Giá trị lâm sàng của PSA (Prostate specific antigen) và điểm Gleason trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 98 GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA PSA (PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN)   VÀ ĐIỂM GLEASON TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT  Lê Ngọc Hùng*, Trần Minh Thông**  TÓM TẮT  Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị lâm sàng của PSA và điểm Gleason trong chẩn đoán  trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.  Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang,thực hiện trên 145 bệnh nhân ung thư tiền  liệt tuyến, được xác định bằng mô bệnh học, chưa can thiệp điều trị, và có kết quả PSA trong huyết thanh. Mô tả  giá  trị PSA, điểm Gleason, mối  liên quan giữa PSA và điểm Gleason. Mô  tả mối  liên quan giữa PSA,  điểm  Gleason với kết quả di căn xương trên xạ hình xương.  Kết quả: Phân bố nồng độ PSA < 4; 4‐9,9; 10‐19,9; ≥ 20 ng/ml là 4,1; 4,8; 10,3, và 80,8%, theo thứ tự. Độ  nhạy PSA cho ung thư tuyến tiền liệt với các điểm cắt ≥4; ≥ 10; và ≥ 20 ng/mL là 95,9, 91,1, và 80,8% theo thứ  tự. Phân bố điểm Gleason ≤ 5, 6, và ≥ 7 là 53,1; 29; và 17,8% theo thứ tự. Nhóm bệnh nhân điểm Gleason ≤ 6 có  tỉ lệ cao 93,5% (72/77) với PSA ≥ 20 ng/ml) p < 0,0001. Không có mối liên quan giữa PSA và điểm Gleason. Tỉ  lệ di căn xương là 60,8 (95% KTC: 47,1 ‐ 74,5%) trên 51 bệnh nhân được do xạ hình xương. Nồng độ PSA khác  nhau giữa 2 nhóm có và không có di căn xương, 99,2 ± 28,0 so với 46,2 ± 33ng/ml (p< 0,001). Phân tích hồi quy  đa thức tuyến tính giữa 3 biến số tuổi ≥ 65, PSA ≥ 10 hoặc > 20 ng/ml, và điểm Gleason ≥ 6, cho thấy PSA ≥ 20  ng/ml có giá trị tiên đoán độc lập về di căn xương. Điểm cắt PSA cho di căn xương là 90,7 ng/ml với độ nhạy và  đặc hiệu là 83,9% và 80%, theo thứ tự. Kết hợp PSA≥20 ng/ml và điểm Gleason ≥ 6 cho tỉ lệ di căn xương là  76,9% (p=0,01).  Kết luận: Nồng độ PSA và điểm Gleason là cần thiết trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến trước khi bắt  đầu điều trị. Tuy PSA và điểm Gleason không liên quan tuyến tính với nhau, nhưng sự phối hợp cả hai yếu tố  này là cần thiết cho tiên lượng di căn xương trong ung thư TTL.  Từ khóa: PSA, điểm Gleason, di căn xương, ung thư tuyến tiền liệt.  ABSTRACT  CLINICAL VALUE OF PSA (PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) AND GLEASON SCORE IN PATIENTS  WITH PROSTATE CANCER  Le Ngoc Hung, Tran Minh Thong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 98 ‐ 106  Background/Aim: The objective of study was to evaluate the clinical value of PSA and Gleason scores in  patients with prostate cancer.  