Góp phần nghiên cứu tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 165 GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU TRÀN KHÍ DƯỚI DA VÙNG CỔ NGỰC VÀ TRUNG THẤT TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Minh Trường* Tóm tắt: Tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất là một bệnh lý thường gặp do khí bị tích tụ lại dưới da gây nên, nhiều nguyên nhân gây ra như sau chấn thương, nhiễm trùng, suyễn thậm chí không rõ nguyên nhân. Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân, lâm sàng, xử lý và kết quả điều trị bệnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Những ca có tràn khí dưới da vùng cổ mặt nằm điều trị tại khoa Tai mũi họng hoặc những khoa khác nhưng có sự tham gia chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa Tai Mũi Họng. - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với nghiên cứu hồi cứu – tiền cứu. Kết quả: 31 ca ghi nhận trong thời gian từ 1/2010 đến 3/2012. Số ca tràn khí dưới da đơn thuần là 12 ca, số ca có kèm thêm tràn khí trung thất, màng phổi là 19 ca. Không cần can thệp 9 ca, 22 ca cần can thiệp trong điều trị. Kết luận: Tràn khí dưới da vùng cổ ngực trung thất thường không tới mức nguy hiểm chết người, nó có thể được giải quyết tốt với phần đóng góp hay không của y tế. Tuy nhiên một số ca có thể tiến triển thành tình trạng nguy hiểm, gây suy hô hấp mà thày thuốc cần phải biết và xử trí kịp thời. ABSTRACT RESEARCH OF SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA: NECK, CHEST AND MEDIASTINAL AREA AT ENT DEPARTMENT CHO RAY HOSPITAL Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 135 - 157 Subcutaneous emphysema of chest and neck region is a result by air or gas trapped beneath the cutis of the skin. Pneumomediastinum is a complication and it has many causes, such as: Trauma, infections, asthma... and spontaneous cases even. Purpose: To be aware of the causes, clinical, treatment approach and results. Subjects and methods for study: Subject: The patients having subcutaneous emphysema of the face and neck area are treated at ENT Department or at other departments where the diagnosis and treatment are involved by ENT specialist. Method: Cases description with retrospective and prospective study. Results: Total of 31 cases recorded in the period from Jan 2010 to Mar 2012. In which, 12 cases are recorded for subcutaneous emphysema only and 19 cases accompanied by pneumomediastinum, pneumothorax. Self- healing is 9 cases, 22 cases need the medical intervention. Conclusion: Air in subcutaneous tissue does not a lethal threat, it can be resolved with or without medical intervention. However, in several cases, the said disease will become more dangerous and severe once accompanying with the pneumomediastinum. Thus, the doctors should be identified and proactively treat in time. * BV Chợ Rẫy, Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, email: tranminhtruong2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 166 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí dưới da vùng cổ ngực là bệnh lý gặp không chỉ lĩnh vực chuyên khoa ngoại lồng ngực hay hô hấp mà các bác sĩ thuộc nhiều chuyên khoa khác cũng hay phải thường xuyên đối mặt. Mặt khác, tràn khí dưới da có những mối liên quan đặc biệt với tràn khí ở phổi - trung thất, vì vậy việc nghiên cứu vấn đề một cách hệ thống, cẩn thận là một việc làm rất thú vị và đòi hỏi kinh nghiệm của các bác sĩ thuộc những lĩnh vực chuyên khoa khác nhau. Sau khi nghiên cứu 31 hồ sơ bệnh án trong đó có nhiều bệnh nhân chúng tôi trực tiếp tham gia hội chẩn và điều trị từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 chúng tôi tổng kết số liệu, xem lại một số bệnh lý đặc biệt và so sánh kết quả điều trị của mình với kinh nghiệm với các tác giả nước ngoài nhằm có một phác đồ chẩn đoán bệnh nhanh chính xác và hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 bệnh nhân là những trường hợp có tràn khí dưới da đơn thuần hoặc có kèm theo tràn khí trung thất, màng phổi đã được khám, điều trị tại khoa tai mũi họng hoặc điều trị tại các khoa khác (Săn sóc đặc biệt, phổi, lồng ngực.v.v) của bệnh viện Chợ Rẫy và cần sự tham gia chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa tai mũi họng. Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012. Phương pháp nghiên cứu - Là phương pháp hồi cứu - tiền cứu mô tả - Nghiên cứu hồ sơ những bệnh nhân được chẩn đoán tràn khí dưới da vùng cổ ngực do bất cứ nguyên nhân gì nằm tại khoa tai mũi họng hay được mời tham dự chẩn đoán và điều trị (bệnh nhân có thể có kèm theo các bệnh lý khác như tràn khí trung thất, bụng ngoại khoa, gãy xương v.v.) - Ghi nhận các nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng. - Chẩn đoán cận lâm sàng + X Quang tư thế phổi thẳng, nghiêng. Cổ thẳng, nghiêng + CT Scan bụng ngực, CT Scan toàn thân (nếu cần thiết) + MRI + Nội soi khí phế quản + Nội soi thực quản Các biện pháp và kết quả điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi và giới bệnh nhân Giới 20 tuổi < 20 – 30 tuổi < 30- 40 tuổi < 40 trở lên Nam 2 7 5 4 Nữ 0 6 5 2 Nhóm bệnh phân bố đa số trong khoảng tuổi từ 20 đến 40 tuổi, hầu hết là bệnh nhân chuyển đến từ các tính và nhỏ nhất là 8 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi. Số bệnh nhân nam nhiều hơn số bệnh nhân nữ. Nguyên nhân + Sau phẫu thuật cắt Amidan: 2 ca + Chấn thương vùng mặt, xoang: 2 ca + Chấn thương thanh khí quản: 11 ca + Sau nội soi thực quản: 2 ca + Thủng thực quản cổ: 3 ca + Nhiễm trùng: 6 ca + Sau mở khí quản: 5 ca Triệu chứng lâm sàng ghi nhận - Đau rát họng: 4 ca - Khó thở: 10 ca - Sốt > 38 độ: 6 ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 167 - Căng phồng dưới da vùng cổ ngực: 31 ca - Sờ lép bép dưới da: 25 ca - Cảm giác khó thở: 20 ca - Có hình ảnh tràn khí trên X quang, CT Scan: 27 ca Bảng 2: Triệu chứng muộn Căng phồng, lan tỏa Sưng đỏ Đau Sốt Tràn khí tái phát Chèn ép – suy hô hấp 2 4 8 3 2 5 Hình ảnh X quang và CT: Trên các phim CT Scan và X quang đều cho thấy hình ảnh của tụ khí dưới da, một số ca có hình ảnh của khí trong trung thất. Bảng 3: Các can thiệp đã thực hiện - Mở khí quản 8 ca - Mở cạnh cổ dẫn lưu ap xe 8 ca - Mở ngực dẫn lưu áp xe và khâu tái tạo 4 ca - Cắm kim dẫn lưu khí 7 ca - Dẫn lưu màng phổi 5 ca Kết quả điều trị Thời gian nằm viện ít nhất 3 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 36 ngày, số ngày nằm viện trung bình 7,5 ngày. 4 ca vẫn còn mang canule khi ra viện, 1 ca tử vong do nhiễm trùng huyết. BÀN LUẬN Tràn khí dưới da xuất hiện khi hơi hoặc khí bị tắc nghẽn ứ lại ở lớp dưới da, thông thường khí có nguồn gốc từ lồng ngực với triệu chứng rất đặc trưng là lạo xạo, lép bép khi sờ vào vùng cổ ngực(10,7,9). Trường hợp tràn khí dưới da đầu tiên được ghi nhận vào năm 1950 ở một người bệnh sau khi bị một cơn ho dữ dội. Năm 1900 ca tràn khí dưới da tự sinh xảy ra trên ở một người lính thổi kèn thuộc hải quân sau khi anh ta nhổ răng, khi thổi kèn hơi đã đi qua lỗ thủng ở chân răng và gây phù mặt, nguyên nhân của tràn khí dưới da tự sinh được làm rõ vào những năm 1939 – 1944 bởi Macklin, người đã có những nghiên cứu về sinh lý bệnh của bệnh này(7,9,5). Tràn khí ở phổi trung thất (pneumomediastinum) được Laennec ghi nhận trên bệnh nhân sau chấn thương vào năm 1819. Biến chứng này có rất nhiều nguyên nhân và đã được bác sĩ Louis Hamman năm 1939 mô tả kỹ ở một phụ nữ sau khi sanh ở Bệnh viện Johns Hopkins. Tràn khí trung thất đôi khi được gọi là hội chứng Hamman, các nhà phẫu thuật lồng ngực và chuyên khoa phổi gọi Hội chứng Macklin(5). Hội chứng Hamman là khi có tràn khí dưới da vùng cổ ngực kèm theo có tràn khí ở phổi trung thất (pneumomediastinum) Nguyên nhân gây tràn khí Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể gặp ở bệnh nhân các chuyên khoa nội ngoại sản hay nhi và do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Có những nguyên nhân thuộc lĩnh vực tai mũi họng (sau cắt amidan, rách niêm mạc thanh – thực quản, nhiễm trùng(3,2), do chấn thương (hỏa khí hay bạch khí, gãy xương sườn ), sau một số can thiệp y khoa như gây mê, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng, mở khí quản v.v. Do có sự thông thương trực tiếp từ trung thất (hay sau phúc mạc) tới các mô mềm và dưới da cổ ngực nên khí có thể di chuyển trực tiếp từ trung thất đến dưới da (tổn thương của phổi hay đường khí) theo các cân mạc. Tràn khí dưới da tự phát được cho là hậu quả tăng áp lực trong phổi gây nên vỡ các phế nang. Trong trường hợp này khí đi từ các phế nang bị vỡ vào khoảng mô kẽ và dọc theo các mạch máu của phổi đến trung thất và từ đó theo các cân đến dưới da vùng cổ ngực. Thực tê nếu khí có nguồn gốc xuất phát từ cổ sẽ ít phát triển hướng vào trung thất nhưng ngược lại, khí có nguồn gốc từ phổi sẽ thường đi theo bao của mạch máu vào trung thất và lan ra vùng dưới da cổ mặt. Cơ chế trên đây giải thích mối quan hệ tưởng chừng như thuộc về những lĩnh vực chuyên khoa rất khác nhau giữa nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng nhưng thực chất là rất phù hợp và lô gic của nhiều tình huống lâm sàng(8,1,6). Về lâm sàng, chúng tôi sử dụng cách phân chia tùy theo vị trí hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 168 Phá vỡ hàng rào bảo vệ da Phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc Chấn thương áp lực vỡ phế nang. Nhiễm trùng. Cách phân chia này đơn giản, có hệ thống giúp cho chúng tôi nhanh chóng tìm được nguyên nhân và có hướng xử trí thích hợp trước một ca bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chấn thương (tổn thương hàng rào bảo vệ da và niêm mạc) chiếm phần lớn nguyên nhân gây tràn khí (25/31 ca). Nguyên nhân nhiễm trùng là 6/31 ca. Một số nguyên nhân đáng chú ý mà chúng tôi trình bày gồm: a. Vỡ thực quản: Nếu tràn khí dưới da ở 1 người bệnh trong tình trạng suy kiệt và sốt sau khi ói mửa nhiều, tiếp theo là đau ngực bên trái cần gợi ý nhiều đến hội chứng Boerhavee là vỡ vùng xa của thực quản, có thể nguy hiểm tính mạng người bệnh. Xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học, nội soi và nhanh chóng điều trị phẫu thuật khâu chỗ thủng. b. Rách thực quản do biểu diễn nuốt kiếm (3 ca): Diễn viên vội vàng các thao tác sẽ làm rách niêm mạc thực quản gây tràn khí kèm theo nhiễm trùng nặng lan rộng. Chúng tôi đề xuất các đơn vị chức năng quản lý văn hóa nên cấm biểu diễn trò này. c. Sau chấn thương thanh khí quản: Một số ca việc tìm ra vị trí rách của niêm mạc là rất khó cho dù có nội soi hoặc các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác. Chẩn đoán lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của tràn khí dưới da vùng cổ ngực thường có dấu hiệu lâm sàng điển hình: - Da vùng cổ ngực phồng lên, sưng và viêm tấy đỏ, sờ có cảm giác lép bép, lạo xạo. Bóng khí thường ít đau và giống những nốt nhỏ. Nếu tràn khí số lượng lớn mặt sẽ sưng nhiều, tràn khí quanh vùng cổ sẽ làm người bệnh có cảm giác nghẹn, giọng nói thay đổi, và thậm chí có thể ảnh hưởng đến hô hấp. Nghe phổi có thể tháy âm phế bào thay đổi. Hình 1: Tràn khí dưới da (a: do chấn thương; b: do nhiễm trùng) - Tràn khí có thể lan rộng đến các vùng khác của cơ thể như bụng, các chi, mông, bìu hay tới đầu các chi dưới. Điều này cho thấy sự thông thương liên tục của khoảng dưới da. - Tràn khí có thể kèm theo rát họng, đau, khó nuốt, một số trường hợp khó thở, khở rít thậm chí suy hô hấp. Cần thận trọng khi triệu chứng trên xảy ra ở những bệnh nhân sau khi nội soi hay có can thiệp ở đường khí thực quản. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của tràn khí tương đối đơn giản. Tuy nhiên, việc tìm ra nguyên nhân hoặc theo dõi để phát hiện những diễn tiến bất thường đe dọa tính mạng người bệnh mới thật sự là quan trọng. Những triệu chứng được chúng tôi cho rằng nguy hiểm là: Tràn khí tái phát và lan rộng nhanh. Rối lọan thông khí. Thay đổi về dấu hiệu sinh tồn (mạch, hô hấp, nhiệt độ) Có dấu hiệu chèn ép tim hay trung thất (tĩnh mạch cổ nổi, sốt..) Khí thũng màng phổi có dấu hiệu chèn ép các cơ quan lân cận. Vai trò của hình ảnh học Hình ảnh học có vai trò trong việc khẳng định chẩn đoán. Vấn đề đặt ra là chỉ định sử dụng các phương tiện chẩn đoán sao cho kinh tế và đạt hiệu quả cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 169 X quang phổi thẳng cho thấy hình ảnh khí dưới dạng những dải sọc dọc theo cơ ngực lớn, tuy nhiên hình ảnh có thể lẫn với một trường hợp khí ở phổi. Một số tác giả cho rằng vẫn có thể bỏ sót tổn thương vì có thể có tới 50% số ca tràn khí trung thất mà không xác định được trên phim tư thế thẳng(8,1). Chúng tôi cho rằng chụp X quang có giá trị không chỉ trong chẩn đoán mà còn có tác dụng trong việc theo vì có thể chụp mỗi 1-2 ngày 1 lần thậm chí trong ngày cũng có thể chụp nhiều lần nếu có chỉ định. Phim X quang phổi thẳng cũng sẽ cho phép thấy hình ảnh của tràn khí trung thất (dấu hiệu Hamman) rất hay gặp trong sản khoa. Hội chứng Hamman hay xảy ra ở những sản phụ sinh con lần đầu, khoảng từ 3 tháng giữa thai kỳ, phim phổi thẳng cho thấy hình ảnh khí ở trung thất viền dọc theo bóng tim và cung động mạch chủ(8). Có tác giả(8,7) cho rằng chụp X quang thực quản họng có uống cản quang có giá trị trong chẩn đoán những tổn thương ở họng thực quản, thậm chí một số kíp phẫu thuật không cần CT scan mà chỉ dựa vào chụp thực quản cản quang và nội soi thực quản để quyết định cho việc phẫu thuật. Hình 2: Dấu hiệu Hamman Chụp CT Scan ngực bụng rất có hiệu quả trong việc khu trú nơi tổn thương và xuất phát của khí như từ ổ gãy của xương sườn, xương đòn v.v. Ngoài ra còn cho phép phát hiện những tổn thương kín đáo khác như thủng các tạng trong ổ bụng. Chúng tôi có 2 trường hợp khó khăn trong chẩn đoán nên tiến hành chụp CT scan toàn thân, kết quả chúng tôi đã phát hiện được tràn khí từ một ca từ ổ gãy của xương đòn và một ca từ ổ gãy xương sườn số 1 gây thủng đỉnh phổi. Chúng tôi đề xuất những trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương hoặc tràn khí với diễn tiến bất thường thì nên chỉ định chụp CT scan một cách hệ thống. Hình 3: Hình ảnh tràn khí vùng cổ trên CT Nội soi ống mềm đã thống nhất chỉ được thực hiện khi đã có chỉ định cần can thiệp phẫu thuật vì trong khi làm thủ thuật cần phải bơm hơi vào thực quản và như vậy có khả năng dịch trong đường tiêu hóa sẽ thoát ra và đi vào trung thất, nội soi bằng ống cứng có thể cho phép thấy tổn thương đồng thời. Qua nội soi chúng tôi đã xác định chính xác được 12 ca có tổn thương ở đường khí - thực quản. Nội soi có thể tiến hành dưới gây tê tại chỗ nhưng tốt nhất là nên làm dưới gây mê Điều trị Với một trường hợp tràn khí dưới da cổ ngực tự phát nếu không có các diễn tiến bất thường thì không cần các biện pháp điều trị gì đặc biệt: - Người bệnh nên nghỉ thoải mái dưới sự theo dõi của y tế, tràn khí được theo dõi bằng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 170 cách dùng bút màu vẽ bờ của khu vực tràn khí và so sánh theo từng khoảng thời gian.. - Tránh các động tác xì mũi mạnh, gắng sức trong khi thanh môn đang đóng (táo bón), nếu loại hoàn toàn khả năng rách thực quản thì người bệnh có thể ăn uống đường miệng, chế dộ ăn nên dùng các chất lỏng. - Thuốc giảm đau, thuốc ho có thề sử dụng trong một số trường hợp. Cho người bệnh thở thêm oxy sẽ giúp cho cơ thể hấp thu khí nhanh hơn. - Kháng sinh dự phòng còn nhiều tranh luận vì có khả năng làm che lấp các triệu chứng của một tình trạng nhiễm trùng, nếu có chỉ định thì chúng tôi thường dùng loại kháng sinh có hoạt phổ rộng và trong thời gian thích hợp. Nếu có tổn thương của niêm mạc đường tiêu hóa (thủng họng, thủng thực quản) thì cần phải sử dụng các kháng sinh mạnh phổ rộng (Céphalosin, Quinolone và phối hợp với Metronidasone). Thực tế cho thấy nếu chỉ là một số lượng nhỏ tràn khí dưới da thì cơ thể sẽ có khả năng hấp thu hết sau 3 -7 ngày(9,5,4). Trường hợp bệnh có những diễn tiến bất thường như khí dưới da tăng lên hoặc tái phát sau khi đã dẫn lưu sẽ dẫn đến nguy cơ chèn ép đường hô hấp, sưng phù mi, giảm máu về các phế nang gây thiếu máu ở phổi, ở tĩnh mạch vùng xương cùng, xương chày nên dẫn đến khả năng hoại tử ở các bộ phận này, lúc đó cần nhanh chóng can thiệp dẫn lưu khí Dẫn lưu khí có thể thực hiện bằng Dùng kim chích ghim dưới da Đặt ống dẫn lưu dưới da và có hút liên tục Rạch lỗ trên bề mặt da. Nếu khí thũng màng phổi thì cần dẫn lưu màng phổi Mở khí quản trong một số trường hợp có kèm theo suy hô hấp Việc ghim các kim chích dưới da để dẫn lưu khí hay rạch các lỗ trên bề mặt da còn nhiều ý kiến trái ngược (8,5,4) nhưng chúng tôi vẫn thường xuyên sát trùng da sau đó ghim các kim chích cho kết quả dẫn lưu khí rất tốt, chúng tôi không rạch da vì lý do thẩm mỹ và nguy cơ nhiễm trùng. Nếu tràn khí dưới da sau mở khí quản thì phải xem lại số của canule sử dụng thích hợp hoặc nếu khâu da bề mặt chặt qúa thì có thể cắt bớt vài mối chỉ cho khí thoát ra. KẾT LUẬN Tràn khí dưới da vùng cổ ngực thường được biểu hiện bằng các dấu hiệu tương đối rõ ràng khí tích tụ dưới da do rất nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh thường tự hết sau vài ngày mà không cần những điều trị đặc biệt. Tuy nhiên, khi có kèm theo các triệu chứng như đau ngực hay khó thở, khó nuốt thì thày thuốc cần nhanh chóng nhận biết, hỏi kỹ bệnh sử của người bệnh và thăm khám tổng quát xác định nguyên nhân và tiến triển của bệnh. Nguyên nhân quan trọng nhất là tràn khí dưới da vùng cổ trung thất do rách khí quản hay thực quản. Chụp phim x quang và CT Scan cổ ngực là cần thiết và có giá trị trong việc chẩn đoán bệnh cũng như xác định chính xác vị trí các thương tổn. Điều trị bảo tồn bằng cách dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, bù dịch, kháng sinh, Can thiệp y khoa có thể là dẫn lưu khí, mở khí quản v.v nhưng quan trọng nhất là có biện pháp theo dõi để phát hiện kịp thời những biến chứng và có hướng xử trí kịp thời Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 171 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bodenez C; Houliat TH; Traissac L (2003). Emphyseme cervical spontane: A propose 1 cas. Revue de Laryngol Otol Rhinol 2003; 124,3: 139-143. 2. Evelopp SE; Donat WE; Aisenberg R; Braman SS (1991). Pneumatic chest wall compression. A cause of respiratory fairlure from massive subcutaneous emphysema. Chest 1991Apr; 99(4): 1021-3. 3. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. (1996). Necrotizing fasciitis. Chest 1996;110:219-92. 4. Lopez Gonzalez MA; Cordero Raile T; Delgado Moreno F (1977). Tracheostomy as a solution for subcutaneous emphysema and pneumomediastinum with severe respiratory fairlure. Acta Otorhinolaryngol. Esp 1977 nov- Dec; 48(8): 677- 681. 5. Maunder RJ; Pierson DJ; Hudson LD (1984): Subcutaneous and Mediastinal emphysema- Pathophysiology, diagnosis and menagement. Arch. Intern. Med 1984 July; 144: 1447-1452. 6. Miller WE; Spierkerman RE; Hepper NG. (1972). Pneumomediastinum resulting from Valsava maneuvers during marihuana smoking. Chest 1972 Aug; 62 (2) 233-234. 7. Miman MC; Ozturan O; Durmus M (2001). Cervical subcutaneous emphysema: Ananual complication of adenotonsilectomy. Pediatr Anesth 2001 Jul; 11(4); 491-493. 8. Nguyễn Công Minh (2005). Chấn thương ngực. Nhà xuất bản y học 2005; 134 – 147. 9. Raymond LW (2000). Emphysema of the face, neck and mediastinum from compressed gas barotra