Hiệu quả của các phương pháp loại bỏ lớp mùn trong điều trị nội nha

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 197 HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP LOẠI BỎ LỚP MÙN TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Huỳnh Hữu Thục Hiền* TÓM TẮT Quá trình sửa soạn và tạo dạng ống tủy bằng dụng cụ cầm tay hay dụng cụ quay đều tạo ra một lớp mùn trên thành ống tủy, gồm vụn ngà, đuôi nguyên bào ngà, vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn. Lớp mùn này cản trở tác dụng kháng khuẩn của dung dịch bơm rửa và các thuốc đặt trong ống tủy. Ngoài ra, nó còn ngăn cản sự khít kín của xi măng trám bít vào thành ống tủy. Để loại bỏ lớp mùn có thể sử dụng các chất chelat hóa, siêu âm, laser nhưng hiện chưa có phương pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn lớp mùn. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích tìm ra một phương pháp bơm rửa thích hợp để đạt được hiệu quả loại bỏ lớp mùn tốt nhất trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Đối tượng & phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 20 chân răng cửa hàm trên đã được sửa soạn ống tủy bằng trâm quay Protaper. Các răng được chia thành 4 nhóm áp dụng 4 phương pháp bơm rửa khác nhau (1) dung dịch sodium hypochlorite 2,5% trong 3 phút, (2) dung dịch sodium hypochlorite 2,5% trong 3 phút và 1 ml dung dịch EDTA 17%, (3) dung dịch sodium hypochlorite 2,5% trong 3 phút và bơm rửa siêu âm trong 2 phút, (4) dung dịch sodium hypochlorite 2,5% trong 3 phút và 1 ml dung dịch EDTA 17%, và bơm rửa siêu âm 2 phút. Sau đó các chân răng được tách đôi để quan sát thành ống tủy bằng kính hiển vi điện tử quét. Mỗi chân răng được chụp 2 ảnh có độ phóng đại 1200 lần ở vị trí 1/3 chóp và 1/3 giữa. Mức độ mùn ngà được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 3. So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng test Kruskal Wallis và Mann Whitney. Kết quả: tại vị trí phần ba chóp, bề mặt thành ống tủy nhóm 4 có mức độ mùn ngà thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm còn lại. Kết luận: Phương pháp bơm rửa kết hợp dung dịch sodium hypochlorite 2,5%, EDTA dạng lỏng và siêu âm cho hiệu quả loại bỏ lớp mùn tốt hơn các phương pháp không kết hợp. Từ khoá: lớp mùn, phương pháp bơm rửa, bơm rửa siêu âm. ABSTRACT EFFECT OF DIFFERENT ROOT CANAL IRRIGATION REGIMENS IN REMOVING THE SMEAR LAYER Huynh Huu Thuc Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 197 - 202 Root canal instrumentation produces a layer of organic and inorganic material called the smear layer that may also contain bacteria and their by-products. It can exhibit the antiseptic effect of irrigation, prevent the penetration of intracanal medicaments into dentinal tubules and influence the adaption of filling materials to canal walls. Current methods of smear removal include chemical, ultrasonic and laser techniques, but none of which are totally effective throughout the length of all canals or are universally accepted. Objectives: The aim of this study is to evaluate smear layer removal by different irrigation methods to find out the best irrigation method. Methods: Twenty recently extracted maxillar incisors were instrumented by the rotary system Protaper, * Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Hữu Thục Hiền ĐT: 0903673767 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 198 and divided into 4 groups: (1) irrigated with 2.5% NaOCl in 3 mins, (2) 2.5% NaOCl in 3mins and 1ml 