Giá trị của IgM Anti HbC trong chẩn đoán phân biệt viêm gan B cấp và đợt cấp của viêm gan B mạn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 210 GIÁ TRỊ CỦA IgM Anti HbC TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM GAN B CẤP VÀ ĐỢT CẤP CỦA VIÊM GAN B MẠN Bùi Trọng Hợp*, Phạm Thị Lệ Hoa**, Phạm Trần Diệu Hiền***, Lê Mạnh Hùng***, Lý Văn Chương*** TÓM TẮT Mở đầu: Phân biệt viêm gan siêu vi B cấp (VG B cấp) và đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn cần thiết nhằm nhận diện người cần điều trị đặc hiệu. IgM anti HBc dương tính trong VG B cấp nhưng cũng có thể xuất hiện trong đợt bùng phát VG B mạn. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả giá trị IgM anti HBc ở bệnh nhân VG B đợt đầu tiên và xác định giá trị của IgM anti HBc trong phân biệt VG B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn. Phương pháp: Thiết kế mô tả theo chiều dọc. Phân loại VG B cấp hay VG B mạn dựa trên kết cục mất HBsAg sau 6 tháng. Xét nghiệm HBsAg, HBeAg, IgM anti HBc dùng kỹ thuật CMIA (máy ARCHITECT i2000SR, thuốc thử ABBOTT) và HBV-DNA bằng kỹ thuật real-time PCR với Taqman probe. Kết quả: Có 43 VG B cấp và 60 VG B mạn được chọn. Có khác biệt đáng kể về thông số ALT, AFP, Albumin, HBV DNA giữa hai nhóm bệnh. 16/43 ca VG B mạn có IgM anti HBc dương tính (S/CO ≥ 1), độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 64,4%. Nếu dùng giá trị ngưỡng S/CO ≥ 2,5 cải thiện độ đặc hiệu đến 86,7% . Kết luận: Sử dụng giá trị IgM anti HBc ngưỡng dương tính S/CO ≥ 2,5 cho độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86%, giá trị tiên đoán dương 91% và giá trị tiên đoán âm 97%. Kết hợp IgM anti HBc S/CO 2,5 với ALT ≥20ULN + AFP <40ng/mL + Albumin ≥35g/L làm tăng độ đặc hiệu đến 98%. Từ khóa: Viêm gan B cấp, đợt bùng phát viêm gan B mạn, IgM-antiHBc ABSTRACT TITER OF IgM anti HBc IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ACUTE HEPATITIS B AND EXACERBATION OF CHRONIC HEPATITIS B Bui Trong Hop, Pham Thi Le Hoa, Pham Tran Dieu Hien, Le Manh Hung, Ly Van Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 210 - 216 Introduction: It is crucial in differentiating acute hepatitis B (AHB) and exacerbations of chronic hepatitis B (ECHB) to identify patient who need specific treatment. IgM anti HBc was regarded as the most valuable test in AHB but was also detected in CHB. Objectives: Describe the values of IgM anti HBc in the first episode of hepatitis B patients and determine the cut-off value of IgM anti HBc in differential diagnosis AHB and ECHB. Methods: Prospective and cross-sectional study. Diagnostic confirmed of AHB and CHB based on HBsAg loss after 6 months. HBsAg, HBeAg and IgM anti HBc were done by CMIA and HBVDNA were done by real- time PCR with Taqman probe. Results: There are 103 patients (43 AHB, 60 ECHB). Parameters such as ALT, AFP, albumin, HBV DNA differed significantly between the two groups. 