Điều trị thương tổn mạch máu trong nhu mô thận bằng thuyên tắc mạch chọn lọc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 170 ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU TRONG NHU MÔ THẬN BẰNG THUYÊN TẮC MẠCH CHỌN LỌC Trần Lê Linh Phương*, Nguyễn Quang Thái Dương, Võ Tấn Đức**,Nguyễn Hoàng Đức, Lê Phúc Liên, Vũ Hồng Thịnh, Nguyễn Tân Cương*** TÓM TẮT Mục đích: Trình bày các trường hợp tiểu máu thứ phát do thương tổn mạch máu trong nhu mô thận đã được điều trị bằng phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc. Đánh giá hiệu quản của phương pháp điều trị này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: trong thời gian 2005-2010, có 5 bệnh nhân bị thương tổn mạch máu trong nhu mô thận bị tiểu máu tái phát tại bệnh viện Đại học Y Dược. Các trường hợp này được điều trị thành công bằng phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc. Kết quả: Gồm 3 BN nam và 2 BN nữ, tuổi trung bình 40 (30-56 tuổi), 3 trường hợp sau phẫu thuật mở nhu mô thận lấy sỏi, 1 trường hợp sau phẫu thuật cắt thận bán phần, một trường hợp sau lấy sỏi thận qua da. Thời gian trung bình từ lúc thương tổn nhu mô thận đến lúc tiểu máu tái phát: 21 ngày (thay đổi từ 14- 37 ngày). Thương tổn mạch máu: 3 trường hợp giả phình mạch và 2 trường hợp rò động mạch- tĩnh mạch trong thận. Xử trí: bơm thuyên tắc mạch máu bằng spongel. Cả 5 trường hợp đều ngưng tiểu máu ngày thứ nhất sau khi thuyên tắc mạch. Kiểm tra bằng siêu âm Doppler mạch máu trong thận sau 1 tháng đều cho két quả phân bố mạch máu trong thận bình thường. Kết luận: Các thương tổn mạch máu trong nhu mô thận sau các phẫu thuật thận có thể điều trị an toàn, hiệu quản bằng phương pháp chụp động mạch chọn lọc và bơm tắc mạch. Từ khóa: thuyên tắc động mạch thận chọn lọc, giả phình động mạch, rò động mạch- tĩnh mạch thận. ABSTRACT SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE AFTER RENAL INJURIES Tran Le Linh Phuong, Nguyen Quang Thai Duong, Vo Tan Duc, Nguyen Hoang Duc, Le Phuc Lien, Vu Hong Thinh, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 170 - 174 Purpose: To evaluate selective embolization therapy for the management of arterial damage in patients with renal injuries. Materials and methods: From 2007-2009, at University Medical Center, 5 cases of renal injuries due to different causes underwent selective renal artery embolization. After the superselective catheterization with a microcatheter-microguidewire system, embolization was performed using NBCA and Lipiodol mixture. Results: The 5 patients (3 male, 2 female) with mean age 40 (range 30-56 year old). They are a well- documented source of hemorrhage, renal surgery (3 cases), after nephron-sparing surgery (1 case) and percutaneous procedures (1 case). All the pseudoaneurysms (3 cases) and renal arterial-venous fistula (2 cases) were successfully embolized and excluded from the circulation without any other major intrarenal arterial branch occlusion. There were no major or minor complications related to the embolization procedures. Haematuria ceased ∗ Phân mônNiệu, Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Phân khoa Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS Trần Lê Linh Phương ĐT: 0902771102 Email: bstranlelinhphuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 171 in 1 days after the embolization, and during the follow-up period both re-bleeding and deterioration of renal function did not occur. Conclusion: The endovascular management of renal artery branch pseudoaneurysms and renal arterial- venous fistula by embolization is a reasonable and an effective therapeutic technique. Key words: selective renal artery embolization, pseudoaneurysms, renal arterial-venous fistula. ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu máu xuất hiện muộn sau các thương tổn nhu mô thận thường là biến chứng của các thương tổn mạch máu trong thận(11). Các thương tổn này bao gồm rò động mạch- tĩnh mạch và giả phình của nhánh động mạch trong nhu mô thận. Đây là nguyên nhân gây tiểu máu tái phát sau các trường hợp có thương tổn nhu mô thận trước đó như chấn thương thận, sinh thiết thận, phẫu thuật thận, phẫu thuật xuyên nhu mô thận qua da(9,1). Các trường hợp tiểu máu tái phát này có thể rất nặng ảnh hưởng đến huyết động học cần phải được can thiệp ngoại khoa(7), nhưng lại có thể được điều trị thuyên tắc mạch chọn lọc để không phải cắt thận(2). Chúng tôi thực hiện báo cáo này dựa trên cơ sở các trường hợp tổn thương loại này đã được điều trị thành công tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2007 đến tháng 10/2010, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi có 5 bệnh nhân bị tiểu máu tái phát do thương tổn mạch máu sau thương tổn nhu mô thận được diều trị bằng thuyên tắc mạch chọn lọc. Các thương tổn này bao gồm rò động mạch- tĩnh mạch và giả phình nhánh động mạch trong thận, được chẩn đoán nhờ vào chụp động mạch thận chọn lọc. Phương pháp điều trị: Chọc dò và luồn catheter vào động mạch đùi phải theo phương pháp Seldinger. Đưa catheter vào động mạch thận bên thương tổn và bơm thuốc cản quang chụp động mạch thận. Sau khi xác định được vị trí và loại thương tổn mạch máu, luồn 1 microcatheter vào nhánh động mạch có túi giả phình hoặc có đường rò động mạch- tĩnh mạch trong. Bơm vào nhánh động mạch này N-butyl cyanoacrylate (spongel) trộn với lipiodol. KẾT QUẢ Có 5 bệnh nhân gồm 3 nam và 2 nữ. Tuổi trung bình là 40 (thay đổi từ 30 đến 56 tuổi). Nguyên nhân gây thương tổn mạch máu - Sau mổ mở nhu mô thận lấy sỏi: 3 trường hợp. - Sau cắt thận bán phần do ung thư tế bào thận: 1 trường hợp. - Sau lấy sỏi thận qua da: 1 trường hợp. Thời gian xuất hiện tiểu máu trung bình sau thương tổn thận ban đầu: 21 ngày (thay đổi từ 14-37 ngày) Các thương tổn mạch máu Giả phình nhánh động mạch trong thận: 3 trường hợp, rò động mạch- tĩnh mạch trong nhu mô thận: 2 trường hợp. Cả 5 trường hợp bệnh nhân đều ngưng tiểu máu ngay ngày thứ nhất sau thuyên tắc. Không có trường hợp nào tiểu máu tái phát sau đó. Thời gian nằm viện trung bình sau thuyên tắc: 3 ngày (thay đổi từ 2-7 ngày). Kiểm tra bằng siêu âm Doppler mạch máu trong thận sau 1 tháng: cả 5 trường hợp đều có tưới máu nhu mô thận bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 172 Hình 1: Túi giả phình sau phẫu thuật lấy sỏi thận trái, trước và sau khi thuyên tắc mạch Hình 2: Túi giả phình sau lấy sỏi thận qua da, trước và sau khi thuyên tắc mạch BÀN LUẬN Các thương tổn của nhu mô thận: chấn thương thận, sinh thiết thận, phẫu thuật thận, phẫu thuật xuyên nhu mô thận qua dađều có thể gây thương tổn một nhánh của động mạch thận. Khi tổn thương động mạch xảy ra, máu động mạch với lưu lượng áp lực cao sẽ thoát mạch tràn vào hệ thống tĩnh mạch đang có áp lực thấp gây ra rò động – tĩnh mạch; hoặc tràn vào nhu mô thận và vùng mô quanh rốn thận tạo ra túi phình giả(12). Trong những trường hợp này, can thiệp nội mạch là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Nghiên cứu của Fisher ghi nhận trong các trường hợp thuyên tắc do tổn thương mạch máu trong thận, có 84% là thương tổn do y thuật(4), trong đó các nguyên nhân thường gặp nhất là lấy sỏi thận qua da, mổ mở thận, sinh thiết thận. Các nguyên nhân gây thương tổn mạch máu không do y thuật, vết thương thận chiếm tỷ lệ cao hơn (18% các vết thương thận) chấn thương thận (11% các chấn thương thận nặng)(6). Srivastava (15) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi thận qua da có 27 trường hợp (1,4%) chảy máu sau mổ cần can thiệp nội mạch. Trung bình thời gian từ PCNL đến khi chảy máu là 8 ngày (thay đổi từ 2 đến 18 ngày). Các thương tổn phát hiện khi chụp động mạch gồm: túi phình giả (48%), rò động tĩnh mạch (22,2%), kết hợp cả hai tổn thương (14,8%), tổn thương động mạch thắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 lưng (3,7%). Có 11,3% trường hợp chảy máu nhưng không phát hiện tổn thương khi chụp động mạch chọn lọc. Tắc mạch chọn lọc thực hiện ở 24 bệnh nhân và thành công trong 22 trường hợp (91,6%). Vật liệu để tắc mạch: 13 trường hợp dùng coil kim loại, 5 trường hợp dùng Gelfoam và 6 trường hợp dùng cả hai vật liệu. Sau tắc mạch có 2 trường hợp chảy máu tái phát do trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc. Nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi so với trước và sau tắc mạch. Theo Srivastava (15), kích thước sỏi lớn là yếu tố nguy cơ duy nhất gây chảy máu khi thực hiện PCNL. Trái lại El- nahas(3) cho rằng các yếu tố nguy cơ chảy máu gồm: đường vào thận từ đài trên, thận duy nhất, sỏi san hô toàn bộ, vào thận với nhiều đường hầm và kinh nghiệm phẫu thuật viên kém. Mặc dù mặt sau đài dưới được xem là vùng thao tác