Methods:  A  retrospective,  cross‐sectional  study  was  conducted  on  145  patients  with  prostate  cancer,  confirmed by histopathology, pretreatment intervention, and having the results of PAS  in serum. Describe the  values  of PSA, Gleason  score,  and  the  correlation  between PSA  and Gleason  score. Evaluate  the  correlation  between PSA, Gleason score with the results of bone metastasis in bone scan.  Results:  The  distribution  of  PSA  <4,  4‐9.9,  10‐19.9,  ≥  20  mg/ml  were  4.1,  4.8,  10.3,  and  80.8%,  * Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy  ** Khoa Giải Phẫu Bệnh, bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng  ĐT: 0913.653.618 Email: lengochungan@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 99 respectively. The sensitivity of PSA for prostate cancer at cut‐off points ≥4, ≥ 10, and ≥ 20 ng/ml were 95.9, 91.1,  and 80.8%, respectively. Distribution of Gleason scores ≤5, 6, and ≥ 7 were 53.1, 29, and 17.8%, respectively.  Patients with Gleason  ≤  6 had 93.5%  (72/77) with PSA  ≥ 20 ng/ml) p < 0.0001. There was no  correlation  between PSA  and Gleason  score. The percentage  of bone metastasis was 60.8  (95%KTC: 47.1‐74.5%)  on 51  patients having bone scan. The concentration of PSA was different between 2 groups with and with‐out bone  metastasis, 99.2±28.0 compared to 46.2±33ng/ml (p< 0.001). Multinomial logistic regression between 3 variables  age ≥ 65, PSA≥10 or > 20 ng/ml, and Gleason score ≥ 6, revealed that PSA ≥ 20 ng/ml had independent value in  prognosis for bone metastasis. The cut‐off point of PSA for bone metastasis was 90.7 ng/ml with sensitivity and  specificity  as  83.9%  and  80%,  respectively. Combination  of PSA≥20  ng/ml  and Gleason  score  ≥  6  had  the  percentage of bone metastasis of 76.9% (p=0.01).  Conclusion: The concentration of PSA and Gleason score were necessary  in diagnosis of prostate cancer,  prior  the  start  of  treatment.  Even  there  was  no  linear  relationship  between  PSA  and  Gleason  score,  the  combination of both these factors was necessary in prognosis of bone metastasis in prostate patients   Key words: PSA, Gleason score, bone metastasis, prostate cancer.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một vấn đề  bệnh  lý  quan  trọng  đang dần  phát  triển  và  là  thách thức đối với nhiều chuyên môn trong y tế  như  tiết  niệu,  ung  thư,  sinh  hóa,  giải  phẫu  bệnh(22). Diễn tiến lâm sàng thường khó dự kiến  trước(9). Nhiều trường hợp phát hiện tình cờ qua  các  ổ vi  thể ung  thư TTL khi khám nghiệm  tử  thi(9), và đa số  trường hợp bệnh diễn  tiến chậm  và không có biểu hiện lâm sàng trong suốt cuộc  sống. Do  vậy  nhiều  trường  hợp phái  nam  khi  chết  có  kèm  theo  bệnh  ung  thư  TTL,  nhưng  không chết do bệnh ung thư TTL. Ngược lại có  trường hợp  bệnh phát  triển mạnh mẽ  và diễn  tiến lâm sàng rất xấu(22).  