Hiệu quả của ipratropium/ fenoterol phun khí dung trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ trung bình ‐ nặng tại bệnh viện 87 Hải Quân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  257 HIỆU QUẢ CỦA IPRATROPIUM/ FENOTEROL PHUN KHÍ DUNG  TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH MỨC  ĐỘ TRUNG BÌNH ‐ NẶNG TẠI BỆNH VIỆN 87 HẢI QUÂN  Nguyễn Thị Thanh Mai*, Ngô Thế Hoàng**, Trịnh Viết Thắng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Hiệu quả Ipratropium/Fenoterol trong điều trị ĐCBPTNMT mức độ trung bình‐nặng.  Đối tượng: Bệnh nhân điều trị đợt cấp tại bệnh viện 87 Hải Quân, từ 04‐2011 đến 03‐2013.  Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.  Kết quả: 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình 75,3 ± 8,9; nam giới 80,4%; hút thuốc  lá  76,1%. Nguyên nhân gây đợt cấp đa số do viêm đường hô hấp trên (52,2%). 49,9% bệnh nhân có 1‐2 bệnh phối  hợp, thiếu máu cơ tim 23,9%; tăng huyết áp 19,6% và đái tháo đường type 2 15,2%. Ipratropium/Fenoterol cải  thiện mức độ khó thở 92,6%/thang điểm BMRC‐MRC, tác dụng phụ không đáng kể. Thời gian nằm viện trung  bình 13,2±4,3 ngày.  Kết luận: Viêm đường hô hấp trên là nguyên nhân chủ yếu gây ra đợt cấp. Thiếu máu cơ tim, tăng huyết  áp và đái tháo đường type 2 là các bệnh phối hợp thường gặp. Ipratropium/ Fenoterol có hiệu quả cao trong điều  trị ĐCBPTNMT, tương đối an toàn, ngày điều trị ngắn giúp giảm tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí  điều trị.  Từ khóa: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ĐCBPTNMT), kháng cholinergic, kích thích beta 2.  ABSTRACT  EFFICACY OF NEBULIZER IPRATROPIUM/ FENOTEROL FOR THERAPY ACUTE EXACERBATION  OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE WITH MODERATE ‐ SEVERE GRADE IN 87  NAVAL HOSPITALS  Nguyen Thi Thanh Mai, Ngo The Hoang, Trinh Viet Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 257 ‐ 262  Objectives: Effective Ipratropium/Fenoterol in treating AECOPD with moderate‐severe grade.  Patients: Patients treated with AECOPD in 87 Naval hospitals, from April 2011 to March 2013.  Methods: Prospective, descriptive, and cross‐sectional.  Results: Of  the 44 patients, 80.4% male, mean age 75.3 ± 8.9, 76.1%  smokers. Upper  respiratory  tract  infections are the main causes of AECOPD. 49.9% patients had 1‐2 coordinate diseases, ischemic heart disease is  usually  23.9%,  hypertension  19.6%  and  type  2  diabetes  15.2%.  Ipretropium/Fenoterol  improves  dyspnea  92.6%/BMRC‐MRC scale, no significant side effects. Average length of stay was 13.2 ± 4.3 days.  Conclusions: Upper  respiratory  tract  infection  is  a major  cause  of AECOPD.  Ischemic  heart  disease,  hypertension and type 2 diabetes are common diseases in collaboration. Ipratropium/ Fenoterol effective for the  treatment  of AECOPD,  relatively  safe,  short  day  treatment  reduced  the  incidence  of  infections  and  hospital  treatment costs.  *BV 87 Hải Quân    **BV Thống Nhất TPHCM  Tác giả liên lạc: BSCKII.Ngô Thế Hoàng  ĐT: 0908418109  Email: thekhangngo@gmail.com.vn. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 258 Keywords: Acute  exacerbations  of  chronic  obstructive  pulmonary  disease  (AECOPD),  anticholinergics,  beta‐2 agonists.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là  một trong những nguyên nhân gây mắc bệnh và  tử vong  trên  thế giới(2). Đến năm 2020, bệnh  lý  này sẽ đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong  trên  toàn  cầu.  Đặc  trưng  của  bệnh  là  sự  tắc  nghẽn dần dần và không hồi phục cũng như sự  tái  tạo quá mức  của  đường dẫn khí,  liên quan  trực  tiếp với  độc  tính của khói  thuốc  lá. Trong  một nghiên cứu tiến hành tại Việt nam ở người  hút  thuốc  lá  trên 40  tuổi,  tần  suất BPTNMT  là  13,5%(6). Điều  trị BPTNMT chủ yếu bằng  thuốc  dãn phế quản. Một trong những mục tiêu chính  yếu của việc điều trị là giảm tần suất và tử vong  liên quan đến các đợt cấp. Vì vậy, điều trị hiệu  quả  ĐCBPTNMT  là một  thách  thức  lớn  trong  thực hành  lâm  sàng,  đặc biệt  đối với  các bệnh  viện  đa  khoa  hạng  2.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu này với các mục tiêu:  Mô tả một số đặc điểm của đợt cấp BPTNMT.  Đánh  giá  hiệu  quả  Ipratropium/  Fenoterol  trong điều trị đợt cấp mức độ trung bình‐nặng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT mức độ trung  bình  và  nặng  vào  điều  trị  tại  bệnh  viện  Hải  Quân từ 2011 đến 2013. Chẩn đoán và đánh giá  mức độ nặng  theo Anthonisen và ATS/ERS(Error!  Reference source not found.).  Phương pháp nghiên cứu  Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.  Cách thức tiến hành nghiên cứu  Chọn  bệnh  nhân  ngẫu  nhiên,  chia  thành  2  nhóm dùng thuốc dãn phế quản:  Nhóm  1:  phun  khí  dung  Ipratropium/  Fenoterol (Berodual®) 3 lần/ngày, nếu không có  chống chỉ định.  Nhóm  2:  Ventoline  2,5mg  5ml  phun  khí  dung 4  lần/ngày và/hoặc phối hợp Diaphylline  4,8%  5ml  pha  trong  Natrichlorur  0,9%  500ml  truyền tĩnh mạch trong vòng 12 giờ.  Trong trường hợp thuốc không có hiệu quả  hoặc  xảy  ra  tác  dụng  phụ  phải  ngừng  nghiên  cứu, ngày đánh giá lâm sàng và xét nghiệm vào  ngày rời nghiên cứu.  Các điều trị hỗ trợ khác theo hướng dẫn của  GOLD.  Đánh giá hiệu quả  Đánh giá sự cải thiện mức độ khó thở bằng  thang điểm BMRC‐MRC(3) và VAS.  Các  thông  số  lâm  sàng  (nhịp  thở, mạch,  huyết  áp  tối  đa và SpO2)  được  đánh giá vào  lúc nhập viện  (N0), ngày  thứ 1  (N1), ngày  ra  viện (Nrv).  Đánh giá tác dụng phụ theo 3 mức độ  Tốt  (không có); vừa  (nhẹ,  tiếp  tục  điều  trị);  kém (nặng, đe dọa tính mạng, ngừng điều trị).  