Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt tại Bệnh viện Đại học Y dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 243 ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT MẠN TÍNH VÙNG CÙNG CỤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh, Nguyễn Mạnh Đôn, Trần Ngọc Lĩnh** TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là khó khăn đối với phẫu thuật viên. Việc điều trị cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt nhất. Mục đích của nghiên cứu này là tổng kết và đánh giá kết quả điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010. Thời gian theo dõi trung bình trên 12 tháng. Kết quả: Có 10 bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược. Tất cả bệnh nhân đều lành vết loét, hài lòng, không có biến chứng. Kết luận: Để lành vết loét mạn tính vùng cùng cụt cần phát hiện và chẩn đoán sớm. Điều trị phẫu thuật gồm: Cắt lọc, đặt VAC kích thích mô hạt phát triển; xoay trược vạt da giúp vết mổ khâu da không căng; tránh tì đè vết loét; tập vật lý trị liệu, ngừa tái loét. ABSTRACT TREATMENT SACRAL CHRONIC ULCER AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER (UMC) Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 243 - 247 Background: Treatment chronic ulcers are always difficulty for surgeon. Treatment must often co-ordinate the many specialists, many methods in many different stages to reach the best results. The goal of this study is to review the result of treatment sacral chronic ulcers patients. Materials and methods: From 06/2008 to 03/2010 at the plastic and cosmetic department and wound care center (UMC), all sacral choronic ulcer cases. The mean follow-up time was 12 months. Results: A total 0f 10 sacral choronic ulcer case have been treated at at the plastic and cosmetic department and wound care center (UMC) from 06/2008 – 03/2010. All patients had successful healing ulcer. There were not complaints or complication. Conclusion: The key to successful healing sacral chronic ulcer: Detect and diagnose early. Surgical treatment: Cut filter, put the VAC stimulate granulation developmen;.Vertical incision phases of tension; Avoidance pressure against ulcer; Physiotherapy practice, to prevent recurrence of ulceration. Key words: plastic and cosmetic sugery, chronic ulcers, sacral, cut filter, VAC, pressure ulcer, recurrence of ulceration, Sliding subcutaneous pedicle flaps, V-Y flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa nói chung và Tạo hình thẩm mỹ (THTM) nói riêng. Việc điều trị thường phải phối hợp nhiều chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt nhất. * Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, ĐHYD TP.HCM, ** Khoa Tạo hình Thẩm mỹ, BV Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Anh Tuấn. ĐT: 0913910789. Email: tuana@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 244 Mục đích nghiên cứu Tổng kết và đánh giá điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt của các bệnh nhân được điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt được điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương bệnh viện đại học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tai khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ Từ 03/2008 đến 03/2010, có 10 bệnh nhân có vết loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược. Giới tính 5 nam, 5 nữ Tuổi Thấp nhất 59 tuổi (2 bệnh nhân), cao nhất 86 