Hiệu quả bơm rửa mũi bằng nước muối sinh lý sau phẫu thuật nội soi viêm mũi xoang mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 212 HIỆU QUẢ BƠM RỬA MŨI BẰNG NƯỚC MUỐI SINH LÝ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Phạm Kiên Hữu*, Lê Minh Tâm**, Đặng Văn Giáp***, Lê Nguyễn Nguyệt Minh*** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng (FESS) vẫn còn nhiều khuyết điểm chung của phẫu thuật vùng mũi xoang như gây phù nề niêm mạc, xuất tiết nhiều dịch nhầy, ứ đọng máu đông trong các xoang mũi làm cản trở dẫn lưu xoang, tạo nguy cơ tạo sẹo dính, nhiễm trùng trong hốc mũi, ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật cũng như làm nặng hơn các triệu chứng khó chịu như nhức đầu, căng nặng mặt, nghẹt mũi, chảy mũi sau, mất mùi... Vì vậy sau phẫu thuật, chăm sóc mũi làm sạch máu đông và dịch tiết trong hố mổ càng sớm càng có ý nghĩa quan trọng. Tuy nhiên ở trong nước việc ứng dụng phương pháp bơm rửa mũi để tự chăm sóc hố mổ của người bệnh vẫn chưa được quan tâm đến. Mục tiêu: Đánh giá sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng, đặc điểm hố mổ qua nội soi và các tác dụng phụ trên bệnh nhân bơm rửa mũi (có so sánh với nhóm chứng). Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Kết quả: Bơm rửa mũi nước muối sinh lý có tác dụng làm thuyên giảm nhanh các triệu chứng cơ năng sau 2 đến 3 tuần sử dụng, bệnh nhân gần như không còn triệu chứng sau tuần thứ 3 như không nhức đầu (93,4%), không nghẹt mũi (93,4%), không chảy mũi sau (96,7%), cải thiện đáng kể thang điểm chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật (0,7 điểm), làm giảm nhanh phù nề niêm mạc với tỉ lệ niêm mạc không phù nề sau 4 tuần là 90%. Hiệu quả tốt trong tống xuất dịch máu đông với tỉ lệ sạch hố mổ sau 3 tuần là 96,7%, hạn chế tình trạng nhiễm trùng hố mổ (6,7%), sẹo dính (6,7%) và không gây tác dụng phụ đáng kể. Kết luận: Bơm rửa mũi nước muối sinh lý có hiệu quả tốt trong tống xuất dịch máu đông, giảm nhanh phù nề niêm mạc, cũng như các triệu chứng cơ năng khó chịu sau 2 đến 3 tuần sử dụng, và không gây tác dụng phụ đáng kể. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng, bơm rửa mũi cá nhân, bảng đánh giá 20 triệu chứng mũi xoang, quá trình hồi phục niêm mạc. ABSTRACT THE EFFECT OF NASAL IRRIGATION WITH NORMAL SALINE AFTER FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN CHRONIC SINUSITIS. Pham Kien Huu, Le Minh Tam, Dang Van Giap, Le Nguyen Nguyet Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 212 - 216 Introduction: FESS still holds the common defects of sinonasal surgery such as mucous edema, mucus secretion, retention of clotted blood in nasal cavities, which result in impeding sinus evacuation, increasing risk of adhesive scar, nasal infection and not only causing undesirable effects on surgery outcome but also worsening uncomfortable subjective symptoms like headache, facial tension, stuffy nose, posterior rhinorrhea, anosmia... Therefore, taking good care after surgery, early cleaning clotted blood and exudate in operating site are of great importance. However, in our country, the application of nasal irrigation in patient’s self - taking care of the * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM. ** BV Đại Học Y Dược TP HCM *** Khoa Dược Đại Học Y Dược TP HCM. Tác giả liên lạc: BS Lê Minh Tâm, ĐT: 0907988466, Email: drlife99@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 213 operating site have not been paid enough attention. Objective: To evaluate the subside of subjective symptoms, characteristics of operating site on endoscopy and side effects on patients with nasal irrigation (comparing with the control group). Method: Control clinical trials. Results: Nasal irrigation with normal saline can make subjective symptoms subside rapidly after 2 to 3 weeks, patients are almost free of symptoms like headache (93,4%), stuffy nose (93,4%), posterior rhinorrhea (96,7%), improving remarkably the quality of life score after surgery (0,7 point), Nasal irrigation with normal saline effectively help reduce mucus edema with 90% of mucus non – edema after 4 weeks. Nasal irrigation have good effect in expulsion of clotted blood with 96,7% cleaning of operating site, limiting the rate of infection of operating site to 6,7% and adhesive scar to 6,7%. Nasal irrigation does not cause significant side effects. Conclusion: Nasal irrigation have good effects in expulsion of clotted blood, in reducing mucus edema and uncomfortable symptoms after 2 to 3 of application and does not cause any significant side effects. Keyword: FESS, self nasal irrigation, SNOT 20, mucosa healing process. MỞ ĐẦU Phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng (FESS) đã được sử dụng rộng rãi nhưng vẫn còn nhiều khuyết điểm chung của phẫu thuật vùng mũi xoang như gây phù nề niêm mạc, xuất tiết nhiều dịch nhầy, ứ đọng máu đông trong các xoang mũi làm cản trở dẫn lưu xoang. Nếu quá trình này kéo dài sẽ làm chậm quá trình hồi phục chức năng niêm mạc xoang cạnh mũi, tạo nguy cơ tạo sẹo dính, nhiễm trùng trong hốc mũi, ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật cũng như làm nặng hơn các triệu chứng khó chịu như nhức đầu, căng nặng mặt, nghẹt mũi, chảy mũi sau, mất mùi..Vì vậy sau phẫu thuật, chăm sóc mũi làm sạch máu đông và dịch tiết trong hố mổ càng sớm càng có ý nghĩa quan trọng. Ở nước ngoài, việc sử dụng các phương pháp súc rửa mũi với các dụng cụ cá nhân để chăm sóc hố mổ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang rất phổ biến và thường quy với các sản phẩm thương mại có thể kể như dụng cụ bơm rửa áp lực dương (Neil med), dạng xịt phun sương (Sterima, Xysat, Sinomarin), dụng cụ áp lực thủy tĩnh (Neti Pot).Tuy nhiên ở trong nước vẫn chưa được quan tâm đến. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng, tình trạng cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng theo bảng SNOT 20 trên bệnh nhân bơm rửa mũi (có so sánh với nhóm chứng). Đánh giá đặc điểm hố mổ qua nội soi (vẩy máu đông, dịch tiết ứ đọng, và tình trạng nhiễm trùng hố mổ, tình trạng niêm mạc) sau phẫu thuật trên bệnh nhân bơm rửa mũi (có so sánh với nhóm chứng). Đánh giá các tác dụng phụ do bơm rửa mũi. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi viêm mũi xoang mạn tại bệnh viên Đại học Y Dược từ 9/2010 đến 8/2011. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên. Cở mẫu N = 60 bệnh nhân. Cách tiến hành Bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang được chia làm hai nhóm: Nhóm can thiệp (N=30) sử dụng phương pháp bơm rửa mũi bằng nước muối sinh lý với bình bơm áp lực tự chế: Liều 250ml nước muối/lần x 2 lần /ngày. Nhóm chứng (N=30) sử dụng phương pháp xịt phun sương nước muối sinh lý có sẵn trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 214 thị trường: Liều 5 nhát xịt/mũi x 5 lần/ngày (mỗi lần cách nhau 2 giờ). KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước can thiệp Đặc điểm dịch tễ Phân bố tuổi bệnh Nhóm bơm rửa trung bình là 36,43 ± 10,01, nhóm xịt phun sương là 37,13 ± 12,7. Phân bố giới tính Tỉ lệ nam/nữ gần bằng 1:1. Yếu tố nguy cơ Có tiếp xúc với bụi công nghiệp và bụi nông nghiệp (53,3% ở cả 2 nhóm), môi trường sử dụng máy lạnh kéo dài (40% với nhóm bơm rửa và 43,3 % với nhóm chứng). Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh kéo dài với thời gian bệnh trên 2 năm (trên 70% ở cả 2 nhóm) Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng Các triệu chứng chính của viêm mũi xoang mạn chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 nhóm lần lượt là nhức đầu (chiếm 100% ở 2 nhóm), chảy mũi sau (chiếm 100% ở 2 nhóm) kế đến là nghẹt mũi. Hình ảnh niêm mạc qua nội soi chẩn đoán (theo Kastenbauer) Tình trạng niêm mạc mũi-xoang phù nề ở mỏm móc, bóng sàng (độ I) lần lượt là 36,7% ở nhóm bơm rửa và 30% ở nhóm chứng. Hình ảnh CT scan trước phẫu thuật (theo Lund) Tỉ lệ viêm xoang mạn tập trung nhiều ở độ II và độ III lần lượt ở nhóm bơm rửa là 26,7% và 33,3%, so với nhóm chứng là 30% và 26,7%. Phương pháp phẫu thuật Số thủ thuật mũi xoang (như mở khe giữa, nạo sàng) được thực hiện ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (T-test: p = 0,886 > 0,05). Nhận xét về các đặc điễm về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và phương pháp phẫu thuật ở nhóm bơm rửa mũi và nhóm chứng trước khi can thiệp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm T-test với độ tin cậy 95%). Đặc điểm nhóm nghiên cứu sau can thiệp Về triệu chứng cơ năng (điểm SNOT 20) Ở nhóm bơm rửa có sự giảm điểm rõ rệt từ 36,7 điểm ở ngày đầu sau mổ xuống còn 7,6 điểm ở tuần thứ 1 đến 0.7 điểm ở tuần thứ 3, tương ứng với sự thuyên giảm nhanh tỉ lệ nhức đầu nhiều (80%),nghẹt mũi nhiều (76,7%), chảy mũi sau nhiều (66,7%) ở tuần thứ 1 và tăng tỉ lệ bệnh nhân không có triệu chứng ở tuần thứ 3 như không nhức đầu (93,4%), không nghẹt mũi (93,4%), không chảy mũi sau (96,7%). Ở nhóm chứng quá trình thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật chậm hơn từ 37,1 điểm ở ngày đầu tiên xuống 23,7 điểm ở tuần thứ 1 và đạt 2,23 điểm ở tuần thứ 6 sau phẫu thuật, tương ứng với tỉ lệ bệnh nhân không có triệu chứng ở tuần thứ 6 cũng tăng chậm như không nhức đầu (80%), không nghẹt mũi (76,7%), không chảy mũi sau (86,7%). Sự khác biệt về điểm SNOT 20, triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê Về vẩy máu đông Ở nhóm bơm rửa tỉ lệ vẩy máu đông vượt qua khe giữa là 13,3 % ở tuần thứ 1, vẩy máu đông giảm nhiều hơn vào tuần thứ 2 và gần như không còn vẩy máu đông ở tuần thứ 3 (96,7%). Ở nhóm xịt phun sương tỉ lệ vẩy máu đông vượt qua khe giữa là chiếm 80% ở tuần thứ 1, vẩy máu đông giảm chậm hơn và gần như hết đóng vẩy máu ở tuần thứ 4 (83,3%). Sự khác biệt về mức độ giảm vẩy máu ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Về tình trạng dịch