16/43 cases of ECHB had IgM anti HBc positive (S/CO ≥ 1), sensitivity 100%, specificity 64.4%. Using the cut-off value of IgM anti HBc S/CO ≥ 2.5 improved *Bệnh Viện Trưng Vương, ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM *** Khoa nhiễm A – Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: BS CKI Bùi Trọng Hợp, ĐT: 0908164221, Email: tronghopbvtv@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 211 specificity to 86.7%. Conclusion: Using IgM anti HBc with the cut-off value of S/CO ≥ 2.5 sustained the sensitivity of 100% and improved the specificity up 86%, positive predictive value 91% and negative predictive value 97% in differential diagnosis of AHB and CHB. Combination IgM anti HBc S/CO  2.5 with ALT ≥20ULN + AFP <40ng/mL + albumin ≥35g/L will increase the specificity to 98%. Keywords: Acute hepatitis B (AHB), exacerbations of chronic hepatitis B (ECHB), IgM-antiHBc MỞ ĐẦU Ở vùng lưu hành cao của HBV, nhiễm HBV thường xảy ra từ rất sớm sau sanh nhưng diễn biến tiềm tàng. Vì vậy, đợt bùng phát đầu tiên của viêm gan (VG B) mạn có thể là biểu hiện đầu tiên của nhiễm HBV và dễ bị chẩn đoán nhầm thành VG B cấp. Việc phân biệt VG B cấp với đợt cấp của VG B mạn có ý nghĩa rất quan trọng nhằm nhận diện ra người cần được điều trị đặc hiệu để chấm dứt tình trạng viêm hoạt tính kéo dài, ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan. Trong VG B cấp, khi bắt đầu xuất hiện IgM- antiHBc là chủ yếu trong thành phần antiHBc, sau đó được thay thế dần bằng IgG-antiHBc. IgG-antiHBc chiếm toàn bộ sau 6 tháng, hiện diện kéo dài suốt đời và là dấu ấn phản ánh trạng thái đã từng tiếp xúc với HBV. IgM- antiHBc thường chỉ tồn tại khoảng 6 tháng sau khi nhiễm lần đầu(1). Tuy nhiên, IgM-antiHBc cũng có thể phát hiện được trở lại ở những đợt bùng phát nặng của VG B mạn. Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 10-24% bệnh nhân VG B mạn, đặc biệt là ở đợt bùng phát có IgM-antiHBc dương(6, 8). Điều này đã làm xét nghiệm IgM-antiHBc kém đặc hiệu trong việc chẩn đoán VG B cấp với đợt bùng phát VG B mạn(7). Để cải thiện độ đặc hiệu và hạn chế bỏ sót chẩn đoán dẫn đến điều trị muộn VG B mạn, các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng hiệu giá của xét nghiệm IgM-antiHBc càng cao càng ít bỏ sót VG B mạn và sử dụng ngưỡng IgM-antiHBc cao hơn sẽ có độ đặc hiệu tốt hơn trong chẩn đoán VG B cấp(7). Ngoài ra, mức độ thay đổi và diễn biến của các thông số sinh hóa (ALT, Bilirubin, AFP), các thông số huyết thanh (HBsAg, HBeAg, IgM anti HBc) và các thông số về siêu vi (HBV DNA, genotype) ở hai nhóm bệnh lý đã được mô tả là có khác nhau. Nghiên cứu nhằm mô tả và so sánh giá trị IgM anti HBc ở các bệnh nhân viêm gan B đợt đầu tiên và xác định ngưỡng cũng như giá trị của IgM anti HBc trong chẩn đoán phân biệt VG B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn. Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị của IgM anti HBc trong chẩn đoán phân biệt VG B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiền cứu cắt ngang nhiều thời điểm. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân VG B cấp hay mạn đến khám tại phòng khám gan hay đang điều trị tại các khoa lâm sàng BV bệnh Nhiệt Đới. Cỡ mẫu Với (µ1-µ2) là khác biệt giữa 2 giá trị trung bình của IgM anti HBc ở hai nhóm VG B cấp và VG B mạn. Theo Huang, giá trị của IgM anti HBc tính theo chỉ số S/CO của VG B cấp là 2,9 ± 0,5 và đợt cấp của VG B mạn là 1,5 ± 0,8 (4). Cần 20 ca VG cấp và tỷ lệ viêm gan B cấp/mạn =1/3. Do đó cần 60 ca VG B đợt đầu tiên. Hệ số thiết kế =1,5  cỡ mẫu cần: 60 x 1,5 = 90 ca. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Khoa Nhiễm A, Khoa CCNL và phòng khám gan BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2011. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 212 Tiêu chuẩn chọn bệnh Không có tiền sử nhiễm HBV trước đây. Có biểu hiện VG cấp lần đầu tiên, có hay không có vàng da. Có ALT > 10 lần giá trị bình thường. Có các dấu ấn huyết thanh: HBsAg (+), AntiHCV (-), IgMantiHAV (-), Tiêu chuẩn loại trừ Có bằng chứng VG do nguyên nhân khác như bệnh gan nhiễm mỡ, VG do rượu, VG do thuốc, bệnh gan do chuyển hóa, ung thư gan, bệnh gan do thai kỳ Biến số, định nghĩa biến số và kỹ thuật đo lường Biến số độc lập Gồm các giá trị cận lâm sàng (ALT, AST, AFP, Albumin, Bilirubine toàn phần, thời gian prothrombine) và các giá trị huyết thanh học về dấu ấn của HBV như: HBsAg, HBeAg, IgM anti HBc, HBV-DNA định lượng, genotype. IgM- antiHBc, HBeAg được ghi nhận kết quả định tính cùng với giá trị S/CO. Xét nghiệm HBsAg, HBeAg, IgM anti HBc bằng kỹ thuật miễn dịch vi hạt hoá phát quang 2 bước (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay – CMIA) với bộ thuốc thử của ABBOTT và đọc kết quả trên máy miễn dịch tự động ARCHITECT i2000SR, thực hiện tại khoa xét nghiệm của BV Bệnh Nhiệt Đới. Xét nghiệm HBV-DNA thực hiện bằng kỹ thuật Multi color real-time PCR với Taqman probe, tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử của Công Ty Kỹ thuật Sinh học Nam Khoa TP HCM. Biến số phụ thuộc Là chẩn đoán viêm gan cấp hay mạn căn cứ trên tình trạng mất HBsAg sau khi 6 tháng. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 chạy trên Window. Các số trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các giá trị có phân phối chuẩn. Giá trị trung vị và tứ phân vị (IQR-Inter Quartile Range) được tính cho các giá trị không có phân phối chuẩn. Phép kiểm Chi bình phương được dùng để so sánh các tỷ lệ ở các nhóm dân số. Mức ý nghĩa được chấp nhận khi p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 103 bệnh nhân VG B nhập viện với chẩn đoán viêm gan do siêu vi B đợt đầu tiên do chưa hề biết tình trạng nhiễm HBV từ trước và theo dõi được đáp ứng mất HBsAg đến 6 tháng. Có 84,4% bệnh nhân trẻ <40 tuổi, ¾ thuộc phái nam (66%), 1/3 cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh. Chỉ 15% các trường hợp có đường lây rõ ràng, 24,3% có tiền căn trong gia đình có người thân bị nhiễm HBV, xơ gan, ung thư gan. Có 43 trường hợp (58,3%) quan sát được mất HBsAg sau 6 tháng được phân loại viêm gan B cấp. Về đặc tính dân số và virút ở hai nhóm VGB cấp và VGB mạn Bảng 1: Phân bố các đặc điểm dân số ở hai nhóm bệnh VG B cấp và mạn (n=103) Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) Nhóm tuổi <30 54 (90,0) 19 (44,2) <0,001 Phái Nam 33 (55,0) 35 (81,4) 0,03 Genotype C (n=80) 20 (44,4) 6 (17,1) 0,008 HBVDNA <5 log cp/ml 47 (78,3) 24 (54,5) <0,01 % theo hàng dọc Có sự khác nhau về phân bố tuổi ở hai nhóm VG: nhóm tuổi dưới 30 chiếm đa số (90%) trong nhóm VG cấp, nhưng tỷ lệ hai nhóm tuổi không khác trong nhóm VG mạn. Phái nam chiếm ưu thế hơn 4 lần so với nữ trong nhóm VG mạn nhưng tỷ lệ hai phái không khác nhau ở nhóm VG B cấp. Nhóm VG B cấp có nồng độ HBVDNA thấp (78,3% HBVDNA < 5 log cp/mL), và genotype C chiếm