Hiệu quả cầm máu của Terlipressin kết hợp thắt thun tĩnh mạch thực quản so với Terlipressin đơn thuần trong điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 33 HIỆU QUẢ CẦM MÁU CỦA TERLIPRESSIN KẾT HỢP THẮT THUN   TĨNH MẠCH THỰC QUẢN SO VỚI TERLIPRESSIN ĐƠN THUẦN  TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH   THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN  Lê Thành Lý*, Nguyễn Thị Thanh Tú**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) trên do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một  cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao mỗi lần xuất huyết chiếm tỷ lệ 20% ‐ 40%. Nguy cơ tái xuất huyết ở  những BN sống sót trong năm đầu chiếm 45% ‐ 70%. Một phần ba nguyên nhân tử vong ở BN xơ gan có liên  quan trực tiếp tới xuất huyết do vỡ búi dãn tĩnh mạch. Mục tiêu nghiên cứu của đế tài nhằm đánh giá hiệu quả  cầm máu ban  đầu và  tính an  toàn phương pháp  điều  trị bằng Terlipressin kết hợp  thắt  thun TMTQ  so với  Terlipressin đơn thuần.  Phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được nội soi xác định có xuất huyết từ TMTQ dãn. Các đối  tượng nghiên  cứu  được  chọn phân  chia ngẫu nhiên  thành nhóm xử dụng Terlipressin  đơn  thuần và nhóm  Terlipressin kết hợp thắt thun TMTQ, thuốc sử dụng liên tục 5 ngày. Điểm kết thúc nghiên cứu l;à điều trị cấm  máu thất bại và tái xuất huyết sớm.  Kết quả: Có 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Cả 2 nhóm có chung đặc điểm nghiên cứu. Hiệu quả cầm máu  trong 48 giờ của nhóm thuốc kết hợp thắt thun và nhóm thuốc đơn thuần  lần  lượt  là 83,3% và 78,5 % (p =  0,713). Tái xuất huyết trong vòng 48 – 120 giờ xảy ra 3 trường hợp (10) của nhóm dùng terlipressin đơn thuần  so với không trường hợp (0%) của nhóm điều trị kết hợp. Tỷ lệ tử vong, số lượng máu truyền, tác dụng phụ  giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa.   Kết luận: Hiệu quả cầm máu ban đầu giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nghiên  cứu này cần thực hiện tiếp với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi dài hơn (6 tuần) để có đánh giá khách quan hơn.  Từ khóa: Xơ gan, Xuất huyết tiêu hóa, Dãn tĩnh mạch thực quản, Terlipressin, thắt thun tĩnh mạch thực  quản.  ABSTRACT  TERLIPRESSIN PLUS BANDING LIGATION VERSUS TERLIPRESSIN ALONE IN THE TREATMENT  OF OESOPHAGEAL VARICE BLEEDING ON THE LIVER CIRRHOSIS PATIENTS39  Le Thanh Ly, Nguyen Thi Thanh Tu  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 33 ‐ 39  Background:  Acute  variceal  bleeding  is  a  medical  emergency  and  a  lifethreatening  event  with  a  mortality  of  about  22%  ‐  40%.  Very  early  rebleeding  is  frequently  encountered  in  patients with  acute  oesophageal variceal bleeding 45‐70% at a high mortality risk. A trial was designed to assess the efficacy and  safety in patients receiving banding ligation associated with terlipressin versus Terlipressin alone to control  and prevent very early rebleeding.  Methods:  Patients  with  active  variceal  bleeding  at  endoscopy  were  evaluated.  Eligible  patients  were  * Khoa Nội Tiêu Hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Nội Tiêu Hóa BV. Nguyễn Tri Phương   Tác giả liên lạc: TS. Lê Thành Lý  ĐT: 0913857594   Email: lybvcr@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 34 randomized  to  receive  terlipressin  infusion  alone  for  5  days  (Terlipressin  group)  or  banding  ligation  plus  terlipressin  infusion  for  5  days  (Combined group). Primary  endpoints were  treatment  failure  and very  early  rebleeding.   