Hiệu quả của Misoprostol trong khởi phát chuyển dạ ở thai từ 37 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Chợ Mới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 231 HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL TRONG KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ Ở THAI TỪ 37 TUẦN CÓ CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CHỢ MỚI Tôn Phước Thuận*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Misoprostol liều 25 mcg đặt âm đạo ở thai đủ trưởng thành có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Chợ Mới tỉnh An Giang từ 07/2010 đến 07/2011 trên 101 sản phụ đơn thai, có tuổi thai từ 37 tuần, thai có đủ sức khỏe và đồng ý tham gia nghiên cứu. Misoprostol đặt âm đạo cùng đồ sau, mỗi 4 giờ, liều 25 mcg, tối đa 6 liều. Gò tử cung và tim thai được theo dõi với mornitor sản khoa. Thay đổi cổ tử cung đánh giá với bảng Bishop. Kết quả1).Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công là 92,08%. Tỷ lệ sanh ngã âm đạo là 84,16%. 2). Thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc Bishop ≥ 7 điểm là 6,57 ± 2,9 giờ. 3).Tỷ lệ tác dụng phụ chung của Misoprostol là 3,96%. Đa số các tác dụng phụ nhẹ Kết luận: Misoprostol đặt trong âm đạo với liều 25 mcg là một tác nhân hiệu quả, an toàn để KPCD ở thai từ 37 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Từ khóa: Misoprostol, khởi phát chuyển dạ, thai đủ trưởng thành, chỉ số Bishop. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF MISOPROSTOL VAGINAL INSERTION TO INDUCE LABOR IN TERM PREGNANCY AT CHO MOI GENERAL HOSPITAL Ton Phuoc Thuan, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 231 - 236 Objective: To value the safety, efficacy of 25 mcg Misoprostol vaginal insertion to induce labor in term pregnancy (≥37 weeks). Methods: A clinical trial study was performed from July 2010 to June 2011 at Cho Moi General hospital, An Giang province. One hundreds and one pregnant women with single fetus confirmed term pregnancy with stress test negative, whose having need to induce labor, were selected into reseach. 25 mcg Misoprostol vaginally inserted every 4 hours, up to 6 times. Uterus contraction and fetus heart rate were followed with fetal mornitoring. Cervical changes were assessed by Bishop scores. Results: 1)The prevalence of successful indued labor was 92.08%, the prevalence of vaginal delivery was 84.16%. 2) The median interval from induction to Bishop score 7 or more was 6.57 ± 2.9 hours. 3) Side effects of Misoprostol was 3,96%. Conclusion: 25 mcg Misoprostol vaginal insertion is effective and safe for labor induction in term pregnancy. Keywords: Misoprostol, induction of labour, term pregnancy, Bishop score * BV Đa khoa Chợ Mới, An Giang ** Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015, Email: tranghnk08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 232 ĐẶT VẤN ĐỀ Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là một trong những can thiệp phổ biến trong thực hành lâm sàng.Chỉ định khởi phát chuyển dạ ngày càng tăng trong nhiều năm trở lại đây, tùy theo từng nơi và trung tâm y khoa, hiện nay chiếm hơn 20% trong tất cả các cuộc chuyển dạ(5,6). Thật vậy, KPCD là một trong những thực hành sản khoa phổ biến nhất tại Mỹ, từ 1990 đến 2007 tỷ lệ KPCD tăng từ 9,5 tăng lên 22,8%(2). Có nhiều phương pháp để KPCD, tuy nhiên Prostaglandins vẫn là chất hiệu quả nhất làm thuận lợi cổ tử cung. Prostaglandin E2 đã được dùng để khởi phát chuyển dạ tại nhiều quốc gia. Tuy nhiên, Prostaglandin E2 khá đắt tiền và nhạy cảm với thay đổi của nhiệt độ phòng cần phải bảo quản trong tủ lạnh. Để đáp ứng yêu cầu tối ưu hóa hiệu quả khởi phát chuyển dạ với một loại thuốc giá cả phải chăng, Misoprostol (Prostaglandin E1) có: giá thấp và ổn định ở nhiệt độ phòng, dễ hấp thu bằng đường uống, ngậm cạnh má, đặt âm đạo hay đặt hậu môn. Các tính chất này làm cho Misoprostol là một chất lý tưởng cho khởi phát chuyển dạ đặc biệt ở những nơi Prostaglandin E2 chưa được sử dụng một cách dễ dàng(15). Có nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tính an toàn và hiệu quả của misoprostol đặt âm đạo trong việc làm chín mùi cổ tử cung ở thai trưởng thành. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cũng đã đưa ra khuyến cáo lâm sàng dựa trên các chứng cứ hằng định và có mức độ chứng cứ A, dùng misoprostol 25 mcg đặt âm đạo mỗi 3 – 6 giờ làm mềm cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ(2). Tại Việt Nam, Misoprostol cũng được Bộ Y Tế cho phép sử dụng trong việc KPCD ở thai trưởng thành tại tuyến huyện, tuyến tỉnh(4). BVĐK Chợ Mới khoảng 1 năm nay đã sử dụng Misoprostol để KPCD trong một số trường hợp thai quá ngày và thiểu ối có chỉ định KPCD cũng đạt một số kết quả khả quan, tuy nhiên với liều lượng và phác đồ cụ thể chưa được thống nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “ Hiệu quả của Misoprostol khởi phát chuyển dạ ở thai từ 37 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Đa khoa Chơ Mới” Mục tiêu của nghiên cứu Xác định tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở thai từ 37 tuần có chỉ định CDTK tại Bệnh viện Đa khoa Chợ Mới tỉnh An Giang. Xác định thời gian trung bình từ lúc đặt thuốc đến lúc điểm số Bishop ≥ 7 điểm. Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của Misoprostol. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Dân số đích là phụ nữ có thai ≥ 37 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Dân số NC: Thai phụ có tuổi thai từ 37 tuần vào viện sanh tại khoa sản BVĐK Chợ Mới thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ, trong thời gian 7/2010 - 7/2011. Tiêu chuẩn nhận Thai từ 37 tuần, tuổi thai xác định dựa vào kinh cuối (nhớ rõ ngày KC hoặc dựa vào siêu âm 3 tháng đầu). Đơn thai. Ngôi chỏm. Màng ối còn nguyên. Stress test âm tính. Bishop ≤ 3điểm. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Quên ngày kinh cuối và không có siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ. Ngôi thai bất thường. Bishop ≥ 4 điểm. Herpes sinh dục tiến triển. Tiền sử mổ trên tử cung: mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung. Nhau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm xuất huyết. Dị ứng với Misoprostol. Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang(13), tỉ lệ thành công của Misoprostol đặt âm đạo gây chín muồi cổ tử cung và KPCD là 95,42%: Cỡ mẫu: n = 2 1 2  Z (1-P)P / d 2 với độ tin cậy 95% nên 2 1  Z = 1,96. Chọn P = 92%. Độ chính xác là: 5% tức d = 0,05. Tính ra: N= 68. Nghiên cứu thu nhận: 101 đối tượng Số liệu được quản lý, phân tích với Sata 10.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 233 Tiến hành KPCD với Misoprostol Cách lấy Misoprostol 25mcg từ viên Misoprostol 200mcg của hãng Stada. Chia viên thuốc với dao phẫu thuật. Đặt Misoprostol 25mcg ở túi cùng sau âm đạo, lặp lại mỗi 4 giờ cho đến khi Bishop ≥ 7 điểm. Lặp lại tối đa 6 liều. Khi Bishop ≥ 7điểm, nếu cơn gò tử cung chưa phù hợp với giai đoạn chuyển dạ sẽ ngưng sử dụng Misoprostol mà hỗ trợ bằng Oxytocin. Thời gian dùng Oxytocin phải cách liều Misoprostol cuối ít nhất 4 giờ. Đo CTG trong 30 phút mỗi 4 giờ cho tất cả mọi đối tượng hoặc đo khi có tim thai bất thường, gò tử cung bất thường hoặc cả hai. Đánh giá lại tim thai, cơn gò tử cung, chỉ số Bishop trước khi quyết định đặt liều kế tiếp. KPCD được xem là thành công: điểm số Bishop ≤ 3 thay đổi đến ≥ 7 điểm, sanh ngã âm đạo. KPCD thất bại: Bishop < 7 điểm sau 6 liều Misoprostol mỗi 4 giờ. Trong KPCD xuất hiện dấu suy thai hoặc cơn gò tử cung nhiều và không kiểm soát được cơn gò bằng Salbutamol. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Đặc điểm N = 101 (%) Tuổi trung bình 19 -34 ≥ 35 28,5 ± 6,1 89 12 88,1 11,9 Nghề Công nhân Nông dân Buôn bán Nội trợ 12 23 34 32 11,9 22,8 33,6 31,7 Tiền căn sinh Con so Con rạ 47 54 46,5 53,5 Trình độ văn hóa Mù chữ Cấp I-II Từ cấp III 5 78 18 4,9 77,2 17,8 Nhận xét: Tuổi thai phụ đa số ở độ tuổi sinh đẻ từ 19 đến 35 tuổi chiếm 88,12%. Nghề nghiệp thai phụ chủ yếu là nông dân, buôn bán và nội trợ. Trình độ đa số là ở cấp I, cấp II tập trung ở nông thôn làng quê. Bảng 2. Đặc điểm sản khoa Đặc điểm N=101 (%) Tuổi thai trung bình 37 38 39 40 41 42 39,7 ± 1,1 4 10 29 27 29 2 3,9 9,9 28,7 26,8 28,8 1,9 Chỉ định KPCD Thai quá ngày Thiểu ối Cao HA thai kỳ Khác * 31 47 6 17 30,7 46,6 5,9 16,8 Khác * gồm: TSG, TSG ối giảm, NST nghi ngờ ối giảm Nhận xét: Tuổi thai tập trung ở tuổi thai 39,72 ± 1,1 tuần. Chỉ định KPCD của mẫu chủ yếu là thai quá ngày dự sanh và thiểu ối Bảng 3. Thay đổi Bishop cổ tử cung theo thời gian Bishop Chung Con so Con rạ Trước đặt 3,3±1,1 3,0±1,1 3,5±1,0 Sau đặt 4 giờ 4,9±1,1 5,3±1,2 4,7±0,9 Sau đặt 8 giờ Sau đặt 12 giờ Mục tiêu 6,3±1,0 6,1±1,4 8,4±1,3 5,9±1,3 5,8±1,9 8,5±1,4 6,5±0,6 6,5±0,6 8,3±1,2 Nhận xét: Điểm số Bishop tăng dần cho những lần đặt thuốc sau ở cả 2 nhóm chưa sanh lần nào và nhóm đã sanh mặc dù sự khác nhau không có ý nghĩa, p = 0,49. Bảng 4. Tương quan giữa thời điểm đặt thuốc Thời gian (phút) Trung bình (Min;Max) Từ đặt Mi đến Bi≥7 394±179 (60;900) Từ đặt Mi đến sinh 637±282 (175;1350) Nhận xét: Thời gian trung bình từ lúc đặt thuốc đến lúc KPCD thành công: 394 ± 179 phút (6,57±2,3 giờ). Thời gian trung bình từ lúc đặt thuốc đến lúc sanh: 637±282 phút (10,62±4,7 giờ). Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm thai phụ sanh con so và con rạ. Bảng 5. Phân bố phương pháp sinh Cách sinh Con so Con rạ Tổng(%) Sinh ngã ÂĐ 35 50 85 (84,2) Sinh mổ 12 4 16 (15,8) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 234 Nhận xét: Phương cách sanh có sự khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm chưa sanh và nhóm đã sanh, 2(2)= 8,3109; p=0,016 < 0,05. Tỷ lệ sinh ngã âm đạo 84,2%, Bảng 6. Tác dụng phụ Yếu tố N = 101 (%) Rối loạn gò TC cường tính Nhức đầu Sốt 1 2 1 1,98 0,99 0,99 Chỉ số Apgar sau sinh Lúc 5 phút từ 8 điểm 101 100 Nằm chăm sóc nhi 0 0 Nhận xét: Tác dụng phụ trên lâm sàng đối với sản phụ cũng thấp (3,96%). Không có trường hợp nào cần hồi sức sơ sinh và không trường hợp bệnh lý sơ sinh. Cân nặng sơ sinh trung bình: 3066 ± 297 gram. BÀN LUẬN Theo Abbasi N(1)số lần sinh ảnh hưởng lớn đến kết quả KPCD. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm thai phụ sanh con rạ chiếm 53,4% (54/101) và tỷ lệ KPCD thành công ở nhóm này là 94,4% (51/54) so với 89,3% (42/47) ở nhóm sanh con so. Mặc dù, trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,34). Chỉ số Bishop xem ra là công cụ có hiệu quả nhất trong tiên lượng thuận lợi cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo. Kết luận này dựa trên tổng quan hệ thống của các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng chỉ số Bishop tiên lượng kết cục chuyển dạ tốt hơn cả fFN hay siêu âm đo độ dài CTC và sự giãn nở là yếu tố quan trọng nhất của chỉ số Bishop. Điểm số Bishop ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,25 ± 1,1. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai phụ có điểm số Bishop ≥ 7 điểm trong 12 giờ sau khởi phát chuyển dạ là 93/101 (92,08%). Điểm số Bishop tăng lên trung bình là 8,39 ± 1,29 điểm. Trong đó nhóm sanh con so tăng điểm Bishop trung bình lên 8,5 điểm trong thời gian trung bình từ lúc KPCD là 6,83 ± 2,9 giờ. Nhóm sanh con rạ tăng điểm Bishop trung bình lên 8,3 điểm trong thời gian trung bình từ lúc KPCD là 6,35 ± 3 giờ. Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số thai phụ không có rối loạn cơn gò (RLCG), bằng chứng là không có trường hợp nào mổ sanh vì cơn gò cường tính và không có trường hợp nào dọa vỡ tử cung hay vỡ tử cung xảy ra trong quá trình nghiên cứu, chỉ 01 trường hợp thai phụ có RLCG kèm ảnh hưởng nhịp tim thai chiếm tỷ lệ thấp (0,99%) đã được rửa âm đạo và giảm gò bằng Salbutamol truyền tĩnh mạch cho thấy có hiệu quả và trường hợp này được theo dõi sanh và kết cục sơ sinh thuận lợi. Nghiên cứu của Santo.S (12) (2009) thực hiện trên 250 thai phụ với liều 25 mcg misoprostol đặt âm đạo mỗi 6 giờ, kết quả có 15 trường hợp RLCG chiếm 6% và không có kết cục sơ sinh bất lợi. Nghiên cứu của Van Gemund.N (14) năm 2004 tỷ lệ RLCG là 8%. Thời gian trung bình từ khi KPCD đến lúc sanh ngã âm đạo của nghiên cứu chúng tôi là 10,6 giờ. Kết quả này cũng tương tự kết quả của Nigam.A(10) (2009) cũng dùng 25 mcg misoprostol đặt âm đạo mỗi 4 giờ. Kết quả này ngắn hơn của Van Gemund(14) (2004) liều 25 mcg mỗi 4 giờ và các nghiên cứu liều 25 mcg mỗi 6 giờ của các tác giả Moraes Filho(8) (2010), Santo.S(12) (2009) và Huỳnh Nguyễn Khánh Trang(7) (1999). Tỷ lệ sanh ngã âm đạo trong nghiên cứu chúng tôi tương đương với kết quả của Nigam.A(10). So với các tác giả Huỳnh Nguyễn Khánh Trang(7) Nasreen Abbasi (9), thì tỷ lệ sanh ngã âm đạo trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn, nhưng cao hơn của tác giả Shetty.A(13). Sự khác biệt này có thể do chỉ định KPCD của mỗi nghiên cứu. Số trường hợp chỉ dùng một liều misoprostol 25 mcg duy nhất 32 ca (34,4%) so với 615/946 (73%) của nghiên cứu Nasreen Abbasi(9) liều misoprostol 50 mcg duy nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là dùng từ 1 đến 2 liều chiếm 70,9%, còn dùng 3 liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 235 chiếm 25,8% và dùng 4 liều chiếm 3,22%. Với liều 25 mcg misoprostol cũng khởi phát cuộc chuyển dạ chứng tỏ hiệu quả đáng quan tâm. Khi so sánh hiệu quả gây chín mùi cổ tử cung và gây khởi phát chuyển dạ giữa 2 nhóm dùng misoprostol với liều 25 mcg lặp lại mỗi 3 giờ, tối đa 8 liều với liều 25 mcg lặp lại mỗi 6 giờ, tối đa 4 liều. Wing và cộng sự(16) đã cho thấy thời gian từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc sanh ở nhóm lặp lại liều mỗi 3 giờ ngắn hơn so với nhóm lặp lại liều mỗi 6 giờ (903,3 ± 482,1 phút và 1410,9 ± 869,1 phút, p < 0,001). Tỷ lệ dùng thêm oxytocin ở nhóm lặp lại liều mỗi 6 giờ cao hơn (51,4% so với 41,8%, p < 0,05). Nhóm dùng misoprostol lặp lại liều mỗi 3 giờ có tỷ lệ cơn gò cương tính cao hơn (14,6% và 11,2%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ngoài RLCG các tác dụng phụ khác của misoprostol như: rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, lạnh run không ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi. Tuy nhiên triệu chứng nhức đầu ghi nhận 02 trường hợp và sốt ghi nhận 01 trường hợp. Điều này có thể giải thích với cỡ mẫu chưa đủ lớn để có thể đánh giá hết tác dụng phụ của misoprostol. Với những mẫu lớn (N = 946) của nghiên cứu Nasreen Abbasi (9), tỷ lệ nôn ói (2,4%), sốt (1,8%), tiêu chảy (1,4%), băng huyết sau sinh (3,3%), vỡ tử cung (0%). HẠN CHẾ Đánh giá chỉ số Bishop là yếu tố chủ quan, kết quả sẽ có sai số nên chúng tôi xem đây là điểm yếu của nghiên cứu. Tuy nhiên trước đây nhiều nghiên cứu của tác giả Adeniji AO(3), Abbasi N(1), Pettker CM(11) cũng đã dựa vảo Bishop tăng ≥ 3 điểm là tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của KPCD. Nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế bởi nhược điểm Bishop là yếu tố chủ quan, nên trong quá trình đánh giá Bishop còn chú ý đến đặc điểm cơn gò tử cung. Nghiên cứu chỉ tính cỡ mẫu cho hiệu quả của misoprostol trong KPCD, không tính cỡ mẫu cho từng mục tiêu nghiên cứu. Tuy nhiên vì thời gian có hạn, nếu tính cỡ mẫu cho mục tiêu tác dụng phụ thì cỡ mẫu sẽ rất lớn điều này chúng tôi sẽ không thực hiện được, nên ghi nhận đây là hạn chế của đề tài. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên 101 trường hợp thai kỳ trưởng thành có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Chợ Mới từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công là 92,08%. Tỷ lệ sanh ngã âm đạo là 84,16%. Thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc Bishop ≥ 7 điểm là 6,57 ± 2,9 giờ. Tỷ lệ tác dụng phụ chung của Misoprostol là 3,96%. Đa số các tác dụng phụ nhẹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Abbasi N, Danish N, Shakoor F, Parveen, Bilal S A (2008), "Effectiveness and safety of vaginal misoprostol for induction of labour in unfavourable cervix in 3rd trimester". J Ayub Med Coll Abbottabad, 20(3), 33-35. 2. ACOG (2009), "Induction of labor". Clinical Management Guidelines for Obstetrician - Gynecologists, 107, 386. 3. Adeniji Oladokun A, Olayyemi(2005), "Pre-induction cervical ripening: transcervical Foley catheter versus intravaginal misoprostol". Journal of pbstetrics and gynaecology, 25(2), 134- 139. 4. Bộ Y Tế (2009), "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản". tài liệu đào tạo, 160 - 161. 5. Hannah M, Huh C, Hewson S, Hannah W (1996), "Post-term Pregnancy: putting the merits of a policy of induction of labor into perspective". Birth, 23(1). 6. Harrington R, MacKenzie I, Thompson K, Flenminger M, Greenwood C (2006), "Does a first trimester dating scan using crown rump length measurement reduce the rate of induction of labour for prolonged pregnancy? An uncompleted randomised controlled trial of 463 women". BJOG, 113(2), 171. 7. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Nguyễn Thành Đức (2000), "Khởi phát chuyển dạ với misoprostol - Cytotec liều 25mcg so sánh với liều 50mcg dùng ngả âm đạo". Nội san Sản phụ khoa Việt Nam, trang 24-29. 8. Moraes Filho OB, Albuquerque R M, Cecatti JG (2010), "A randomized controlled trial comparing vaginal misoprostol versus Foley catheter plus oxytocin for labor induction". Acta Obstet Gynecol Scand, 89(8), 1045-1052. 9. Nasreen Abbasi ND, Farah Shakoor, Zahida Parveen, Syed Ahmad Bilal (2008), "Effectiveness and safety of vaginal misoprostol for induction of labour in unfavourable cervix in 3rd trimester". J Ayub Med Coll Abbottabad, 20(3). 10. Nigam A, Madan M, Puri M, Agarwal S, Trivedi S S (2009), "Labour induction with 25 micrograms versus 50 micrograms intravaginal misoprostol in full term pregnancies". Trop Doct, 40(1), 53-55. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 236 11. Pettker CM, Pocock SB, Smok DP, Lee SM, Devine PC (2008), "Transcervical Foley catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized controlled trial". Obstet Gynecol, 111(6), 1320-1326. 12. Santo, S, Lourenco R, Centeno M, Pargana L, Clode N, Ferreira H, et al (2009), "Labor induction with 25-microg misoprostol vaginal capsules". Gynecol Obstet Invest, 68(4), 272-275. 13. Shetty A, Livingstone I, Acharya S, Rice P, Danielian P, Templeton A (2003), "Oral misoprostol (100 microg) versus vaginal misoprostol (25 microg) in term labor induction: a randomized comparison". Acta Obstet Gynecol Scand, 82(12), 1103-1106. 14. Van Gemund N, Scherjon S, LeCessie S, van Leeuwen JH, van Roosmalen J, Kanhai HH (2004), "A randomised trial comparing low dose vaginal misoprostol and dinoprostone for labour induction". BJOG, 111(1), 42-49. 15. WHO (2010), "Misoprostol for cervical ripening and induction of labour". RHL. 16. Wing DA, et al. (1996), "A comparison of differing dosing regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction". Am J Obstet Gynecol, 175(1), 158-164.