Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  72 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY   DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH  Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thị Tuyết Nhung**  TÓM TẮT  Mục đích: Nghiên cứu gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau  mổ.  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Từ tháng 3/2012 đến tháng 7/ 2013, chúng tôi đã  tiến hành gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau mổ cho 30 bệnh  nhân dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ. Theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở trước, trong và sau  thủ thuật.   Kết quả: Đạt yêu cầu để phẫu thuật: 100%. Cần tiền mê bằng Midazolam: 56,6%, bằng Propofol: 3,3%. Có  cảm giác đau khi khoan xương hay rạch da: 3,3%. Mạch nhanh: 20% (từ 100 đến 120l/p), tăng huyết áp: 6,6%  (dưới 150/90mmHg). Không ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng.   Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là một trong những phương pháp vô cảm có thể sử dụng để phẫu  thuật vùng chi trên một cách hiệu quả. Bên cạnh đó phương pháp vô cảm này còn có thể được áp dụng để giảm đau  sau mổ trong một thời gian khá dài (khoảng 4 ‐8 giờ/liều bolus). Kỹ thuật thực hiện tương đối đơn giản và ít tốn  kém hơn so với gây mê toàn thân.  Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, máy kích thích thần kinh cơ.  ABSTRACT  BRACHIAL PLEXUS BLOCK VIA PERIPHERAL NERVE STIMULATOR   Nguyen Van Chinh, Nguyen Thi Tuyet Nhung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 72 ‐ 76  Purpose: This study is performed to anesthezied during surgery and pain relief after surgery.  Methods:  Prospective  study,  from March  2012  to  July  2013,  30  patients  had  brachial  plexus  block  via  peripheral  nerve  stimulator  for  hand,  forearm  surgery  and  pain  relief  after  surgery.  Pulse,  blood  presure,SpO2,  resspiratory rate of patients were monitored right before and after analgesis injection.  Results: Anesthetize to surgery: 100%. Need to  inject Midazolam: 56.6%, Propofol: 3.3%. Little pain when  drill bone or cut skin: 3.3%. Increase pulse: 20% (from 100 to 120p/m), hypertension: 3.3% (under 150/95mmHg).  Side‐effects, accidents and complications were not noted.  Conclusions: Brachial plexus block are one of technique anesthesia that we can use to surgery for the hand or  forearm. Beside, we can use it to pain relief for that patients after surgery for a longtime (about 4 – 8 hours/bolus).  That technique is easier to do and less expenditure than general anesthesia.  Keyword: Brachial plexus block, peripheral nerve stimulator.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 73 ĐẶT VẤN ĐỀ  Gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu  thuật và giảm đau sau mổ cho vùng tay từ trên  khớp vai cho đến ngón tay là một trong những  phương pháp vô cảm đã được áp dụng khá rộng  rãi  trên  thế giới nói chung và  tại Việt Nam nói  riêng.  Tuy  nhiên  để  đạt  được  kết  quả  tốt  của  phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay  là thể tích thuốc tê phải đủ lớn và thuốc tê phải  được tiêm vào trong bao thần kinh. Do đó, việc  phải đưa được thuốc tê vào trong bao thần kinh  là một thách thức không nhỏ đối với người thực  hiện gây tê cho bệnh nhân và việc xác định bao  thần kinh chủ yếu dựa vào  lâm  sàng, dựa vào  các mốc giải phẫu cho nên đòi hỏi người gây tê  phải dạn dày kinh nghiệm và đôi khi tỷ lệ thành  công không cao (6).  