Results: The terlipressin group was composed of 30 patients and the Combined group was composed of 30  patients. Both groups were comparable in terms of baseline data. Forty‐eight ‐ hour hemostasis was achieved in  78,5 % of the Terlipressin group and 83,3 % of the Combined group (p = 0.713). Very early rebleeding within 48  – 120 h occurred in 3 patients (10%) of the Terlipressin group but none of the Combined group (p = 0.20). Blood  requirement, mortality rate, complications were not significantly different between in the both groups.   Conclusions: Combination of banding ligation and terlipressin infusion for 5 days was not superior to only  infusion of terlipressin for 5 days in the treatment of oesophageal varice bleeding. However, it is necessary to do  another study with large number of patients and follow up for a long time (6 weeks) to evaluate more accurately.  Key words: Liver cirrhosis, gastrointestinal bleeding, oesophageal varices, Terlipressin, esophageal ligation  banding.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) trên do vỡ dãn  tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng  không thể dự đoán được của hội chứng tăng áp  lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) ở bệnh nhân (BN)  xơ gan và  là một cấp cứu nội khoa với  tỷ  lệ  tử  vong cao mỗi  lần xuất huyết chiếm  tỷ  lệ 20%  ‐  40%. Nguy cơ tái xuất huyết ở những BN sống  sót trong năm đầu chiếm 45% ‐ 70%(8). Một phần  ba nguyên nhân  tử vong  ở BN  xơ gan  có  liên  quan trực tiếp tới xuất huyết do vỡ búi dãn tĩnh  mạch. Theo y văn  trên  thế giới: hai phần ba số  BN xơ gan  có dãn TMTQ,  trong  số đó khoảng  25% ‐ 40% các trường hợp xơ gan có biến chứng  xuất huyết do vỡ các búi dãn TMTQ(8).  Phương  pháp  điều  trị  không  phẫu  thuật  gồm: điều trị cầm máu qua nội soi bằng chích xơ  hoặc thắt thun TMTQ và điều trị bằng thuốc co  mạch làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.  Thắt thun TMTQ có hiệu quả kiểm soát xuất  huyết  và  triệt  tiêu  búi  dãn  tĩnh  mạch  nhanh  chóng  với  tỷ  lệ  tái  xuất  huyết  thấp  và  ít  biến  chứng hơn so với chích xơ(2).  Phương pháp điều  trị nội khoa dùng  thuốc  co mạch có  thể áp dụng cho phần  lớn  các BN.  Các  thuốc  co  mạch  gồm  vasopressin,  somatostatin  và  các  đồng  phân.  Trong  đó,  Terlipressin  là  sản  phẩm  đồng  phân  của  Vasopressin, có hiệu quả cầm máu cao khoảng  80% các  trường hợp với  ít  tác dụng phụ  (TDP)  hơn so với vasopressin(8).  Một  số  nghiên  cứu  trên  thế  giới  cho  thấy  điều trị kết hợp thuốc co mạch truyền liên tục 3 ‐  5  ngày  với  thắt  thun  TMTQ  có  hiệu  quả  cầm  máu cao, giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, số lượng  máu truyền và thời gian nằm viện(5).  Ở Việt Nam  chưa  có nghiên  cứu nào  đánh  giá hiệu quả cầm máu ban đầu của  terlipressin  kết hợp với  thắt  thun TMTQ so với  terlipressin  đơn  thuần. Vì  thế  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu đề tài. “Hiệu quả cầm máu của terlipressin  kết hợp thắt tĩnh mạch thực quản trong điều trị  xuất huyết  tiêu hóa  trên do vỡ dãn  tĩnh mạch  thực quản ở bệnh nhân xơ gan” với mục tiêu So  sánh hiệu quả cầm máu của terlipressin kết hợp  thắt  thun TMTQ  so  với  terlipressin  đơn  thuần  trong điều trị XHTH trên do vỡ dãn TMTQ ở BN  xơ gan.