Xạ phẫu dao Gamma trong điều trị u bao sợi thần kinh số VIII tóm tắt kinh nghiệm trong 5 năm

Đặt vấn đề: Điều trị u bao sợi dây thần kinh số VIII bằng xạ phẫu định vị đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả xạ phẫu dao Gamma (XPDG) trong điều trị u bao sợi thần kinh dây VIII (UBSTKVIII) với khả năng kiểm soát u, bảo tồn chức năng thần kinh sọ và duy trì chất lượng cuộc sống với 5 năm kinh nghiệm của chúng tôi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang đã được thực hiện trên 320 bệnh nhân (BN) bị u bao sợi thần kinh số VIII từ 11/2006 – 11/2012 tại đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, 72 BN có thời gian theo dõi sau XPDG trên 2 năm được chọn đưa vào nghiên cứu. Có 47 BN nữ và 25 BN nam với tuổi trung bình 51,5 tuổi (từ 28 đến 84 tuổi). Trong đó có 30 BN (chiếm 41.67%) là u còn lại sau phẫu thuật được điều trị XPDG. Thể tích trung bình của u là 4,9 cm3 (0,2–21,5 cm3) và đường kính trung bình là 24,5 mm (8 – 35,8 mm). Liều trung bình sử dụng khi lập kế hoạch để điều trị u là 12,5 Gy (11-14 Gy) với đường đồng liều trung bình 50% (40-63%). Sau xạ phẫu Gamma, BN được đánh giá lâm sàng và hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi năm về sau. Kết quả: Với kết quả MRI kiểm tra cho thấy đường kính của u giảm hoặc ổn định chiếm đến 98,6% trong tổng số BN. Một BN (1,4%) có u lớn hơn vào tháng thứ 9, đã được mổ đặt VP shunt và chết vào tháng 26 sau xạ phẫu dao Gamma do đột quỵ. Đau dây V cải thiện 87,5% và liệt dây VII cải thiện 29,4%. Không có BN nào xuất hiện mới tổn thương dây V và VII sau xạ phẫu. Bảo tồn chức năng nghe là 65%, 31,7% BN có cải thiện chức năng nghe và 2,8% BN xấu đi. Không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị bằng XPDG. Kết luận: Xạ phẫu dao Gamma là an toàn và hiệu quả trong điều trị BN bị UBSTKVIII với đường kính nhỏ đến trung bình (đường kính u nhỏ hơn 3 cm), với liều trung bình đối với u là 12,5 Gy. XPDG là phương pháp điều trị bổ sung hoặc thay thế phẫu thuật vì tỉ lệ kiểm soát u cao và bảo tồn chức năng thần kinh tốt. Kết quả chức năng thần kinh và hình ảnh học bước đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là đáng kích lệ và cần thời gian theo dõi dài hơn nữa. Điều trị UBSTKVIII có kích thước lớn với sự chủ động kết hợp vi phẫu thuật và XPDG là một chọn lựa trong việc bảo tồn chức năng thần kinh và kiểm soát u trong tương lai.

pdf9 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 265 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Xạ phẫu dao Gamma trong điều trị u bao sợi thần kinh số VIII tóm tắt kinh nghiệm trong 5 năm, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 88 XẠ PHẪU DAO GAMMA TRONG ĐIỀU TRỊ U BAO SỢI THẦN KINH SỐ VIII TÓM TẮT KINH NGHIỆM TRONG 5 NĂM Nguyễn Tường Vũ *, Nguyễn Thanh Bình *, Trần Quang Vinh ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị u bao sợi dây thần kinh số VIII bằng xạ phẫu định vị đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả xạ phẫu dao Gamma (XPDG) trong điều trị u bao sợi thần kinh dây VIII (UBSTKVIII) với khả năng kiểm soát u, bảo tồn chức năng thần kinh sọ và duy trì chất lượng cuộc sống với 5 năm kinh nghiệm của chúng tôi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang đã được thực hiện trên 320 bệnh nhân (BN) bị u bao sợi thần kinh số VIII từ 11/2006 – 11/2012 tại đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, 72 BN có thời gian theo dõi sau XPDG trên 2 năm được chọn đưa vào nghiên cứu. Có 47 BN nữ và 25 BN nam với tuổi trung bình 51,5 tuổi (từ 28 đến 84 tuổi). Trong đó có 30 BN (chiếm 41.67%) là u còn lại sau phẫu thuật