Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 382 HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT QUA LỖ LIÊN HỢP BẰNG ĐƯỜNG VÀO MỞ NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Phạm Vô Kỵ*, Trương Công Thành*, Dương Văn Ngà*, Nguyễn Thanh Hiền* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả điều trị của phương pháp hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, gồm 25 bệnh nhân được điều trị bằng HXLTĐ qua lỗ liên hợp. Lượng máu mất, thời gian nằm viện và các biến chứng sau mổ được ghi nhận. Chiều cao liên đốt và sự hàn xương được đánh giá bằng X-quang và CT scan. Hiệu quả lâm sàng được đánh giá bằng thang điểm VAS, ODI và Macnab. Kết quả: 25 trường hợp (6 nam, 19 nữ), tuổi trung bình 50, thời gian theo dõi trung bình 16.5 tháng. Lượng máu mất trung bình: 262 ml, thời gian nằm viện trung bình: 6 ngày. Điểm VAS cải thiện từ 7.8 ± 0.69 đến 2,15 ± 0.58 (p<0.001). ODI sau mổ cải thiện từ 60.9 ± 8.3 đến 17.3 ± 3.2 (p<0.001). Macnab (rất tốt: 20%, tốt: 70%, khá: 10%). Một trường hợp bị yếu chân nhẹ thoáng qua. Tỷ lệ hàn xương đạt 96%. Phục hồi chiều cao liên đốt có ý nghĩa từ 9.3 ± 0.9 lên 12.8 ± 0.8 (p<0.001). Kết luận: HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị trượt cột sống thắt lưng cùng với tỷ lệ hàn xương cao, và đi lại được sớm sau mổ. Từ khóa: Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp; trượt đốt sống; đường vào mở nhỏ. ABSTRACT MINI-OPEN TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION FOR TREATMENT OF LUMBOSACRAL SPONDYLOLISTHESIS Pham Vo Ky, Truong Cong Thanh, Duong Van Nga, Nguyen Thanh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 382 - 387 Objectives: The aim of this study is to evaluate the therapeutic effect and safety of the mini-open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) procedure on treatment of lumbosacral spondylolisthesis. Methods: A prospective study included 25 patients with TLIF. Length of hospital day, blood loss, and complications were recorded. Intervertebral height and fusion status were assessed on X-ray and CT Scan. Clinical outcomes were evaluated using the visual analog scale (VAS), ODI and Macnab. Results: There were 25 cases (6 males, 19 females), average aged 50, the mean follow-up period was 16.5 months. Blood loss averaged 262ml, length of hospital day: 6 days. Post-op VAS scores improved from 8.12 ± 1.02 to 2.15 ± 0.16 (p<0.001). Post-op ODI improved from 60.9 ± 8.3 to 17.3 ± 3.2 (p<0.001). Macnab (exellent: 20%, good: 70% and fair: 10%). Transient mild leg weakness in one case. Fusion rate was 96%. Postoperative intervertebral height was improved significantly from 9.3 ± 0.9 to 12.8 ± 0.8 (p<0.001). Conclusions: The mini-open TLIF is a safe and effective method for treatment of lumbosacral spondylolisthesis with high fusion rate, and early walking after surgery. * Khoa phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Vô Kỵ Email: phamvoky9999@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 383 Key words: Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF); spondylolisthesis; mini-open approach ĐẶT VẤN ĐỀ Hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) qua lỗ liên hợp là một phương pháp qua đường vào một bên lỗ liên hợp đặt vào khoảng gian đĩa một PEEK cage làm cầu nối liền xương, và duy trì chiều cao liên thân đốt. Trượt đốt sống là một nguyên nhân gây đau lưng thường gặp và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, bởi lẽ nó làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ gây tàn phế. Giải ép thần kinh và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này. Để