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn  đoán  xơ  gan  bị XHTH  trên do  vỡ dãn TMTQ  nằm điều  trị  tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Chợ  Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2012.  Khảo  sát  hai  nhóm  BN  được  chọn  ngẫu  nhiên 1:1 có bốc thăm :  Nhóm 1: BN được điều trị phối hợp thuốc  co mạch  terlipressin  và  thắt  thun TMTQ  qua  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 35 nội soi.  Nhóm 2: BN được điều trị đơn thuần thuốc  co mạch terlipressin.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nhóm 1:  Bệnh  nhân  xơ  gan  từ  18  tuổi  trở  lên  được  chẩn đoán XHTH thoả các tiêu chuẩn sau:  ‐. Xuất huyết tiêu hoá từ vỡ giãn TMTQ.  ‐ Nội  soi TQDDTT  thấy  có dãn TMTQ với  một trong các dấu hiệu sau:  + Máu  đang chảy  ra  từ búi dãn  tĩnh mạch,  nhìn rõ điểm xuất huyết.  + Có máu  trong  thực  quản  dạ  dày  nhưng  không nhìn  rõ điểm xuất huyết và không  thấy  tổn  thương gây xuất huyết khác: không có  tổn  thương dạ dày, tá tràng như viêm, loét, polyp.  + Máu chảy đã cầm, có cục máu đông hoặc  nút tiểu cầu trên thành búi dãn.   ‐ Điều trị với terlipressin liều tấn công 1mg  tiêm mạch, liều duy trì 1mg mỗi 6 giờ trong 5  ngày.  ‐ Kết hợp thắt thun TMTQ sau đó.   Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nhóm 2:  BN chỉ thỏa 3 tiêu chuẩn đầu của tiêu chuẩn  lựa chọn BN nhóm 1.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Có chống chỉ định với terlipressin bao gồm:  shock nhiễm  trùng, nhồi máu  cơ  tim  cấp, bloc  nhĩ  thất,suy  tim,  thiếu máu ngoại vi mạn  tính,  tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 170mmHgvà/hoặc  HA tâm trương ≥ 100 mmHg), suy thận, phụ nữ  có thai.  ‐ BN dị ứng với bất kỳ thành phần nào của  terlipressin.  ‐ BN có tiền căn nhồi máu cơ tim trong vòng  6  tháng  trước. Điện  tâm đồ gợi ý  thiếu máu cơ  tim.  ‐  BN  đã  được  sử  dụng  các  loại  thuốc  co  mạch  khác  gồm  vasopressin,  terlipressin,  somatostatin trước khi nhập viện.  ‐  BN  đã  được  thắt  hoặc  chích  xơ  TMTQ  trước đó 2 tháng.  Phương pháp nghiên cứu  Tiền  cứu và  can  thiệp, mô  tả  cắt ngang  có  kiểm soát.  Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án thỏa tiêu  chuẩn  lựa  chọn  bệnh  nhân  trong  thời  gian  nghiên cứu.  Chọn những BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh  và ghi nhận các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng  qua hồ sơ bệnh án  theo phiếu  thu nhập số  liệu  thống nhất.  Thuốc dùng:    Terlipressin  1mg  tấn  công  tiêm  tĩnh mạch  chậm.   Terlipressin duy trì 1mg mỗi 6 giờ. Liên tục  trong 5 ngày.  Theo dõi điều trị :  Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, tình trạng  ói máu, tiêu phân đen, sonde dạ dày  Công thức máu.  Creatinine, chức năng gan, ion đồ máu.  Theo dõi các tác dụng phụ của terlipressin  :  điện  tâm  đồ và men  tim kiểm  tra khi BN  đau  ngực, ion đồ máu mỗi 24 giờ nếu ion đồ máu lúc  nhập viện có bất  thường hoặc khi nghi ngờ hạ  Natri máu.  Tiêu chí nghiên cứu  Tiêu chí chính  - Xác định tỷ lệ cầm máu thành công.  - Định nghĩa và tiêu chuẩn  thất bại  trong  việc kiểm soát xuất huyết được xác định  theo  Hội  nghị  đồng  thuận  Baveno  V  (2010) như sau(4):  Thời  gian  đánh  giá  xuất  huyết  cấp  trong  vòng 120 giờ (5 ngày).  Thất bại  được  xác  định  là khi BN  tử  vong  hoặc cần thay đổi điều trị được xác định bởi một  trong các tiêu chuẩn sau:  + Ói  ra máu  tươi hay  ống  thông dạ dày  ra  >100ml máu tươi sau điều trị nội khoa đặc hiệu  hoặc sau cầm máu qua nội soi.  + Sốc giảm thể tích tiến triển.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 36 +  Hemoglobin  giảm  3g/L  (Hct  giảm  9%)  trong vòng 24 giờ nếu không được truyền máu.  ‐ Tiêu chí đánh giá cầm máu thành công khi  BN  không  thỏa  những  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  thất bại kể trên.  Tiêu chí phụ  Bao gồm việc xác định :   - Tỷ lệ tử vong.  - Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 5 ngày.  - Số lượng máu cần truyền.  - Thời gian nằm viện.  - Tác dụng phụ của Terlipressin:  Xử lý số liệu   Các biến  số định  tính  được phân  tích bằng  phép kiểm Chi bình phương, được mô  tả dưới  dạng tần số: phần trăm (%).  Các  biến  số  liên  tục  có  phân  phối  chuẩn  được phân tích bằng phép kiểm T – test và mô tả  dưới dạng (trung bình ± độ lệch chuẩn).  Các  biến  số  liên  tục  có  phân  phối  không  chuẩn được phân tích bằng phép kiểm phi tham  số (Mann‐Whitney U, Kruskal Wallis test) và mô  tả dưới dạng trung vị.  Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số  p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên  cứu  Tuổi  Bảng 2: Đặc điểm về tuổi  Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Tổng số 30 100 30 100 Tuổi trung bình 54,1 ± 10,2 52,5 ± 11,2 0,504 < 40 tuổi 4 13,3 2 6,7 0,671 40- < 60 tuổi 21 70,0 22 73,3 ≥ 60 tuổi 5 16,7 6 20,0 Tuổi nhỏ nhất 32 31 Tuổi lớn nhất 73 85  Giới tính  Đa số bệnh nhân ở cả 2 nhóm nghiên cứu là  nam  giới  với  nhóm  1  có  26/30  bệnh  nhân  (86,7%), nhóm 2: 23/30 bệnh nhân (76,7%).   Không thấy sự khác biệt về phân bố giới tính  giữa 2 nhóm với p= 0,506> 0,05.  Mức độ XHTH   Bảng 2: Đặc điểm về mức độ xuất huyết lúc  nhập viện  Chỉ số Nhóm 1 (TB ± ĐLC ) Nhóm 2 (TB ± ĐLC ) p Mạch ( lần/phút) 93,7 ± 10,5 96,9 ± 15,2 0,391 HA tâm thu (mmHg) 106,6 ± 22,3 101,7 ± 22,1 0,735 HA tâm trương (mmHg) 63,7 ± 10,1 62,1 ± 16,3 0,924 Hemoglobin (g/L) 82,4 ± 21,3 79,7 ± 20,5 0,632 Hematocrit ( %) 25,3 ± 5,5 24,2 ± 5,6 0,491 Hồng cầu (T/L) 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,7 0,886 Thang điểm Child‐ Pugh  Điểm Child‐ Pugh  trung  bình  ở  nhóm  1và  nhóm 2 lần lượt là 8,4 ± 2,0 và 8,9 ± 1,8.  Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo điểm Child‐  Pugh  Nhận xét :  BN có phân loại Child‐ Pugh B và C chiếm tỷ  lệ cao nhất.  Không thấy sự khác biệt về phân loại Child‐  Pugh giữa 2 nhóm với p> 0,05.  Không  thấy  sự  khác  biệt  về  điểm  Child‐  Pugh trung bình giữa 2 nhóm với p> 0,05.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 37 Đặc điểm hình ảnh xuất huyết tại búi dãn  TMTQ trên nội soi  Bảng 3: Đặc điểm hình ảnh xuất huyết tại búi dãn  TMTQ   Đặc điểm Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Ngưng xuất huyết 27 90,0 24 80,0 0,351 Nút tiểu cầu 0 0,0 2 6,7 Xuất huyết rỉ rả 3 12,5 3 10,0 Xuất huyết thành tia 0 0,0 1 3,3 Số lượng máu phải truyền.  