17% EDTA, (3) 2.5% NaOCl in 3 mins combined with ultrasonic irrigation in 2 mins, (4) 2.5% NaOCl in 3 mins and 1ml 17% EDTA combined with ultrasonic irrigation in 2 mins. The teeth were split longitudinally to examined the dentinal walls under the scanning electron microscope. Two images of the apical and middle thirds were taken with x 1,200 magnification. The images were then analysed and assessed for the amount of smear layer. The scoring system ranged from 0 (no smear layer) to 3 (all covered by smear layer). The Kruskal Wallis and Mann Whitney tests were used for statistical analysis. Results: There was a significant difference among test irrigation methods in removing the smear layer at apical position (p=0.02), group 4 had significant greater than others in removing the smear layer. Conclusion: Using 2.5% NaOCl and 17% EDTA combined with ultrasonic irrigation removed the smear layer better than other methods. Keywords: smear layer, irrigation method, ultrasonic irrigation. MỞ ĐẦU Sửa soạn ống tủy là một giai đoạn quan trọng trong điều trị nội nha nhằm làm sạch, tạo dạng, sát khuẩn hệ thống ống tủy để loại bỏ vi khuẩn, các sản phẩm của vi khuẩn, mô tủy hoại tử, ngà thâm nhiễm tạo môi trường thích hợp cho việc trám bít. Để đạt được mục đích này cần kết hợp giữa sửa soạn cơ học bằng dụng cụ cầm tay hoặc dụng cụ quay và làm sạch hóa học bằng các dung dịch bơm rửa. Mặc khác, quá trình sửa soạn cơ học tạo ra lớp mùn, bao gồm ngà vụn, mô tủy còn sót lại, các đuôi nguyên bào ngà và cả vi khuẩn. Lớp mùn có thể quan sát được dưới kính hiển vi điện tử quét, đã được Erik và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1970. Lớp mùn này làm giảm tác dụng của các dung dịch bơm rửa, chất sát khuẩn đặt trong ống tủy, thay đổi tính thấm của ngà, và ảnh hưởng đến sự khít kín của vật liệu trám bít. Do đó để đạt được kết quả điều trị nội nha tốt, cần phải loại bỏ lớp mùn. Dung dịch sodium hypochlorite 1-5% là chất bơm rửa thường được sử dụng nhất hiện nay. Tuy nhiên sodium hypochlorite ở các nồng độ khác nhau, ngay cả khi sử dụng kim bơm rửa chuyên dụng cũng không loại bỏ được lớp mùn(1). Do đó phải kết hợp sodium hypochlorite với các hóa chất và phương tiện khác. Sử dụng sodium hypochlorite kết hợp với các chất chelat hóa đã được chứng minh là loại bỏ một phần lớp mùn, làm tăng sự khít kín của vật liệu trám bít với thành ống tủy(6). Ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) có tác dụng chelat hóa canxi trong ngà ở pH trung tính, là chất chelat thường được sử dụng trong bơm rửa nội nha. EDTA dạng nhão có tác dụng làm trơn trong sửa soạn dụng cụ, không loại bỏ lớp mùn hiệu quả bằng dạng lỏng. Bơm rửa kết hợp sodium hypochlorite và EDTA là phác đồ bơm rửa cơ bản hiện nay, đang được các nhà lâm sàng nội nha áp dụng. Trong phương pháp này, NaOCl được sử dụng để bơm rửa khi sửa soạn, sau đó lau khô rồi bơm rửa bằng EDTA trong thời gian ngắn, sau cùng bơm rửa lại bằng NaOCl để trung hòa EDTA. Bơm rửa kết hợp sodium hypochlorite và EDTA đã được chứng minh có hiệu quả loại bỏ một phần lớp mùn trong một số nghiên cứu như các nghiên cứu của Yamada 1983, White 1984, Baumgartner & Mader 1987, Cengiz 1990, Yamashita 2005. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Ngọc (2005)(3) cho thấy bơm rửa bằng dung dịch NaOCl kết hợp với EDTA dạng nhão cũng có hiệu quả loại bỏ lớp mùn, nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn. Ngoài ra, sử dụng siêu âm kết hợp với sodium hypochlorite cũng làm tăng hiệu quả làm sạch lớp mùn so với bơm rửa thông thường (Martin et al (1980), Cheung & Stock (1993), Cameron (1995)). Dụng cụ siêu âm ban đầu được dùng trong nội nha để sửa soạn ống tủy (Richman (1957)), sau đó không còn được sử dụng do khó kiểm soát. Tuy nhiên, các trâm siêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 199 âm lại rất hiệu quả trong việc làm sạch ống tủy. Có hai hình thức bơm rửa siêu âm là bơm rửa đồng thời với sửa soạn – trâm siêu âm tiếp xúc với thành ống tủy trong khi bơm rửa, và bơm rửa thụ động – trâm siêu âm không tiếp xúc với thành ống tủy. Trong đó, bơm rửa siêu âm thụ động có hiệu quả làm sạch lớp mùn hơn (Weller et al (1980), Ahmad et al (1987))(4,5). Bơm rửa bằng siêu âm có thể thực hiện với dung dịch NaOCL là chất bơm rửa, hoặc sử dụng nước để bơm rửa siêu âm kết hợp với bơm rửa NaOCl bằng kim bơm nội nha. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn lớp mùn. Liệu kết hợp bơm rửa sodium hypochlorite, EDTA và siêu âm có thể loại bỏ được hoàn toàn lớp mùn không? Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả loại bỏ lớp mùn của các phương pháp bơm rửa nội nha khác nhau, nhằm tìm ra phương pháp hiệu quả nhất để áp dụng lâm sàng mang lại kết quả điều trị tốt nhất. Mục tiêu Đánh giá và so sánh định lượng mùn ngà trên thành tủy bằng quan sát dưới hiển vi điện tử quét giữa các nhóm chân răng được bơm rửa bằng các phương pháp khác nhau: (1) NaOCl 2,5%, (2) NaOCl 2,5% và EDTA 17%, (3) NaOCl 2,5% kết hợp siêu âm, (4) NaOCl 2,5% và EDTA 17% kết hợp siêu âm. VẬT LIỆU -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các răng cửa hàm trên được chọn vào mẫu là các răng còn nguyên vẹn, chân răng thẳng, đã đóng chóp, phần chóp còn nguyên vẹn, chỉ được ngâm trong nước sau khi nhổ. Để chuẩn bị mẫu, các răng được cạo vôi làm sạch chân răng, cắt bỏ phần thân răng bằng dĩa cắt kim cương có phun nước làm mát, lấy sạch mô tủy và bơm rửa ống tủy bằng nước cất. Dùng trâm nội nha số 15 để thăm dò lỗ chóp, chọn 20 chân có lỗ chóp vừa đủ cho trâm 15 đi ra khỏi lỗ chóp 1 mm. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu - EDTA 17% (Prevest Denpro Limited, India) - Dung dịch NaOCL 2,5% được pha chế tại khoa Răng Hàm Mặt, ĐH Y dược TP HCM, sử dụng ngay sau khi pha chế. - Bộ trâm quay máy Protaper (Dentsply) - Bộ trâm bơm rửa siêu âm Ultrasonic Tip Endo Irrigation (Satelec) - Kim bơm rửa 27G ¾˝(0,4x19mm) (BD Microlance) - Hiển vi điện tử quét: Scanning Electron Microscopy – SEM với EDS model Jeol/ JSM- 6480LV (Japan), phòng thí nghiệm Công nghệ Nano, Đại học Quốc gia TP.HCM. Hình 1: Đầu siêu âm bơm rửa nội nha. Tiến trình thực hiện Các chân răng được sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm quay máy Protaper cho đến khi đạt kích thước tại lỗ chóp ≥0,6 mm (tương đương với trâm 60 ISO), trong khi sửa soạn chỉ bơm rửa bằng nước cất. Sau đó, các chân răng được chia ngẫu nhiên thành 4 nhóm: - Nhóm 1: nhóm NaOCl, chỉ bơm rửa bằng 15 ml NaOCl 2,5% trong 3 phút. - Nhóm 2: nhóm NaOCl và EDTA, bơm rửa bằng 10 ml NaOCl 2,5% trong 2 phút, sau đó bơm rửa 0,5 ml EDTA 17% trong 30 giây, cuối cùng bơm rửa tiếp 5 ml NaOCl 2,5% trong 1 phút. - Nhóm 3: nhóm NaOCl và siêu âm, bơm rửa 15 ml NaOCl 2,5% trong 3 phút, sau đó bơm rửa siêu âm với nước sạch trong 1 phút. - Nhóm 4: nhóm NaOCl, EDTA và siêu âm, bơm rửa bằng 10 ml NaOCl 2,5% trong 2 phút, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 200 sau đó bơm rửa 0,5 ml EDTA 17% trong 30 giây, rồi bơm rửa tiếp bằng 5 ml NaOCl 2,5% trong 