được điều trị XPDG. Thể tích trung bình của u là 4,9 cm3 (0,2–21,5 cm3) và đường kính trung bình là 24,5 mm (8 – 35,8 mm). Liều trung bình sử dụng khi lập kế hoạch để điều trị u là 12,5 Gy (11-14 Gy) với đường đồng liều trung bình 50% (40-63%). Sau xạ phẫu Gamma, BN được đánh giá lâm sàng và hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi năm về sau. Kết quả: Với kết quả MRI kiểm tra cho thấy đường kính của u giảm hoặc ổn định chiếm đến 98,6% trong tổng số BN. Một BN (1,4%) có u lớn hơn vào tháng thứ 9, đã được mổ đặt VP shunt và chết vào tháng 26 sau xạ phẫu dao Gamma do đột quỵ. Đau dây V cải thiện 87,5% và liệt dây VII cải thiện 29,4%. Không có BN nào xuất hiện mới tổn thương dây V và VII sau xạ phẫu. Bảo tồn chức năng nghe là 65%, 31,7% BN có cải thiện chức năng nghe và 2,8% BN xấu đi. Không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị bằng XPDG. Kết luận: Xạ phẫu dao Gamma là an toàn và hiệu quả trong điều trị BN bị UBSTKVIII với đường kính nhỏ đến trung bình (đường kính u nhỏ hơn 3 cm), với liều trung bình đối với u là 12,5 Gy. XPDG là phương pháp điều trị bổ sung hoặc thay thế phẫu thuật vì tỉ lệ kiểm soát u cao và bảo tồn chức năng thần kinh tốt. Kết quả chức năng thần kinh và hình ảnh học bước đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là đáng kích lệ và cần thời gian theo dõi dài hơn nữa. Điều trị UBSTKVIII có kích thước lớn với sự chủ động kết hợp vi phẫu thuật và XPDG là một chọn lựa trong việc bảo tồn chức năng thần kinh và kiểm soát u trong tương lai. Từ khóa: u bao sợi thần kinh số VIII, dao gamma, xạ phẫu ABSTRACT GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF VESTIBULAR SCHWANNOMAS SUMMARY OF EXPERIENCE IN 5 YEARS Nguyen Tuong Vu, Nguyen Thanh Binh, Tran Quang Vinh. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 88 - 96 Objective: Management options for vestibular schwannomas (VSs) have greatly expanded in the world since the introduction of stereotactic radiosurgery. The aim of this study was to evaluate the results of Gamma knife *Đơn vị Gamma Knife – Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. ** Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tường Vũ ĐT 0913628246, Email: drnghongha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 89 radiosurgery of vestibular schwannoma with tumor control, preservation of cranial nerve function, and retention of quality of life in our 5-year experience. Methods: A retrospective study was performed of 320 patients with VSs underwent gamma knife surgery (GKS) between 2006 and 2012 at Gamma Knife Unit, Neurosurgery department, Cho Ray hospital. There 72 patients with follow-up time after GKS more than 2 years were chosen into this study. There were 47 female and 25 male patients whose mean age was 51.5 years (range 28–84 years). Thirty patients (41.67%) had residual VS after open surgery prior to gamma knife surgery (GKS). The mean tumor volume was 4.9 cm3 (range 0.2–21.5 cm3) and the mean tumor diameter was 24.5 mm (range 8 - 35.8 mm). Multiisocenter dose planning placed a mean tumor margin dose were 12.5 Gy (range 11-14 Gy) on the mean 50% isodose (range 40-63%) located at the tumor margin. Clinical exam and magnetic resonance imaging (MRI) follow-up evaluations were performed every 6-month intervals for the first 2 years and 1 year afterward. Results: At the latest MRI assessment decreased or stable tumor diameter was demonstrated in 98.6% of the patients. One patient (1.4%) showed tumor expansion at 9th month, operated VP shunt and she died 26th month after GSK with cerebral stroke. Trigeminal