Giá trị của chuyển đạo aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của nhịp nhanh kịch phát trên thất đều với phức bộ QRS hẹp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 168 GIÁ TRỊ CỦA CHUYỂN ĐẠO AVL VÀ AVR TRONG CHẨN ĐOÁN VÒNG VÀO LẠI CỦA NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU VỚI PHỨC BỘ QRS HẸP Nguyễn Văn Lực*, Trần Kim Trang** TÓM TẮT Mở đầu: aVL và aVR là hai chuyển đạo ít được chú ý nhất để chẩn đoán cơ chế của nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT), loại rối loạn nhịp tim có thể gây rối loạn huyết động đe doạ tính mạng hoặc tái phát nhiều lần ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Mục tiêu: Xác định giá trị của chuyển đạo aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn NNKPTT đều với phức bộ QRS hẹp. Phương pháp: Thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích hồi cứu các bệnh nhân NNKPTT đều với phức bộ QRS hẹp đã được thăm dò điện sinh lý, từ tháng 03/2008 - tháng 08/2010. Kết quả: Tuổi và giới tính có thể giúp dự đoán cơ chế NNKPTT.Trong cơn nhịp nhanh, khấc ở aVL và ST chênh lên ở aVR có giá trị cao giúp chẩn đoán lần lượt là NNVVLTNNT và NNVVLNT. Kết hợp các tiêu chuẩn này với các tiêu chuẩn điện tâm đồ kinh điển đã nâng giá trị dự đoán đúng từ 83,1% lên 90,8%. Kết luận. Nên bổ sung tiêu chuẩn khấc ở aVL và ST chênh lên ở aVR trong cơn nhịp nhanh với các tiêu chuẩn cũ trên ĐTĐ bề mặt để dự đoán chính xác hơn cơ chế cơn NNKPTT đều QRS hẹp. Từ khóa: Nhịp nhanh kịch phát trên thất, vòng vào lại tại nút nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất. ABSTRACT VALUE OF LEAD AVL AND AVR IN DETERMINING THE CIRCUIT OF PAROXYSMAL NARROW QRS COMPLEX SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS Nguyen Van Luc, Tran Kim Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 168 - 174 Background: Lead aVL and aVR were mostly ignored in determining the mechanism of paroxysmal supraventricular tachycardia (SVT) which causes life- threatening hemodynamic disorder or recurs affecting quality of life. Objective: To determine the value of lead aVL and aVR in diagnosing the circuit of paroxysmal regular narrow QRS complex SVT. Method: A retrospective cross – sectional survey was carried out during March 2008 –August 2010 to investigate patients with paroxysmal regular narrow QRS complex SVT who were performed electrophysiology study.. Result:. Age and gender can help to predict mechanism of SVT. Notch in lead aVL and ST-segment elevation in lead aVR are very valuable in localization of atrioventricular nodal reentrant tachycardia and atrioventricular reentrant, respectively. A combination with classical criteria elevated true predictive value from 83.1% to 90.8%.  Khoa tim mạch Bệnh viện đa khoa Bình Dương  Bộ môn Nội Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Trần Kim Trang ĐT: 0989694263 Email: bskimtrang@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 169 Conclusion: A modyfied combined algorithm of aVL notch and aVR ST-segment elevation with classical ECG criteria should discriminate mechanism of supraventricular tachycardia. Keywords: Paroxysmal supraventricular tachycardia, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reentrant. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc chẩn đoán đường vào lại của NNKPTT là tại nút nhĩ thất hay qua đường phụ nhĩ thất trên điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt rất quan trọng. Có nhiều nghiên cứu phân tích ĐTĐ bề mặt để chẩn đoán cơ chế của rối loạn nhịp này, riêng aVL và aVR là hai chuyển đạo ít được chú ý nhất. Vì vậy chúng tôi khảo sát giá trị của aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn NNKPTT đều có phức bộ QRS hẹp với hy vọng bổ sung vào các tiêu chuẩn cũ để nâng cao giá trị của ĐTĐ bề mặt trong việc dự đoán cơ chế nhịp nhanh này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị của chuyển đạo aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều với phức bộ QRS hẹp. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang mô tả có phân tích. Nơi thực hiện: bệnh viện Tâm Đức. Thời gian nghiên cứu Tháng 3/2008-8/2010. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán nhịp nhanh trên thất thỏa mãn các điều kiện sau: Được ghi đầy đủ ĐTĐ bề mặt trong và ngoài cơn, ĐTĐ trong buồng tim trong cơn nhịp nhanh. NNKPTT đều với phức bộ QRS hẹp < 120 ms dẫn truyền nhĩ thất 1:1, RP’/P’R<1. Sau can thiệp điện sinh lý xác định rõ cơ chế nhịp nhanh. Tiêu chuẩn loại trừ Uống thuốc điều trị rối loạn nhịp trước khi đo ĐTĐ bề mặt và can thiệp điện sinh lý. Blốc nhánh trước đó. Có tiền sử bệnh mạch vành, đau thắt ngực. Nhiều đường dẫn truyền phụ và vòng vào lại tại nút nhĩ thất hay nhĩ thất. NNVVLTNNT không điển hình: thể nhanh chậm và thể chậm chậm. Cỡ mẫu Cho mỗi nhóm. Nhóm BN NNVVLTNNT = Nhóm BN NNVVLNT     2 1 / 2 2 Z P 1 P N d    N: cỡ mẫu tối thiểu tính từ công thức trên là 97 cho mỗi nhóm. Z0,975: trị số từ phân phối chuẩn = 1,96. α: xác suất sai lầm loại I = 0,05. P = trị số mong muốn từ tỉ lệ bằng 0,5. d: sai số cho phép = 0,1. Phương pháp thu thập số liệu Dựa vào bệnh án tại Phòng Lưu Giữ Hồ Sơ trực thuộc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Tâm Đức, mỗi BN được ghi nhận: Họ tên, tuổi, giới, số bệnh án, ngày can thiệp. 01 ĐTĐ bề mặt nhịp xoang trước can thiệp để xem hình dạng các sóng cơ bản. 01 ĐTĐ bề mặt trong cơn nhịp nhanh để đo đạc các biến số. 01 ĐTĐ trong buồng tim trong cơn nhịp nhanh xác định cơ chế nhịp nhanh, vị trí đường phụ. Công cụ thu thập số liệu Compa hai đầu nhọn. Thước đọc điện tim. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 170 Máy ghi điện tim Cardiolab v6.5 của GE Medical Systems ghi cùng lúc 12 chuyển đạo bề mặt, chạy giấy tốc độ 25mm/s, biên độ 10mm/mV. Cách đo đạc các biến số Sóng P’ thấy rõ: là sóng P dẫn truyền ngược. Nếu gần thì lẫn vào phức bộ QRS sẽ không thấy P’, nếu xa QRS thì thấy P’ rõ và riêng biệt(4,1). Tỉ RP’/P’R khi thấy P’: Khoảng RP’ đầu phức bộ QRS - đầu sóng P’. Khoảng P’R đầu từ sóng P’ - phức bộ QRS. Khi thấy sóng P’ thì tính tỉ lệ > 1, bằng 1 hay < 1. Sóng r’ giả/V1: xuất hiện trong cơn nhịp nhanh có hình dạng r’ giống của blốc nhánh phải do sóng P ngược nằm sát ngay sau phức bộ QRS mà trong lúc nhịp xoang không thấy nó, do đó biến này được ghi nhận khi so sánh ĐTĐ lúc nhịp xoang với lúc nhịp nhanh kịch phát(8). Sóng s giả ở DII, DIII, aVF: thấy được trong cơn nhịp nhanh kịch phát mà lúc nhịp xoang không thấy do sóng P’ nằm