Hiệu quả công tác chăm sóc trẻ sơ sinh sử dụng Surfactant tại Phòng sơ sinh khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 58 HIỆU QUẢ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SỬ DỤNG SURFACTANT TẠI PHÒNG SƠ SINH KHOA NHI - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Trần Thị Yến Linh*, Lê Thị Hảo*, Lê Thị Hằng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trước và sau bơm surfactant. Đánh giá hiệu quả của công tác chăm sóc trẻ sau khi bơm surfactant. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu và mô tả cắt ngang. Nghiên cứu 35 bệnh nhi được bác sĩ chỉ định bơm Surfactant. Kết quả: Surfactant được dùng sớm sau khi có chỉ định có hiệu quả tốt, sớm nhất là 1 giờ sau sinh chiếm 37,14% và muộn nhất là 8 giờ sau sinh 2,86%. Surfactant làm cải thiện rõ rệt các biểu hiện của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh như tím, chỉ số Silverman, SpO2,Chăm sóc điều dưỡng tốt giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và rút ngắn thời gian nằm viện. Kết luận: Surfactant được dùng sớm sau khi có chỉ định có hiệu quả tốt. Chăm sóc điều dưỡng tốt giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và rút ngắn thời gian nằm viện. Từ khóa: Trẻ sơ sinh, công tác chăm sóc, surfactant. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF NURSING CARE IN NEWBORN WITH SURFACTANT USE AT THE NEONATAL WARD, PEDIATRIC DEPARTMENT, HUE CENTRAL HOSPITAL Tran Thi Yen Linh, Le Thi Hao, LeThi Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 58- 63 Objectives: Assessment of respiratory failure in newborn before and after surfactant injection. Assessing the effectiveness or nursing care in newborn after surfactant injection. Subjects and study methods: Prospective and descriptive cross-sectional. This study is carried out on 35 neonates with surfactant use. Results: Early use of surfactant shows high effectiveness, the earliest use of surfactant as 1 hours after birth is carried out on 37,14% of patients, the later use of surfactant as 8 hours after birth is given on 2,86% of patients. Surfactant use has improved obviously the respiratory manifestations such as cyanosis, Silverman score, SpO2... Conclusions: Early use of surfactant shows high effectiveness. A good nursing care helps to find out the abnormal signs early and to shorten the hospitalization duration. Key words: Newborn, nursing care, surfactant. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, trong đó suy hô hấp do bệnh màng trong, do hít phân su là những nguyên nhân hay gặp nhất(4). Theo các nghiên cứu trên thế giới, bệnh màng trong chiếm tỷ lệ 1% ở trẻ sơ sinh nói chung, ở trẻ sinh non là 10%, đặc biệt ở trẻ < 30 tuần là 50%. Tử vong do bệnh màng trong chiếm 1/3 tử vong sơ sinh(6). * *Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: CN Trần Thị Yến Linh, ĐT: 0982 756 480, Email: linhbvhue@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 59 Liệu pháp surfactant thay thế đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân ở nhiều nước trên thế giới(3). Tại Việt Nam, đã có rất nhiều báo cáo của các bệnh viện về việc sử dụng hiệu quả surfactant nhưng ít có đề tài đánh giá về chăm sóc và theo dõi trẻ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trước và sau bơm surfactant. 2. Đánh giá hiệu quả của công tác chăm sóc trẻ sau khi bơm surfactant. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Gồm 35 bệnh nhi sơ sinh nhập viện tại phòng Nhi sơ sinh, Khoa Nhi Bệnh viện trung ương Huế vì suy hô hấp và được chỉ định bơm surfactant. - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2009 đến 01/2010. - Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại suy hô hấp: + Thay đổi nhịp thở: Nhịp thở tăng > 60 lần/phút hoặc chậm < 30 lần/phút. + Dấu hiệu phản ứng: được thể hiện qua chỉ số Silverman: Điểm Triệu chứng 0 1 2 Tiếng thở rên Không Nghe bằng ống nghe Nghe bằng tai thường Rút lõm hõm ức Không Ít Nhiều Co kéo liên sườn Không Ít Nhiều Cánh mũi phập phồng Không Ít Nhiều Di động ngực bụng Cùng chiều Ngược chiều ít Ngược chiều rõ + Xanh tím ở nồng độ khí trời FiO2 = 21% ở quanh môi, đầu chi, hoặc toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm(4,1). Phương pháp nghiên cứu - Tiến cứu và mô