Hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 277 HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Hồ Thị Xuân Nga*, Nguyễn Thị Qúy*, Hoàng Anh Khôi* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (BCĐMV) dựa trên sự thay đổi của men tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT), tỉ lệ bệnh nhân bị sốc điện sau tháo kẹp động mạch chủ, sự ổn định của huyết động trong và sau mổ, kết quả phẫu thuật ngắn hạn trong vòng 30 ngày sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tiền cứu từ 3/2010 đến 5/2011 tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh. Nhóm nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân được chia làm hai nhóm, 34 bệnh nhân ở nhóm sevoflurane, 30 bệnh nhân nhóm propofol, được lựa chọn ngẫu nhiên phương pháp gây mê theo phương pháp chuyển vị nhóm ngẫu nhiên phân tầng theo nhóm nguy cơ nhồi máu cơ tim. Kết quả: Các đặc điểm về gây mê hồi sức và phẫu thuật đều tương đồng nhau ở hai nhóm bệnh nhân. Đặc điểm về hiệu quả bảo vệ cơ tim, nhóm sevoflurane có tỉ lệ sốc điện sau khi tháo kẹp động mạch chủ là 5,9% so với nhóm propofol 43,3% (p = 0,001). Tỉ lệ sử dụng thuốc dãn mạch của nhóm sevoflurane trong mổ là 20,6% so với nhóm propofol 56,7% (p= 0,003). Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim là 46,7% so với nhóm propofol 70,6% (p= 0,05). Sau mổ, các thuốc dãn mạch và co mạch được sử dụng ở phòng hồi sức cũng ít hơn ở nhóm sevoflurane: dãn mạch 14,3% so với 48,3% ở nhóm propofol (p= 0,02), co mạch 20% so với 31% nhóm propofol (p= 0,05). Tuy nhiên, giữa hai nhóm không có sự khác biệt nhau về sự thay đổi của men tim troponin I và CK- MB cũng như các đặc điểm về thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, các biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ. Kết luận: Nhóm bệnh nhân sevoflurane có huyết động ổn định hơn nhóm propofol, hiệu quả bảo vệ cơ tim trên nhóm bệnh nhân sử dụng sevoflurane được thể hiện rõ nét qua sự giảm tỉ lệ sử dụng TCBCT và thuốc vận mạch trong và sau mổ. Tuy nhiên không có sự khác biệt nhau về kết quả phẫu thuật ngắn hạn trong vòng 30 ngày sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân. Từ khóa:Sevoflurane, bảo vệ cơ tim, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT EVALUATION OF CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF SEVOFLURANE IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFS. Ho Thi Xuan Nga, Nguyen Thi Quy, Hoang Anh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 277 - 283 Objective: To evaluate cardioprotective effects of sevoflurane in patients undergoing coronary artery bypass grafs Design: prospective, randomized, controlled. Setting: uni- institution Participants: 64 patients undergoing CABG were included in the study. 34 patients were randomized to receive sevoflurane, 30 patients served as controls.  Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths. Hồ Thị Xuân Nga, ĐT:0946460064, Email: ngahobs@yahoo.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 278 Interventions: Target control infusion anesthesia was provided for both study and control groups by infusion propofol, sufentanil and rocuronium. Sevoflurane 1-2% was added after induction phrase in the experimental group. Results: sevoflurane were associated with significant reductions of positive inotropic drugs 46,7% versus 70,6% in the propofol group (p= 0,05). And vasodilatators were used 20,6% versus 56,7% (p=0,003) in control groups, vasocontrictors were used 20% versus 31% (p= 0,05). Conclusions: sevoflurane decreases the rate of positive inotropic drugs. Patients in the experimental group have a hemodynamic stability than the control group. However, there are not different between two group about the changing biochemical markers and outcomes after cardiac surgery. Key words: coronary artery bypass grafs, cardioprotective effects, positive inotropic drugs, myocardial infractus, cardio-pulmonary bypass. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật BCĐMV là một loại phẫu thuật lớn với những biến chứng hậu phẫu nặng nề và phức tạp như thiếu máu cơ tim (TMCT), nhồi máu cơ tim (NMCT), làm gia tăng tỉ lệ tử vong sau mổ, ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí chăm sóc y tế. Bảo vệ cơ tim tốt trong lúc phẫu thuật là vấn đề hết sức quan trọng, đòi hỏi sự phối hợp của 3 yếu tố: gây mê hồi sức, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (BCĐMV) dựa trên sự thay đổi của men tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT), tỉ lệ bệnh nhân bị sốc điện sau tháo kẹp động mạch chủ, sự ổn định của huyết động trong và sau mổ, kết quả phẫu thuật ngắn hạn trong vòng 30 ngày sau mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp tiền cứu, chọn mẫu ngẫu nhiên. Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân mổ chương trình, có chỉ định phẫu thuật BCĐMV có tuổi từ 30 đến 80, ASA từ I đến IV, NYHA từ I đến IV, có bệnh lý hẹp một hay nhiều nhánh động mạch vành nặng hoặc trung bình, có thể kèm theo bệnh lý hở van hai lá do đứt dây chằng là biến chứng thường gặp trong quá trình thiếu máu cơ tim trước đó. Hoặc bệnh nhân có kèm các bệnh lý về van động mạch chủ bẩm sinh hay hậu thấp từ tháng 3/2010 đến tháng 5/2011 tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được đánh giá trước mổ để phát hiện các bệnh lý đi kèm như nhồi máu cơ tim trước mổ, đái tháo đường, cao huyết áp, suy thận mạn, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh phổi. Đánh giá mạch vành trước mổ, các xét nghiệm về đông cầm máu. Phương pháp gây mê Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt catheter huyết áp động mạch xâm lấn, nối với máy Flotrac để theo dõi chỉ số tim (CI) và kháng lực mạch hệ thống (SVR) liên tục. Đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung ương và 1-2 catheter tĩnh mạch ngoại vi. Các phương tiện kiểm báo gồm: ECG 5 điện cực, huyết áp xâm lấn, độ bảo hòa oxy mạch nẩy, thán đồ, thông tiểu. Phương pháp vô cảm là gây mê toàn thể với thuốc mê tĩnh mạch qua máy TCI (target control infusion), đặt nội khí quản để duy trì thông khí kiểm soát. Nồng độ thuốc mê ở não ban đầu là 0,25-0,3 ng/ml cho sufentanil, 2-3 µg/ml cho propofol, sau khi bệnh nhân mất tri giác, tiêm tĩnh mạch rocuronium liều 1mg/kg và đặt nội khí quản 1 phút sau đó. Hai nhóm bệnh nhân được duy trì mê theo hai cách khác nhau: Nhóm propofol: duy trì mê suốt cuộc mổ với thuốc mê tĩnh mạch propofol 2,0-3,0 µg/ml và sufentanil 0,25-0,3 ng/ml, rocuronium 0,3-0,6 mg/kg/phút. Nhóm sevoflurane: duy trì mê với nồng độ sevoflurane từ 1-2% ngay sau khi hoàn tất việc đặt nội khí quản kết hợp với TCI sufentanil nồng độ não từ 0,2-0,4 ng/ml. Thời điểm bắt đầu sử dụng sevoflurane từ ngay sau khi đặt nội khí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 279 quản cho đến hết cuộc mổ, rocuronium 0,3-0,6 mg/kg/phút. Trong mổ, bệnh nhân được tiêm heparin liều 3mg/kg, kiểm tra ACT >400 giây thì cho phép bắt đầu THNCT. Trong lúc này, bệnh nhân được duy trì mê bằng sevoflurane qua hệ thống bình bốc hơi nối với máy THNCT cho đến khi bệnh nhân được thở máy trở lại thì tiếp tục duy trì sevoflurane qua máy thở. Sau mổ, bệnh nhân được trung hòa heparin bằng protamin theo tỉ lệ 1:1, được điều chỉnh các thông số huyết động, Hct, ion đồ và các yếu tố đông máu khi có chỉ định. Thuốc vận mạch và thuốc TCBCT được cho dựa trên cây quyết định như sau: Tại phòng hồi sức, bệnh nhân sẽ được theo dõi về hô hấp, men tim, huyết áp, mạch, CI, SVR, CVP mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu tiên, ECG, các biến chứng như TMCT, NMCT trong thời gian nằm tại hồi sức và các ngày nằm viện sau đó cũng được ghi nhận. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT sau mổ(15) : Men tim tăng cao gấp 5 lần giá trị bình thường trong 72 giờ đầu theo dõi Xuất hiện sóng Q mới Bloc nhánh trái Chụp mạch vành thấy tắc nghẽn cầu nối hoặc tắc nghẽn động mạch vành nguyên thủy. Phân tích và xử lý số liệu Thống kê phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS 11.5. Kết quả được diễn tả dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình thường) hoặc trung vị (nhỏ nhất, lớn nhất) nếu biến không có phân phối bình thường. Tính tần suất và tỉ lệ % cho các biến định tính, so sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t hoặc phép kiểm Mann-Whitney. So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm Fisher. Các trị số huyết động thay đổi theo thời gian trong từng nhóm được so sánh với phép kiểm ANOVA đo lường lập lại. Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa về mặt thống kê. KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu gồm 64 trường hợp (TH) phẫu thuật BCĐMV tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh: 34 TH gây mê với sevoflurane phối hợp với sufentanil và 30 TH gây mê với propofol phối hợp với sufentanil. Đặc điểm về gây mê hồi sức Cả hai nhóm không khác biệt nhau về các đặc điểm tuổi, giới, BMI, ASA, NYHA, EUROSCORE, các bệnh lý đi kèm cũng như các đặc điểm cận lâm sàng và lượng thuốc dãn cơ rocuronium, thuốc sufentanil sử dụng trong suốt cuộc mổ. Đặc điểm của bệnh nhân trong lúc phẫu thuật Bảng 1: So sánh đặc điểm trong mổ của 2 nhóm Đặc điểm Nhóm propofol Nhóm sevoflurane p Thời gian mổ (phút) 281,43±44,94 275±60 0,66 Thời gian THNCT (phút) 124,17±20,38 128,58±26,64 0,47 Thời gian kẹp ĐMC(phút) 74,55±18,23 71,15±18,36 0,47 Tỉ lệ hạ thân nhiệt (%) 93,3% 91,2% 0,82 Số cầu nối trung bình(cầu nối) 3,21±0,72 3,19±0,74 0,49 Đặc điểm về hiệu quả bảo vệ cơ tim Bảng 2: Tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 280 Tỉ lệ (%) thuốc Nhóm propofol Nhóm sevoflurane P Dãn mạch 56,7% 20,6% 0,003 Tăng co bóp cơ tim 70,6% 46,7% 0,05 Bảng 3: Tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim sau mổ: Tỉ lệ (%) thuốc Nhóm propofol Nhóm sevoflurane P Co mạch 31% 20% 0,05 Dãn mạch 48,3% 14,3% 0,02 Biểu đồ 1: Tỉ lệ bệnh nhân bị sốc điện sau khi tháo kẹp ĐMC ở 2 nhóm Biểu đồ 2: Sự thay đổi men tim TnI ở 2 nhóm Biểu đồ 3: Sự thay đổi men tim CK-MB ở 2 nhóm Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ngắn hạn Bảng 4: So sánh các đặc điểm sau mổ của 2 nhóm: Đặc điểm Nhóm propofol Nhóm sevoflurane p Thời gian rút NKQ(giờ) 11(2-120) 10 (7-360) 0,6 Thời gian nằm HS (giờ) 24 (24-384) 24 (24-360) 0,75 Thời gian nằm viện (ngày) 16,83± 3,1 (4- 90) 15,64±1,6 (6-50) 0,46 Bảng 5: Các biến chứng và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm: Đặc điểm Nhóm propofol Nhóm sevoflurane p Viêm phổi 6 (20%) 3 (8,8%) 0,109 Suy thận 2 (6,7%) 3 (8,8%) 0,3 Nhiễm khuẩn huyết 3 (10%) 1 (2,9%) 0,2 NMCT sau mổ 3 (10%) 0 (0%) 0,06 Tử vong 2 (6,7%) 0 (0%) 0,129 BÀN LUẬN Hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane Như đã phân tích ở phần kết quả nghiên cứu, hiệu quả BVCT được tìm thấy qua sự thay đổi của men tim, tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch, thuốc TCBCT cũng như tình trạng sốc điện sau khi tháo kẹp động mạch chủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, troponin I được định lượng ngay sau khi khởi mê và sau tháo kẹp động mạch chủ 60 phút, ở hai thời điểm này trong cùng một nhóm, lượng men tim khác biệt đáng kể nhưng sự chênh lệch giữa hai nhóm thì không có ý nghĩa thống kê (p=0,57). Theo các tác giả trên thế giới, sự khác biệt nhau về phương pháp sử dụng sevoflurane trong lúc mổ sẽ đưa đến sự khác biệt về phóng thích men tim (bảng 6), còn với tác giả Nguyễn Thị Quý(14) trong một nghiên cứu trên các BN PTBCĐMV tại Viện Tim, sự gia tăng của men tim còn phụ thuộc vào thời gian kẹp ĐMC, chất lượng tái tưới máu của các cầu nối mạch vành sau phẫu thuật và các dung dịch liệt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 281 tim được sử dụng trong quá trình THNCT. Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, Serge K. Nkodo và cs(13) ghi nhận troponin I phóng thích ở thời điểm G0 của nhóm isoflurane là 4,6±4,0 ng/ml so với nhóm propofol là 5,2±6,0 ng/ml (p=0,38). Sự khác biệt này và ngay cả những thời điểm sau đó cũng không có ý nghĩa thống kê, nhưng Giovanni Landoni và cs(9) nghiên cứu trên 1922 BN, Elena Bignami và cs(6) trong nghiên cứu trên 64 trung tâm tim mạch ở Ý, Eun Jung Cho và cs(11) đều đi đến kết luận rằng với sevoflurane, các BN PTBCĐMV giảm rõ rệt nhu cầu sử dụng thuốc TCBCT và vận mạch trong và sau mổ, và đồng thời nó cải thiện tỉ lệ NMCT chu phẫu, tử suất, giảm chi phí điều trị thông qua giảm ngày nằm hồi sức và thời gian nằm viện. Bảng 6: Sự thay đổi của men tim qua các nghiên cứu trên thế giới: Tác giả Loại thuốc mê và liều lượng Phương pháp sử dụng Cỡ mẫu Nhóm chứng Kết quả men tim Julier 2003 (10) sevoflurane 2 MAC 10 phút trước khi kẹp ĐMC 72 Propofol TIVA TnI, CK-MB: không khác biệt Nader 2004 (12) sevoflurane 2% Trong thời gian kẹp ĐMC 21 Propofol TIVA TnI G6:giảm CK-MB:không khác biệt DeHert 2004 (4) sevoflurane 0,5-2% Sau THNCT 200 Propofol TIVA TnI: không khác biệt DeHert 2004 (5) sevoflurane 0,5-2% Suốt cuộc mổ 320 Propofol TIVA TnI: giảm Landoni 2007 (8) sevoflurane 0,5-2% Suốt cuộc mổ 60 Propofol TIVA TnI: không khác biệt Nghiên cứu chúng tôi sevoflurane 0,5-2% Suốt cuộc mổ 64 Propofol TCI TnI: không khác biệt Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ sử dụng thuốc TCBCT giữa hai nhóm trong và sau mổ cũng cho thấy nhóm sevoflurane có kết quả bảo vệ cơ tim tốt hơn, giảm được hiện tượng choáng váng cơ tim sau mổ sớm hơn so với nhóm propofol một cách có ý nghĩa thống kê, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác (16,4,8). Tại phòng hồi sức, huyết động bệnh nhân ổn định, kháng lực mạch máu hệ thống luôn ở trong mức giới hạn bình thường với lượng thuốc vận mạch được sử dụng ít hơn điều này chứng tỏ sevoflurane ít gây ảnh hưởng đến kháng lực mạch máu hệ thống hơn là propofol, kết quả này phù hợp với kết luận của De Hert và cs(4) về tỉ lệ thuốc vận mạch được sử dụng trên các BN gây mê với propofol luôn cao hơn các thuốc khác để duy trì ổn định huyết động. Khi tháo kẹp động mạch chủ, tỉ lệ rung thất cần phải sốc điện cao hơn có ý nghĩa ở nhóm propofol cho dù không có sự khác biệt có y nghĩa về thời gian kẹp ĐMC, thời gian THNCT, và mức độ hạ thân nhiệt trong quá trình THNCT giữa 2 nhóm nghiên cứu. Điều này chứng tỏ sự hồi phục cơ tim sau thời gian thiếu máu trên nhóm sevoflurane nhanh hơn so với nhóm propofol, đây cũng là một dấu hiệu tích cực về mặt BVCT của nhóm sevoflurane. Đánh giá kết quả phẫu thuật tim ngắn hạn trong vòng 30 ngày sau mổ của nhóm sevoflurane Theo kết quả nghiên cứu, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian rút NKQ, thời gian nằm HS và thời gian nằm viện. De Hert và cs(3) nghiên cứu trên 320 bệnh nhân sử dụng sevoflurane trong suốt cuộc mổ cho thấy có giảm thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện so với nhóm chỉ sử dụng sevoflurane trước hoặc sau THNCT mà thôi. Fabio Guarracino và cs(7) cũng cho thấy giảm thời gian nằm viện đối với nhóm sử dụng sevoflurane, trong khi đó B. Bein và cs(1) không tìm thấy sự khác biệt rõ rệt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 282 giữa hai nhóm về thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức cũng như thời gian nằm viện. NMCT sau mổ là biến chứng quan trọng nhất mà hầu hết các nhà nghiên cứu