sát phức bộ QRS. So le biên độ điện thế QRS(4): Dùng compa hai đầu nhọn đo chiều cao của mỗi phức bộ QRS. Có so le biên độ điện thế QRS khi mỗi biên độ kế cạnh nhau cách biệt ≥ 1mm. Sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh: Là phần đầu làm biến dạng phức bộ QRS, làm cho đoạn PR ngắn hơn 120 ms và phức bộ QRS dài hơn 110ms. Khấc aVL(3): là những thay đổi dương ở cuối của phức bộ QRS trong suốt cơn nhịp nhanh mà không xuất hiện trong nhịp xoang. Đoạn ST chênh lên ở aVR: dương tính khi đoạn ST chênh lên nằm ngang hay ST chênh lên ≥ 1mm sau điểm J 80 ms hoặc ST chênh xuống ≥ 1,5 mm sau điểm J 80 ms(5). Phân tích số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2007 thông qua bảng thu thập số liệu (phụ lục). Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định tính: giới(nam, nữ) ; nhóm tuổi (70); VVL (VVLTNNT, VVLNT); đường dẫn truyền(thể điển hình, thể không điển hình, WPW, ĐDTP ẩn, ĐDTP bên (T), ĐDTP bên (P)); tiêu chuẩn ĐTĐ (sóng P’ thấy rõ, tỉ lệ RP’/P’R, sóng r’ giả/V1, sóng s giả ở DII, DIII, aVF, sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh, so le biên độ điện thế QRS, khấc aVL, đoạn ST chênh lên ở aVR). Các biến định lượng: tần số tim, tuổi. Mô tả biến định tính bằng tỉ lệ phần trăm, biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định mối liên quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi – square So sánh biến định lượng giữa hai nhóm bằng t test. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Phân tích hồi quy logistic đa biến (tuổi, giới, tần số tim, sóng P’ thấy rõ, sóng r’ giả/V1, sóng s giả/DII,DIII, aVF, sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh, ST chênh lên ở aVR, khấc ở aVL) để tìm các yếu tố liên quan đến NNVVLNT hay NNVVLTNNT và đưa ra mô hình dự đoán đúng. KẾT QUẢ 102 BN NNVVLTNNT thể điển hình kiểu chậm nhanh và 105 BN NNVVLNT. Chẩn đoán Nhóm chung (n=207) NNVVLTNNT (n=102) NNVVLNT (n=105) Tuổi trung bình* 45,6± 14,3 48 ± 15,4 43,2 ± 12,8 P= 0,015. 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 70 NNVVLTNNT NNVVLNT Biểu đồ 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi và VVL Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 171 Trong nhóm NNVVLTNNT, tuổi 40- 49 chiếm tỉ lệ cao nhất 25,5%. Trong nhóm NNVVLNT, tuổi 30- 39 chiếm tỉ lệ cao nhất 33,3%. Bảng 2. Phân bố BN theo giới trong từngloại VVL Chẩn đoán Nam(%) Nữ(%) Tổng(%) NNVVLTNNT 31(39,7%) 71(55%) 102(49,3%) NNVVLNT 47(60,3%) 58(45%) 105(50,7%) Tổng số 78(100%) 129(100%) 207(100%) χ2 = 4,555b ; độ tự do =1; p= 0,033. Bảng 3. Đặc điểm phân bố đường dẫn truyền phụ trong nhóm NNVVLNT Chẩn đoán BN Phần trăm WPW điển hình 52 49,5% ĐDTP ẩn 53 50,5% ĐDTP bên (T) 82 78,1% ĐDTP bên (P) 23 21,9% 53,90% 46,10% 69,20% 30,80% 51,20%49,80% 60% 40% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% WPW(T) WPW(P) ĐDTP ẩn (T) ĐDTP ẩn (P) nữ nam Biểu đồ 2. Phân bố giới tính theo đường dẫn truyền phụ ở nhóm NNVVLNT Tỉ lệ nam / nữ trong từng đường dẫn truyền phụ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,3. Bảng 4. Khảo sát các tiêu chuẩn ĐTĐ bề mặt chẩn đoán VVL Tiêu chuẩn ĐTĐ Chẩn đoán NHỊP NHANH Tổng (n= 207) p VVLTNNT (n= 102) VVLNT(n = 105) Tần số tim* 183,2±19,3 183,4±22,1 183,3±20,7 0,95 