Sử dụng bệnh án mẫu  Thu  thập số  liệu  từ các bảng  theo dõi bệnh  nhân, các xét nghiệm có trong bệnh án. Xử lý số  liệu  bằng  phần  mềm  SPSS  13.0  for  Window.  Phép kiểm T, ANOVA một chiều kiểm định các  biến định lượng, phép kiểm chi bình phương để  kiểm định các biến định tính. Mức khác biệt có ý  nghĩa với p < 0.05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung  Trong  thời  gian nghiên  cứu,  chúng  tôi  thu  dung được 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu:  nhóm 1 27/46 bệnh nhân (58,7%), nhóm 2 19/46  bệnh  nhân  (41,3%).  Tuổi  trung  bình  75,3  ±  8,9  (thấp  nhất  57,  cao  nhất  88  tuổi).  Nam  80,4%  (37/46), nữ 19,6% (9/46); tỉ lệ nam/nữ 4/1.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  259 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ giữa hai nhóm.  Đặc điểm Nhóm 1 n, % Nhóm 2 n, % Tổng n, % Nhóm tuổi <60 3 (6,5) 1 (2,2) 4 (8,7) 60-69 3 (6,5) 5 (10,9) 8 (17,4) 70-79 9 (19,6) 5 (10,9) 15 (32,6) ≥80 12 (26,1) 7 (15,2) 19 (41,3) Giới tính Nam 20 (43,5) 17 (37,0) 37 (80,5) Nữ 7 (15,2) 2 (4,3) 9 (19,5) Hút thuốc lá Có 22 (47,8) 13 (28,3) 35 (76,1) Không 5 (10,9) 6 (13,0) 11 (23,9) Bệnh phổi mạn Lao phổi 8 (17,4) 6 (13,0) 14 (30,4) VPQM 13 (28,3) 11 (23,9) 24 (52,2) Khác 6 (13,0) 2 (4,3) 8 (17,3) Tổng 27 (58,7) 19 (41,3) 46 (100) Nhận  xét:  73,9%  bệnh  nhân  trên  70  tuổi.  76,1% bệnh nhân hút thuốc lá. Tỉ lệ tiền sử mắc  bệnh  lao khá cao 30,4%. Các đặc điểm phân bố  về nhóm tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá cũng như  bệnh phổi mạn tính giữa hai nhóm không khác  biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).  Bảng 2: Nguyên nhân gây đợt cấp.  Nguyên nhân Nhóm 1 n, % Nhóm 2 n, % Tổng n, % Viêm hô hấp trên 16 (34,8) 8 (17,4) 24 (52,2) Suy tim phải 1 (2,2) 3 (6,5) 4 (8,7) Rối loạn nhịp 1 (2,2) 2 (4,3) 3 (6,5) Tràn khí MP 0 2 (4,3) 2 (4,3) Không rõ NN 9 (19,6) 4 (8,7) 13 (28,3) Tổng 27 (58,7) 19 (41,3) 46 (100) Nhận  xét: Đa  số  bệnh  nhân  nhập  viện  do  nhiễm  khuẩn  hô  hấp  52,2%.  Suy  tim  phải  và/hoặc rối loạn nhịp 15,2%. Tràn khí màng phổi  tự  phát  2  bệnh  nhân  (4,3%),  trong  đó  1  bệnh  nhân được dẫn lưu khí tối thiểu.  41,4 34,7 15,2 8,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 không 1 bệnh 2 bệnh 3 bệnh   Biểu đồ 1: Số bệnh phối hợp.  Nhận  xét:  58,6%  bệnh  nhân  BPTNMT  có  bệnh phối hợp, thêm 1 bệnh 34,7%; thêm 2 bệnh  15,2%; thêm 3 bệnh 8,7%.  Bảng 3: Tần suất bệnh lý kèm theo.  Bệnh kèm theo Nhóm 1 n, % Nhóm 2 n, % Tổng n, % Tăng HA 5 (10,9) 4 (8,7) 9 (19,6) TMCT 5 (10,9) 6 (13,0) 11 (23,9) NMCT cũ 1 (2,2) 1 (2,2) 2 (4,3) ĐTĐ type 2 5 (10,9) 2 (4,3) 7 (15,2) Bệnh lý DD-TT 2 (4,3) 1 (2,2) 3 (6,5) Suy thận mạn 1 (2,2) 1 (2,2) 2 (4,3) Viêm gan mạn 0 2 (4,3) 2 (4,3) Cushing 2 (4,3) 1 (2,2) 3 (6,5) U xơ TLT 0 3 (6,5) 3 (6,5) Nhận  xét: Có  9  nhóm  bệnh  phối  hợp,  cao  nhất  là  thiếu máu cơ  tim 23,9%;  tăng huyết áp  19,6% và đái tháo đường type 2 15,2%.  