đều quan tâm theo dõi. Việc chẩn đoán NMCT cấp sau PTBCĐMV còn nhiều khó khăn vì quá trình thiếu máu cơ tim trong khi kẹp động mạch chủ đã làm gia tăng các chất đánh dấu tổn thương cơ tim. Theo Giovanni Landoni(9), tỉ lệ NMCT sau mổ ở nhóm sevoflurane là 2,4% so với nhóm propofol là 5,1%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ NMCT sau mổ ở nhóm sevoflurane là 0% so với 10% ở nhóm propofol (p=0,06) nhưng do cỡ mẫu còn hạn chế nên chúng tôi chưa thể kết luận có hay không mối liên quan giữa sevoflurane với biến chứng NMCT ở những ngày đầu hậu phẫu. Tử vong trong nghiên cứu của Carl- Jakobsen(2) là 2,84% ở nhóm sevoflurane so với 3,3% ở nhóm propofol (p=0,18). Tỉ lệ này chỉ có 2,2% trong nghiên cứu đa trung tâm của Elena Bignami (p=0,022) (6) và 0,4% trong nghiên cứu của Giovanni Landoni(8). Đặc biệt, các tác giả đều cho thấy thời gian sử dụng thuốc mê thể khí càng dài thì tỉ lệ tử vong càng thấp. Các nghiên cứu trên đây đều ghi nhận có rất nhiều các yếu tố nguy cơ trước, trong và sau phẫu thuật có liên quan đến tỉ lệ tử vong sớm và NMCT hậu phẫu. Tuy nhiên, trong khuôn khổ nghiên cứu của mình, chúng tôi chỉ theo dõi và mô tả các yếu tố thường xuất hiện trong dân số bệnh mạch vành tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh trong một thời gian ngắn hạn, thiết nghĩ vẫn còn nhiều yếu tố nguy cơ khác mà chúng tôi chưa phân tích được hết qua nghiên cứu này. KẾT LUẬN Sevoflurane là thuốc mê có hiệu quả bảo vệ cơ tim, làm giảm đáng kể tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch, đồng thời giữ ổn định huyết động, cải thiện chức năng co bóp cơ tim nhanh hơn sau mổ. Tuy nhiên, lượng men tim phóng thích không giảm so với nhóm propofol và kết quả phẫu thuật ngắn hạn trong vòng 30 ngày sau mổ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bein B, Renner J, Caliebe D, Hanss R, et al (2008). « The effects of interupted or continous administration of sevoflurane on preconditioning before cardio-pulmonary bypass in coronary artery surgery: comparison with continous propofol ». Anaesthesia, 63, 1046-1055. 2. Carl- Johan J, Henrik B, et al (2007). “ The influence of propofol versus sevoflurane anesthesia on outcome in 10,535 cardiac surgical procedure”. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 21, (No 5), 664-671. 3. De Hert SG, Cromheecke S, et al (2003). “ Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients”. Anesthesiology, 99, 314-23. 4. De Hert SG, Van Der Linden PJ, Cromheecke S, et al (2004). “ Cardioprotective property of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration.” Anesthesiology, 97, 42-49. 5. De Hert SG, Van Der Linden PJ, Cromheecke S, et al (2004). “ Choice of primary anesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass.” Anesthesiology, 101, 9-20. 6. Elena B, et al (2009), “Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery”. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 23, (No 5), 594-599. 7. Fabio G, et al (2006). “ Myocardial damage prevented by volatile anesthetics: a multicenter randomized controlled study”. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 20, (No 4), 477-483. 8. Giovanni L, Elena B, et al (2009). « Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia ». Annals of cardiac anaesthesia, 12,(No 1), 4-9. 9. Giovanni L, et al (2007). “ Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials”. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 21, (No 4), 502-511. 10. Julier K, Da Silva R, Garcia C, et al (2003). “ Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft sugery: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.” Anesthesiology, 98, 1315-1327. 11. Jung CE, et al (2009). « The effects of sevoflurane on systemic and pulmonary inflammatory responses after cardiopulmona