Sóng P’ thấy rõ: Có 9(9,8%) 69(65,7%) 78(37,7%) 0,000 Không 93(91,2%) 36(34,3%) 139(63,3%) r’ giả/ V1: Có 43(42,2%) 0(0%) 43(29,8%) 0,000 Không 59(57,8%) 105(100,0%) 164(79,2%) s giả /DII,DIII,aVF:Có 24(23,5%) 0(0,0%) 24(11,6%) 0,000 Không 78(76,5%) 105(100,0%) 183(99,4%) So le QRS: Có 4(3,9%) 26(24,8%) 30(14,5%) 0,000 Không 98(96,1%) 79(75,2%) 177(85,5%) Delta / nhịp xoang:Có 0(0%) 44(41,9%) 44(21,3%) 0,000 Không 102(100,0%) 61(58,1%) 163(78,7%) Khấc aVL: Có 38(37,3%) 0(0%) 38(18,4%) 0,000 Không 64(62,7%) 105(100,0%) 169(81,6%) ST chênh avR: Có 10(9,8%) 63(60,0%) 73(35,3%) 0,000 Không 92(90,2%) 42(40,0%) 134(64,7%) Bảng 5. Sự phân bố vị trí của sóng P’ khi sóng P’thấy rõ trong cơn NNKPTT Vị trí sóng P’ Chẩn đoán p NNVVLTNNT (n= 102) NNVVLNT (n = 105) RP’< 70ms 9(9,8%) 0(0%) 0,00 RP’>70ms 0(0%) 69(65,7%) Tỉ lệ RP’/P’R < 1 < 1 Bảng 6. So sánh tần số tim giữa nhóm có ST chênh lên ở aVR trong từng nhóm NNKPTT Tần số tim/ ST chênh lên ở aVR NNVVLTNNT NNVVLNT p Có 213±22,14 183,3±20,9 0,000 Không 180±16 183,6±24,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 172 Bảng 7. So sánh tiêu chuẩn khấc ở aVL với tiêu chuẩn ST chênh lên ở aVR và các tiêu chuẩn khác trong chẩn đoán NNVVLNT ST chênh lên ở aVR Khấc ở aVL P’ thấy được So le QRS Delta ngoài cơn Độ nhạy 60% 0% 65,7% 24,8% 41,9% Độ đặc hiệu 90,2% 62,7% 91,2% 96,1% 100% GTTĐD 86,3% 0% 88,5% 86,7% 100% GTTĐA 68,7% 37,7% 66,9% 55,4% 62,6% Bảng 8. So sánh tiêu chuẩn ST chênh lên ở aVR với tiêu chuẩn khấc ở aVL và các tiêu chuẩn khác trong chẩn đoán NNVVLTNNT ST chênh lên ở aVR Khấc ở aVL Sóng r’ /V1 s giả/ DII,DIII,aVF Độ nhạy 9,8% 37,3% 42,2 23,5% Độ đặc hiệu 40% 100% 100,0 100,0% GTTĐD 82,2% 100% 100,0 100% GTTĐA 31,3% 62,1% 64,0 57,4% Sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi tìm được 9 biến có ý nghĩa liên quan đến chẩn đoán cơ chế NNKPTT (p< 0,05). Các biến đó là: Hai biến dân số: Giới tính, Tuổi. Năm biến trên ĐTĐ bề mặt chuẩn. Sóng P’ thấy rõ. Sóng r’ giả / V1. Sóng s giả/DII,DIII,aVF. Sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh. So le biên độ điện thế QRS. Hai biến chúng tôi nghiên cứu trên ĐTĐ bề mặt. Khấc ở aVL. ST chênh lên ở aVR. Bảng 9. Giá trị dự đoán NNVVLTNNT so với NNVVLNT qua mô hình hồi quy 9 biến Quan sát Dự đoán NNVVLTNNT NNVVLNT Hồi quy NNVVLTNNT 91 11 89,2 NNVVLNT 7 89 93,3 % đúng toàn bộ 91,3 Bảng 10. Giá trị dự đoán NNVVLTNNT so với NNVVLNT /mô hình hồi quy 5 biến chuẩn Quan sát Dự đoán NNVVLTNNT NNVVLNT Hồi quy NNVVLTNNT 91 11 89,2 NNVVLNT 24 81 77,1 % đúng toàn bộ 83,1 Bảng 11. Giá trị dự đoán NNVVLTNNT so với NNVVLNT khi đưa 5 biến chuẩn và 2 biến chúng tôi nghiên cứu vào mô hình hồi quy 7 biến Quan sát Dự đoán NNVVLTNNT NNVVLNT Hồi quy NNVVLTNNT 97 5 95,1 NNVVLNT 14 91 86,7 % đúng toàn bộ 90,8 Bảng 12. So sánh tỉ lệ dự đoán đúng của toàn bộ 3 mô hình Mô hình 5 biến 7 biến 9 biến % dự đoán đúng 83,1% 90,8% 91,3% BÀN LUẬN Về đặc điểm dân số học Theo ACC/AHA, NNKPTT là rối loạn nhịp có thể gặp ở mọi lứa tuổi(1). Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả khác, nhóm NNVVLTNNT có tuổi trung bình cao hơn nhóm NNVVLNT với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Một số tác giả giải thích NNVVLNT có đường phụ là cầu nối bẩm sinh ở vòng van nhĩ thất nên tuổi khởi phát sớm, trong khi đó nhóm NNVVLTNNT đòi hỏi cần nhiều thời gian hơn trước khi tạo được vòng vào lại, mặt khác một số tác giả nhận thấy bệnh tim kèm theo (đặc biệt là bệnh tim thiếu máu cục bộ và tăng huyết áp) ở nhóm NNVVLTNNT có tỉ lệ cao hơn ở nhóm NNVVLNT (45% so với 18%)(2) điều này giải thích vì sao nhóm NNVVLTNNT lớn tuổi hơn nhóm NNVVLNT và nhóm tuổi 40- 49 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong nhóm NNVVLTNNT (25,5%) còn nhóm NNVVLNT thì tuổi 30- 39 chiếm tỉ lệ cao nhất (33,3%). Vậy tuổi tác có thể gợi ý phân biệt 2 nhóm nhịp nhanh. Cũng theo ACC/AHA, tỉ lệ nữ trong nhóm NNVVLTNNT chiếm nhiều hơn nam giới(1) do nữ có độ dài của vòng nhịp nhanh, độ dài của vòng blốc nhĩ thất và thời kỳ trơ của đường dẫn truyền chậm ngắn hơn của nam. Không có sự khác biệt về giới đối với hệ thống dẫn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 173 truyền ngược và thời kỳ trơ của đường dẫn truyền nhanh(6,7). Về đặc điểm ĐTĐ Tần số tim trung bình trong 2 nhóm loạn nhịp này tương tự nhiều tác giả khác và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các tác giả đều cho rằng tần số tim trong cơn nhịp nhanh không giá trị giúp dự đoán cơ chế NNKPTT, nhịp nhanh hay chậm không chỉ phụ thuộc vào đường dẫn truyền dài hay ngắn mà còn phụ thuộc vào tốc độ dẫn truyền nút nhĩ thất nhanh hay chậm. Ho Y.L. (2003) khảo sát 338 BN NNKPTT thấy ở chuyển đạo aVR đoạn ST chênh lên nằm ngang hay ST chênh lên ≥ 1mm sau điểm J 80 ms hoặc ST chênh xuống ≥ 1,5 mm sau điểm J 80 ms trong cơn NNKPTT đều với phức bộ QRS hẹp giúp dự đoán cơ chế cơn NNVVLNT so với NNVVLTNNT, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0,001. Tiêu chuẩn này cũng đã được nhiều tác giả sử dụng(5,9,10). Họ cho rằng sự thay đổi đoạn ST trong chuyển đạo aVR trong suốt cơn nhịp nhanh không do sự thay đổi của tái cực thất mà do sự dẫn truyền ngược lên của sóng P. Trong NNVVLTNNT, sự hoạt động ngược trở lại nhĩ gây ra một sóng P ngược hầu hết có hướng vuông góc với chuyển đạo aVR, vì vậy hầu hết NNVVLTNNT không có đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo aVR. Trong khi đó ở NNVVLNT, sự hoạt động ngược trở lại nhĩ xảy ra lệch tâm từ vị trí của đường dẫn truyền phụ, nên ST chênh lên ở aVR. Tuy nhiên sử dụng chuyển đạo aVL để chẩn đoán cơ chế VVL thì chúng tôi chỉ mới tìm thấy một nghiên cứu(3). Theo tác giả này: trong suốt NNVVLTNNT hoạt động điện sớm nhất được ghi nhận tại đoạn xa của xoang vành chiếm 47% bệnh nhân do tồn tại một xung động từ nút nhĩ thất sử dụng mô liên kết nút nhĩ nằm bên trái xung động này đến xoang vành trước khi xung động đến từ cấu trúc bên phải. Xung động phát sinh xuyên qua hệ thống cơ của xoang vành và hướng về phần nhĩ phải, bắt vào đường dẫn truyền chậm và cuối cùng khử cực bó His. Cùng thời gian này, xung động phía trước khử cực hệ thống xoang vành và nhĩ trái, tạo trục trái của sóng P ngược trở lại trên ĐTĐ và tạo khấc dương gần với phức bộ QRS trên chuyển đạo aVL(3). ST chênh lên ở chuyển đạo aVR trong cơn nhịp nhanh có độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 90,2%, giá trị tiên đoán dương 86,3% để chẩn đoán NNVVLNT có giá trị tương đối cao. So với các tiêu chuẩn cũ để chẩn đoán NNVVLNT là