Hạ phosphat máu ở bệnh nhân thông khí cơ học

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  106 HẠ PHOSPHAT MÁU Ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ CƠ HỌC  Huỳnh Văn Ân*,  Ngô Văn Thành*, Phan Văn Phong*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỷ lệ hạ phosphat máu ở các bệnh nhân có thông khí cơ học, và sự liên quan  giữa nồng độ phosphat máu và cai máy thất bại.  Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu. 30 bệnh nhân có thông khí cơ học tại  Khoa Hồi sức tích cực‐ Chống độc (ICU Nội khoa), Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh –  từ tháng 01/2013 đến cuối tháng 05/2013, được định lượng phosphat máu vào ngày thứ 1, thứ 3 kể từ khi được  thông khí cơ học tại Khoa ICU và vào thời điểm cai máy thở.  Kết quả: 20% (6/30) bệnh nhân có Thông khí cơ học tại ICU Nội Khoa có hạ phosphat máu (<0,80 mmol/L)  trong ngày đầu và 33,3% (10/30 BN) ở ngày thứ 3 thông khí cơ học. Nồng độ phosphat máu N3 giảm so với N1  trung bình  là 0,26 mmol/L. Ở thời điểm cai máy thành công (n = 15), nồng độ phosphat máu  là 1,14 ± 0,28  mmol/L, trong khi các lần cai máy thất bại (n = 13), nồng độ phosphat máu trung bình là 0,96 ± 0,34 mmol/L (p  = 0,007).   Kết luận: Hạ phosphate máu, nếu không được điều chỉnh hoặc cung cấp bổ sung, sẽ gia tăng tỷ lệ mắc và  mức độ nặng của bệnh kể từ khi bệnh nhân được thông khí cơ học. Ở thời điểm cai máy thở thành công, nồng độ  phosphat máu cao hơn so với thời điểm cai máy thất bại.   Từ khóa: Hạ Phosphat máu, Thông khí cơ học   ABSTRACT  HYPOPHOSPHATEMIA IN PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION  Huynh Van An, Ngo Van Thanh,  Phan Van Phong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 105 ‐ 109  Purpose: Explore the ratio of Hypophosphatemia  in patients with mechanical ventilation and analyse the  relation between hypophosphatemia and the unsuccessful withdrawal of mechanical ventilation.  Materials and method: Descriptive, cross sectional and prospective study. 30 patients with mechanical  ventilation in Intensive Care Unit (Medical ICU) of Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC from Jan, 2013 until  end of May, 2013 were quantitative tested the serum Phosphate on the 1st, the 3rd days of ventilation in ICU and  on the mechanical ventilation withdrawal day.  Results:  20%  (6/30) mechanically ventilated patients  in Medical  ICU got  the Hypophosphatemia  (<0.80  mmol/L) on the 1st day and 33.3% (10/30 patients) on the 3rd day of mechanical ventilation. Serum phosphate on  the 3rd day was lower than that of the 1st day 0.26 mmol/L, averagely. In the successful withdrawals of mechanical  ventilation (n=15), the serum phosphate were 1.14 ± 0.28 mmol/L  vs  0.96 ± 0.34 mmol/L in failed withdrawal  cases (n=13) (p = 0.007).  Conclusion: Hypophosphatemia,  if  is not properly adjusted, will  increase both  of  incidence  and  severity  when the patients start the mechanical ventilation. The serum phosphate was higher in succesful withdrawal of  mechanical ventilation than that in unsuscefful withdrawal cases.  