Hiệu quả  Bảng 4: Kết quả điều trị.  Kết quả Nhóm 1 Nhóm 2 p Cải thiện khó thở BMRC- MRC N1 21 (77,8%) 8 (42,1%) 0,033 Nrv 25 (92,6%) 13 (68,4%) VAS N1 61,1 ± 6,8 69,8±4,9 0,043 Nrv 29,6 ± 10,5 32,7±10,6 0,075 Thời gian điều trị 12,9±3,7 13,5±5,2 0,049 Nhận xét: Mức độ khó thở giảm có khác biệt  giữa  2 nhóm  theo  thang  điểm BMRC‐MRC  và  theo  thang  VAS  (chỉ  N1).  Thời  gian  điều  trị  trung bình 13,2±4,3 ngày, nhưng có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p=0,049).  Bảng 5: Các thông số đánh giá lâm sàng.  Các thông số LS Nhóm 1 p Nhóm 2 p Mạch l/p N0 108,4±19,2 0,01 102,8±10,2 0,053N1 94,4±8,8 98,2±11,4 Nrv 86,4±8,3 94,2±6,7 HA tâm thu mmHg N0 137,7±31,7 0,01 127,4±16,6 0,002N1 125,5±14,2 121,3±12,6* Nrv 118,7±9,1 120,5±10,7 Nhịp thở l/p N0 27,4±3,9 0,001 23,8±2,1 0,025N1 24,0±4,0 21,3±1,2 Nrv 20,7±1,9 20,4±1,3 SpO2 % N0 79,8±2,9 0,035 80,1±2,6 0,051N1 93,9±2,2 91,6±1,9 Nrv 95,3±1,4 93,7±2,3 *không có ý nghĩa thống kê.  Nhận  xét:  các  thông  số  đánh  giá  lâm  sàng  thay  đổi  đáng  kể  ở nhóm  1  (p<0,05), mạch  và  SpO2 có cải thiện ở nhóm 2 khác nhưng không  có ý nghĩa (p>0,05).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 260 Tác dụng phụ  Bảng 6: Tác dụng phụ.  Tác dụng phụ Tổng n, % Nhóm 1 n, % Nhóm 2 n, % p Nhức đầu 8 (17,3) 4 (8,7) 4 (8,7) 0,43 Hồi hộp 5 (10,8) 2 (4,3) 3 (6,5) 0,33 Run chi 8 (17,3) 2 (4,3) 6 (13,0) 0,042 Khô miệng 5 (10,8) 2 (4,3) 3 (6,5) 0,33 Hạ kali máu 6 (13,1) 1 (2,2) 5 (10,9) 0,036 Nhận xét: Chỉ gặp 5 tác dụng phụ, cao nhất  là nhức đầu và run chi 17,3%; hạ kali máu 13,1%.  Tỉ lệ run chi và hạ kali máu có khác biệt giữa 2  nhóm (p<0,05).  BÀN LUẬN  Đặc điểm chung  Tuổi  trung  bình  của  các  đối  tương  nghiên  cứu là 75,3 ± 8,9 (thấp nhất 57, cao nhất 88 tuổi).  Nhóm từ 70 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ 73,9% (bảng  1). Phù hợp với một số nghiên cứu gần đây  tại  các  bệnh  viện  lớn  ở  TPHCM,  đối  tượng  nhập  viện do đợt cấp đa số trên 75 tuổi(8,9). Hút thuốc  lá  là yếu  tố nguy  cơ quan  trọng hàng  đầu  của  BPTNMT,  đồng  thời  cũng  là  yếu  tố  thúc  đẩy  bệnh diển  tiến nặng nhanh hơn. Bestall  J.C. và  cộng sự khảo sát 138 bệnh nhân nam, tuổi trung  bình  là 70,  thấy 97%  số bệnh nhân  có  tiền  căn  hút thuốc lá và 27% vẫn còn hút trong giai đoạn  bệnh ổn định(3). Trong nghiên cứu này  tỉ  lệ hút  thuốc  lá  là 76,1%; chủ yếu ở nam giới (bảng 1).  Nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh 67% bệnh  nhân ĐCBPTNMT có tiền sử hút thuốc, trong đó  2/3  là nam giới(Error! Reference  source not  found.). Điều này  cũng giải  thích cho  tỉ  lệ bệnh nhân nam chiếm  ưu thế so với bệnh nhân nữ trong dân số nghiên  cứu. Tỉ  lệ  tiền  sử  lao phổi khá cao  (30,4%) cho  thấy việc phòng ngừa và kiểm  soát  lao  tại  địa  phương còn hạn chế hoặc do ý  thức của người  dân  chưa  thực  sự  tốt.  