neuralgia improved 87.5% and facial palsy improved 29.4%. No patient developed new facial nerve and trigeminal nerve deficits. Hearing preservation was in 65%, 31.7% patients were improved and 2.8% patients were worse.. There was no GKS treatment-related death. Conclusions. Gamma knife surgery (GKS) is a safe and effective treatment in selected patients with small to medium-sized (< 3cm) vestibular schwannoma with mean 12.5 Gy tumor margin dose. GKS is an excellent adjunct and alternative to resection because of its durable rate of tumor control and preserving good neurological function. The early (from 2 to 5 years) neurological and radiological response of our study is encouraging, but further follow-up is needed to check more long-term outcomes. Management of large vestibular schwannoma by combined surgical resection and GKS is one option for maintaining cranial nerve function and tumor growth control in the future. Keyword: vestibular schwannoma, gamma knife surgery, radiosurgery ĐẶT VẤN ĐỀ U bao sợi thần kinh số VIII (UBSTKVIII) là u dây thần kinh ngoại vi nằm ở góc cầu tiểu não, là u lành tính phát triển chậm, xuất phát chủ yếu từ phần tiền đình của dây VIII. U này chiếm khoảng 8-10% các khối u trong sọ não. Mục tiêu của điều trị UBSTKVIII là ngăn chặn sự phát triển của u theo thời gian, bảo tồn chức năng thần kinh và duy trì chất lượng sống tốt cho bệnh nhân trong thời gian lâu dài. Với những tiến bộ của vi phẫu thuật và những kỹ thuật theo dõi chức năng các dây thần kinh sọ trong lúc phẫu thuật, việc lấy bỏ hoàn toàn u dây VIII với bảo tồn chức năng thần kinh dây VII, VIII có kết quả rất tốt (80-95%)(3,11). Tuy nhiên, kết quả này vẫn còn là thách thức với các phẫu thuật thần kinh. Xạ phẫu bằng dao Gamma là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu đối với những bệnh nhân có UBSTKVIII với kích thước nhỏ hơn 3 cm mới được chẩn đoán hoặc còn lại sau phẫu thuật. Xạ phẫu bằng dao Gamma bảo tốt chức năng dây thần kinh sọ và duy trì chất lượng sống tốt cho bệnh nhân với thời gian theo dõi sau điều trị lâu dài (trên 10 năm)(7,6). UBSTKVIII rất thích hợp cho xạ phẫu bằng dao Gamma với độ chính xác cao vì có bờ u rõ và hầu như không xâm lấn vào nhu mô não. Với nghiên cứu này, chúng tôi muốn chia sẽ kinh nghiệm và kết quả điều trị đã đạt được trong vòng 5 năm qua đã thực hiện tại đơn vị Gamma knife (Leksell Gamma knife system) thuộc khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả được thực hiện tại đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy. Trong số 320 bệnh nhân được chẩn đoán bị u bao sợi thần kinh số VIII (UBSTKVIII) được điều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 90 trị bằng xạ phẫu dao Gamma (XPDG) trong thời gian từ 11/2006 đến 11/2012, chỉ có 72 bệnh nhân có thời gian theo dõi sau xạ phẫu trên 2 năm (>2 năm) được chọn vào nghiên cứu này. Các đặc điểm lâm sàng của 72 BN này được tóm tắt trong bảng 1 và bảng 2. Có 47 nữ BN và 25 nam BN với độ tuổi trung bình là 51,5 tuổi. Trong đó 29 (40.28%) BN có u còn lại sau phẫu thuật hở được XPDG, 1 BN có u tái phát sau mổ lần đầu 6 năm và 42 BN được XPDG liền mà không phải phẫu thuật. Đa số BN được XPDG có đường kính u trung bình là 24,5 mm với 86,1 % BN có đường kính u < 3cm (xem biểu đồ 1) và phân độ theo Koos nhỏ hơn hoặc bằng III (xem biểu đồ 2 và hình 1) với thể tích trung bình của u là 4.9 cm3 (0.2 - 21.5cm3). Bảng 1: Đặc điểm 72 bệnh nhân trong nghiên cứu Tham số Giá trị Tuổi trung bình 51,5 (28 – 84) Tỉ lệ Nữ/Nam 1,8/1 Đã phẫu thuật (u còn lại sau PT) 29 (41.67%) Chưa PT (u phát hiện mới) 42 (58.33%) Thời gian theo dõi sau