Key words: Hypophosphatemia, Mechanical ventilation.   Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc BV. Nhân Dân Gia Định  Tác giả liên hệ: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân,       ĐT: 0918674258        Email: anhuynh124@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   107 ĐẶT VẤN ĐỀ  Hàm  lượng phosphat hoặc phospho máu ở  người  trưởng  thành,  bình  thường  từ  2,5  ‐  4,5  mg/dL  (0,81  ‐  1,45 mmol/L). Duy  trì  nồng  độ  phosphat máu bình  thường  là vấn đề sống còn  đối với chức năng tế bào(2).   Dù hiếm gặp ở cộng đồng, hạ phosphat máu  thường gặp ở bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực ‐  Chống  độc  (ICU) như nhiễm  trùng, bệnh phổi  tắc nghẽn mạn tính   Hạ phosphat máu xảy ra ở khoảng 2,2 ‐ 3,1%  bệnh  nhân  nhập  viện  và  28  ‐  33%  bệnh  nhân  nhập  ICU(4,13).  Nghiên  cứu  của  Hoffmann  tại  Nam Phi  (2008)  cho  thấy  rằng  45%  các  trường  hợp  hạ  phosphat máu  trong  bệnh  viện  xảy  ra  trên bệnh nhân ICU(10).  Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định chúng tôi  (2013),  tần  suất  hạ  phosphat máu  ở  các  bệnh  nhân ICU Nội khoa là 31,97%(11).   Hạ phosphat máu có  thể gây suy hô hấp(2).  Hạ phosphat máu cũng  làm suy yếu sức co cơ  hoành  trong  lúc  suy  hô  hấp(2,3).  Tuy  vậy,  hạ  phosphat máu  lại  ít được quan  tâm chẩn  đoán  và điều  trị,  trong bối cảnh bệnh nhân có nhiều  bệnh nặng, phối hợp, đặc biệt là các bệnh nhân  có thông khí cơ học.  Hạ  phosphat  máu  gặp  trong  21,5%  các  trường  hợp  suy  hô  hấp; mức  độ  hạ  phosphat  máu không tương ứng với mức độ nặng của suy  hô hấp(2,6).  Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đoàn  hệ  tiền  cứu  nhằm  đánh  giá  tỷ  lệ  hạ  phosphat  máu ở các bệnh nhân có thông khí cơ học điều  trị tại Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc và sự  liên  quan  giữa  nồng  độ  phosphat máu  và  cai  máy thất bại.   Mục tiêu nghiên cứu.  Khảo sát tỷ  lệ hạ phosphat máu ở các bệnh  nhân có thông khí cơ học điều  trị  tại Khoa Hồi  sức  tích  cực  ‐ Chống  độc và  sự  liên quan giữa  nồng độ phosphat máu và cai máy thất bại.   ĐỐI TƯỢNG VÀ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các bệnh nhân có thông khí cơ học điều trị  tại Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc, Bệnh viện  Nhân  dân  Gia  Định  thời  gian  từ  đầu  tháng  01/2013 đến cuối tháng 5/2013 (5 tháng).  Tiêu chuẩn loại trừ   Bệnh  nhân  có  suy  thận mạn  hoặc  bệnh  lý  tuyến cận giáp.  Tiến hành  Bệnh nhân được định  lượng phosphat máu  vào ngày N1 và N3 từ khi thông khí cơ học và ở  thời điểm cai máy thở.  Ghi nhận các bệnh  lý gây  suy hô hấp phải  thông khí cơ học của bệnh nhân.  Ghi  nhận  tỷ  lệ  và  mức  độ  nặng  của  hạ  phosphat máu ở bệnh nhân có thông khí cơ học.  Tìm  hiểu  sự  liên  quan  giữa  nồng  độ  phosphat máu và cai máy thành công hoặc thất  bại.  