Bảng 4: Số lượng máu phải truyền  Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Có truyền HCL 18 60,0 19 63,3 0,583 Số HCL trung bình (TB ±SD) Đơn vị 3,0 ± 2,2 2,9 ± 1,2 0,841 Có truyền tiểu cầu 12 40,0 7 23,3 0,733 Số tiểu cầu trung bình (TB ± SD) Đơn vị 1,7 ± 0,7 1,4 ± 0,5 0,345 Có truyền HTTĐL 11 36,7 7 23,3 0,797 Số HTTĐL trung bình (TB ±SD) Đơn vị 2,8 ± 1,2 2,7 ± 1,3 0,901 Hiệu quả cầm máu  Tỷ lệ cầm máu thành công  Bảng 5: Tỷ lệ cầm máu thành công  Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Tỷ lệ cầm máu thành công 30 100 27 90,0 0,245 Thời gian cầm máu 0,713 <24 giờ 18 60 18 60 24-48 giờ 7 23,3 5 16,7 >48 giờ 5 16,7 4 13,3 Tỷ lệ tử vong do xuất huyết  Bảng 6: Tỷ lệ tử vong do xuất huyết   Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Tử vong 0 0 3 10 0,247 Thời gian tử vong < 24 giờ <48 giờ > 5 ngày 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3,3 3,3 3,3 Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 5 ngày  Bảng 7: Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 5 ngày  XHTH tái phát sau 5 ngày p Nhóm 1 1 (3,3%) 0,487 Nhóm 2 2 (6,6%) Thời gian nằm viện  Bảng 8: Thời gian nằm viện  Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời gian nằm viện trung bình ( TB ± SD) 7,8 ± 2,79 5,8 ± 2,0 0,008 Thời gian nằm viện ít nhất (ngày) 5 1 Thời gian nẳm viện nhiều nhất (ngày) 16 10 Tác dụng phụ của TERLIPRESSIN  Bảng 9: Tác dụng phụ của Terlipressin  Nhóm 1 Nhóm 2 p n % n % Không có 25 83,3 27 90 0,651 Đau thắt ngực 0 0 1 3,3 Đau đầu 3 10 0 0 Khó thở kiểu hen 0 0 1 3,3 Hạ Natri máu 2 6,7 1 3,3 BÀN LUẬN  Hiệu quả cầm máu  ‐ Tỷ lệ cầm máu thành công  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỷ  lệ  cầm  máu  thành công  ở nhóm 1  là 100%, nhóm 2  là  90%,  không  thấy  sự  khác  biệt  giữa  hai  nhóm.  Kết quả của chúng tôi tương tự như các tác giả  trong nước khác:  Lo GH và cs (7), tỷ lệ cầm máu trong 48h đầu  ở nhóm dùng terlipressin đơn độc là 42/46 bệnh  nhân  (91%),  ở  nhóm  phối  hợp  terlipressin  và  thắt  là  46/  47  bệnh  nhân  (98%).  Sự  khác  biệt  không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.  Tỷ  lệ  cầm  máu  thành  công  ở  nhóm  terlipressin  đơn  thuần  trong  nghiên  cứu  của  Đinh Thị Thu Hương(4)  là 96,7%, của Trần Văn  Thạch(9)  là  83,3%  (so  với  80,5%  ở  nhóm  octreotide với p >0,05).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 38 ‐ Thời điểm cầm máu  Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  đa số BN được cầm máu thành công trong vòng  24 giờ (nhóm 1: 56,7%, nhóm 2: 66,7%), kế đến là  trong vòng 48 giờ và sau 48 giờ, không thấy sự  khác biệt giữa hai nhóm. Kết quả của chúng tôi  tương tự như các tác giả khác.  Theo nghiên cứu của Đinh Thị Thu Hương(4),  tỷ lệ cầm máu ở thời gian <24 giờ ở nhóm dùng  terlipressin là 76,6% so với 60,8% ở nhóm chứng  với p >0,05.  Trần Văn Thạch(9) ghi nhận những BN được  dùng  terlipressin  cầm máu  trong  ngày  thứ  1,  ngày  thứ  2  với  tỷ  lệ  lần  lượt  là  50%,  43,3%;  không có khác biệt so với 2 nhóm chứng dùng  octreotide và somatostatin.  Walker(10)  ghi  nhận  100%  BN  trong  nhóm  terlipressin cầm máu trong vòng 36 giờ.  Tỷ lệ xuất huyết tái phát   . Từ hội nghị đồng thuận Baveno IV của Hội  nghiên cứu bệnh gan châu Âu năm 2005 và mới  nhất  là  tại hội nghị đồng  thuận Baveno V năm  2010 đã thống nhất mốc thời gian đánh giá xuất  huyết tái phát là sau 120 giờ (5 ngày)(3).