ưu thế (44,4%) hơn so với nhóm VG B cấp (bảng 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 213 So sánh kết quả cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh viêm gan B cấp và mạn Bảng 2: So sánh xét nghiệm sinh hóa ở nhóm VG B cấp và VG B mạn (n=103) Viêm gan B p cấp n (%) mạn n (%) Bilirubine TP (ULN) Trung vị (IQR) 12,9 (8,6-18) 18,6 (9,5-31,9) 0,01 ALT (ULN) Trung vị (IQR) 47,7 (26,8-67) 32,6 (15,3-46,8) <0,003 ≥ 20 (ULN) 50 (83,3) 27 (62,8) 0,014 TP (%) ≥ 60 53 (88,3) 27 (62,8) 0,02 AFP (ng/mL) Trung vị (IQR) 5,8 (6,2-13,5) 51,8 (14,3-126,2) <0,001 < 40 (ng/mL) 54 (90,0) 20 (46,5) <0,001 Albumin (g/l) Trung vị (IQR) 41,5 (38,1-44,5) 35,1 (28,8-41,1) <0,001 ≥ 35 (g/l) 56 (93,3) 22 (51,2) <0,001 Tiểu cầu (x1000/mm3) Trung vị (IQR) 266 (204-332) 186 (123-232) <0,001 ≥ 150 (x10 3 /mm3) 56 (93,3) 28 (65,1) <0,001 % theo hàng dọc Có sự khác biệt rõ rệt ở hai nhóm bệnh VG B cấp và VG B mạn trong các thông số sinh hóa: nhóm VG cấp có ALT tăng cao hơn nhóm VG B mạn, trong khi đó nhóm VG B mạn có Bililirubin và AFP tăng cao hơn nhóm VG B cấp. Ngoài ra các thông số như: Albumin, TP%, tiểu cầu có khuynh hướng giảm ở nhóm VG B mạn (bảng 2). So sánh IgM anti HBc ở hai nhóm bệnh Bảng 3: So sánh phân nhóm IgM anti HBc ở hai nhóm bệnh (n=103) VG cấp n (%) VG mạn n (%) p IgM anti HBc (S/CO) Âm tính<1 0 (0,0) 27 (100,0) <0,001 * <0,001 ** Thấp 1- 2,4 0 (0,0) 10 (100,0) Cao> 2,4 60 (91,8) 6 (8,2) * p<0,001 so sánh nhóm âm hay dương thấp (<2,4) với dương cao ** p<0,001 so sánh nhóm dương cao và dương thấp (OR=9,6 (4,7-19,3) Với ngưỡng dương tính S/CO ≥ 1 của nhà sản xuất Abbott hướng dẫn, kết quả cho thấy không có VG B cấp nào nằm ở nhóm xét nghiệm IgM anti HBc âm tính. Tuy nhiên có đến 16 bệnh nhân VG B mạn có kết quả IgM anti HBc dương tính (37,8%). Nếu sử dụng giá trị S/CO của IgM anti HBc ≥ 2,4 làm ngưỡng để chẩn đoán viêm gan B cấp như đề nghị của tác giả Huang (4), thì giảm được 10 trường hợp bị phân loại sai từ mạn thành cấp dù vẫn còn sót 6 bệnh nhân VG B mạn có kết quả IgM anti HBc dương tính (15,5%). Tuy nhiên vẫn bảo đảm không có ca VG B cấp nào bị phân loại sót với ngưỡng chẩn đoán trên (bảng 3). Giá trị ngưỡng của IgM anti HBc trong chẩn đoán Với giá trị IgM anti HBc dương tính là từ 1 trở lên theo đề nghị của nhà sản xuất thì: độ nhạy đạt tối đa (100%), tuy nhiên độ đặc hiệu còn khá thấp 64,4% . Với giá trị ngưỡng dương tính là 2,5 thì độ nhạy cũng đạt tối đa 100% nhưng độ đặc hiệu cũng được cải thiện đến 86,7% (bảng 4). Bảng 4. Giá trị ngưỡng của IgM anti HBc trong chẩn đoán VG B cấp IgM anti HBc Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) 0,9825 100 62,2 1,0650 100 64,4 1,1650 100 68,9 2,2250 100 82,2 2,3500 100 84,4 2,5650 100 86,7 4,3650 93,3 86,7 7,1200 91,7 95,6 Giá trị dự báo chẩn đoán Sau khi xác định các thông số có liên quan với chẩn đoán phân biệt VG B cấp và mạn, chúng tôi loại bỏ những thông số trùng lắp như TP%, tiểu cầu, Sau đó chúng tôi phân tích các giá trị chẩn đoán cho từng thông số riêng lẻ và phối hợp các thông số với nhau để tìm giá trị tối ưu. Kết quả thu được như sau: Bảng 5: Giá trị chẩn đoán VG B cấp của các thông số SEN SPE PPV NVP Tuổi <30 90 55 73 80 Phái nữ 45 82 77 53 ALT ≥20 ULN 83 38 64 63 AFP <40 ng/mL 