PSA được sản xuất duy nhất bởi TTL, bình  thường bài tiết với số lượng rất nhỏ vào máu. Số  lượng  lớn  PSA  được  phóng  thích  vào máu  từ  tăng  sản  TTL  lành  tính  (benign  prostatic  hyperplasia (BPH)), viêm TTL (prostatitis), hoặc  ung  thư  TTL  (carcinoma  of  the  prostate  (CP)).  PSA  được  xem  là  dấu  ấn  sinh  học  (biological  marker)  hay  dấu  ấn  ung  thư  của  TTL(27).  PSA  thường được sử dụng với các khoảng phân chia:  0‐3,9 ng/ml là giới hạn bình thường; 4‐9,9 ng/ml  là  tăng nhẹ; 10‐19,9 ng/ml  là  tăng vừa; và  ≥ 20  ng/ml là tăng cao(22, 16).  Khoảng  95‐98%  ung  thư  TTL  là  carcinoma  tuyến  (adenocarcinoma)  phát  triển  từ  tế  bào  thượng  bì  ống  tuyến(26). Các  dạng  bệnh  lý mô  học khác rất hiếm, khoảng 5% bao gồm ung thư  tế bào nhỏ (small cell carcinoma), ung thư nang  dạng  tuyến  (adenoidcystic carcinoma), ung  thư  thần  kinh‐nội  tiết  (neuroendocrine  cancer),  mucinous carcinoma. Ung thư TTL thường đa ổ,  70% ở vùng ngoại biên (peripheral zone), 20% ở  vùng giao tiếp (transitional zone)(32).  Sự thay đổi cấu trúc, xâm lấn, loạn sản là các  tiêu chuẩn bệnh lý mô học chính yếu trong chẩn  đoán ung thư TTL. Có nhiều hệ thống đánh giá  sự  thay  đồi mô  học,  trong  đó  hệ  thống  thang  điểm Gleason  được  lựa chọn  sử dụng  rộng  rãi  toàn cầu(10,11). Điểm Gleason là tổng số điểm của  02 dạng tổn thương biệt hóa chiếm ưu thế hạng  1 (primary) và nhì (secondary) trên tiêu bản mô  học. Điểm được xếp theo mức độ biệt hóa của tế  bào và sự xâm lần vào vùng chung quanh, từ độ  1  (grade  1)  là  biệt  hóa  rất  tốt  (very  well  differentiated) đến độ 5 (grade 5) là biệt hóa rất  kém (very poor differentiated). Ví dụ nếu ưu thế  hạng  nhất  của mô  ung  thư  là  biệt  hóa  rất  tốt  (grade 1) và ưu  thế  thứ hai  là biệt hóa rất kém  (grade 5) – điểm Gleason sẽ là 1+5 = 6. Phân độ  theo điểm Gleason có giá trị lâm sàng trong tiên  lượng điều trị, bệnh nhân có điểm Gleason thấp  thường sống lâu và tỉ lệ tử vong thấp(9,34). Di căn  xương  là  biến  chứng  thường  gặp  trong  ung   thư TTL(17).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 100 Mục  tiêu  của nghiên  cứu  là khảo  sát mối  liên quan giữa điểm Gleason và nồng độ PSA  cũng như giá trị tiên lượng trên mức độ di căn  xương của hai yếu tố này trên bệnh nhân ung  thư TTL chưa can thiệp điều trị, được xác định  bằng kết quả mô học của giải phẫu bệnh. Các  mục tiêu chuyên biệt gồm đặc điểm lâm sàng,  cận  lâm sàng, phân bố nồng độ PAS, phân bố  điểm Gleason, mối  tương  quan  giựa  PSA  và  điểm Gleason, và giá trị tiên lượng của PSA và  điểm  Gleason  trên  di  căn  xương  trên  bệnh  nhân ung thư TTL.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  hồi  cứu  và  cắt  ngang mô  tả.  Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nam được  chẩn đoán lần đầu carcinoma TTL với kết quả  của khoa giải phẫu bệnh, chưa can  thiệp điều  trị, và  có kết quả định  lượng PSA  trong máu  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  từ  năm  2008  –  2010.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ  gồm  không  thỏa  tiêu  chí  chọn mẫu hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán  carcinoma TTL và có can  thiệp  truớc đó. Biến  nghiên cứu gồm các biến độc  lập  là đặc điểm  nhân trắc, lâm sàng, các đặc điểm của u về thể  tích và  cấu  trúc mô học  (điểm Gleason). Biến  phụ  thuộc  là nồng độ PSA  trong máu, di căn  xương. Khảo sát mối  liên hệ giữa biến di căn  xương  và  nồng  độ  PSA  được  khảo  sát  qua  đường cong ROC để tính điểm cắt với độ nhạy  và  độ  chuyên  liên  quan.Các  biến  nghiên  cứu  gồm dữ liệu lâm sàng: tuổi (năm), triệu chứng  cơ  năng  và  triệu  chứng  thực  thể;  dữ  liệu  từ  bệnh án: nồng độ PSA trong máu, kết quả siêu  âm bụng hoặc trực tràng, thể tích TTL, kết quả  tổng  phân  tích  nước  tiểu,  kết  quả  giải  phẫu  bệnh của u.Một số định nghĩa biến: tuổi được  chia làm 2 nhóm < 65 tuổi và ≥ 65 tuổi, PSA <  10, 10‐19,9, ≥ 20 ng/ml, thể tích TTL < 40 ml và  ≥ 40 ml; giải phẫu bệnh chia làm 2 nhóm theo  điểm Gleason:  ≤  5 và  ≥  6. Cỡ mẫu  được  tính  dựa theo kết quả đạt 65% cho điểm Gleason ≤  6(13), với độ sai biệt 7%,  là 150  trường hợp. Số  liệu  được  thu  thập  qua mẫu  bệnh  án  nghiên  cứu,  lưu  trử với phần mềm Excel  2007. Phân  tích  thống  kê  thưc  hiện  với  phần mềm  SPSS  phiên bản 18. Phân tích hồi quy đa thức tuyến  tính (multinomial  logistic regression) áp dụng  để tìm biến định tính độc lập trong tập hợp các  biến  định  tính  (nhóm  tuổi,  nhóm  điểm  Gleason(10,11) nhóm nồng độ PSA) có  liên quan  đơn biến với biến số phụ thuộc (di căn xương  trên  xạ  hình  xương).  Phép  kiểm  chi  bình  phương áp dụng cho biến định  tính và Mann  Whitney U test cho các biến định lượng (nồng  độ PSA, tuổi) trong so sánh. Giá trị p < 0,05 là  có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu được  trình bày dưới dạng bảng, biểu  đồ, hình  ảnh  và mô tả.  KẾT QUẢ  Tổng số 145 hồ sơ bệnh án được khảo sát, chi  tiết nêu trong Bảng 1.  Có  6  bệnh  nhân  ung  thư  TTL  có  PSA  <4  ng/ml gồm 2 bệnh nhân tuổi trong khoảng 40 –  64  tuổi  (2/25: 8%) và 4 bệnh nhân  có  tuổi ≥ 65  (4/120:3,3%). Độ nhạy phát hiện ung thư TTL với  các điểm cắt ≥ 4 ng/ml, ≥ 10 ng/ml và ≥ 20 ng/ml  là 95,9%, 91,1%, và 80,8% theo thứ tự (Bảng 2).   Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và cận lâm  sàng của 145 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.  