KẾT QUẢ  Sau 5 tháng nghiên cứu, chúng tôi thu thập  được 30 bệnh nhân (BN), gồm 12 nam, 18 nữ.   Đặc tính dân số học.  Tuổi  trung  bình  của  nhóm  bệnh  nhân  nghiên cứu  là 71,3 ± 18,9. Trẻ nhất  là 23 và  lớn  tuổi nhất là 96. Tỷ lệ nam:nữ là 1:1,5.  Đặc điểm bệnh học  Chỉ định thông khí cơ học  Bảng 1: Chỉ định thông khí cơ học  N = 30 (100%) Viêm phổi 20 (66,7%) Ngừng tim 5 (16,7%) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 4 (13,3%) Nhiễm khuẩn huyết 1 (3,3%) Chỉ  định  thông  khí  cơ  học  do  viêm  phổi  chiếm tỷ lệ 66,7% (20/30 BN).  Nồng  độ  phosphat máu  trong  24  giờ  đầu  thông khí cơ học (N1) là 1,33 ± 0,71 mmol/L.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  108 Tỷ  lệ  hạ  phosphat máu  trong  24  giờ  đầu  thông khí cơ học là 20% (6/30 BN).  Bảng 2: Mức độ hạ phosphat máu trong 24 giờ đầu  thông khí cơ học  Hạ Phosphat máu N1 N = 6 Tỷ lệ Mức độ nhẹ: 0,65 - < 0,80 mmol/L 2 33,3% Mức độ vừa: 0,32 - < 0,65 mmol/L 4 66,7% Mức độ nặng: < 0,32 mmol/L 0 0% Hạ Phosphat máu  trong  24 giờ  đầu Thông  khí cơ học ở mức độ vừa (66,7%) và nhẹ (33,3%).  Nồng độ Phosphat máu ở ngày thứ 3 Thông  khí cơ học (N3) là 1,07 ± 0,58 mmol/L.  Tỷ lệ Hạ Phosphat máu ở ngày thứ 3 Thông  khí cơ học là 33,3% (10/30 BN)  Bảng 3: Mức độ hạ phosphat máu ở ngày thứ 3  thông khí cơ học  Hạ Phosphat máu N3 N = 10 Tỷ lệ Mức độ nhẹ: 0,65 - < 0,80 mmol/L 4 40% Mức độ vừa: 0,32 - < 0,65 mmol/L 5 50% Mức độ nặng: < 0,32 mmol/L 1 10% Hạ phosphat máu ở ngày thứ 3 Thông khí cơ  học đa số mức độ vừa (50%) và nhẹ (40%). Có 1  trường hợp hạ phosphat máu nặng.  So sánh kết quả phosphat máu ở thời điểm  N1 và N3  Bảng 4: So sánh kết quả phosphat máu ở thời điểm  N1 và N3 của từng bệnh nhân  Sự khác biệt N = 30 tối thiểu trung bình tối đa Phosphat N1 < Phosphat N3 9 -1,07 -0,31 -0,02 Phosphat N1 > Phosphat N3 21 0,08 0,50 1,6 30 -1,07 0,26 1,6 70%  bệnh  nhân  (21/30  BN)  có  nồng  độ  phosphat máu N3 so với N1 Thông khí cơ học  giảm trung bình 0,5 mmol/L.   Nồng  độ  phosphat máu N3  của  cả  nhóm  nghiên  cứu  giảm  so  với N1 Thông  khí  cơ  học  trung bình là 0,26 mmol/L.  Nồng  độ  phosphat máu  ở  thời  điểm  cai  máy thở.  Trong nghiên cứu, có 15  lần cai máy  thành  công và 13 lần thất bại.   Bảng 5: Nồng độ phosphat máu ở thời điểm cai máy  thở  n Nồng độ Phosphat máu Cai máy thành công 15 1,14 ± 0,28 mmol/L * Cai máy thất bại 13 0,96 ± 0,34 mmol/L * *  p = 0,007  BÀN LUẬN  Hạ phosphat máu được định nghĩa là nhẹ (2  ‐ < 2,5 mg/dL, hoặc 0,65 ‐ < 0,81 mmol/L), vừa (1  ‐ < 2 mg/dL, hoặc 0,32 ‐ < 0,65 mmol/L), nặng (< 1  mg/dL, hoặc < 0,32 mmol/L)(7,8,10,12,13).  Hạ phosphat máu có thể gây suy hô hấp. Ở  hầu  hết  bệnh  nhân  có  hạ phosphat máu,  phát  hiện  có  tình  trạng  yếu  cơ  hô  hấp  (được  định  nghĩa như áp lực hít vào tối đa thấp hoặc áp lực  thở ra tối đa thấp), mà tình trạng này không có ở  bệnh nhân  có phosphat máu bình  thường. Sức  mạnh của cơ hô hấp cải thiện sau bù phosphat(2).  