90 53 60 80 Albumin ≥35 g/L 93 48 71 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 214 SEN SPE PPV NVP INR <1,3 82 42 65 63 HBVDNA <5 log cp/mL 78 44 65 44 HBeAg dương 78 55 70 66 IgM anti HBc ≥2,5 (S/CO) 100 86 91 97 SEN (%): Độ nhạy, SPE (%): Độ đặc hiệu, PPV (%): Giá trị tiên đoán dương. NPV (%): Giá trị tiên đoán âm Theo bảng 5 cho thấy các thông số như: ALT ≥40ng/mL, Albumin ≥ 35g/L và ALT < 20ULN có độ nhạy trong chẩn đoán VG B cấp rất tốt (90%) nhưng độ đặc hiệu và các giá trị chẩn đoán dương hay âm đều không cao. Giá trị IgM anti HBc với ngưỡng chẩn đoán VG cấp  2,5 có các giá trị chẩn đoán tốt nhất: độ nhạy 100%, giá trị tiên đoán dương 91%, giá trị tiên đoán âm 97%, nhưng độ đặc hiệu lại không cao 86%. Vậy kết hợp với các thông số nào sẽ làm cải thiện độ đặc hiệu? Bảng 6: Giá trị chẩn đoán VG B cấp của kết hợp các thông số SEN SPE PPV NVP IgM anti HBc ≥2,5 + ALT ≥20 ULN 83 89 91 80 IgM anti HBc ≥2,5 + AFP <40 ng/mL 90 91 93 87 IgM anti HBc ≥2,5+ Albumin ≥ 35 g/L 93 93 95 91 IgM anti HBc ≥2,5 + ALT ≥20 ULN + AFP <40 ng/mL 77 93 94 84 IgM anti HBc ≥2,5 + ALT ≥20 ULN + AFP <40 ng/mL + Albumin ≥35 g/L 77 98 98 76 SEN (%): Độ nhạy, SPE (%): Độ đặc hiệu, PPV (%): Giá trị tiên đoán dương; NPV (%): Giá trị tiên đoán âm Như bảng 6 cho thấy khi phối hợp các thông số có giá trị chẩn đoán cao như Albumin, ALT, AFP với thông số IgM anti HBc thì làm tăng độ đặc hiệu lên cao (98%), nhưng bù lại đã làm giảm độ nhạy xuống (77%). Nếu càng phối hợp nhiều thông số thì càng làm độ nhạy giảm thêm nhưng tăng thêm độ đặc hiệu lên nhiều hơn. BÀN LUẬN So sánh đặc điểm IgM anti HBc ở hai nhóm bệnh IgM anti HBc là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao trong chẩn đoán VG B cấp và giá trị càng cao khi độ chuẩn (titre) càng cao (2). IgM anti HBc của bệnh nhân trong dân số nghiên cứu này có giá trị trung vị là 8,75 và khoảng tứ phân vị (IQR) từ 0,7 đến 21,5. Nhóm VG B mạn có trung vị là 0,6 và IQR từ 0,2 đến 1,4 cao hơn ý nghĩa so với nhóm VG B cấp với trung vị là 19,1 và IQR từ 11,8 đến 25,2. Kết quả khác nhau giữa hai giá trị ở hai nhóm bệnh này cũng tương tự với nghiên cứu của Huang với giá trị trung bình của viêm gan cấp là 2,9 ± 0,5 và VG B mạn là 1,5 ± 0,6 (4). Nếu theo giá trị ngưỡng phân biệt dương tính và âm tính của nhà sản xuất, có 76 (73,3%) bệnh nhân có kết quả IgM anti HBc dương tính và 27 (26,7%) bệnh nhân có kết quả âm tính. Ở nhóm IgM anti HBc dương tính, VG B cấp chiếm 60/76 bệnh nhân (77,9%) và không có bệnh nhân viêm gan cấp nào nằm trong nhóm có kết quả IgM anti HBc âm tính. Tuy vậy VG B mạn cũng chiếm 16/76 trường hợp có IgM anti HBc dương tính (22,1%). Xét riêng trong nhóm VG B mạn, có đến 16/43 trường hợp (33%) có IgM anti HBc dương tính. Như vậy, phân loại bệnh với bộ kít và giá trị ngưỡng bằng 1, chúng ta sẽ chẩn đoán nhầm 16 bệnh nhân VG B mạn là VG B cấp (bảng 3). Bảng 7: Phân nhóm giá trị S/CO của IgM anti HBc ở một số nghiên cứu: IgM anti HBc Viêm gan B mạn n (%) Viêm gan B cấp n (%) Kumar (2006) Âm 7 (23,3) 0 (0) Dương < 1:1.000 14 (46,7) 11 (22,5) Dương > 1:1.000 9 (30) 38 (77,5) Han (2008) Âm 100 (76,9) 0 (0) Dương (ngưỡng 1:1.000) 21 (16,2) 5 (3,8) Dương (ngưỡng 1:10.000) 9 (6,9) 126 (96,2) Chúng tôi (2012) Âm 27 (62,2) 0 (0,0) Dương (ngưỡng 1-2,4) 10 (22,2) 0 (0,0) Dương (ngưỡng >2,4) 6 (15,6) 60 (100,0) So sánh với kết quả của Han và Kumar(3,5), ta thấy có chung một nhận định là VG B cấp có hiệu giá S/CO của IgM anti HBc dương rất cao, và nếu với giá trị ngưỡng mà nhà sản xuất khuyến cáo thì không có trường hợp nào âm tính giả. Bên cạnh đó, VG B mạn cũng có thể có kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 215 quả IgM anti HBc dương tính giả, nhưng với hiệu giá thường thấp. Như vậy, nếu chúng ta nâng ngưỡng chẩn đoán cấp của IgM anti HBc lên sẽ giúp hạn chế tình trạng dương tính giả, hay hạn chế được số trường hợp VG B mạn bị chẩn đoán nhầm thành VG B cấp. Với lập luận đó, khi nâng giá trị ngưỡng dương tính của xét nghiệm lên là 2,4 (S/CO) như đề nghị của Huang, vẫn không có VG B cấp nào bị bỏ sót chẩn đoán. Tuy vậy, vẫn còn có 6 bệnh nhân viêm gan mạn có IgM anti HBc dương tính >2,4 (S/CO). Điều này có nghĩa là chỉ còn bỏ sót 15,6% viêm gan mạn so với 37,8% như khi dùng giá trị ngưỡng theo nhà sản xuất (≥1). Như vậy khi nâng giá trị ngưỡng chẩn đoán của IgM anti HBc lên 2,4 sẽ hạn chế được 22,2% việc chẩn đoán nhầm VG B mạn thành VG B cấp (dương tính giả), mà vẫn không làm ảnh hưởng đến giá trị của âm tính giả. Như chúng ta đã thấy, nếu nâng ngưỡng của IgM anti HBc lên thì có khả năng hạn chế được tình trạng dương tính giả, nhưng sẽ nâng lên đến bao nhiêu là phù hợp? Bằng kỹ thuật vẽ đường cong ROC, chúng tôi thu được bảng giá trị của IgM anti HBc trong chẩn đoán VG B cấp (bảng 4). Ta thấy: ở giá trị S/CO của IgM anti HBc = 1 độ nhạy là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 64,4% điều này cho thấy nếu chọn giá trị ngưỡng ở 1, thì độ đặc hiệu của xét nghiệm rất kém. Còn ở giá trị từ 2,56 cho đến 4,36 độ đặc hiệu không thay đổi là 86,7%, trong đó ta chọn giá trị 2,56 vì ở giá trị đó có độ nhạy cao nhất 100%. Như vậy, giá trị ngưỡng dương tính IgM anti HBc của chúng tôi đề nghị là 2,5, có độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 86%, giá trị tiên đoán dương: 91% và giá trị tiên đoán âm: 97%. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Huang thực hiện tại Đài Loan với kỹ thuật xét nghiệm IgM anti HBc tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, đã đề nghị giá trị chẩn đoán IgM anti HBc >2,4 có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 86%(4). Giá trị dự báo chẩn đoán Kết quả phân tích và trình bày như bảng 5 cho thấy khi chẩn đoán VG B cấp, mặc dù được chứng minh có liên quan với diễn biến cấp hay mạn nhưng các giá trị và độ nhạy cũng như đặc hiệu của các thông số lâm sàng như thời gian nhập viện, tuổi, hay thông số cận lâm sàng như mức tăng ALT, mật độ HBV DNA, giá trị AFP, tính chất dương tính của HBeAg đều không cao. Chỉ có duy nhất giá trị của IgM anti HBc với ngưỡng S/CO ≥2,5 độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86%, giá trị chẩn đoán dương 91% và giá trị chẩn đoán âm 97%. giá trị chẩn đoán. Như vậy, chúng ta nên sử dụng giá trị ngưỡng này để chẩn đoán VG B cấp. Hạn chế duy nhất là độ đặc hiệu của giá trị này là 86%, có nghĩa là vẫn có 14% trường hợp có IgM anti HBc ≥2,5 thật sự là VG B mạn và bị bỏ sót và không được nhận diện. Như vậy để khắc phục hạn chế về độ đặc hiệu này, chúng tôi kết