XPDG 44 (26 – 70) tháng Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng thường gặp T/chứng lâm sàng Số BN % Giảm thính lực (độ III, IV) 63 49 87,5 77,7 Ù tai 21 29,2 Đau đầu 17 23,6 Chóng mặt 3 4,2 Liệt dây TK mặt số VII (độ IV, V) 17 13 23,6 76,5 Đau dây V 8 11,1 Biểu đồ 1: Đường kính lớn nhất của u. (86.1% U có đường kính < 3cm) Biểu đồ 2: Phân loại Koos của u. (94,4% u có độ I, II, III) Hình 1: Phân loại u bao sợi thần kinh số VIII theo Koos Trước khi xạ phẫu dao Gamma Bệnh nhân (BN) được đánh giá triệu chứng lâm sàng (chú trọng các triệu chứng chức năng) của dây TK số V (đau mặt), số VII (liệt mặt), số VIII (ù tai và giảm thính lực với đo thính lực đồ). BN được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý Schwannoma (BN đã phẫu thuật lấy u trước đó 2 tháng) hoặc bằng hình ảnh học MRI với những đặc tính chuyên biệt (trên T1+Gd, T2 và CISS) của u dây VIII có nguồn gốc từ ống tai trong lan vào góc cầu tiểu não và phù hợp với triệu chứng lâm sàng. Kích thước u lớn nhất được đo đạc và xếp độ theo phân loại của Koos. Quy trình điều trị xạ phẫu dao Gamma: BN được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% sau khi sát trùng da đầu và được đặt khung định vị Leksell. Sau đó được chụp MRI 1,5 Tesla với lát cắt mỏng 2 mm với các chuỗi xung T1, T1 + Gd, T2 và CISS. ĐK lớn nhất < 3cm: 86.1 % K trung bình: 24.5 mm Độ I, II, III chiếm 94.4% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 91 Trong quá trình lập kế hoạch điều trị, chúng tôi chủ yếu sử dụng ống trực chuẩn (collimator) đường kính 4mm và 8 mm với nhiều shot nhằm tạo conformal và selective tốt cho u, giúp liều phóng xạ giảm nhanh (tránh có hại) đến các cơ quan quan trọng như thân não, các dây TK sọ V, VII, VIII và ốc tai. Liều trung bình bờ u là 12.5 Gy (11-14 Gy) với đường đồng liều isodose trung bình 50% (40-63%). Sau khi xạ phẫu xong, BN được tháo khung định vị, xuất viện trong ngày và hẹn tái khám theo hẹn 3 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng và mỗi năm về sau. Kế hoạch theo dõi BN sau xạ phẫu dao Gamma Sau xạ phẫu, BN được hẹn tái khám để đánh giá lại triệu chứng lâm sàng và chụp MRI có cản từ kiểm tra mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm đầu và mỗi 1 năm cho những năm tiếp theo. Kích thước u (3 đường kính) được đo đạc và xem xét cách bắt thuốc của u trong mỗi lần chụp MRI kiểm tra so với trước xạ. U được cho là diễn tiến nhỏ lại hoặc khi có nhỏ đi 1 mm với ít nhất 2 đường kính hoặc có nhỏ đi 2 mm cho bất cứ đường kính nào(4). Giảm thính lực được đánh giá bằng đo thính lực đồ và liệt mặt (dây VII) được đánh giá theo phân loại của House–Brackmann. Hình 2: Quy trình các bước tiến hành xạ phẫu dao Gamma Số liệu được thống kê và phân tích bằng SPSS version 12. KẾT QUẢ Ghi nhận 72 BN sau khi xạ phẫu được theo dõi lâm sàng và hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi năm cho những năm về sau. Thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng (26-70 tháng). Thay đổi trên hình ảnh MRI sau khi xạ phẫu Trên hình ảnh MRI sau xạ phẫu cho thấy phần đặc của u giảm bắt thuốc cản từ ở vùng trung tâm, thường thấy trong khoảng thời gian 6 – 12 tháng sau xạ phẫu và kích thước u có thể lớn thêm 1-2 mm. Sau giai đoạn này, có hiện tượng bắt thuốc trung tâm u trở lại và kích thước u bắt đầu giảm dần theo thời gian (Hình 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 92 Hình 3: Diễn tiến điển hình đáp ứng sau xạ phẫu của u trên MRI BN nữ có kích thước u trước xạ 26 mm, được xạ với liều 13 Gy (A). Sau xạ 6 tháng, có hình ảnh giảm bắt thuốc ở trung tâm u (B). Kích thước u giảm còn 22 mm vào thời điểm 3,5 năm sau xạ phẫu (C). Kiểm soát u U co rút lại và giảm kích thước gặp ở 66 BN (91,7%) sau 2 năm và kích thước u ổn định ở 5 BN (6,9%). 