Có sự liên quan giữa giảm áp lực hít vào tối đa  và mức  độ  nặng  của  hạ  phosphat máu(2,9). Hạ  phosphat  máu  cũng  làm  suy  yếu  sức  co  cơ  hoành trong lúc suy hô hấp(2,3).  Hạ  phosphat  máu  gặp  trong  21,5%  các  trường  hợp  suy  hô  hấp; mức  độ  hạ  phosphat  máu không tương ứng với mức độ nặng của suy  hô hấp(2,6).   Viêm  phổi  là  nguyên  nhân  chủ  yếu  để  chúng  tôi  chỉ  định  thông khí  cơ học với  tỷ  lệ  66,7% (20/30 bệnh nhân), kế đến là ngừng tim  16,7%  (5/30 bệnh nhân), bệnh phổi  tắc nghẽn  mạn  tính  13,3%  (4/30  bệnh  nhân).  Trong  nghiên cứu của Alsumrain, chỉ định thông khí  cơ học  là nhiễm  trùng huyết  (21‐25%), bảo vệ  đường thở (13‐21%), viêm phổi (12‐14%), bệnh  phổi tắc nghẽn mạn tính (10‐14%), suy tim (7‐ 15%), ngừng tim (2‐14%)(1).  Trong  nghiên  cứu  trước  đây,  nhóm  bệnh  nhân hạ phosphat máu tại Khoa ICU Bệnh viện  Nhân dân Gia Định chúng tôi có tỷ lệ thông khí  cơ học  là  53,74%,  tình  trạng nhiễm  trùng  có  ở  70,75% bệnh nhân,  trong  đó  chủ yếu  là nhiễm  trùng hô hấp(11).  Tỷ  lệ  hạ  phosphat máu  trong  24  giờ  đầu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   109 thông khí cơ học trong nghiên cứu là 20%, tỷ lệ  này là 33,3% vào ngày thứ 3 được thông khí hổ  trợ. Trong  khi  đó,  tại Vellore  (Ấn  Độ),  nghiên  cứu 28 bệnh nhân được thông khí cơ học trong  vòng 24‐36 giờ tại ICU ghi nhận 43% bệnh nhân  có hạ phosphat máu, những bệnh nhân này có  tình trạng hạ thấp ngưỡng thận đối với phospho  (p = 0,005) và tiểu phosphat không thích hợp(16).   Chúng tôi ghi nhận nồng độ phosphat máu  giảm theo thời gian thông khí cơ học. Nồng độ  phosphat máu trong 24 giờ đầu thông khí cơ học  (N1)  là 1,33 ± 0,71 mmol/L, ở ngày  thứ 3  thông  khí cơ học (N3) là 1,07 ± 0,58 mmol/L. 70% bệnh  nhân  (21/30 BN) có nồng độ phosphat máu N3  giảm trung bình 0,5 mmol/L so với ngày 1 thông  khí  cơ  học.  Nồng  độ  phosphat  máu  N3  của  nhóm 30 bệnh nhân nghiên cứu giảm so với N1  trung bình là 0,26 mmol/L.  Thông  khí  dài  ngày  nếu  không  bù  phosphat thì nồng độ phosphat của bệnh nhân  giảm dần, dẫn đến  tỷ  lệ hạ phosphate máu  ở  ngày thứ 1 từ 20% tăng lên 33,3% ở ngày thứ 3  thông khí cơ học.   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  hạ  phosphat máu  trong 24 giờ đầu  thông khí  cơ  học chỉ ở mức độ vừa (66,7%) và nhẹ (33,3%).  Đến ngày thứ 3 thông khí cơ học, hạ phosphat  máu  thường  ở  mức  độ  vừa  (50%)  và  nhẹ  (40%),  nhưng  có  1  trường  hợp  hạ  phosphat  máu nặng (10%).   Hạ  phosphat máu mức  độ  từ  nhẹ  tới  vừa  thường  không  có  triệu  chứng.  Những  bất  thường  lâm sàng nghiêm  trọng  thường chỉ xảy  ra trong hạ phosphat máu nặng(8). Ở nhóm bệnh  nhân nhập viện, tần suất hạ phosphat máu mức  độ vừa từ 2,2 đến 3,1%, và tần suất hạ phosphat  máu  mức  độ  nặng  là  0,2  đến  0,4%(5).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi trước đây (2013)  trên  bệnh  nhân  ICU Nội  khoa  thì  phần  lớn  là  hạ  phosphat máu mức độ  từ vừa  (61,70%)  tới nhẹ  (31,17%),  chỉ  ghi  nhận  1  trường  hợp  hạ  phosphate máu mức độ nặng (2,13%)(11).   