tả cắt ngang. - Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi có được 35 trẻ sơ sinh suy hô hấp vào viện được chỉ định bơm surfactant: + Đánh giá dịch tể học: Bệnh nhi vào viện được khai thác tiền sử (tiền sử mẹ để đánh giá tuổi thai, giờ sinh, cân nặng...). + Đánh giá suy hô hấp trước và sau khi bơm surfactant (Tím, tần số thở, chỉ số Silverman, SpO2,...) + Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khi trẻ tự thở được (hoặc tử vong). Quy trình chăm sóc bệnh nhi trước và sau bơm surfactant Khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế, đánh giá ngay các dấu hiệu nguy hiểm để đưa ra kế hoạch chăm sóc ngay: Đặt trẻ lên một mặt phẳng ấm, có đèn sưởi (bàn hồi sức) Hồi sức ngay bằng bóp bóng qua mặt nạ nếu trẻ: - Ngừng thở hoàn toàn ngay cả khi có kích thích, thở ngáp hoặc nhịp thở < 20 lần/phút. - Có biểu hiện xuất huyết hoặc sốc. Đánh giá khi trẻ đã ổn định: - Cân trẻ, đo nhiệt độ. - Màu da - Nhịp thở, nhịp tim, dấu gắng sức, - Tư thế, vận động - Các dị tật - Nếu đánh giá trẻ có suy hô hấp: - Hút mũi họng. - Đặt một ống thông dạ dày. - Cho thở oxy. - Mắc monitoring theo dõi trẻ. - Phụ giúp bác sĩ bơm surfactant nếu có chỉ định. Không hút dịch nội khí quản trong vòng 6 giờ sau bơm thuốc. ** Chú ý: Tư thế nghỉ ngơi giữ thân nhiệt ổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 60 định, đảm bảo thông thoáng đường thở, giữ gìn vệ sinh, phòng tránh nhiễm khuẩn, thực hiện đúng y lệnh, đảm bảo dinh dưỡng. * Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp (trước và sau khi bơm surfactant) - Theo dõi toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh - Theo dõi và ghi lại dấu hiệu tím, nhịp thở, dấu gắng sức (chỉ số Silverman), cơn ngưng thở của trẻ, SpO2, nhịp tim 1h/lần cho đến khi trẻ không cần thở oxy và tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ. Theo dõi đáp ứng của trẻ với oxy và với liệu pháp surfactant. Theo dõi các biến chứng. - Báo bác sĩ khi trẻ không cải thiện, nặng lên hoặc tím trung tâm (biểu hiện của biến chứng)(7). * Giáo dục phòng bệnh cho bố mẹ Giáo dục phòng ngừa sinh non: hạn chế lao động nặng trong 3 tháng cuối thai kỳ, Khi có dấu hiệu dọa sinh non: ra mè tây, vỡ ối lúc chưa đủ tháng, nên đến cơ sở y tế càng sớm càng tốt để được theo dõi và dùng thuốc giúp trưởng thành phổi nếu cần. Giải thích cho bố mẹ biết tình trạng của bệnh. Hướng dẫn cho bố mẹ biết về triệu chứng và các biến chứng của bệnh. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học. KẾT QUẢ Đánh giá dịch tễ học Bảng 1: Phân nhóm bệnh nhân theo giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % P Nam 20 57,14 Nữ 15 42,86 Tổng số 35 100 > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam là 57,14%, trẻ nữ là 42,86%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 2: Phân nhóm bệnh theo tuổi thai lúc sinh Tuổi thai Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 28 tuần 04 11,43 28- < 32 tuần 16 45,71 32- < 37 tuần 14 40,00 > 37 tuần 01 2,86 Nhận xét: Trong 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu. - Tuổi thai thấp nhất là 25 tuần. - Tuổi thai cao nhất là 39 tuần (chẩn đoán suy hô hấp do hít nước ối). - Tuổi thai trung bình là 29,58  2,83 tuần. Bảng 3: Phân nhóm nghiên cứu theo cân nặng Trọng lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % <1000g 4 11,43 1000 - <1500 16 45,71 1500 - <2000 13 37,14 > 2000 2 5,71 Trong nhóm nghiên cứu, cân nặng trẻ thấp nhất là 900g, cao nhất là 2600g. Nhận xét: Trong 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có trọng lượng từ 1000-<1500 chiếm tỉ lệ nhiều nhất (16 bệnh nhân có tỉ lệ là 45,71%). Bảng 4: Phân nhóm số bệnh nhân theo giờ tuổi lúc điều trị Giờ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 giờ 13 37,14 2-7 giờ 21 60,00 8 giờ 01 2,86 Trong 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, trẻ được bơm surfactant sớm nhất là 1 giờ sau sinh (13 trường hợp, chiếm 37,14%), muộn nhất là 8 giờ sau sinh (1 trường hợp, chiếm 2,86%). Trung bình là 2,85  2,00 giờ. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau khi bơm surfactant Bảng 5: Phân nhóm nghiên cứu triệu chứng tím Triệu chứng Trước bơm (số bệnh nhân) Sau bơm (số bệnh nhân) % cải thiện Tím 18/35 0/35 100% Nhận xét: Trong 35 bệnh nhân của nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 61 nghiên cứu, có 18 bệnh nhân biểu hiện tím trước khi bơm surfactant, và tất cả bệnh nhân này cải thiện triệu chứng sau khi bơm. Bảng 6: Phân nhóm nghiên cứu tần số thở Triệu chứng Trước bơm Sau bơm P Tần số thở 53,76  16,05 50,85  8,43 > 0,05 Nhận xét: Tần số thở ở bệnh nhân sau khi bơm surfactant có giảm so với trước khi bơm, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 7: Phân nhóm nghiên cứu chỉ số Silverman Triệu chứng Trước bơm (điểm) Sau bơm (điểm) P Chỉ số Silverman 4,32  1,82 1,76  1,42 < 0,001 Nhận xét: Chỉ số Silverman ở bệnh nhân sau khi bơm surfactant là 1,76  1,42 điểm, giảm rõ so với chỉ số Silverman trước khi bơm surfactant là 4,32  1,82 điểm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, chứng tỏ surfactant có hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Bảng 8: Phân nhóm nghiên cứu độ bảo hòa oxy qua da Triệu chứng Trước bơm Sau bơm P SpO2 86,71  6,49 94,85  5,00 < 0,001 Nhận xét: Độ bảo hòa oxy qua da (SpO2) ở bệnh nhân sơ sinh suy hô hấp trước khi bơm surfactant là 86,71  6,49, sau khi bơm có sự cải thiện rõ rệt với sự tăng SpO2 lên 94,85  5,00. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 9: Các triệu chứng bất thường phát hiện được Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Biến đổi màu sắc da (tím, tái) 3 8,57 Da nổi vân 4 11,43 Cơn ngưng thở 1 2,86 Trào máu qua mũi, miệng, nội khí quản 2 5,71 Triệu chứng thần kinh bất thường 0 0 Biến đổi trên monitoring (giảm SpO2, thay đổi nhịp tim) 14 40,00 Nhận xét: Trong 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có 14 trường hợp có biểu hiện bất thường, chiếm tỷ lệ 40%, do chúng tôi phát hiện trong quá trình chăm sóc. Tất cả các bất thường này đều gây nên biến đổi trên monitoring, ngoài ra chúng tôi còn phát hiện các triệu chứng khác như da nổi vân, tím, tái, xuất huyết,... Bảng 10. Chăm sóc bệnh nhân trước và sau khi sử dụng Surfactant Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thực hiện đúng quy trình (n=35) 35 100% Tỷ lệ phát hiện biến chứng (n=14) 14 100% BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhi sơ sinh suy hô hấp được chỉ định bơm surfactant gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ chiếm 57,14% so với 42,86%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong 35 trẻ của nhóm nghiên cứu, tuổi thai thấp nhất là 25 tuần (1 trường hợp), và 1 trường hợp trẻ đủ tháng suy hô hấp do hít nước ối. Chúng tôi nhận thấy những trẻ có tuổi thai thấp có tỷ lệ gặp phải biến chứng nhiều hơn. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác: tuổi thai càng lớn, tỷ lệ thành công càng cao(4). Theo kết quả ở bảng 3.3, 2 nhóm có trọng lượng 1000g - <1500g và 1500g - < 2000g chiếm đa số trường hợp được chỉ định bơm surfactant. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài, vì tỷ lệ thành công của việc sử dụng thuốc ở 2 nhóm này cao, ít xảy ra biến chứng(4). Ở bảng 3.4. trẻ được dùng surfactant sớm ngay khi trẻ được 1 giờ tuổi là 13 trường hợp, chiếm 37,14%, muộn nhất là 8 giờ sau sinh, 1 trường hợp, chiếm 2,86%. Surfactant thường được chỉ định càng sớm càng tốt khi trẻ có biểu hiện suy hô hấp cần phải can thiệp, tốt nhất trong vòng 8 giờ đầu. Trong số 35 bệnh nhân, những trường hợp được dùng thuốc sớm là những trẻ được sinh tại Khoa Sản BVTW Huế, việc chuyển bệnh không mất nhiều thời gian. Chúng tôi nhận thấy những trẻ này có cải thiện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 62 tốt hơn sau khi được bơm thuốc. Nhận biết các dấu hiệu lâm sàng Trong 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có 18 trẻ có biểu hiện tím trước khi bơm surfactant, và tất cả trẻ này biến mất triệu chứng tím sau khi được dùng thuốc. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lộc, sau bơm surfactant, FiO2 giảm được rõ rệt. Bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp rõ trước khi dùng thuốc với chỉ số Silverman là 4,32  1,82 điểm, nhưng cải thiện nhanh sau khi bơm thuốc với chỉ số Silverman giảm xuống còn 1,76  1,42 điểm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Theo kết quả ở mục 3.6, tần số thở sau khi bơm thuốc có giảm so với trước khi bơm thuốc nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, điều này có thể do một số bệnh nhân có cơn ngưng thở dài hoặc có biểu hiện biến chứng khác phải thở máy nên tần số thở của bệnh nhân là theo thông số của máy đã được cài đặt, cố định. Độ bão hòa oxy qua da (SpO2) cũng tăng rõ rệt sau khi bệnh nhân được dùng surfactant, từ 86,71  6,49 lên 94,85 5,00; sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê, cho thấy trẻ cải thiện tốt sau khi dùng thuốc. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lộc và Nguyễn Thanh Hà(4). Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau bơm surfactant Vấn đề chăm sóc bệnh nhi trước và sau khi sử dụng surfactant góp phần quan trọng trong việc cứu sống bệnh nhi. Tất cả bệnh nhi từ khi vào viện, chúng tôi phải đánh giá ngay các dấu hiệu nguy hiểm, xem trẻ có suy hô hấp để lập một kế hoạch chăm sóc ngay. Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ, phụ giúp bác sĩ bơm surfactant nếu có chỉ định. Điều này thể hiện rất rõ qua kết quả ở bảng 3.9, trong số 35 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có 14 trường hợp xuất hiện biến chứng. Do những bệnh nhân này luôn được mắc monitoring theo dõi nên khi có biến đổi trên monitoring chúng tôi đều phát hiện. Bên cạnh đó người điều dưỡng luôn theo dõi sát các triệu chứng để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra sau khi bơm surfactant. Nhờ vậy chúng tôi đã giúp bác sĩ phát hiện 3 trường hợp trẻ tím tái, 1 trẻ xuất hiện cơn ngưng thở, 2 trường hợp trẻ bị trào máu qua mũi miệng và nội khí quản. Tất cả những bệnh nhi này sau một thời gian điều trị và chăm sóc, trẻ bú mẹ tốt, tăng cân và ra viện trong tình trạng sức khoẻ tốt. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 35 bệnh nhi sơ sinh nhập viện tại phòng Nhi Sơ sinh -Khoa Nhi BVTW Huế vì suy hô hấp và được chỉ định bơm surfactant, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - 100% trẻ nhập viện có biểu hiện suy hô hấp trước khi có chỉ định bơm Surfactant - Thời gian nhập viện khi có biểu hiện suy hô hấp, sớm nhất là 1 giờ sau sinh chiếm 37,14% và muộn nhất là 8 giờ sau sinh 2,86%. - Bơm Surfactant kịp thời làm cải thiện rõ rệt các biểu hiện của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh như tím giảm, chỉ số Silverman giảm, SpO2 tăng,Mức độ cải thiện suy hô hấp sau khi tiêm Surfactant còn tùy thuộc và thời gian từ khi sinh ra đến lúc chuyển đến đơn vị Sơ sinh - Khoa Nhi. - Sau khi bơm Surfactant, có 40% có biến đổi các chỉ số theo dõi trên monitoring, ngoài ra còn có các triệu chứng khác: da nổi vân 11,43%; da tím tái 8,57%; trào máu qua mũi, miệng, nội khí quản 5,71%. - Chăm sóc bệnh nhi trước và sau khi bơm surfactant theo đúng quy trình điều dưỡng giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, rút ngắn thời gian nằm viện và có thể cứu sống bệnh nhi. KIẾN NGHỊ 1. Giáo dục cho các bà mẹ nên nhập viện càng sớm khi có dấu hiệu dọa sinh non. 2. Điều dưỡng nên có thái độ tích cực trong việc chuyển bệnh lên tuyến trên khi có y lệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 63 của bác sĩ để việc bơm surfactant được chỉ định sớm nếu cần. 3. Điều dưỡng thực hiện bơm Surfactant đúng y lệnh và kịp thời sau khi có chỉ định của Bác sĩ. 4. Cần lập kế hoạch theo dõi sát bệnh nhân sau khi bơm surfactant để phát hiện và xử trí kịp thời một số biến chứng có thể gặp phải. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BV Nhi đồng 1 (2004): Sơ sinh bệnh lý, thủ thuật, Nhà xuất bản y học. 2004. 2. BV Nhi đồng 1 (2009): Phác đồ điều trị Nhi khoa,. Nhà xuất bản y học. 3. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR (2008) Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams  Wilkins. 323-329. 4. Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (1997) Bài giảng Nhi khoa tập II,. Nhà xuất bản Đà Nẵng. 5. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk. KE (2004) Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Diseases, anh Drugs. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 58-60. 6. Nguyễn Văn Lộc (2007). Một số nhận xét về sử dụng Surfactant trong điều trị viêm phổi hít phân su ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007. 7. Taeusch HW, Ballard RA., Gleason CA (2005) Avery’s diseases of the newborn. Elservier Saunders. 670-683.