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  áp  dụng  theo  tiêu chí của Baveno V nên tỷ  lệ xuất huyết tái  phát  sau  5  ngày  ở  nhóm  1:  3,3%,  nhóm  2  là  6,6%, không  thấy sự khác biệt giữa hai nhóm  với p >0,05.  Lo GH(7) tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm trong  vòng 48 – 120 giờ ở nhóm dùng terlipressin liều  thấp đơn độc là 7/ 46 bệnh nhân (15%) và không  gặp bệnh nhân nào  ở nhóm  điều  trị phối hợp  terlipressin liều thấp và thắt TMTQ. Sự khác biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  =  0,006.  Chỉ  có  2  trường hợp  tái xuất huyết  sau  5 ngày  ở nhóm  dùng terlipressin đơn độc.   Tỷ lệ tử vong do xuất huyết  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường  hợp tử vong (10%) ở nhóm sử dụng terlipressin  đơn độc và không có BN nào  tử vong ở nhóm  điều trị phối hợp; tuy nhiên không thấy sự khác  biệt  giữa  2  nhóm.  Trong  đó  có  1  BN  tử  vong  trong vòng 24 giờ, 1 BN tử vong vào ngày thứ 2  và 1 BN bị xuất tái phát sau 5 ngày và tử vong.  Kết quả của Shahab Abid và cs(1) cho thấy tỷ  lệ tử vong ở nhóm terlipressin phối hợp thắt  là  5,5% so với 4,3% ở nhóm chứng với p >0,05.  Số lượng máu truyền  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  61,6%  BN  được  truyền  hồng  cầu  lắng,  chỉ  có  31,6%  truyền tiểu cầu và 30% truyền huyết tương tươi  đông lạnh, không só sự khác biệt giữa 2 nhóm.  Số hồng cầu lắng truyền trung bình ở nhóm 1 là  3,0 ± 2,2 đơn vị không khác biệt so với nhóm 2 là  2,9 ± 1,2 đơn vị.  Shahab Abid  và  cs(1),  lượng máu  truyền  ở  nhóm dùng  terlipressin  kết hợp  thắt  (3,7  ±  2,3  đơn  vị)  không  khác  biệt  so  với  nhóm  dùng  octreotide kết hợp thắt (3,9 ± 2,5 đơn vị).  Lo GH(3)  đánh giá  lượng máu  truyền  trong  48 giờ đầu và từ 49 giờ đến 5 ngày ở nhóm phối  hợp lần lượt là 1,3 ± 1,2 và 0,2 ± 0,9 đơn vị ít hơn  có ý nghĩa  so với nhóm dùng  terlipressin  đơn  độc là 1,9 ± 1,7 và 1,4 ± 2,5 đơn vị.   Thời gian nằm viện  Kết  quả  của  chúng  tôi  cho  thấy  thời  gian  nằm viện của nhóm 1 là 7,8 ± 2,7 ngày, nhóm 2  là 5,8 ± 2 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.  Shahab Abid và cs(1) cũng cho kết quả nhóm  phối hợp có  thời gian điều  trị  trung bình (4,5 ±  1,4 ngày)  ít hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng  (5,2 ± 1,9 ngày).  Kết quả nghiên cứu của Lo GH và cs(3) cho  thấy nhóm phối hợp có thời gian nằm viện là 7,8  ± 5,5 ngày không khác biệt  so với nhóm dùng  terlipressin đơn độc là 9,1 ± 5,5 ngày.  Tác dụng phụ của terlipressin  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  ở  nhóm  điều  trị kết hợp  có  3 BN  (5%) bị  đau  đầu vào  ngày thứ 2 và 3 sau dùng thuốc, đau đầu trong 2  ngày và không  thấy  ghi nhận  ở  các ngày  sau.  Nghiên  cứu  của  Đinh  Thị  Thu  Hương(3)  và  Hoàng Nam(6) không thấy trường hợp nào bị tác  dụng phụ đau đầu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 39 Ở  nhóm  điều  trị  terlipressin  đơn  độc  của  chúng tôi có 1 BN (1,6%) khó thở kiểu hen do co  thắt phế quản vào ngày  thứ 2 và  đáp  ứng với  ventolin phun khí dung. BN vẫn được  tiếp  tục  dùng  terlipressin và không có cơn khó  thở nào  sau đó. Không ghi nhận tác dụng phụ này trong  nghiên cứu của 2 tác giả trên.  Có 1  trường hợp BN  có  cơn  đau  thắt ngực  vào ngày