Nguyên  nhân  chính,  thường gặp và có ý nghĩa quan trọng nhất trong  các ĐCBPTNMT  là nhiễm khuẩn, nhiều nghiên  cứu  cho  thấy khoảng  50‐70% do nhiễm khuẩn  hô hấp (vùng mũi họng, khí quản, phế quản và  viêm phổi). Trong nghiên cứu này tỉ lệ viêm hô  hấp trên là 52,2%; suy tim phải và/hoặc rối loạn  nhịp  là  15,2%  (bảng  2);  tương  tự  kết  quả  của  Nguyễn  Quang  Minh  lần  lượt  là  53,6%  và  18,8%(Error!  Reference  source  not  found.).  Chúng  tôi  không  gặp  các  nguyên  nhân  gây  đợt  cấp  khác  như  thuyên  tắc mạch phổi, chấn  thương ngực, biến  chứng cấp tính của đái tháo đường hay do dùng  các  thuốc  an  thần,  lợi  tiểu,  ức  chế  giao  cảm.  Nhưng có 2  trường hợp  tràn khí màng phổi  tự  phát,  trong  đó  1  bệnh  nhân  phải  dẫn  lưu  tối  thiểu. Tuy nhiên, 28,3%  trường hợp không xác  định  được nguyên nhân  của  đợt  cấp  (bảng  2),  phù hợp  với nhận  xét  của GOLD  cho  rằng  có  khoảng 1/3 các  trường hợp  đợt cấp vẫn không  tìm  được nguyên nhân.  Điều này  có  thể  là do  nhiễm  siêu  vi  liên  quan  đến  thay  đổi  thời  tiết  hay  do  những  yếu  tố  môi  trường  khác(7).  Ở  người mắc BPTNMT thì bệnh lý kèm theo có thể  đóng một  vai  trò  quan  trọng  trong  lượng  giá  chất  lượng  cuộc  sống,  làm  tăng  tần  suất  nhập  viện và  tỉ  lệ  tử vong, các bệnh  lý này  là yếu  tố  tiên đoán nguy cơ tử vong hoặc là nguyên nhân  tử  trực  tiếp gây vong hơn do  chính BPTNMT.  Trong nghiên cứu của chúng  tôi, gần ½ dân số  nghiên  cứu  (49,9%)  có  kèm  theo  từ  1‐2  bệnh  (biểu  đồ  1),  tỉ  lệ  cao  gồm  thiếu  máu  cơ  tim  23,9%;  tăng huyết áp 19,6% và đái  tháo đường  type 2 15,2% (bảng 3). Nghiên cứu của Nguyễn  Quang Minh, 96,2% số bệnh nhân có thêm từ 1  đến 4 bệnh phối hợp, đa số trong khoảng 1 đến  2 bệnh (78,3%). Tương tự với một nhận định khi  khảo  sát  trong  cộng  đồng  người  cao  tuổi  cho  thấy  tỉ  lệ mắc  các bệnh mạn  tính khá  cao. Các  nhóm bệnh  thường gặp  theo  thứ  tự giảm dần  gồm các bệnh lý về giác quan, tim mạch, xương  khớp, nội  tiết  ‐ chuyển hoá,  tiêu hoá,  tâm  thần  kinh,  hô  hấp,  thận  tiết  niệu.  Người  cao  tuổi  thường mắc nhiều bệnh  đồng  thời,  trung bình  một người mắc 2,69 bệnh(9). Do  đó khi  điều  trị  cần chú ý tầm soát, ngăn ngừa và kết hợp điều  trị bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân BPTNMT.  Hiệu quả điều trị  Trong  nghiên  cứu  này,  tuy  dân  số  nghiên  cứu còn  ít nhưng chúng  tôi  đã  thực hiện ngẫu  nhiên chọn nhóm và các đặc điểm dịch tễ cơ bản  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  261 như nhóm tuổi, giới tính, bệnh phổi mạn, tiền sử  thuốc lá ở cả hai nhóm đều được so sánh. Kích  thích beta  2  tác dụng ngắn dạng hít và kháng  cholinergic  được  xem  là  phương  thức  điều  trị  chính  đối với  đợt  cấp nhờ hiệu  quả  làm  giảm  khó  thở  và  cải  thiện  sự  tắc  nghẽn  luồng  khí.  Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có  thể được điều  trị  với  các  thuốc  hoặc  kích  thích  beta  2  hoặc  kháng cholinergic hoặc phối hợp cả hai khi một  thuốc chưa đủ đáp ứng(7). Mặt khác để lượng giá  mức độ cải thiện triệu chứng khó thở của bệnh  nhân chúng tôi đã sử dụng 2 thang điểm dễ thực  hiện,  độ  tin  cậy  cao. Thang  điểm BMCR‐MRC  giúp đánh giá mức độ khó thở tại một thời điểm  và khi so sánh điểm số ở những lần theo dõi tiếp  theo có thể giúp phát hiện sự cải thiện của khó  thở  trong  thời  gian  vừa  qua. ATS  đã  cải  biên  thành  phiên  bản MRC  tập  trung  chủ  yếu  vào  mức độ khó thở khi đi bộ gồm 5 mức từ 0 đến  4(3). Thang  điểm VAS  là một  đường  thẳng dài  100 mm,  bệnh  nhân  được  yêu  cầu  chỉ  ra một  điểm tương ứng với mức độ khó thở của họ. Độ  dài  đo  được  giúp  biết  được mức  khó  thở  của  bệnh nhân. Kết quả của nghiên cứu này, mức độ  khó  thở  giảm  có  khác  biệt  giữa  2  nhóm  theo  thang  điểm BMRC vào  cuối  điều  trị  (54,3% và  28,3%; p = 0,033) và N1  theo  thang VAS  (61,1±  6,8 và  69,8±4,9; p=0,043)  (bảng4). Các  thông  số  đánh giá  lâm sàng thay đổi đáng kể ở nhóm 1,  mạch và SpO2 có cải thiện ở nhóm 2 khác nhưng  không  có  ý nghĩa  (bảng  5).  Số ngày nằm  viện  trung bình trong nghiên cứu này 13,2±4,3 ngày,  nhưng giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống  kê  (12,9±3,7  và  13,5±5,2;  p=0,049)  (bảng  4)  cao  hơn so với nghiên cứu cứu của Stenfors N ở 76  bệnh  nhân  BPTNMT  giai  đoạn  IV  (rất  nặng)  theo tiêu chuẩn GOLD, tuổi trung bình 71 tuổi,  thời gian nằm viện trung bình là 8,6±9,3 ngày(11).  Tương  tự kết quả của Nguyễn Công Trung  tại  bệnh viện Chợ Rẫy là 13,2±8,9 ngày khi khảo sát  457  trường  hợp  BPTNMT,  tuổi  trung  bình  72,7±9,9  tuổi(8), nhưng  thấp hơn  so với kết quả  nghiên  cứu  của Nguyễn Quang Minh  tại bệnh  viện Thống Nhất, số ngày nằm viện trung bình  là  25,9±12,5  ngày  (ngắn  nhất  8,  dài  nhất  65  ngày)(Error! Reference source not found.).  Tác dụng phụ  Do phân bổ nhanh vào hệ thống dịch cơ thể  và  thấm  qua màng não nên  kháng  cholinergic  (ipratropium) gây khô miệng, nhịp nhanh, mặt  đỏ, giảm bài niệu, thay đổi trạng thái thần kinh.  Đôi khi gây  co  thắt phế quản  đảo nghịch. Bên  cạnh  đó,  ngày  càng  có  nhiều  bằng  chứng  cho  thấy kích thích beta 2 tác dụng ngắn có thể làm  tăng nguy cơ tác dụng phụ  tim mạch (hồi hộp,  nhịp  thất  sớm)  ở bệnh nhân BPTNMT, nhất  là  đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch tiềm ẩn đi  kèm. Run cơ (do liều cao), hạ kali máu, tăng tiêu  thụ oxy và rối loạn giấc ngủ. Giảm trao đổi dưới  ngưỡng  lâm  sàng  trong  vòng  30‐90  phút  khí  dung kèm hạ oxy máu và/hoặc tăng khuyng độ  oxy giữa động mạch và phế nang và giảm cung  lượng tim là những tai biến thường gặp(7,10). Tuy  nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp 5  nhóm  tác dụng phụ,  cao  nhất  là  nhức  đầu  và  run chi 17,3%; hạ kali máu 13,1%. Run chi và hạ  kali  máu  có  khác  biệt  giữa  2  nhóm  điều  trị.  