Chúng  tôi  ghi  nhận mức  độ  nặng  của  hạ  phosphat máu  cũng  tăng  theo  thời  gian  thông  khí cơ học, số trường hợp hạ phosphat máu mức  độ vừa và nhẹ ở ngày thứ 3 gia tăng hơn ngày  đầu  thông  khí.  Ghi  nhận  1  trường  hợp  hạ  phosphat máu mức độ nặng (phosphat máu 0,18  mmol/L) sau 3 ngày thông khí, trường hợp này  khi mới bắt đầu thông khí có phosphat máu 0,64  mmol/L, tuy ở mức độ vừa nhưng giáp ranh với  mức độ nhẹ.  Laaban  và  cộng  sự  (Pháp)  nghiên  cứu  14  bệnh nhân COPD có thông khí cơ học, ghi nhận  phosphat máu giảm  có ý nghĩa  (p < 0,001) khi  thông khí cơ học ở giờ thứ 1, 4, 7, 12 và 24. Hạ  phosphat máu có ở  tất cả bệnh nhân  thông khí  cơ học, nhưng giảm nặng (< 0,3 mmol/L) chỉ ở 2  bệnh nhân. Có sự liên quan có ý nghĩa (r = 0,56;  p < 0,01) giảm phosphat và  tăng pH khi  thông  khí  cơ  học(14).  Makhoul  và  cộng  sự  (Israel)  nghiên cứu 48 bệnh nhân COPD có thông khí cơ  học, 10% có phosphat máu thấp từ nhẹ tới vừa,  8% có phosphat máu rất thấp. Suy hô hấp có ở  76,5%  bệnh  nhân  có  phosphat máu  thấp  và  ở  15,6% bệnh nhân có phosphat máu bình thường;  nguy cơ suy hô hấp cao gấp 5 lần ở bệnh nhân  có phosphat máu  thấp. Nồng độ phospho máu  thấp góp phần  làm gia  tăng mức  độ nặng  của  đợt cấp COPD và cần phải thông khí hổ trợ(15).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nồng  độ  phosphat máu ở  thời điểm cai máy  thành công  (n  =  15)  là  1,14  ±  0,28 mmol/L  so với nồng  độ  phosphat máu ở thời điểm cai máy thất bại (n =  13) là 0,96 ± 0,34 mmol/L (p = 0,007).  Nghiên  cứu  của Alsumrain  và  cộng  sự  tại  New Jersey (Mỹ, 2010) khảo sát sự kết hợp giữa  hạ phosphat máu  và  cai máy  thở  thất  bại  ở  2  Khoa ICU Nội khoa với 66 bệnh nhân và 193 lần  cai máy  thở  ở những bệnh nhân này, mà  cuối  cùng tất cả đều cai máy thành công. Ở thời điểm  cai máy thành công (n = 66), nồng độ phosphat  máu  là 1,18 ± 0,27 mmol/L,  trong khi  tất cả các  lần cai máy thất bại (n = 127), nồng độ phosphat  máu trung bình là 1,06 ± 0,31 mmol/L (p = 0,008).  Bệnh  nhân  có  nồng  độ  phosphat máu  thấp  (<  0,80 mmol/L)  có nguy  cơ  cai máy  thở  thất  bại  cao hơn bệnh nhân  có nồng  độ phosphat máu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  110 bình thường hoặc cao (RR = 1,18; 95% CI = 1,06 ‐  1,32; p = 0,01). Nghiên cứu này cho  thấy có  sự  kết hợp giữa hạ phosphat máu và cai‐máy‐thất‐ bại ở bệnh nhân ICU có thông khí hổ trợ(1).  KẾT LUẬN  Hạ  phosphate máu,  nếu  không  được  điều  chỉnh hoặc cung cấp bổ sung, sẽ gia tăng về tỷ lệ  mắc và mức độ nặng của bệnh kể  từ khi bệnh  nhân được thông khí cơ học.  Ở  thời  điểm cai máy  thở  thành công, nồng  độ phosphat máu cao hơn so với  thời điểm cai  máy thất bại.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Alsumrain  MH,  Jawad  SA,  Imran  NB,  Riar  S,  DeBari  VA,  Adelman  M  (2010).  