20 BN (20,8%) có kích thước lớn hơn so với trước xạ khoảng 1-2 mm vào tháng thứ 6 sau xạ, sau đó giảm dần. Có 1 BN lớn tuổi (75 tuổi) có kích thước gia tăng hơn vào tháng thứ 9 sau xạ chèn ép thân não gây dãn não thất và cần phẫu thuật VP shunt và BN đã chết vào năm thứ 3 sau xạ do tai biến mạch máu não. Không có trường hợp nào u có kích thước lớn thêm sau năm thứ 3. Tỉ lệ kiểm soát u trong nghiên cứu này sau xạ 3 năm là 98,6 %. Bảo tồn chức nghe Tất cả BN được đo thính đồ trước xạ phẫu Gamma (Hình 4). Trong thời gian theo dõi sau xạ phẫu, BN được đo kiểm tra vào thời điểm 2, 3, 5 năm để so sánh với thính lực trước xạ phẫu. Hình 4: BN được đo thính lực đồ trước và sau xạ phẫu Gamma A B C Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 93 Trong nghiên cứu này, chỉ có 20 BN (31,7%) có cãi thiện thính lực, 2 BN (3,3%) có thính lực xấu đi và 40 BN (65%) ổn định so với trước xạ. Chức năng dây thần kinh V và VII sau xạ phẫu Gamma Đau dây thần kinh V chủ yếu là dây V2 do u dây VIII phát triển ra trước đụng chạm và chèn ép. Có 7/8 BN (87,5%) giảm và hết đau từ năm thứ 2 trở đi khi u co rút giảm kích thước sau xạ phẫu. Có 1 BN đau dây V sau xạ phẫu vào tháng thứ 3 thoáng qua do u (có kích thước trước xạ lớn >3cm với thể tích u 10,4 cm3) lớn hơn chèn ép dây V, đáp ứng với điều trị Carbamazepine và hết đau sau 1 năm. Liệt dây thần kinh mặt (dây VII) chỉ gặp ở BN đã được phẫu thuật lấy u trước đó. Đa số liệt độ III, IV (76,5%). Trong nghiên cứu này chỉ có 5/17 BN (29,4%) có cãi thiện liệt mắt, còn lại ổn định mức độ liệt như sau phẫu thuật. Không có trường hợp nào xuất hiện tổn thương mới dây V và VII sau xạ phẫu. BÀN LUẬN Chỉ định điều trị xạ phẫu bằng dao Gamma với u dây TK số VIII Chọn lựa phương pháp điều trị UBSTKVIII có thể là theo dõi (u còn nhỏ nằm trong ống tai), vi phẫu thuật, XPDG hay phối hợp vi phẫu thuật kết hợp với XPDG đối với u có kích thước lớn trên 3 cm. Mục tiêu điều trị UBSTKVIII là lấy bỏ hay ngăn chặn sự phát triển của u theo thời gian, bảo tồn chức năng các dây thần kinh V, VII, VIII và cho BN chất lượng cuộc sống cao trong thời gian dài(4,3). Những tiến bộ về vi phẫu thuật gần đây đã cho kết quả rất tốt trong việc lấy bỏ hoàn toàn u, tỉ lệ tử vong thấp nhưng tỉ lệ bảo tồn chức năng dây VII và VIII cũng còn là vấn đề thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh, nhất là ở Việt Nam. Trong hơn 30 năm qua, kết quả điều trị UBSTKVIII bằng XPDG cho kết quả kiểm soát u tốt (93-100%) (3), bảo tồn chức năng các dây TK có liên quan (V, VII) cao > 95% (3,10). Đặc biệt an toàn tính mạng, BN ra viện ngay trong ngày và có thể trở lại công việc hàng ngày trước đó ngay sau khi xạ phẫu. Chỉ định XPDG đối với UBSTKVIII hiện nay trên thế giới trong những trường hợp: u mới được chẩn đoán có kích thước tối đa nhỏ hơn 3 cm (<3cm), u còn lại sau phẫu thuật hay tái phát, u trên BN lớn tuổi (>75 tuổi) kèm bệnh lý nội khoa không thích hợp cho gây mê và phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chỉ định chính của chúng tôi chủ yếu (86,1%) là u có kích thước < 3 cm và 94,4% có độ III trở xuống (phân độ theo Koos) bao gồm 44,4 % u mới được chẩn đoán và 41,7 % u còn lại sau phẫu thuật hay tái phát. 10/72 BN(13.9%) có kích thước > 3cm và lớn tuổi (>70 tuổi) có bệnh lý nội khoa đi kèm (tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, tiểu đường). Có 12 BN (16,7%) có kích thước u ngoài ống tai trong > 3 cm được phẫu thuật và để lại 1 phần u nhằm bảo tồn