Vào  năm  1980  máy  kích  thích  thần  kinh  ngoại biên ra đời đã tạo được một bước tiến bộ  khá  lớn để giúp kỹ thuật gây tê thuận  lợi, hiệu  quả và an toàn hơn. Hơn nũa, đối với nền y học  hiện  đại ngày nay,  thì việc gây  tê dưới hướng  dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên đã  chứng minh được đây  là một phương pháp vô  cảm  có  hiệu  quả  cao,  tránh  được  những  biến  chứng  của  gây mê  toàn  thân  và  giảm  chi  phí  điều trị cho bệnh nhân(2).  Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương chúng tôi  bước đầu áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần  kinh  cánh  tay  dưới  hướng  dẫn  của máy  kích  thích thần kinh ngoại biên để phẫu thuật cho 30  bệnh nhân có vùng phẫu thuật từ trên khớp vai  đến  ngón  tay  và  cũng  bước  đầu  sử  dụng  phương pháp vô cảm này để giảm đau cho bệnh  nhân sau mổ. Đây chính là lý do chính để chúng  tôi tiến hành nghiên cứu này.  Ngoài  ra  chúng  tôi  cũng muốn  so  sánh  lợi  ích  thu  được  và  chi  phí  phải  bỏ  ra  giữa  hai  phương pháp vô  cảm  là gây mê  toàn  thân  đối  với gây  tê đám rối  thần kinh cánh  tay để phẫu  thuật  qua  đó  khẳng  định  những  ưu  điểm  của  phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay  để  phẫu  thuật  và  giảm  đau  sau mổ  cho  bệnh  nhân tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Chúng  tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu nghiên cứu.  Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của  kỹ  thuật  gây  tê  đám  rối  thần  kinh  cánh  tay  dưới  hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên.  Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong quá  trình thực hiện.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng.  Đối tượng nghiên cứu  Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ  trên  khớp  vai  đến  ngón  tay  tại  bệnh  viện  Nguyễn Tri Phương,  thời gian  từ 03/ 2012  đến  07/ 2013.  Kỹ thuật chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận  Gây  tê  theo  đường  nách  thường  áp  dụng  cho  các  cuộc mổ  từ khuỷu  tay  đến bàn  tay  có  gây tê thêm dây thần kinh cơ bì và bì cánh tay.  Gây tê theo đường liên cơ thang thường áp  dụng cho các cuộc mổ vùng vai, cánh tay.  Các bệnh nhân đồng ý chấp thuận đuợc gây  tê để phẫu thuật.  Các bệnh nhân không có chống chỉ định của  gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật.  Tiêu chuẩn loại  Có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung  ương của chi trên từ trước.  Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.  Rối  loạn  đông  máu  và  điều  trị  bằng  các  thuốc chống đông.  * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp Hồ Chí Minh   Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ‐ ĐT: 0903885497 ‐ Email: chinhnghiem2006@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  74 Các bệnh nhân có rối  loạn dẫn  truyền nhĩ  thất  hoặc  loạn  nhịp  tim  là  chống  chỉ  định  tương đối.  Các  bệnh  nhân  có  suy  gan  thì  nên  tránh  dùng các thuốc tê nhóm ester. Các bệnh nhân có  tiền  sử  đái porphyric hoặc  sốt  cao  ác  tính nên  tránh dùng thuốc tê nhóm amid.  Trường hợp bệnh nhân đã có sử hoặc đang  bị tràn khí màng phổi, hoặc bị cắt phổi bên đối  diện, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nặng không  gây tê trên đòn.  Các  trường hợp  bệnh  nhân  không  hợp  tác  với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê  đám rối thần kinh cánh tay.  