1 phút, sau cùng bơm rửa siêu âm với nước sạch trong 1 phút. Khi bơm rửa dung dịch bằng kim và ống bơm rửa, đặt đầu kim cách chóp 2 mm không chạm vào thành ống tủy, bơm liên tục với áp lực vừa phải. Đầu cây bơm rửa siêu âm được đặt cách chóp 2 mm, không chạm vào thành ống tủy trong khi bơm rửa. Sau khi bơm rửa, dùng gutta percha trám tạm miệng ống tủy. Tạo 2 rãnh dọc theo chân răng không chạm vào ống tủy bằng dĩa cắt kim cương. Ngay trước khi chuẩn bị để quan sát SEM, tách đôi chân răng thành 2 nửa bằng cách dùng cây đục men tách theo 2 rãnh dọc. Chọn ngẫu nhiên 1 trong 2 nửa để quan sát hiển vi điện tử quét. Hình 2: Thang điểm đánh giá mức độ mùn ngà (x500) theo Garberoglio and Becce6 1994, Yamashita 2005. Người thực hiện quan sát và chụp lại hình ảnh SEM là nhân viên phòng thí nghiệm Công nghệ Nano, Đại học Quốc gia TP.HCM. Mỗi mẫu được quan sát ở độ phóng đại gấp 1200 lần tại 2 vị trí ngẫu nhiên ở 1/3 chóp và 1/3 giữa chân răng. Hình ảnh SEM được quan sát và đánh giá theo thang điểm 0, 1, 2, 3: 0: không có mùn ngà trên bề mặt, tất cả các ống ngà sạch, mở. 1: không có mùn ngà trên bề mặt ngà, chỉ có mùn ngà ở miệng ống ngà. 2: lớp mỏng mùn ngà che phủ bề mặt ngà và ống ngà, nhưng vẫn có thể thấy được miệng các ống ngà. 3: mùn ngà rất nhiều, che phủ hầu hết bề mặt ngà. Số liệu ghi nhận được xử lý thống kê bằng test Kruskal Wallis và Mann Whitney. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tại vị trí 1/3 giữa ống tủy, bề mặt ngà thành ống tủy ở cả 4 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ mùn ngà (p≥0,05). Vị trí phần ba giữa là vị trí tương đối dễ làm sạch hơn so với phần ba chóp vì có đường kính rộng hơn, dung dịch bơm rửa đến vùng này nhiều và dễ hơn so với vùng chóp, do đó có thể loại bỏ lớp mùn dễ hơn. Thật vậy, kết quả đánh giá mùn ngà có thể thấy vị trí phần ba giữa ở các nhóm có điểm số khá thấp. Trong đó, bơm rửa NaOCl kết hợp EDTA và kết hợp siêu âm cho thấy có khả năng loại bỏ mùn ngà tốt nhất, mức độ trung bình là 1, có một mẫu đạt mức 0 hoàn toàn không còn mùn ngà. Tại vị trí 1/3 chóp ống tủy, bề mặt ngà thành ống tủy ở 4 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ mùn ngà (p=0,02). Phần ba chóp là vị trí quan trọng nhất, vùng này được làm sạch tốt thì mới đảm bảo thành công của điều trị nội nha. Do đó, phương pháp bơm rửa hiệu quả phải là phương pháp khẳng định được tác dụng làm sạch tại phần ba chóp. Khi sử dụng test Mann Whitney U so sánh giữa từng cặp nhóm, không thấy sự khác biệt tại phần ba chóp ở nhóm 1, 2, 3 cho thấy sử dụng NaOCl kết hợp EDTA hoặc siêu âm chưa tạo hiệu quả khác biệt so với chỉ sử dụng NaOCl. Nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy tại vị trí phần ba chóp, phương pháp bơm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 201 rửa kết hợp NaOCl, EDTA và siêu âm có tác dụng loại bỏ mùn ngà hiệu quả nhất so với các phương pháp khác (p≤0,05). Hình 3: Hình ảnh SEM ở phần ba giữa một mẫu nhóm 4. Hình 4: Mùn ngà phủ kín tại phần ba chóp một mẫu nhóm 1. Bảng 1: Mức độ mùn ngà trung bình của các nhóm tại 2 vị trí. Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 1/3 giữa 2 1,4 2,2 1 p≥0,05 1/3 chóp 2,8 1,8 2,8 1,8 p=0,02 Do đó, nhà lâm sàng có bằng chứng để áp dụng phương pháp bơm rửa kết hợp NaOCl, EDTA và siêu âm để đạt được hiệu quả làm sạch tốt nhất. Lớp mùn được loại bỏ sẽ giúp loại bỏ vi khuẩn và các sản phẫm vi khuẩn, tăng hiệu quả khử khuẩn của bơm rửa và băng thuốc, đồng thời khít kín khi trám bít. Từ đó mang lại kết quả điều trị nội nha tốt nhất cho bệnh nhân. Hiện nay, trong điều kiện thực hành nội nha tại nước ta các nhà lâm sàng đã dần quen với các loại chế phẩm EDTA, thường dùng dạng nhão chủ yếu với tác dụng bôi trơn ống tủy. EDTA dạng nhão cũng có hiệu quả làm giảm lớp mùn ngà (theo Nguyễn Kim Ngọc (2005)(3)), nhưng chưa thể loại bỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, ứng dụng siêu âm trong điều trị nội nha còn chưa rộng rãi, chủ yếu sử dụng trong những trường hợp loại bỏ vật liệu trám bít trong điều trị nội nha lại. Đầu siêu âm dùng để bơm rửa có phần tác dụng dạng tương tự như trâm nội nha, có các kích cỡ khác nhau tùy theo kích thước ống tủy, được sản xuất để bơm rửa, không nên sử dụng để sửa soạn ống tủy, hay điều trị lại vì sẽ làm gãy dụng cụ. Trong thực tế lâm sàng, để làm sạch hiệu quả vùng phần ba chóp còn phụ thuộc vào các yếu tố khác chứ không chỉ là phương pháp bơm rửa. Phần ba chóp cần được sửa soạn để có độ thuôn và độ rộng thuận tiện cho việc bơm rửa. Hơn nữa, phần ba chóp thường cong và có những biến thể giải phẫu ống tủy phức tạp làm cho việc làm sạch trở nên khó khăn, phức tạp. Ngoài ra, nếu không sử dụng kim bơm rửa có kích thước phù hợp và nếu kết hợp siêu âm nhưng sử dụng trâm siêu âm không phù hợp thì dung dịch bơm rửa cũng khó đến được phần ống tủy phía chóp. Ngược lại, nhà lâm sàng cũng cần lưu ý nếu sửa soạn quá mức làm mất nút chận chóp và bơm rửa với áp lực quá mạnh đẩy dung dịch bơm rửa qua khỏi chóp ra quanh vùng chóp sẽ dẫn đến hậu quả tai hại, làm sưng viêm vùng quanh chóp từ mức độ trung bình đến trầm trọng ảnh hưởng toàn thân. Trong nghiên cứu này, các chân răng được sửa soạn rất rộng, đưa được đầu kim bơm rửa đến gần sát chóp, lượng dung dịch bơm rửa cho mỗi ống tủy lớn nhưng khi quan sát dưới hiển vi điện tử quét thấy còn rất nhiều mùn ngà (mức độ mùn ngà tại phần ba chóp của các nhóm đều lớn hơn 1). Như vậy trong điều kiện thực hành lâm sàng, hẳn là còn khó làm sạch lớp mùn ngà hơn nữa. Do đó, chúng tôi mong muốn các nhà lâm sàng chú ý hơn nữa đến việc bơm rửa trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 202 điều trị nội nha. Ngoài ra, nghiên cứu này còn nhiều hạn chế do cỡ mẫu nhỏ, thực hiện trong phòng thí nghiệm. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy phương pháp bơm rửa kết hợp NaOCl, EDTA và siêu âm có hiệu quả loại bỏ lớp mùn tại phần ba chóp tốt hơn các phương pháp không kết hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guerisoli DMZ, Marchesan MA, Walmsley AD, Lumley PJ, Pecora JD (2002). Evaluation of smear layer removal by EDTAC and sodium hypochlorite with ultrasonic agitation. International Endodontic Journal, 35: 418-421. 2. Nadalin MR, da Cruz Perez DE, et al (2009). Effectiveness of Different Final Irrigation Protocols in Removing Debris in Flattened Root Canals. Braz Dent J, 20(3): 211-214. 3. Nguyễn Kim Ngọc, Hoàng Tử Hùng (2006). Ảnh hưởng của hai hình thức bơm rửa ống tủy đối với khả năng trám bít hệ thống ống tủy. Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học RHM 2006, 59-70. 4. Plotino G, Pameijer CH, Grande NM (2007). Ultrasonics in endodontics: a review of the literature. J Endod, 33: 81-95. 5. Van der Sluis LWM, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR (2007). Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. International Endodontic Journal, 40: 415-426. 6. Violich DR, Chandler NP (2010). The smear layer in endodontics – a review. International Endodontic Journal, 43: 2-15.