Association  of  hypophosphatemia  with  failure‐to‐wean  from mechanical ventilation. Ann Clin Lab Sci.  2010 Spring;40(2):144‐8.  2. Amanzadeh  J,  Reilly  RF,  Jr  (2006).  Hypophosphatemia:  an  evidence‐based  approach  to  its  clinical  consequences  and  management. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:136‐48.  3. Aubier  M  et  al  (1985).  Effect  of  hypophosphatemia  on  diaphragmatic  contractility  in  patients with  acute  respiratory  failure. N Engl J Med 313: 420‐4.  4. Brunelli  SM,  Goldfarb  S  (2007). Hypophosphatemia:  Clinical  Consequences  and  Management.  J  Am  Soc  Nephrol  2007,  18:1999‐2003.  5. Camp  MA,  Allon  M  (1990).  Severe  hypophosphatemia  in  hospitalized patients. Miner Electrolyte Metab 1990, 16:365‐8.  6. Fiaccadori E et al  (1994). Hypophosphatemia and phosphorus  depletion in respiratory and peripheral muscles of patients with  respiratory failure due to COPD. Chest 105: 1392‐8.  7. Gaasbeek  A,  Meinders  AE  (2005).  Hypophosphatemia:  an  update on its etiology and treatment. Am J Med 2005; 118:1094‐ 101.  8. Geerse  DA,  Bindels  AJ,  Kuiper  MA,  Roos  AN,  Spronk  PE,  Schultz,  MJ  (2010).  Treatment  of  hypophosphatemia  in  the  intensive care unit: a review. Critical Care 2010, 14:R147.  9. Gravelyn  TR  et  al  (1988).  Hypophosphatemia‐associated  respiratory muscle weakness in a general inpatient population.  Am J Med 84: 870‐6.  10. Hoffmann  M,  Zemlin  AE,  Meyer  WP,  Erasmus  RT  (2008).  Hypophosphataemia  at  a  large  academic  hospital  in  South  Africa. J Clin Pathol 2008, 61:1104‐7.  11. Huỳnh Văn Ân, Phan Văn Phong, Phạm Thái Thiện (2013). Hạ  Phosphat máu ở bệnh nhân ICU Nội khoa. Hội Nghị Khoa Học  Kỹ Thuật Đại Học Y Dược TP. HCM lần thứ 30 ‐ 11/01/2013. Y  Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản của Số 1, 2013, 268‐70.  12. Knochel JP (1985). The clinical status of hypophosphatemia: an  update. N Engl J Med 1985; 313:447‐9.  13. Kruse  JA,  Al‐Douahji  M,  Carlson  RW  (1992).  Hypophosphatemia  in  critically  ill  patients:  incidence  and  associations. Crit Care Med 1992, 20:S104.  14. Laaban  JP, Grateau G,  Psychoyos  I,  Laromiguière M, Vuong  TK,  Rochemaure  J  (1989).  Hypophosphatemia  induced  by  mechanical  ventilation  in  patients  with  chronic  obstructive  pulmonary disease. Crit Care Med. 1989 Nov;17(11):1115‐20.  15. Makhoul N, R Farah, L Jacobson (2011). Hypophosphatemia as  a prognostic value in acute exacerbation of COPD. Presented at  31st  International  Symposium  on  Intensive  Care  and  Emergency  Medicine  ISICEM  2011,  20‐23 Mar  2011,  P369.  F1000  Posters  2011, 2: 284 (poster)  16. Srinivasagam D, Seshadri MS, Peter JV, Cherian AM, Charles D,  Kanagasabapathy  AS  (1992).  Prevalence  &  pathogenesis  of  hypophosphatemia in ventilated patients. Indian J Med Res. 1992  Apr;96:87‐90. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/8/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013