Đặc điểm Kết quả (n = 145) Năm khảo sát 2008 54 2009 64 2010 27 Tuổi (năm): TB ± ĐLC 71,2 ± 9,7 (44 - 94) Tuổi < 65 25 (17,2%) Tuổi ≥ 65 120 (83,8%) Rối loạn đi tiểu Tiểu khó 107 (73,8%) Tiểu đêm 50 (34,5%) Bí tiểu 42 (29%) Tiểu lắt nhắt 34 (23,4%) Tiểu buốt 24 (16,6%) Tiểu máu 18 (12,4%) Mót tiểu 5 (3,4%) Triệu chứng rối loạn đi tiểu 0 triệu chứng 18 (12,4%) 1 triệu chứng 29 (20,0%) 2 triệu chứng 54 (37,2%) 3 triệu chứng 33 (22,8%) 4 triệu chứng 11 (7,6%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 101 Đặc điểm Kết quả (n = 145) Thể tích tuyến tiền liệt: (n) 115 trường hợp trung vị (giới hạn) (ml) 45 (11 – 170) phân bố (ml) < 40 33 (28,7%) 40-59 49 (42,6%) 60-79 17 (14,8%) ≥ 80 16 (13,9%) Vị trí to của tuyến tiền liệt Cả 3 thùy(phải, trái, giữa) 90 (62,1%) Thùy P-T 10 (6,9%) Thùy P 4 (2,8%) Thùy T 3 (2,1%) Không bất thường 14 (9,7%) Thiếu dữ liệu 24 (6,6%) Độ cứng (chắc) của khối u TLT qua siêu âm Cứng (chắc) 79 (54,5%) Thiếu dữ liệu 66 (45,5%) Thể tích nước tiểu tồn lưu: (n) 69 trường hợp Trung vị (giới hạn) (ml): 46 (0 – 1253) Phân bố < 50 ml 35 (50,7%) 50 – 299 ml 31 (44,9%) ≥ 300 ml 3 (4,3%) Bảng 2. Đặc điểm PSA và điểm Gleason giải phẫu  bệnh tuyến tiền liệt.  Kết quả (n = 145) PSA (ng/ml) Trung bình ± ĐLC 65,7 ± 40,9 Trung vị (tối thiểu-tối đa) 70,6 (0,2 – 224) Phân bố < 4 6 ( 4,1%) 4 – 9,9 7 ( 4,8%) 10 – 19 15 (10,3%) 20 -39 29 (20%) 40 -59 10 (6,9%) 60 – 79 11 (7,6%) 80 – 99 8 (5,5%) ≥ 100 59 (40,7%) Điểm Gleason (n = 145) 4 1 (0,7%) 5 76 (52,4%) 6 42 (29%) 7 24 (16,4%) 8 2 (1,4%) Bảng 3. Mối liên quan giữa PSA với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.  Tổng số PSA (số trường hợp) Điểm cắt 10 ng/ml Điểm cắt 20 ng/ml < 10 ≥ 10 p < 20 ≥ 20 p Tuổi < 65 25 5 20 0,03* 7 18 0,15 ≥ 65 120 8 112 19 101 Thể tích tuyến tiền liệt (ml) < 40 33 5 28 0,16 6 27 0,97 ≥ 40 112 8 104 24 92 Điểm Gleason 4 1 0 1 0,06 0 1 0,002* 5 76 4 72 5 71 6 42 7 35 15 27 7 24 1 23 5 19 8 2 1 1 1 1 Nhóm điểm Gleason Gleason ≤ 5 77 4 73 0,09 5 72 0,000* Gleason ≥ 6 68 9 59 21 47 Bảng 4. Mối liên quan giữa di căn trên xạ hình xương và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên 51 trường hợp  ung thư tuyến tiền liệt.  Đặc điểm Kết quả xạ hình xương (n = 51) p Ghi chú Không di căn Có di căn Nồng độ PSA (ng/ml) Tuổi < 65 9 5 0,024* 58,9 ± 39,6 p = 0,01 ≥ 65 11 26 85,8 ± 37,7 M W U test Thể tích TTL (ml): < 40 6 14 0,28 ≥ 40 14 17 Nồng độ PSA (ng/ml) < 10 3 0 0,026* RR: 2,8 (1,9 – 4,1) ≥ 10 17 31 < 20 4 0 0,009* RR: 2,9 (1,9 – 4,5) ≥ 20 16 31 46,2 ± 33,3 99,2 ± 28,0 0,000* Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 102 Đặc điểm Kết quả xạ hình xương (n = 51) p Ghi chú Không di căn Có di căn Điểm Gleason 5 8 20 0,246 6 7 6 7 5 4 8 0 1 Nhóm điểm Gleason ≤ 5 8 20 0,086 ≥ 6 12 11 PSA < 20 và Gleason < 6 3 0 0,014* PSA ≥ 20 hoặc Gleason ≥ 6 11 11 PSA ≥ 20 và Gleason ≥ 6 6 20 Phân  bố  điểm  Gleason  và  nồng  độ  PSA  không có liên quan với điểm cắt PSA 10 ng/ml,  nhưng  biệt  với  điểm  cắt PSA  20  ng/ml. Trong  nhóm  điểm  Gleason  ≤  5,  có  bệnh  nhân  93,%  (72/77) có nồng độ PSA ≥ 20 ng/ml (Bảng 3).  Tỉ lệ di căn xương là 60,8% (95% KTC: 47,1‐ 74,5%).  Bệnh  nhân  có  cả  2  yếu  tố  PSA  ≥  20  ng/ml và Gleason ≥ 6, có tỉ lệ di căn xương cao  là 76,9% (20/26), khác biệt so với các nhóm còn  lại (Bảng 4).  Bảng 5. Phân tích tuyến tính logic đa biến định danh  (multinominal logistic regression) của các biến số tuổi  ≥ 65, PSA ≥ 10 ng/ml/hoặc PSA ≥ 20 ng/ml, và điểm  số Gleason ≥ 6 trên khả năng di căn xương của 51  bệnh nhân ung thư TTL.  Kiểu kết hợp biến số Giá trị p (kiểm định Chi bình phương) liên quan di căn xương trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Tuổi ≥ 65 PSA ≥ 10 ng/ml PSA ≥ 20 ng/ml Gleason ≥ 6 Kết hợp 2 biến số 0,004* 0,019* 0,002* 0,029* 0,04* 0,14 0,06 0,035* 0,043* 0,008* Kết hợp 3 biến số 0,14 0,04* 0,01* 0,11 0,004* 0,07 Bảng 5 cho thấy với phối hợp 2 hoặc 3 biến  số:  tuổi ≥ 65, PSA ≥ 10 hay 20 ng/ml, và điểm  Gleason ≥ 6, cho thấy yếu tố nồng độ PSA ≥ 10  ng/ml hoặc ≥ 20 ng/ ml có giá trị tiên lượng độc  lập  trong  nguy  cơ  di  căn  xương  trên  bệnh  nhân ung thư TTL.  Khảo sát đường cong ROC cho biến số PSA  trong  tiên  lượng  di  căn  xương,  cho  kết  quả  điểm  cắt  PSA  =  90,7  ng/ml  với  độ  nhạy  là  83,9% và độ đặc hiệu là 80%.  BÀN LUẬN  Tần suất ung thư TTL gia tăng theo tuổi(22).  Tuổi  trung  bình  của  145  bệnh  nhân  ung  thư  TLT  trong nghiên cứu của chúng  tôi  là 71,  trẻ  nhất là 44, cao tuổi nhất là 94. Giá trị này cũng  tương  tự  trong  báo  cáo  của  các  nghiên  cứu  khác, 68‐69 tuổi(22,30), tuy nhiên cũng có nghiên  cứu ghi nhận với tuổi trung bình là 65(3).  Nhiều nghiên  cứu hiện nay  sử dụng  cách  phân nhóm PSA như sau với đôi chút thay đổi:  0‐2,5 ng/ml  là  thấp,  2,5‐10 ng/ml  là  tăng nhẹ,  10‐19,9  ng/ml  là  tăng  vừa,  và  ≥  20  ng/ml  là  tăng  cao(22).  Phân  bố  tỉ  lệ  nồng  độ  PSA  khác  nhau giữa các nghiên cứu: Lekili, 1994(18) khảo  sát 25 bệnh nhân ung  thư TTL có 17  (68%) có  nồng độ thấp PSA≤ 2ng/ml. Khảo sát PSA của  Holmstrom  B,  2009(13),  cho  tỉ  lệ  phân  bố:  4,7;  39,8; 28,7 và 26,8% đối với PSA < 4; 4‐9,9; 10‐ 19,9 và ≥ 20 ng/ml trên 540 bệnh nhân ung thư  TTL trong số lượng 37931 nam giới khám bệnh  tại  Umea,  Thụy  Điển.  Mawakyoma  HA,  2010(22)  ghi  nhận  tần  suất  là  0;  5,3;  13,2  và  81,5%  theo  thứ  tự nồng độ PSA  ≤ 2,5; 2,6‐9,9;  10‐19,9, và ≥ 20 ng/ml trên 114 bệnh nhân ung  thư TTL. Kết quả này gần tương tự với nghiên  cứu của chúng tôi, các tần suất 4,1; 4,8; 10,3 và  80,8%  theo  thứ  tự nồng độ PSA < 4; 4‐9,9; 10‐ 19,9 và ≥ 20 ng/ml trên 145 bệnh nhân. Sự khác  biệt này có thể do số lượng bệnh nhân, thiết kế  nghiên  cứu,  tính  biệt hóa  tế  bào ung  thư,  và  các yếu tố di truyền, môi trường.