sóng P’ thấy được tương ứng theo thứ tự là (65,7%, 91,2%, 88,5%), sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh theo thứ tự là (41,9%, 100%, 100%), so le biên độ điện thế QRS theo thứ tự là (24,8%, 96,1%, 86,7%) chứng tỏ rằng tiêu chuẩn ST chênh lên ở aVR có ý nghĩa giúp chẩn đoán NNVVLNT khá cao. Khấc ở aVL có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm theo thứ tự là 37,3%, 100%, 100%, 64%. So với các tiêu chuẩn cũ để chẩn đoán NNVVLTNNT là sóng r’/V1 tương ứng theo thứ tự là (42,2%, 100%, 100%, 64%) sóng s giả / DII,DIII,aVF tương ứng theo thứ tự là (23,5%, 100%, 100%, 57,4%) chứng tỏ dấu hiệu khấc ở aVL có giá trị khá cao giúp chẩn đoán NNVVLTNNT. Nếu kết hợp cả 2 biến tuổi và giới với các tiêu chuẩn của ĐTĐ đưa vào mô hình hồi quy đa biến đã nâng giá trị dự đoán đúng lên 91,3%. Chứng tỏ tuổi và giới cũng có ý nghĩa giúp phân biệt NNVVLTNNT và NNVVLNT khi kết hợp với các tiêu chuẩn ĐTĐ. Tuy nhiên sự chênh lệch này không đáng kể, chỉ nâng lên được 0,5%. Trong khi đó có hai vấn đề cần chú ý là: Hai biến độc lập tuổi và giới này thay đổi theo từng nơi phụ thuộc điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của bệnh nhân cũng như điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực của bệnh viện. Càng nhiều biến vào mô hình thì càng khó khăn để thực hiện. Vì vậy đưa 2 biến tuổi và giới vào mô hình đa biến không có ý nghĩa nhiều. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 174 KẾT LUẬN Tuổi và giới cũng có ý nghĩa giúp chẩn đoán phân biệt NNVVLTNNT và NNVVLNT, tuy nhiên để dễ áp dụng thì chỉ cần mô hình kết hợp 5 biến trên ĐTĐ bề mặt chuẩn (sóng P’ thấy rõ, sóng r’ giả/V1, sóng s giả/DII, DIII, aVF, sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh, so le biên độ điện thế QRS) với 2 biến chúng tôi khảo sát trên ĐTĐ bề mặt (khấc ở aVL, ST chênh lên ở aVR) đã nâng giá trị dự đoán đúng lên 90,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, et al. (2003). ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary. J Am Coll Cardiol, 42(8), 1493-1531. 2. Bottoni N, Tomasi C, et al. (2003). Clinical and electrophysiological characteristics in patients with atrioventricular reentrant and atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace, 5(3), 225-229. 3. Di Toro D, Hadid C, et al. (2009). Utility of the aVL lead in the electrocardiographic diagnosis of atrioventricular node re- entrant tachycardia. Europace, 11(7), 944-948. 4. Green M, Heddle B, et al. (1983). Value of QRS alteration in determining the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia. Circulation, 68(2), 368-373. 5. Ho YL, Lin LY, et al. (2003). Usefulness of ST-segment elevation in lead aVR during tachycardia for determining the mechanism of narrow QRS complex tachycardia. Am J Cardiol, 92(12), 1424- 1428. 6. Liuba I, Jonsson A, Safstrom K & Walfridsson H (2006). Gender- related differences in patients with atrioventricular nodal reentry tachycardia. Am J Cardiol, 97(3), 384-388. 7. Marchlinski FE (2009). Diagnosing the mechanism of supraventricular tachycardia: restoring the luster of a fading art. J Am Coll Cardiol, 53(25), 2359-2361. 8. Maury P, Zimmermann M & Metzger J (2003). Distinction between atrioventricular recipro