tuổi (2 bệnh nhân). Nguyên nhân Loét mạn tính vùng cùng cụt chủ yếu là loét tì đè trên bệnh nhân lớn tuổi do bị liệt hay vận động kém sau tai biến mạch máu não (TBMMN) (50%), sau tai nạn giao thông (TNGT) tổn thương cột sống (12,5%), tai nạn lao động (TNLĐ) (12,5%), tai nạn sinh hoạt (TNSH) (12,5%) khác (12,5%). Nguyên nhân TBMMN TNGT TNLĐ TNSH Khác Cộng Nam 2 1 1 4 Nữ 2 1 1 4 Cộng 4 1 1 1 1 8 Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan đến vết loét Một số đặc điểm Có Ít hoặc không Nhận thức chăm sóc bản thân của bệnh nhân 2 8 Cảm giác vùng cùng cụt 2 8 Tiêu, tiểu tự chủ 0 10 Bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch, tiểu đường, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu) 10 0 Tự xoay trở 3 7 Tình trạng và kích thước ổ loét Chúng tôi xếp loại vết loét theo từng giai đoạn dựa trên phân loại loét tì đè (1,3) như sau: - Gồm 4 giai đoạn loét: + Đỏ da. + Loét trợt nông, phỏng rộp. + Loét sâu dưới da và mỡ dưới da. + Loét sâu, hoại tử hoặc loét cơ xương. Số bệnh nhân 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Kích thước vùng loét /cm 1 x2 1 x2 2 x1 2 x2 10 x5 12 x5 6 x8 2 x3 2 x3 Tình trạng loét nhiễm trùng + + + + + + + + + Giai đoạn loét 3 4 4 3 3 4 4 4 2 Phương pháp điều trị 8 ca điều trị phẫu thuật, 2 ca điều trị nội khoa, Điều trị nội khoa (điều trị bệnh nội khoa đi kèm, chăm sóc vết thương, kháng sinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng): hai trường hợp do bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch, hô hấp, tiểu đường), không đủ sức khỏe để thực hiện phẫu thuật, vết loét ở giai đoạn 2-3. kết quả vết loét lành sau hơn 16 tuần Điều trị phẫu thuật: 8 ca Có hay không sử dụng máy VAC Sử dụng VAC Không sử dụng VAC Tổng Cắt lọc – khâu da trực tiếp 1 3 4 Cắt lọc – xoay vạt da 3 1 4 Đóng vết loét Khâu trực tiếp Xoay vạt da Kích thước vùng loét ≤ 4 cm2 (4 ca) ≥ 6 cm2 (4 ca) Kết quả đạt được sau hơn 1 năm theo dõi: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 245 - 10 ca loét mạn tính vùng cùng cụt lành hoàn toàn sau điều trị: 100% - Thời gian nằm viện trung bình 4 tuần. - Thời gian lành vết loét (tính từ lúc bắt đầu điều trị phẫu thuật đến khi cắt chỉ vết loét) trung bình 8 tuần - Có 1 trường hợp tái loét sau khi điều trị khỏi 1 tháng do người nhà và bệnh nhân xoay trở kém, dẫn đến tái loét do tì đè. Khi đó bệnh nhân được nhập viện, phẫu thuật cắt lọc làm sạch và đóng kín vết loét trực tiếp (do phát hiện sớm, kích thước loét nhỏ). Sau đó vết loét lành tốt. - Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết loét sau khi xuất viện do chăm sóc vết mổ không đúng cách. Vết khâu không sạch, tiết dịch hôi. Phẫu thuật cắt lọc lại, khâu vết mổ, sử dụng kháng sinh. Vết loét lành sau 2 tuần. BÀN LUẬN Ở người bình thường, khỏe mạnh, da sẽ nhận biết được tình trạng chịu một kích thích, một áp lực tì đè lớn hoặc qúa lâu gây thiếu máu nuôi tại chỗ trên da lành thông qua các thần kinh cảm giác trên da. Vết loét vùng cùng cụt đa phần là vết loét do tì đè, những đối tượng dễ bị loét do tì đè thường là ở người già yếu, lớn tuổi, khả năng tự vận động kém, thiếu sự chăm sóc nuôi dưỡng, vệ sinh của người thân hay có các bệnh khác đi kèm nhưng bị liệt, rối loạn vận động, suy dinh dưỡng, tiểu đường Đối với việc phòng ngừa và phát hiện loét sớm, đều có thể thực hiện và tránh được tình trạng nặng nề thêm của bệnh cũng nhưng giảm đi chi phí chăm sóc và điều trị bệnh rất nhiều. Vì vậy, việc khảo sát kiến thức, thái độ của người dân và nhân viên y tế trong việc phòng ngừa và phát hiện loét cần phải được đánh giá. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi đã chưa thực hiện được. Do vậy nghiên cứu này cần được tiếp tục tiến hành và mở rộng thêm. Trong tổng số 10 bệnh nhân, tỉ lệ nam / nữ bằng nhau. Tuy số lượng không nhiều nhưng có thể thấy, loét mạn tính vùng cùng cụt gần như không liên quan đến giới tính. Bệnh nhân là người lớn tuổi (ít tuổi nhất là 59 tuổi). Đây là một yếu tố cho thấy bệnh gặp ở người già, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn do khả năng tự hồi phục, tự xoay trở kém, có nhiều bệnh đi kèm do tuổi già. Trong nghiên cứu này, có 10 bệnh nhân, tất cả đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đa số là do mất hay giảm cảm giác vùng cùng cụt hoặc do yếu liệt vận động gây nên loét do tì đè không được phòng ngừa, phát hiện kịp thời hoặc do điều trị không đúng cách dẫn đến vết loét không lành, hoặc vết loét nhiễm trùng, ngày càng nặng hơn (độ 3, 4). Quá trình điều trị hết sức khó khăn, kéo dài và tốn kém. Có 5/ 10 trường hợp đến với chúng tôi khi loét ở giai đoạn 4. Những trường hợp này đến muộn đa phần do có kèm bệnh nội khoa nặng, hoặc chỉ chú trọng điều trị nội khoa, còn vết loét chỉ thay băng mỗi ngày. Chính điều này làm cho việc điều trị không thoát ra khỏi vòng lẩn quẩn bệnh lý. Nếu vết loét không được điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh nhân sẽ dễ dàng bị nhiễm trùng vết loét, dẫn đến nhiễm trùng toàn thân. Ngoài ra, với vết loét vùng cùng cụt, không vệ sinh, chăm sóc, xoay trở bệnh nhân dễ bị mắc thêm một số bệnh khác đi kèm như: viêm phổi, nhiễm trùng đường niệu, nhiễm trùng phụ khoa, táo bón, teo cơ Có 2 ca chúng tôi điều trị loét cùng cụt nội khoa. Cả 2 ca này đều có chỉ định phẫu thuật, cắt lọc, đóng kín vết loét. Tuy nhiên do bệnh nhân có bệnh nội khoa đi kèm, không đủ sức chịu được cuộc mổ và người nhà cũng muốn điều trị nội khoa sau khi nghe chúng tôi giải thích về tình trạng cũng như hướng điểu trị. Chúng tôi chăm sóc vết thương ban đầu bằng cách rửa vết thương tại chỗ, thay băng mỗi ngày sau khi vết loét sạch, sử dụng thuốc kích thích tăng sinh mô hạt Easy effect (EasyF) xịt ngày 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 246 lần, lần 1 – 2 nhát, thay băng cách ngày, đồng thời điều trị kháng sinh, nâng tổng trạng bệnh nhân, điều trị các bệnh nội khoa đi kèm, tập vật lý trị liệu chống ứ đọng, viêm phổi, chống tì đè. Song song đó hướng dẫn người nhà cách chăm sóc, xoay trở bệnh nhân, cách phòng ngừa, phát hiện tình trạng loét do tì đè các vùng khác trên cơ thể. Cho bệnh nhân nằm nệm hơi hay nệm nước, tập massage. Vệ sinh cá nhân, tránh ẩm ướt, đặc biệt là vùng cùng cụt rất gần vùng tiết niệu, âm đạo, trực tràng. Về phương pháp điều trị phẫu thuật (8 ca), tất cả đều được phẫu thuật cắt lọc và khâu đóng vết mổ. Trong 8 ca này, chúng tôi sử dụng phương pháp đặt máy VAC, hút dịch áp lực âm kín (áp lực 125mmHg)(4) cho 4 ca loét vùng cùng cụt có nhiễm trùng, tăng tiết dịch nhiều, hôi, mô hạt kém (không tùy thuộc vào kích thước loét). Thời gian đặt máy trung bình khoảng 4-5 ngày/ lần đặt. Việc quyết định ngưng VAC tùy thuộc vào lượng và tính chất dịch tiết ra mà chúng tôi theo dõi mỗi ngày. Khi nhận thấy lượng dịch tiết ra ít hơn nhiều hơn so với trước đó và tính chất dịch trong, không hôi (thường sau đặt VAC 4-5 ngày tổng