an toàn nhất khi nong đường hầm vào thận, nhưng Sampaio đã phát hiện 38% các đơn vị thận có một nhánh động mạch đi sát quanh cổ đài dưới. Nhánh mạch máu này là nguyên nhân gây chảy máu trong 13% trường hợp vào thận qua đài dưới(13). Để tránh chảy máu trong PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ một số nguyên tắc: vào thận từ đài sau(13), vào thận từ đáy của đài thận(5), không nong đường hầm quá sâu vào đến bể thận(16) và không xoắn vặn ống soi thận quá mức trong lúc tháo tác để tránh làm rách nhu mô thận(5). Ngoài ra để hạn chế chảy máu, nên nong đường hầm vào thận bằng bóng thay vì nong bằng ống nong Amplatz hoặc Alken(17). Hiện nay có nhiều loại vật liệu được sử dụng làm tắc mạch như Ethanol, Gel foam, coil, bóng hoặc N-butyl-cyanoacrylate(10). Gel foam có khuyết điểm như dễ trào ngược trở vào các động mạch bình thường, không gây tắc được mạch máu kích thước lớn và có thể bị hấp thu sau một thời gian sử dụng. Coil và bóng là những vật liệu gây tắc mạch tốt nhưng khá đắt tiền(8). Ở các bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi chọn keo cyanoacrylic có hoặc không có trộn với lipiodol để gây tắc mạch do tính bền vững của vật liệu và giá thành rẻ hơn coil hoặc bóng(14). KẾT LUẬN Tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn rất hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu do các thương tổn mạch máu trong thận sau các thương tổn do y thuật và không do y thuật của nhu mô thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albani JM, Novick AC (2003). Renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy: three case reports and a literature review. Urology, 62(2): 227-31. 2. Corr P, Hacking G (1991). Embolization in traumatic intrarenal vascular injuries. Clin Radiol, 43: 262–264. 3. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma AM, et al. (2007). Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors. J Urol, 177: 576- 579. 4. Fisher RG, Ben-Menachem Y, Whigham C (1989). Stab wounds of the renal artery branches: angiographic diagnosis and treatment by embolization. AJR Am J Roentgenol, 152: 1231–1235. 5. Gupta M, Bellman GC, Smith AD. (1997). Massive hemorrhage from renal vein injury during percutaneous renal surgery: endourological management. J Urol, 157: 795-797. 6. Heyns CF, van Vollenhoven P (1992). Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the management of renal stab wounds. J Urol,147: 1231–1234. 7. Hunter Wessells, Donald Suh, James R. Porter, Frederick Rivara, Ellen J. MacKenzie, Gregory J. Jurkovich and Avery B. Nathens (2003). Renal Injury and Operative Management in the United States: Results of a Population-Based Study. J Trauma, 54: 423–430. 8. Jain R, Kumar S, Phadke RV, Baijal SS, Gujral RB. (2001). Intra-arterial embolization of lumbar artery pseudoaneurysm following percutaneous nephrolithotomy. Australias Radiol, 45: 383-386. 9. JW McAninch, RA Santucci (2002). Genitourinary Trauma. Walsh: Campbell's Urology, 8th ed, 3707- 3715. Elsevier. 10. Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto N, Jr. (2006). Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy. Angiotomographic assessment and endovascular management. Int Braz J Urol, 32: 440-442. 11. Richard S. Lee, and James R. Porter (2003). Traumatic Renal Artery Pseudoaneurysm: Diagnosis and Management Techniques. J Trauma, 55: 972–978. 12. Richstone L, Reggio E, Ost MC, Seideman C, Fossett LK, et al. (2008). First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous renal surgery: characterization of angiographic findings. J Endourol 22: 1129-1135. 13. Sampaio FJ, Aragao AH. (1990). Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol, 143: 679-681. 14. Soyer P, Desgrippes A, Vallee JN, Rymer R. (2000). Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy: endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoacrylate. Eur Radiol, 10: 1358. 15. Srivastava A, Singh KJ, Suri A, Dubey D, Kumar A, et al. (2005). Vascular complications after percutaneous Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology, 66: 38-40. 16. Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA. (1994). Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol, 152: 1977-1981. 17. White EC, Smith AD. (1984). Percutaneous stone extraction from 200 patients. J Urol, 132: 437-438.