Phương tiện và trang thiết bị  Phương  tiện  theo  dõi  và  hồi  sức:  nguồn  dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động  mạch,  nhiệt  độ,  kim  luồn  20G,  18G  máy  monitor theo dõi: Mạch, huyết áp, điện tâm đồ,  đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter),   Phương  tiện  thực  hiện  kỹ  thuật: Máy  kích  thích thần kinh cơ, kim tê đồng bộ, bộ gây tê vô  khuẩn theo quy định  Thuốc  và  dịch  truyền:  Lidocaine  2%  2ml,  Bupivacain  (Marcain)  0,5%,  20ml,  Adrenaline1mg/1ml,  Fentanyl  100  mcg  (2ml).  Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền:  Phương thức tiến hành  Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và  tiêu chuẩn loại.  Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như một  cuộc gây mê bình  thường:  thăm khám  tiền mê,  đặc biệt vùng gây tê, các chức năng vận động  kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu  tố  đông máu, điện tâm đồ  Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm  tra những chỉ định và chống chỉ định của gây tê.  Giải thích cho bệnh nhân về kỹ thuật gây tê  đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật.  Kiểm tra các xét nghiệm tiền phẫu, đánh giá  và phân loại bệnh theo ASA.  Lập đường truyền tĩnh mạch, gắn monitor  theo dõi sinh hiệu, cho bệnh nhân thở oxy 5l/p  qua mask. Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị,  dụng cụ cần thiết để thực hiện kỹ thuật vô cảm  trên.  Đặt  đường  truyền  tĩnh  mạch  ngoại  biên  bằng  kim  luồn  20G  hay  18G, dung dịch NaCl  0,9% hay Lactate Ringer.  Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở  oxy 2‐3 lít/ phút.  Người  thực  hiện  rửa  tay, mang  găng,  sát  trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ.  Thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần  kinh  cánh  tay  ngã  nách  dưới  hướng  dẫn  của  máy kích thích thần kinh cơ.  Thuốc  sử dụng:  lidocain  1%, Marcain  0,5%  10ml.  Theo dõi dấu  sinh  tồn của BN  trước,  trong  và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối  loạn khi cần.  Thu thập và xử lý số liệu  Dữ  liệu  nghiên  cứu:  Tuổi,  giới,  cân  nặng,  bệnh kèm theo, đặc điểm của phương pháp CSE,  tình  trạng huyết  động  trước  trong và  sau  thực  hiện gây tê. Thang điểm đau, mức độ phong bế  vận  động  sau mổ,  các  tác  dụng  không mong  muốn... Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong  phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi  tính. Quản  lý  và  xử  lý  tất  cả  các  số  liệu  theo  chương trình SPSS 13.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ  03/  2012  đến  07/  2013  tại  Bệnh  Viện  Nguyễn Tri Phương TPHCM, chúng tôi đã tiến  hành thực hiện và theo dõi 30 trường hợp. Kết  quả thu thập và phân tích như sau:  Bảng 1: Đặc điểm chung.  Đặc điểm chung Trung bình ± độ lệch chuẩn Tuổi bệnh nhân 36,14 ± 2,41 Cân nặng (kg) 55,12 ± 4,65 Chiều cao (cm) 153,04 ± 10,05 Giới tính: Nam/Nữ 21/09 N 30 Bảng 2: Bệnh kèm theo.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 75 Bệnh kèm theo Số TH Tỷ lệ % Cao huyết áp 3 10,0 Suy thận mãn 1 3,3 Tiểu đường 2 6,6 Bệnh khác 1 3,3 Kết quả điều trị  Thời gian mổ trung bình: 1 giờ.  Thời gian nằm lại hồi sức ngoại: 2 giờ.  Liều thuốc  Tê  đám  rối  thần  kinh  cánh  tay  ngã  nách:  20ml Lidocain 1% + 0,1mg Adrenalin 1/400.000,  10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin.  Tê  đám  rối  thần kinh  cánh  tay ngã  liên  cơ  thang: 20ml Lidocain 1% + Adrenalin 1/400.000,  10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin.  Tê thần kinh giữa: 5ml Lidocain 2%.  Tê thần kinh trụ: 3ml Lidocain 2%.  Chi phí giữa gây tê đám rối thần kinh cánh  tay và gây mê toàn thân  Chi  phí  gây  mê  toàn  thân  (trung  bình):  685.000 đồng (đ).  