dịch khoảng dưới 30ml) thì có thể nghĩ đến việc đóng vết loét. Tùy theo tình trạng nhiễm trùng vết loét, có thể đặt VAC nhiều lần. Trong nghiên cứu này có ca chúng tôi đặt VAC 1 lần có thể đóng vết loét, số lần đặt VAC nhiều nhất là 4 lần. VAC với áp lực âm thích hợp và dẫn lưu kín giúp không ứ đọng dịch viêm, kích thích mô hạt phát triễn, kéo máu tới nuôi mô. Bệnh nhân không phải thay băng nhiều lần trong ngày hay nhiều ngày, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Bệnh nhân sẽ thoải mái, người nhà và nhân viên y tế dễ dàng chăm sóc, xoay trở, vệ sinh cá nhân. Kỹ thuật khâu đóng vết mổ là không được khâu căng, không tạo khoảng trống dễ tụ dịch vết mổ. Vì vậy chúng tôi chỉ khâu đóng trực tiếp vết mổ 4 ca (50%) có kích thước loét ≤ 4cm2 bằng chỉ nilon 1.0 Chúng tôi phải sử dụng kỹ thuật xoay vạt da V-Y hay V-C cho 4 ca (50%), trong đó có 2 ca kích thước loét hơn 50cm2, phải sử dụng cả 2 vạt xoay V-Y 2 bên. Có 5/ 10 ca loét mạn tính ở giai đoạn 4, cắt lọc mô viêm đến sát xương cùng cụt. Những ca này đa phần bệnh nhân vận động rất kém, bệnh nhân không được chăm sóc, xoay trở thường xuyên. Tất cả 10 bệnh nhân này đều được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý, xoay trở tối thiểu mỗi 2 giờ, nằm nệm nước, cách vỗ nệm nước tạo sóng massage cho bệnh nhân và người nhà khi nằm viện, sau mổ và xuất viện ngừa tái loét. Tuy nhiên chúng tôi có 1 ca bệnh nhân bị loét phải nhập viện phẫu thuật do bệnh nhân không xoay trở thường xuyên, vệ sinh không tốt. Một ca bị nhiễm trùng vết mổ sau khi xuất viện cho về nhà chăm sóc vết thương. Phát hiện sớm nhờ tái khám, bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc lại, sau đó kết quả cũng lành tốt. KẾT LUẬN Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt trên 10 bệnh nhân tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh Viện Đại Học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010 có kết quả lành vết loét hoàn toàn 100%. Thời gian nằm viện trung bình 4 tuần là kết quả đáng khích lệ, tuy nhiên số bệnh nhân còn ít nên việc đánh giá nghiên cứu còn giới hạn, cần phải tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn. Việc điều trị, phòng ngừa và phát hiện loét vùng cùng cụt luôn là thách thức đối với nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và xã hội. Điều trị cần phối hợp tốt giữa bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, bệnh nhân, người nhàcũng cần phối hợp tốt giữa các chuyên khoa: Tạo hình, nội tiết, tim mạch, phục hồi chức năngđể mang lại kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bluestein D, Javaheri A. (2008). Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician, 78(10): 1186-1194. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 247 2. Edmonds M, Bates M, Doxford M, et al (2000). New treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes Metab Res Rev, 16(1): S51-4. 3. Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B, Kohli AR, Mamelak AJ. (2008). Treating the chronic wound: a practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dressings. J Am Acad Dermatol, 58(2): 185-206. 4. Karl, T., Modic, P. K., and Voss, E. U.(2004). Indications and results of V.A.C. therapy treatment in vascular surgery: State of the art and treatment of chronic wounds. Zentralbl. Chir, 129: 74. 5. Smith N (2004). The benefits of VAC therapy in the management of pressure ulcers. Br J Nurs, 13 (22): 1359-65.