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 103 Các khảo sát PSA  trên người bình  thường  cho  thấy  PSA  thay  đổi  theo  hướng  tăng  dần  theo tuổi cho giá trị giới hạn trên của ngưỡng  bình thường, ví dụ < 2,5 ng/ml (nhóm tuổi 40‐ 49)  tăng đến < 6,5 – 6,9 ng/ml  (nhóm  tuổi 70‐ 79)(5,6,20,24,25). Yếu tố dân tộc, màu da không gây  khác  biệt  nhiều  trên  PSA,  ví  dụ  trong  nhóm  tuổi ≥ 70, PSA là 6,3‐6,5 ng/ml trên người Châu  Mỹ  và Châu Âu,  so  với  5,8  –  6,3  ng/ml  trên  người Châu Á(20), ngoại  trừ ghi nhận  thấp với  người Ấn Độ(20) và  cao  đối với người Mỹ gốc  Châu  Phi  (Afro‐Americans)(23).  Trong  nghiên  cứu này, ghi nhận bệnh nhân tuổi ≥ 65 có tỉ lệ  PSA ≥ 10 ng/ml  là 93,4% cao hơn nhóm bệnh  nhân < 65 tuổi (80%, p =0,03).   Độ nhạy phát hiện ung  thư TTL với điểm  cắt  4  ng/ml  trong  nghiên  cứu  này  là  95,9%,  tương  tự công bố của Morgan T.O, 1996(23),  là  98,2%,  nhưng  với  điểm  cắt  10  ng/ml  có  độ  nhạy  cao  hơn  (91%  so  với  54%). Nghiên  cứu  của Holmstrom B, 2009(13)  trên 654 bệnh nhân  ung thư TTL ghi nhận độ nhạy là 95,3%; 45,5%  và 28,6% cho các  điểm cắt PSA  là 4; 10 và 20  ng/ml, theo thứ tự. Lý do có thể cỡ mẫu nghiên  cứu khác nhau (145 so với 1783).  Để  thuận  lợi  trong  so  sánh một  số  tác giả  chia  điểm  Gleason  ra  2  nhóm  2‐5  (nguy  cơ  thấp) và 6‐10 (nguy cơ cao) như Shih WJ, 1992,  Lekili M  1994(29,18).  Tỉ  lệ  bệnh  nhân  ung  thư  TTL có điểm Gleason ≤ 5 là 35,4% (23/65) theo  Shih  WJ,  1992(29),  40%  (10/25)  theo  Lekili  1994(18), và của chúng  tôi  là 53,1% (77/145) với  bệnh nhân có điểm Gleason (4‐5). Nghiên cứu  của Mawakyoma HA 2010(22) ghi nhận Gleason  thấp  (2‐4)  là  6%,  trung gian  (5‐7)  là  61,1% và  cao (8‐10) là 33,6% trên 113 bệnh nhân ung thư  TTL  gốc  Tanzania.  Tỉ  lệ  bệnh  nhân  ung  thư  TTL  có  điểm  Gleason  ≥  8  ghi  nhận  rất  cao  khoảng  60%  trong  nghiên  cứu  của  Catalona  WJ  2002(4).  Trong  nghiên  cứu  trên  145  bệnh  nhân Việt Nam ung  thư TTL  chỉ  có  2  trường  hợp có điểm Gleason  là 8 (1,4%). Sự khác biệt  về  tỉ  lệ biệt hóa  tế bào ung  thư TTL giữa  các  nghiên  cứu  được  gợi  ý  do  khác  biệt  về  di  truyền, môi  trường, gốc dân  tộc, chế độ ăn(22).  Tỉ  lệ  phần  trăm  của  phân  bố  Gleason  trên  nghiên  cứu  thuốc  Finasteride  (n  =  1147)  của  Lotan Y  2005(19)  là:  điểm  2‐4:  5%,  5‐6:  73%,  7:  17%, 8‐10: 5%, nghiên cứu của chúng tôi là 0,7,  81,4,  16,6  và  1,4%  theo  thứ  tư  của  nghiên  cứu  trên. Do vậy, hiện nay thường phân chia kết qu