Midazolam: 1 ống = 17.000 đ.  Fentanyl: 2 ống = 11.000 đ.  Diprivan: 1 ống = 125.000 đ.  Esmeron: 1 ống = 55.000 đ.  Sevoran: 30ml = 390.000 đ.  Ống nội khí quản: 1 ống = 48.000 đ.  Lọc khuẩn: 1 cái = 34.000 đ.  Canula: 1 cái = 5.000 đ.  Chi phí gây  tê  đám  rối  thần kinh  cánh  tay  ngã liên cơ thang, ngã nách: 165.000 đồng.  Lidocain 2% 2ml: 10 ống = 6.000 đ.  Marcain 0,5% 20ml: 1 ống = 44.000 đ.  Adrenalin 1mg: 1 ống = 5.000 đ.  Kim tê: 1 cây = 110.000 đ.  Chi phí gây tê thần kinh giữa, thần kinh trụ:  113.000 đ.  Lidocain 2% 2ml: 5 ống = 3.000 đ.  Kim tê: 1 cây = 110.000 đ.  Kỹ thuật vô cảm để phẫu thuật  30/30 trường hợp đạt tiêu chuẩn vô cảm để  phẫu thuật: 100%.  17/30  trường  hợp  cần  thêm  2mg  Midazolam/IV  để  tiền mê, an  thần, giảm  lo âu  căng thẳng: 56,6%.  1/30  trường  hợp  cần  cho  bệnh  ngủ  bằng  Propofol: 3,3%.  1  trường  hợp  có  đau  khi  khoang  xương:  3,3%.  1 trường hợp đau khi rạch da, cần tê tại chỗ  bằng lidocain 2%: 3,3%.  Thời gian giảm đau sau mổ dựa theo thang  điểm VAS  15/30 trường hợp có cảm giác đau sau 5 giờ  kể từ lúc sau khi gây tê: 50%.  13/30 trường hợp có cảm giác đau sau 3 giờ  kể từ lúc sau khi gây tê: 43,3%.  2/10 trường hợp có cảm giác đau sau 2 giờ kể  từ lúc sau khi gây tê: 6,6%  Biến chứng  6/30 trường hợp chiếm 20% có mạch nhanh  thoáng qua từ 100 – 120l/p.  2/30  trường hợp  chiếm  6,6%  có  tăng huyết  áp nhẹ (dưới 150/95mmHg).  NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN  Kích  thích  thần  kinh  ngoại  vi,  thay  thế  kỹ  thuật  tìm dị cảm  trước đây,  là một kỹ  thuật an  toàn, đáng tin cậy để thực hiện hầu hết các loại  gây tê ngoại vi. Tuy nhiên, máy kích thích thần  kinh không thể thay thế được kiến thức về giải  phẫu học và các thầy thuốc không bao giờ được  dùng thiết bị này để “săn tìm” dây thần kinh(7).  Nhận  xét  về  liều  lượng  thuốc  tê  sử  dụng:  trong nghiên cứu của chúng tôi: Tê đám rối thần  kinh  cánh  tay  ngã  nách:  20ml  Lidocain  1%  +  Adrenalin 1/400.000, 10ml Marcain 0,5% + 0,05mg  Adrenalin. Tê đám rối thần kinh cánh tay ngã liên  cơ  thang:  20ml  Lidocain  1%  +  Adrenalin  1/400.000,  10ml  Marcain  0,5%  +  0,05mg  Adrenalin. So với các nghiên cứu của các tác giả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  76 khác  thì nghiên cứu của chúng  tôi sử dụng  liều  lượng  thấp  hơn,  như  nghiên  cứu  của  Huỳnh  Công Tâm sử dụng 24ml Lidocain 1% với 10ml  Bupivacaine  0,25%(4),  hay  nghiên  cứu  của  Gadsden J. sử dụng 30ml Bupivacaine 0,5%(3).  30/30 trường hợp đạt tiêu chuẩn vô cảm để  phẫu thuật: 100% điều này phù hợp theo kết quả  nghiên  cứu  của  Klein  (100%)(5)  và  của  Denny  (95%)(1). Tuy nhiên, muốn có được  tỷ  lệ này  thì  người thực hiện phải có kinh nghiệm, quen thao  tác và nhất là chấp nhận kết quả thấp trong giai  đoạn đầu, điều này cũng được Denny ghi nhận,  theo nghiên cứu của Denny thì tỷ lệ thành công  giai đoạn đầu chỉ 50%(1).  Áp dụng phương pháp gây  tê dưới hướng  dẫn của máy kích thích thần kinh cơ cũng giúp  chúng  ta bớt đi phần  lớn chi phí điều  trị đồng  thời cũng giảm bớt thời gian phải lưu lại phòng  hồi sức ngoại giúp giảm tải cho khoa GMHS nói  riêng và cho bệnh viện nói chung(8).  Bệnh nhân cũng được giảm đau kéo dài sau  mổ, giảm bớt các loại thuốc giảm đau khác đồng  nghĩa giảm bớt  tác dụng phụ, an  toàn hơn cho  người bệnh.  