chức năng dây VII (không bị liệt mặt sau mổ) và kết hợp XPDG sau đó 3 tháng. Liều chỉ định và kỹ thuật lập kế hoạch tối ưu trong xạ phẫu Gamma Chỉ định liều bờ (margin dose) cho u dây TK số VIII hiện nay được các trung tâm Gamma knife trên thế giới đồng thuận là 12-13 Gy (dao động 10-14 Gy) với liều đồng liều trung bình isodose 50% (40-60%) (4,3,10). Với liều chỉ định này có thể kiểm soát u rất tốt và tránh được tác dụng phụ đối với các dây TK V, VII và ốc tai (VIII) nên bảo tồn tốt chức năng. Khả năng chịu đựng liều của dây V ≤ 12,5-13 Gy, của dây VII ≤ 12,5- 15 Gy và ốc tai ≤ 3,7 Gy. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng liều bờ u trung bình là 12,5 Gy (11-14 Gy) và đường đồng liều trung bình 50% (40-63%) giống với các tác giả khác. Trong quá trình lập kế hoạch, để xác định chính xác u và mối tương quan với các cơ quan có chức năng quan trong kế cận (ốc tai, dây VII, cầu não) chúng tôi sử dụng các xung T1 + Gd ± Fat saturation (bảo hòa mỡ), CISS T2. Chúng tôi chỉ sử dụng collimator có đường kính nhỏ 4 mm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 94 và 8 mm với nhiều shot (multiple isocenters) nhằm tạo được conformality và selectivity với u với mục đích hạn chế tác dụng phụ đến các cấu trúc chức năng xung quanh. Khả năng kiểm soát u Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy XPDG với liều 12,5 Gy đối với UBSTKVIII cho kết quả kiểm soát u cao (98,6%), phù hợp với các báo cáo khác trên thế giới (93-100%)(3). Kích thước u thường co rút và nhỏ dần từ tháng 12 trở đi và tiếp tục cho những năm về sau (Hình 5). Hình 5: Diễn tiến kích thước u giảm dần theo thời gian sau xạ phẫu Gamma (theo thứ tự sau xạ vào tháng thứ 6, 2 năm và 3,5 năm) Bảo tồn chức năng các dây thần kinh sọ Kết quả bảo tồn chức năng các dây TK sọ (V, VII, VIII) và cầu não tùy thuộc vào mức độ tổn thương của nó trước XPDG do kích thước u, can thiệp phẫu thuật trước đó. Để giảm thiểu tổn thương thêm chức năng trong điều trị XPDG cần: chỉ định u có kích thước lớn nhất < 3 cm và có phân độ từ độ III trở lại theo phân loại của Koos; trong khi lập kế hoạch dụng xung CISS trên MRI để thấy được ốc tai và dây TK, sự dụng liều 12,5 Gy (12-13Gy) và các collimator nhỏ 4 mm, 8 mm với nhiều isocenter; chú ý giảm liều đến ốc tai, đường đi dây VII và cầu não. Với những lưu ý trên, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: chức năng nghe có cãi thiện 31,7%, liệt dây VII có phục hồi 29,4% và đau dây V có giảm và hết đau 87,5%. Không có trường hợp nào tổn thương thêm dây V, VII mới sau XPDG. Các biến chứng khác Không có trường hợp nào có biến chứng do thủ thuật trong quá trình điều trị Gamma gây ra. Có 1 BN dãn não thất cần phải đặt VP shunt sau xạ phẫu do kích thước u lớn thêm chèn ép thân não (BN này trước xạ phẫu có kích thước u > 3cm, độ IV theo Koos và lớn tuổi > 70 có bệnh lý tim mạch đi kèm) và BN chết vào năm thứ 3 sau xạ phẫu do tai biến mạch máu não. Có 1 BN bị đau dây V2 thoáng qua vào tháng thứ 3 sau xạ phẫu, đáp ứng với điều trị Carbamazepine và hết đau sau 1 năm điều trị (do u giảm kích thước hết chèn ép dây V). Xu hướng kết hợp vi phẫu thuật và xạ phẫu dao Gamma đối với u dây VIII có kích thước lớn để bảo tồn chức năng TK. Trong những năm gần đây, một số các báo cáo trên tạp chí chuyên nghành Thần kinh cho thấy xu thế kết hợp vi phẫu thuật lấy u không hoàn toàn và sau đó XPDG để tăng khả năng bảo tồn chức năng TK (đặc biệt dây VII) (12). Xu thế này rất phù hợp với điều kiện tại Việt Nam vì BN được chẩn đoán muộn với u trước mổ lớn (> 3cm) là thường gặp, thiếu phương tiện theo dõi chức năng
Tài liệu liên quan