đạt được mục đích điều trị trên, ngày nay đã có rất nhiều các phương pháp phẫu thuật được thực hiện như: phương pháp hàn xương sau bên với cố định ốc vít chân cung; phương pháp hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) bằng đường vào lối trước, hoặc lối sau, hoặc đường vào qua lỗ liên hợp. Về phương diện làm cứng thì phương pháp hàn xương sau bên với cố định ốc vít chân cung có tỷ lệ hàn xương chỉ vào khoảng 68% đến 91%(4,16), cho nên tỷ lệ gãy vít xảy ra cũng khá nhiều từ 12,4% đến 19,6%(8,13). Trái lại, phương pháp HXLTĐ cho tỷ lệ hàn xương cao hơn, đạt 93% đến 100%(5,1,2,11), không những giúp làm vững được cấu trúc cho cột trước mà còn khôi phục được chiều cao liên thân đốt sau cắt đĩa rất tốt. Do vậy mà phương pháp HXLTĐ ngày nay đang có xu hướng được sử dụng ngày càng phổ biến. Mặc dù đây là phương pháp có tỷ lệ hàn xương cao, nhưng mỗi đường vào tiếp cận (qua lối trước; lối sau hoặc qua lỗ liên hợp) đều có những hạn chế riêng của nó, đặc biệt là liên quan đến tổn thương các yếu tố thần kinh, nên đây cũng là một thách thức khi thực hiện phương pháp này. Theo một số nghiên cứu gần đây(3,10,15) cho thấy rằng đường vào qua lỗ liên hợp có khả năng tiếp cận khoảng gian đĩa một cách rộng rãi mà không cần phải vén rễ thần kinh nhiều, ít gây tổn thương rễ sau mổ, do đó mà ngày nay đường tiếp cận này đang thu hút sự chú ý lớn của nhiều phẫu thuật viên. Mặt khác, vấn đề tổn thương mô nềm, mất máu và đau sau mổ cũng ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Tìm kiếm một một phương pháp mổ ít xâm lấn, mang lại hiệu quả điều trị cao, đang là một xu hướng mới của thế giới. Ứng dụng đường vào mở nhỏ (mini-open) qua hệ thống ống banh Caspar, hạn chế được tổn thương mô mềm, ít đau và ít mất máu sẽ góp phần làm tăng thêm hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ chưa được ứng dụng một cách phổ biến, cũng như còn thiếu những nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Để góp phần nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng cùng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: đánh giá tính an toàn và hiệu quả điều trị của phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị trượt đốt sống thắt lưng cùng được phẫu thuật HXLTĐ qua lỗ liên hợp, tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Đa khoa Kiên Giang, từ năm 2008-2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Trượt đốt sống độ I, độ II (theo phân loại của Meyerding) Trượt đốt sống một tầng. Tiêu chuẩn loại trừ Trượt độ III, độ IV. Trượt nhiều hơn một tầng. Bệnh lý loãng xương nặng. Bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 384 Theo dõi và đánh giá sau mổ Tất cả các bệnh nhân được theo dõi, đánh giá sau mỗi 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và ở lần theo dõi sau cùng. -Lượng máu mất trong phẫu thuật, thời gian nằm viện và các biến chứng sẽ được ghi nhận. -Chiều cao liên liên đốt và sự hàn xương được đánh giá bằng X-quang và CT scanner tại thời điểm ít nhất là 1 năm sau phẫu thuật. Mức độ hàn xương được đánh giá theo tiêu chuẩn Bridwell (Bảng 1). Bảng 1. Phân độ hàn xương liên thân đốt theo Bridwell Độ Mô tả I Hàn xương với sự hiện diện của tổ chức bè xương II Mảnh xương ghép còn nguyên vẹn, không thấu quang, nhưng xương chưa có sự gắt kết chặt chẽ. III Mảnh xương ghép còn nguyên vẹn, có thấu quang ở phần đỉnh và đáy IV Không hàn xương với biểu hiện mảnh xương ghép bị xẹp hoặc bị hủy. Hiệu quả lâm sàng được đánh giá bằng thang điểm VAS, ODI và Macnab: - Đánh giá mức độ đau trước mổ và sau mổ bằng thang điểm VAS (Visual Analogue Scale). - Đánh giá mức