Tất cả các trường hợp đều được theo dõi sát  các  thông  số  huyết  động,  chúng  tôi  ghi  nhận  6/30 trường hợp mạch nhanh thoáng qua từ 100  – 120l/p, 2/30 trường hợp có tăng huyết áp nhẹ  (dưới 150/95mmHg) sau đó ổn định. Có lẽ trong  thời gian đầu khi tiến hành gây tê bệnh nhân lo  lắng, hồi hộp trong môi  trường phòng mổ, gây  tê tại chổ cũng  làm bệnh nhân đauNhưng so  với nghiên cứu của  tác giả khác như Trần Viết  Vinh(9),  Klein(5)  thì  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê.  Tuy nhiên,  lượng bệnh nhân được áp dụng  kỹ thuật trên còn ít do chưa được trang bị trang  thiết bị nên bước đầu chúng tôi chỉ áp dụng trên  số ít bệnh nhân với kim tê được tài trợ bởi công  ty  B.Braun  nên  chỉ  ghi  nhận  những  kết  quả  thuận lợi ban đầu như trên. Chúng tôi sẽ tiếp tục  áp dụng kỹ  thuật  trên ngày  càng  rộng  rãi hơn  nhằm đánh giá chính xác hiệu quả cũng như các  hạn chế của nó để khắc phục trong tương lai.  KẾT LUẬN  Kết  quả  cho  thấy  đây  là  kỹ  thuật  an  toàn,  hiệu  quả  và  không  có  những  tai  biến,  biến  chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau  liên tục trong và sau mổ của kỹ thuật gây tê giúp  cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, thực hiện  tốt các bài tập vật lý trị liệu, hạn chế các tai biến  về  hô  hấp,  tuần  hoàn  ở  bệnh  nhân  so  với  phương pháp gây mê  toàn diện. Do  đó,  đề  tài  nên được ứng dụng rộng rãi cho các bệnh viện  có  phẫu  thuật  chi  trên. Chúng  tôi  khuyến  cáo  khi  áp  dụng  phương  pháp  này  phải  chuẩn  bị  đầy đủ nhân  lực,  trang  thiết bị nhất  là phải có  quy trình và phác đồ thống nhất với các bộ phận  liên quan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Denny NM, Barber N, Slidown DJ.  (2003). “Evaluation of an  insulated  Tuohy  needle  system  for  the  placement  of  interscalene brachial plexus catheter”, Anesthesia, 58, pp. 554 –  557.   2. Finucane BT, Tsui BCH, (2008). “Managing Adverse Outcomes  during  Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume  1  (49),  pp. 1053 – 1080, Medical Books, McGraw – Hill, USA.   3. Gadsden  J, Hadzic A, Gandhi K  et  al  (2011).  “The  effect  of  mixing  1,5%  mepivacaine  and  bupivacaine  on  duration  of  analgesia and  latency of block onset  in ultrasound – guided  interscalene block”. Anesthesia and Analgesia,, Volume 112  (2),  pp. 471 – 476.  4. Huỳnh Công Tâm, Phạm Thiều Trung, Huỳnh Thị Bích Thủy  (2010).  “Hiệu  quả  gây  tê  đám  rối  thần  kinh  cánh  tay  dưới  hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần  Thơ năm 2009 ‐ 2010”. Y học thực hành, 744, tr 154 – 156.  5. Klein SM, Grant AS, Greengrass AR et al (2000). “Interscalene  brachial  plexus  block  with  a  continuous  catheter  insertion  system  and  a  disposable  infusion  pump”.  Anesthesia  and  Analgesia, 91, pp. 1473 – 1478.  6. Lê  Văn  Chung, Nguyễn  Văn  Chừng  (2008),  “Gây  tê  ngoài  màng  cứng  và  gây  tê  tủy  sống  phối  hợp  trong  phẫu  thuật  chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐  83.  7. Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh  giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng  cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14  (1), tr. 211 ‐ 216.  8. Raff M  (2006). “Continuous  spinal and  epidural anesthesia”.  Anesthesia and orthopaedic surgery.  (30), pp. 371 – 384, Medical  Books, McGraw – Hill, USA.   9. Trần Viết Vinh  (2007). “Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới  xương đòn bằng lidocaine”, Luận án chuyên khoa cấp II, Gây mê  hồi sức, Đại Học Y Dược TPHCM, tr. 55 – 65.  Ngày nhận bài       29/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   04/09/2013.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 77 Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013