tiết Ở nhóm bơm rửa tỉ lệ nhầy máu lượng nhiều gần như không có (3,3%) ở tuần thứ 1 và hết hẳn ở tuần thứ 2 (93,3%), so với nhóm chứng tỉ lệ nhầy máu lượng nhiều ở tuần thứ 1 vẫn cao (73,3%) và giảm chậm đến hết vào tuần lễ thứ 4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 215 Tỉ lệ dịch nhầy mủ (nhiễm trùng hố mổ) ở nhóm bơm rửa chỉ chiếm 6,6% thấp hơn so với nhóm chứng (26,6%). Sự khác biệt về tình trạng dịch tiết ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm niêm mạc xoang qua nội soi Ở nhóm bơm rửa tỉ lệ phù nề niêm mạc nhiều chiếm 36,7% ở tuần thứ 1, tình trạng niêm mạc cải thiện rõ rệt ở nhóm bơm rửa bắt đầu từ tuần thứ 3 với tỉ lệ niêm mạc không phù nề là 60% và tăng gần 90% ở tuần thứ 4. So với nhóm xịt phun sương phù nề nhiều chiếm 96,7% ở tuần thứ 1, niêm mạc hồi phục chậm hơn với tỉ lệ niêm mạc không phù nề ở tuần thứ 4 là 43,3%, tăng dần về bình thường chủ yếu ở tuần thứ 6 (70%) và tuần thứ 8 (96,7%). Sự khác biệt về tình trạng niêm mạc ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm sẹo dính hố mổ Nhóm bơm rửa là 6,7%, nhóm chứng là 33,3%.Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Tác dụng phụ của bơm rửa mũi Có 2 trường hợp đau tai do bơm rửa mũi (6,7%) trong ngày đầu sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Về triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật Ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật các triệu chứng nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi sau cũng như tổng điểm số về chất lượng sống SNOT 20 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, nguyên nhân chủ yếu là sau phẫu thuật niêm mạc mũi xoang phù nề xuất tiết rất nhiều nhầy cùng với sự ứ đọng máu đông trong hốc mũi, khe mũi và trong các xoang, cũng như tình trạng thể chất mệt mỏi của bệnh nhân khi vừa trải qua cuộc phẫu thuật. Ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân giảm các triệu chứng cơ năng chính cũng như SNOT 20 ở nhóm sử dụng phương pháp bơm rửa so với nhóm chứng là rõ rệt và sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với kết quả của tác giả L.X.Quang khi sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng ở tuần lễ đầu không có sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu sử dụng nước muối sinh lý xịt phun sương và monetasone dạng xịt. Giải thích sự khác biệt này chúng tôi cho rằng trong tuần lễ đầu niêm mạc mũi xoang vẫn còn phù nề nhiều, kèm theo sự hiện diện nhầy máu đọng đã làm cản trở sự dẫn lưu dịch tiết và sự thông thóang của hệ thống xoang, do đó với phương pháp xịt phun sương nước muối sinh lý hay thuốc monetasone về cơ bản chỉ có tác dụng làm ẩm niêm mạc không tạo đủ áp lực hỗ trợ tống xuất nhầy, cũng như không tạo được tác dụng của thuốc thấm vào niêm mạc do niêm mạc vẫn còn bị bao phủ bởi nhầy máu đông. Trái lại với phương pháp bơm rửa do áp lực bơm tạo được dòng nước liên tục chảy qua hốc mũi 2 bên nên đã góp phần tống xuất tốt nhầy máu vì vậy tạo sự thông thoáng và dẫn lưu tốt trong xoang hốc mũi nhanh hơn nên giảm được các triệu chứng cơ năng cho bệnh nhân 1 cách rõ rệt. Bắt đầu từ tuần thứ 2 sau phẫu thuật, sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng càng rõ rệt hơn ở nhóm bơm rửa bệnh nhân hầu như không còn triệu chứng cơ năng