  trước khí quả  và khí quản. Và khi cắm lại động mạch cảnh gốc  vào  động mạch dưới  đòn  thì  động mạch  cảnh  gốc bao giờ cũng phải để sau tĩnh mạch cổ trong  để tránh ứ trệ tuần hoàn.   Các vấn đề như: đường mổ, đặt dẫn lưu và  đóng  vết mổ,  kỹ  thuật  bắc  cầu,  kỹ  thuật  lấy  mảng xơ vữa, sử dụng Héparine, thời gian kẹp  mạch máu, và  thời gian chung cho phẫu  thuật,  thuốc kết hợp điều trị và săn sóc sau mổ, các tác  giả đã nêu đều tương tự nhau.   KẾT LUẬN  Phẫu thuật động mạch cảnh đạt kết quả tốt  khi: Có  phương  tiện  chẩn  đoán  tốt,  thực  hiện  phẫu thuật ở nơi có chuyên khoa mạch máu và  có trình độ tay nghề đảm bảo và đặc biệt là phải  phối hợp thật ăn ý của toàn kíp mổ và gây mê.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cormier  J.M.  Khôi  Nguyễn  Văn  (1994  –  1995)  Compte  –  Rendu  Opératoire  des  88  cas  des  chirurgies  carotidiennes  opérées, Paris.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 49 2. Kieffer. K  (1995) Endartérectomie carotidienne par éversion,  Chirurgie  des  carotides,  Tome  II.  Chirurgie  vasculaire.  E.  M.C.1 – 3/43142. Moor.WS: Reoperations  for Early and Late  occlusive complicaions of asterial surgery. Vascular surgery.  Principles and Techniques. Second Edition, pp 591‐594.  3. Thévenet  A.  (1995)  Voies  d’aboud  des  axes  carotidiens,  Chirurugie  des  carotides,  Tome  II,  Chirurugie  vasculaire.  E.M.C., 1 – 3/43141.  4. Thévenet A.  (1995) Anévrismes carotidiens extra – craniens,  Chirurgie des carotides, Tome II, chirurgie vasculaire. E.M.C.  1 ‐3/43145.  5. Thévenet  A.  (1995)  Tumeur  du  corpuscule  carotidien,  chirurgie des carotides, Tome II, Chirurgie vasculaire. E.M.C,  1‐3/43146.  6. Thompson  JE.  Cerebrovascular  insufficiency.  Vascular  surgery. Principles and techniques. Second Edition, pp 797 –  811.   Ngày nhận bài báo: 18/04/2013  Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/05/2013  Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013