độ tàn phế trước mổ và sau mổ bằng thang điểm ODI (Oswestry Disability Index) (Bảng 2). Bảng 2: Đánh giá mức độ tàn phế ở bệnh nhân đau thắt lưng theo ODI % Mức độ tàn phế 0 – 20% Tàn phế nhẹ 20 – 40% Tàn phế trung bình 40 – 60% Tàn phế nặng 60 – 80% Hoạt động bị giới hạn nhiều, chỉ ở trong nhà (house-bound) 80 – 100% Chỉ ở tại giường (bed-bound) Đánh giá kết quả đáp ứng điều trị sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Macnab (Bảng 3). Bảng 3: Tiêu chuẩn Macnab Kết quả Tiêu chuẩn Rất tốt Không đau, không hạn chế hoạt động, trở lại được với công việc bình thường trước kia. Tốt Giảm đau nhiều, không đau rễ thường xuyên, trở lại công việc trước kia nhưng hạn chế. Khá Có cải thiện chức năng một phần, không trở lại được với công việc trước kia Xấu Không giảm đau, hoặc đau tăng thêm, thậm chí cần xem xét sự can thiệp thêm của phẫu thuật. Phân tích thống kê Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 17.0. Phép kiểm T với mẫu bắt cặp so sánh hai số trung bình, giá trị p≤0,05 được xem là có ý nghĩa. KẾT QUẢ Tuổi, giới, tầng tổn thương, mức độ trượt, một số kết quả sớm sau mổ Bảng 4. Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu và kết quả sớm sau mổ Số bệnh nhân 25 Giới (Nam & Nữ) 6 & 19 Tuổi (TB tuổi ± ĐLC) 50 ± 8,3 Tầng tổn thương L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 1 4 15 5 Thời gian mổ (TB phút ± ĐLC) 199 ± 31 Lượng máu mất (TB ml ± ĐLC) 262 ± 52 Thời gian đi lại được sau mổ (TB ngày ± ĐLC) 2,2 ± 0,6 Thời gian nằm viện sau mổ (TB ngày ± ĐLC) 6 ± 0,8 Thời gian theo dõi (TB tháng ± ĐLC) 16,5 ± 7,9 (TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn) Điểm VAS và ODI trước và sau phẫu thuật Bảng 5. Điểm VAS, ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau phẫu thuật Giá trị p VAS trước mổ (TB ± ĐLC) 7,8 ± 0,69 VAS sau mổ (TB ± ĐLC): 6 tháng 1 năm 2,15 ± 0,58 1,96 ± 0,43 <0,001(*) <0,001(*) ODI trước mổ (TB ± ĐLC) 60,9 ± 8,3 ODI sau mổ (TB ± ĐLC): 6 tháng 1 năm 17,3 ± 3,2 15,1 ± 2,7 <0,001 (*) <0,001 (*) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 385 Giá trị p Chiều cao liên thân đốt (TB ± ĐLC): Trước mổ Sau mổ 1 năm 9,3 ± 0,9 12,8 ± 0,8 <0,001 (*) (*): mức ý nghĩa so với trước phẫu thuật, TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn VAS: Visual Analogue Scale, ODI: Oswestry Disability Index. Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo Macnab Rất tốt: 20% Tốt: 70% Khá: 10% Tỷ lệ hàn xương Tỷ lệ hàn xương liên thân đốt sau 1 năm là 96%. Các biến chứng sau mổ Có 1 trường hợp bị yếu chân nhẹ thoáng qua, và phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi. BÀN LUẬN Tổn thương mô mềm và đường vào mở nhỏ (mini-open) Với đường mổ mở kinh điển – rạch da dài, cắt cơ và banh cơ rộng gây tổn thương mô mền, làm mất máu và đau sau mổ nhiều, hạn chế vận động sớm và kéo dài thời gian nằm viện. Tuy nhiên, phương pháp này ngày nay vẫn còn được sử dụng khá phổ biến tại một số trung tâm phẫu thuật vì tính đơn giản, dễ thực hiện và cho phẫu trường rộng. Tại đơn vị của chúng tôi, chỉ sử dụng đường mổ kinh điển này cho những trường hợp trượt nặng – độ III, độ IV, hoặc trượt nhiều hơn hai tầng. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ trong phẫu thuật, đường vào mở nhỏ (mini-open) đã được giới thiệu. Qua hệ thống ống banh Caspar cho lực dàn trải đều trên thành ống, ít gây tổn thương mô mềm, và dĩ nhiên ít đau sau mổ, ngày càng được áp dụng khá phổ biến. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đường vào mở nhỏ thông thường khoảng 3,5 - 4 cm, tách cơ chứ không cắt cơ, do vậy mà ít gây tổn thương mô, không đau sau mổ nhiều. Hầu hết các bệnh nhân có thể đi lại được sớm sau mổ 2,2 ngày. Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp và liên quan biến chứng HXLTĐ được chứng minh là một phương pháp có tỷ lệ hàn xương cao, trong nhiều nghiên cứu có thể đạt đến 93% - 100%(5,1,2,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này đạt 96% sau 1 năm phẫu thuật. Tuy nhiên, HXLTĐ có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau (qua lối trước, lối sau, hoặc qua đường vào xuyên lỗ liên hợp), mà mỗi đường vào có liên quan đến những biến chứng đặc biệt. Với đường vào lối trước (ALIF – Anterior Lumbar Interbody Fusion): do phải can thiệp vào từ khu vực trước của thân sống, vùng cùng chậu nên dễ gây tổn thương các mạch máu vùng chậu, và thần kinh hạ vị gây xuất tinh ngược dòng. Tuy rằng cho phép làm vững cấu trúc cột trước khá tốt, nhưng lại có nhược điểm là không giải ép được các yếu tố thần kinh phía sau, chẳng hạn như: hẹp ống sống, hẹp nghách bên, hẹp lỗ liên hợp. Do vậy, trong một vài trường hợp cần thiết phải giải ép thần kinh phía sau thì buộc phải tiến hành phẫu thuật thêm đường sau, gây kéo dài thời gian mổ và dĩ nhiên là cả thời gian nằm viện. Đường vào lối sau (PLIF – Posterior Lumbar Interbody Fusion): khắc phục được nhược điểm của ALIF với chỉ bằng một đường vào lối sau có thể thực hiện đồng thời HXLTĐ và giải ép các yếu tố thần kinh phía sau. Do đó phương pháp PLIF được sử dụng khá phổ biến cho các bệnh lý thoái hóa đĩa, mất vững cột sống, trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm hai bênMặc dù phương pháp PLIF là hữu ích trong nhiều trường hợp, nhưng nó vẫn tồn tại những hạn chế nhất định. Đường vào để bộc lộ khoảng gian đĩa hẹp nên phải vén rễ và bao màng cứng nhiều do đó dễ gây tổn thương rễ thần kinh gặp vào khoảng 11%, tăng nguy cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 386 rách màng cứng và hình thành mô xơ ngoài màng cứng nhiều[11]. Đặc biệt nguy hiểm nếu thực hiện ở tầng trên L2-L3 vì rất dễ gây tổn thương chóp tủy, 19% tổn thương chùm đuôi ngựa theo một nghiên cứu của Turner(17). Để khắc phục nhược điểm của PLIF gây tổn thương rễ do vén nhiều, Harms và Rolinger(7) đã phát triển một kỹ thuật mới đó là HXLTĐ qua lỗ liên hợp. Với đường vào xuyên lỗ liên hợp (TLIF – Transforaminal Lumbar Interbody Fusion): mặt khớp dưới được cắt, lỗ liên hợp được mở rộng hoàn toàn, rễ thần kinh thoát ra được giải ép một cách thỏa đáng. Do đó, để bộc lộ khoảng gian đĩa trong đa số các trường hơp không cần phải vén rễ thần kinh nhiều, chỉ cần vén nhẹ bao màng cứng vào trong nên rất ít gây tổn thương rễ thần kinh. Trong 25 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một trường hợp bị yếu chân nhẹ thoáng qua cùng bên với rễ được giải ép. Tuy nhiên trường hợp này phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi. Chúng tôi cũng đồng ý với nhiều tác giả rằng sự ra đời của phương pháp TLIF như là một thay thế cho PLIF(3,6,10), bởi vì không những cho phép thực hiện được HXLTĐ tạo vững chắc cho cột trước, duy trì được chiều cao liên thân đốt, giải ép tốt cho các yếu tố thần kinh phía sau mà còn hạn chế được biến chứng tổn thương rễ sau mổ. Kết quả điều trị sau phẫu thuật Giải ép các yếu tố thần kinh, khôi phục và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng, mà ở đây phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp hoàn toàn có thể đạt được. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả sau mổ tốt và rất tốt đạt 90%, mức độ đau cũng được cải thiện đáng kể, VAS từ 7,8 ± 0,69 xuống 1,96 ± 0,43, đồng thời giảm được mức độ tàn phế, ODI từ 60,9 ± 8,3 xuống 15,1 ± 2,7 sau một năm theo dõi. Chiều cao liên thân đốt cũng được phục hồi đáng kể so với trước mổ từ 9,3 ± 0,9 lên 12,8 ± 0,8. Chúng tôi cho rằng phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp là một lựa chọn thích hợp cho bệnh lý trượt đốt sống nói riêng và mất vững cột sống nói chung(9,11,14). KẾT LUẬN HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ bước đầu cho thấy đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng cùng với tỷ lệ hàn xương cao, và giúp đi lại được sớm sau mổ do ít tổn thương mô mền. Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và cần thời gian theo dõi lâu dài hơn nữa là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnes B, Rodts GE, McLaughlin MR, et al (2001). Threaded cortical bone dowels for lumbar interbody fusion: over 1 year mean follow up in 28 patients. J Neurosurg 95:1–4. 2. Boden SD, Kang J, Sandhu H, et al (2002). Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to achieve posterolateral lumbar spine fusion in humans: a prospective, randomized clinical pilot trial. Spine. 27:2662–73. 3. Chad DC et al (2009). Comparison of low back fusion techniques: transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or posterior lumbar interbody fusion (PLIF) approaches. Curr Rev Musculoskelet Med. 2:118–126. 4. Chang KL, Jeong YP, Ho YZ (2010). Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using a Single Interbody Cage and a Tubular Retraction System: Technical Tips, and Perioperative,Radiologic and Clinical Outcomes. J Korean Neurosurg Soc. 48: 219-224. 5. Cutler AR, Siddiqui S, Mohan AL, Hillard VH, Cerabona F, Das K (2006). Comparison of polyetheretherketone cages with femoral cortical bone allograft as a single-piece interbody spacer in transforaminal lumbar interbody fusion. J Neurosurg 5:534-539. 6. Deng-lu Y, Jian L (2008). Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J. 17:1311–1316. 7. Harms J, Rolinger H (1982). A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis: Dorsal traction-reposition and anterior fusion. J Orthop120:343–347. 8. Harri P, Pertti M (1997). Complications of transpedicular lumbosacral fixation for non-traumatic disorders, J Bone Surg. 79: 183-189. 9. Hee HT, Majd ME, Holt RT, Myers L (2003). Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion?. Eur Spine J 12:400–407. 10. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT (2006). Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 20 (3), 1-5. 11. Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG (2001). Comparison of poserior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion. Spine 26:567–71. 12. Jutte PC, Castelein MR, (2002). Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations. Eur Spine J. 11(6):594-598. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 387 13. Kim KT, Lee SH, Lee YH, Bae SC, Suk KS (2006). Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine. Spine 31(12):1351–1357 14. Kwon BK, Berta S, Daffner SD, Vaccaro AR (2003). Radiographic analysis of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of adult isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 16:469–476. 15. Mummaneni PV, Rodts GJ (2005). The mini-open transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurgery 57:256–261. 16. Narayan P, Haid RW, Subach BR, Comey CH, Rodts GE (2002). Effect of spinal disease on successful arthrodesis in lumbar pedicle screw fixation. J Neurosurg (Spine 2) 97:277–280. 17. Turner P.L, (1994). Neurologic complications of posterior lumbar interbody fusion. Presented at the Annual Meeting of the Spine Society of Australia, Melbourne, Australia.