khó chịu vào tuần thứ 3 đến tuần tuần thứ 4, trái lại so với nhóm chứng có mức độ giảm không nhiều, thời gian tồn tại triệu chứng kéo dài đến tuần thứ 3, thứ 4 và giảm dần cũng như hết triệu chứng vào tuần thứ 6, và thứ 8. Sự khác biệt về các triệu chứng cơ năng cũng như SNOT 20 giữa 2 nhóm ở tuần thứ 2, thứ 3, thứ 4 có ý nghĩa thống kê. Giải thích sự khác biệt trên chúng tôi cho rằng với khả năng tạo được áp lực bơm rửa nên khi hốc mũi xoang đã giảm phù nề theo diễn tiến tự nhiên thì phương pháp bơm rửa càng phát huy tác dụng hơn khi dễ dàng tống xuất nhầy, giảm phù nề và làm tăng sự thanh thải của lông chuyển nên niêm mạc hồi phục nhanh chóng góp phần làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng khó chịu, trái lại với việc sử dụng phương pháp xịt phun sương thì có sự hạn chế trong tống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 216 xuất nhầy trong khi lông chuyển niêm mac xoang chưa hồi phục tốt, vì vậy dịch nhầy ứ đọng dẫn đến niêm mạc phù nề dai dẳng hạn chế sự thông thoáng của xoang nên triệu chứng còn tồn tại nhiều và thuyên giảm chậm(3,4). Về đặc điểm hố mổ sau phẫu thuật Do cơ chế vật lý của phương pháp bơm rửa tạo được áp lực dòng nước đủ mạnh tống xuất nhầy máu và vẩy máu đông hiệu quả, hỗ trợ phục hồi chức năng lông chuyển sớm vì vậy mà hố mổ đuợc thông thoáng, làm giảm sự can thiệp do thầy thuốc bằng các phương pháp chăm sóc mũi hỗ trợ khác như hút qua nội soi, làm giảm sự phù nề chảy máu thứ phát do hút áp lực. Bên cạnh đó dịch máu ứ đọng giảm, ít có trường hợp ứ đọng kéo dài, hố mổ thông thóang nên ít có hiện tượng cầu niêm mạc gây sẹo dính hố mổ và ít gây nhiễm trùng hố mổ, bội nhiễm chủ yếu do viêm mũi họng cấp trong thời gian hậu phẫu(2,5). Về tác dụng phụ của phương pháp can thiệp Có 2 trường hợp (chiếm 6,7%) ghi nhận triệu chứng đau tai trong ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm sử dụng bơm rửa mũi do bệnh nhân sử dụng không đúng phương pháp (bơm áp lực mạnh đột ngột) trong khi tình trạng nghẹt mũi, phù nề rất nhiều sau trong ngày đầu hậu phẫu, nên áp lực dòng nước đập mạnh vào vòi nhĩ gây triệu chứng đau tai Tuy nhiên tác dụng phụ này không đáng kể và được khắc phục bằng hướng dẫn người bệnh sử dụng đúng cách. KẾT LUẬN Bơm rửa mũi nước muối sinh lý có hiệu quả tốt trong tống xuất dịch máu đông, giảm nhanh phù nề niêm mạc, cũng như các triệu chứng cơ năng khó chịu sau 2 đến 3 tuần sử dụng, và không gây tác dụng phụ đáng kể(6). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr (1998). A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med;7(1):39-43. 2. Boek WM, Graamans K, et al (1999). Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope. 109(3):396-399. 3. Rabago D, Barrett B, Marchand L, Maberry R, Mundt M (2006). Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study.Ann Fam Med;4(4):295-301. 4. Takahashi R (1978), Basic consideration in the postoperative treatment of sinusectomy patients, A collection of ear-nose and throat studies. Department of Otolaryngoloy. Jikei University, Tokyo, pp. 443–464 5. Talbot AR, Parsons DS (1997). Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope;107(4):500-503. 6. Tomooka LTMC, Davidson TM (2000). Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope;110(7):1189- 1193