Không có trường hợp nào do tác dụng phụ phải  ngừng  điều  trị.  Phù  hợp  với  nhận  định  của  nhiều nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy hiệu quả  của sự phối hợp tốt hơn tác dụng của từng loại  thuốc  hoặc  kích  thích  beta  2  hoặc  kháng  cholinergic  kể  cả  khi  dùng  dạng  hít  định  liều  hay phun khí dung nhờ có tác dụng hiệp đồng  của các thuốc, tác dụng trên các vùng khác nhau  của cây phế quản, thâm nhập vào các vùng khác  nhau của nhu mô phổi, giảm được  liều điều trị  của các thuốc và giảm được tần số các tác dụng  phụ(7,10).  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân ĐCBPTNMT  mức độ trung bình‐nặng cho thấy:  Trên 70% bệnh nhân ngoài 70 tuổi, chủ yếu ở  nam giới, ¾ bệnh nhân có hút  thuốc  lá,  tiền sử  lao phổi hơn 30%. Viêm hô hấp  trên  là nguyên  nhân chủ yếu gây đợt cấp.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 262 Bệnh  lý  kèm  theo  thường  gặp  gồm  thiếu  máu  cơ  tim,  tăng huyết  áp và  đái  tháo  đường  type 2.  Thuốc  phối  hợp  Ipratropium/Fenoterol  (Berodual®) hiệu quả và  tương  đối an  toàn  để  điều  trị  ĐCBPTNMT,  ngày  điều  trị  ngắn  giúp  giảm tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí  điều trị.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Anthonisen  NR,  Manfreda  J,  Warren  CP,  Hershfield  ES,  Harding  GK,  Nelson  NA  (1987).  Antibiotic  therapy  in  exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern  Med; 106: P.196‐204.  2. Barnes  PJ  (2007).  Chronique  obstructive  pulmonary  disease:  a  growing but neglected global epidemic. PLoS Med; 4:p112‐118.  3. Bestall  JC  (1999).  Usefullness  of  the Medical  Research  Council  (MRC)  dyspnea  scale  as  a measure  of  disability  in  patients with  COPD.Thorax; 54(7): p 581‐586.  4. Dương Quý Sỹ (2011). The effectiveness of combination therapy in  chronic obstructive pulmonary diseas. J Fran Viet Pneu; 02(04): p  1‐90.  5. Celli BR, Mac Nee W; ATS/ERS Task Force (2004). Standards for  the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of  the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 23: 932‐946.  6. GOLD  (2013). Manage  Exacerbations.  Global  Strategy  for  the  Diagnosis,  Management  and  Prevention  of  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease.  7. Nguyễn Công Trung (2004). Đặc điểm lâm sàng 457 trường hợp  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội t