Hiệu quả của quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP trên dự phòng glôcôm tân mạch ở bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đương tăng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 115 HIỆU QUẢ CỦA QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP TRÊN DỰ PHÒNG GLÔCÔM TÂN MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯƠNG TĂNG SINH Võ Thị Hoàng Lan* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser KTP trong điều trị bệnh lý võng mạc tăng sinh đồng thời hạn chế tiến triển đến glôcôm tân mạch. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng trên những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh ở cả 2 mắt, chưa được điều trị tại chỗ trước đó. Một mắt được quang đông toàn võng mạc trước. Nếu tiến triển xấu hơn sẽ được quang đông ngay lập tức. Sau đó được theo dõi mỗi 3 tháng đến 24 tháng. Kết quả: Sau 24 tháng, hiệu quả của QĐTVM trong dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao: ở nhóm QĐTVM có 67,24% không còn yếu tố nguy cơ cao, ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn có 41,38%. Glôcôm tân mạch xuất hiện 15 mắt ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn – chỉ 1 mắt ở nhóm QĐTVM lúc 2 tháng. Thời gian trung bình xuất hiện tân mạch ở góc tiền phòng: nhóm chứng là 18 tháng, ở nhóm QĐTVM là 24 tháng. Có sự tương quan giữa độ rộng cuả vùng thiếu máu >75% VM ngoại biên với glôcôm tân mạch. Kết luận: Quang đông toàn võng mạc có tác dụng ngăn chận bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiến triển xấu hơn đồng thời hạn chế diễn tiến đến glôcôm tân mạch. Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ), bệnh lý võng mạc tăng sinh (BLVMTS), quang đông toàn võng mạc (QĐTVM), theo dõi và điều trị trì hoãn, glôcôm tân mạch. ABSTRACT EFFICACY OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION BY LASER KTP FOR PREVENTION NEOVASCULAR GLAUCOMA IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 115 - 122 Objective: To evaluate the efficacy of panretinal photocoagulation (PRP) by laser KTP in the prevention to neovascular glaucoma (NVG) in proliferative diabetic retinopathy (PPR). Methods: Prospective - control clinical trial in diabetic patients who have got proliferative diabetic retinopathy in both eyes without any local treatment before. One eye has been treated with panretinal photocoaguation, the other eye has been followed. If it is become worse it would be treated urgently by panretinal photocoaguation. Then, they have been followed up every 3 month until 24 months. Results: After 24 monhts: efficacy of PRP in prevention to high risk retinopathy: 67.24% in PRP group – 41.38% in deferral treatment group haven’t had any risk. Neovascular glaucoma appeared in 15 eyes in deferral treatment group and only 1 eye in PRP group. There are a relationship between >75% peripheral retinal ischemia and neovascular glaucoma. Conclusion: PRP is efficace in prevention to high risk DR and neovascular glaucoma Keywords: Diabetic retinopathy (DR), proliferative diabetic retinopathy (PPR), deferral treatment, * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Võ Thị Hoàng Lan, ĐT: 0918120990 Email: vinhlan04@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 116 panretinal photocoagulation (PRP), neovascular glaucoma (NVG). ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm tân mạch là loại tăng áp lực nội nhãn thứ phát do tân mạch và những tổ chức xơ tăng sinh trên bề mặt mống mắt và trong góc tiền phòng gây nên dính góc tiền phòng, cản trở sự lưu thông thuỷ dịch, tạo nên sự tăng áp không hồi phục. Năm 2004, Higginbotham và Lee(3) nhận thấy đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây glôcôm tân mạch ở 2 mắt; nếu có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BLVMĐTĐ) tăng sinh ở cả 2 mắt một lúc thì tỷ lệ glôcôm tân mạch là 79%. Gần đây, laser KTP dần dần thay thế laser Argon trong kỹ thuật quang đông toàn võng mạc (QĐTVM), nhưng chưa có báo cáo nào về điều trị BLVMĐTĐ và dự phòng glôcôm tân mạch của loại laser này ở những bệnh nhân đái tháo đường ở nước ta. Do vậy, “Nghiên cứu dùng Laser 532nm để dự phòng Glôcôm tân mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh” được tiến hành. Mục tiêu nghiên cứu Xác định hiệu quả của Laser KTP trong điều trị dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao và glôcôm tân mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh. Mục tiêu cụ thể Đánh giá hiệu quả của QĐTVM trong dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao. Đánh giá hiệu quả của QĐTVM lên sự xuất hiện mống hồng/ glôcôm tân mạch. Xác định mối tương quan giữa độ rộng cuả vùng thiếu máu võng mạc (VM) ngoại biên rộng với mống hồng và glôcôm tân mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2003 đến tháng 3/2006 tại bệnh viện Mắt TPHCM. Đối tượng nghiên cứu - Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán có BLVMĐTĐ tăng sinh đến điều trị tại phòng laser bệnh viện Mắt TP HCM tháng 6/2003 đến tháng 3/2006. - Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt. Tiêu chuẩn lấy vào mẫu - Bệnh nhân đái tháo đường tip 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt. - Chưa điều trị tại chỗ. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có BLVMĐTĐ không tăng sinh. Bệnh nhân có tiền sử gia đình hay bản thân bị các dạng Glôcôm khác. Bệnh nhân đã được điều trị bằng QĐTVM hay chích thuốc ức chế VEGF. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, tự đối chứng, có theo dõi. Một mắt được điều trị bằng quang đông laser tại bệnh viện Mắt TP HCM. Mắt còn lại của chính bệnh nhân đó (là mắt chứng) được theo dõi 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng, 18 tháng và 24 tháng. Trong khi theo dõi, nếu mắt còn lại có triệu chứng ở VM nặng thêm, sẽ điều trị quang đông tiếp. Cỡ mẫu Được tính theo công thức Với p* = (p1 + p2) / 2 P1= 0,07 và P2 = 0,30 (từ nghiên cứu DRS)  n = 58. Xác định biến số nghiên cứu Khả năng tiến triển đến giai đoạn BLVMĐTĐ nguy cơ cao (high risk retinopathy): khi có 3 trong 4 dấu chứng sau: Có sự hiện diện của tân mạch. Tân mạch VM có kích thước ½ đường kính gai thị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 117 Nếu có tân mạch gai thị thì tính theo kích thước tân mạch gai thị (1/4 dến 1/3 đường kính gai). Xuất huyết trước VM hoặc trong dịch kính. Nguy cơ tiến triển thành glôcôm tân mạch, quy ước để xử lý thống kê: Độ 0; Chỉ có vùng thiếu máu <75% VM chu biên. Độ 1: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM chu biên và tân mạch VM có kích thước ½ đường kính gai thị. Độ 2: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM chu biên + tân mạch gai thị <1/4 đường kính gai thị + xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước VM. Độ 3: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM chu biên + tân mạch gai thị >1/4 đường kính gai thị không kèm xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước VM. Độ 4: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM chu biên + tân mạch gai thị mức độ nặng có kèm xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước VM, có mống hồng. Trong khi theo dõi, nếu chúng tôi ghi nhận mắt nào có tiến triển tăng lên một mức độ vào thời điểm tương ứng, quang đông mắt chứng ngay lập tức nhằm tránh tiến triển nặng thêm. Phương pháp thống kê Dùng phân tích Kaplan Meier để đánh giá sự thay đổi của mống mắt, góc tiền phòng theo thời gian. Dùng test Log Rank để so sánh thời gian trung bình xuất hiện mống hồng, thời gian diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao ở 2 nhóm. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành tại BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh trên 58 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh gồm 39 nữ và 19 nam. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu Đặc điểm dịch tể N % P Giới 0,708 Nam 19 32,76 Nữ 39 67,24 Tuổi 0,945 40 – 60 38 65,51 61 – 80 20 34,49 Địa dư 0,366 T/p HCM 39 67,24 Các tỉnh khác 19 32,76 Tuổi bệnh 0,561 ≤ 5 năm 21 36,21 > 5 năm 37 63,79 Trình độ học vấn 0,939 ≤ cấp 3 51 87,9 > cấp 3 7 12,1 Nghề nghiệp 0,945 Lao động tay chân 48 82,75 Lao động trí óc 10 17,25 Tiền sử gia đình 0,926 Có người bệnh ĐTĐ 16 27,59 Không có người bệnh ĐTĐ 42 72,41 Tuân thủ điều trị 0,017 Điều trị đều 02 3,45 Không điều trị đều 56 96,55 Tăng huyết áp 0,065 Có tăng HA 37 63,8 Không cao HA 21 36, 2 Nhận xét chung: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn, đa số làm lao động tay chân, trình độ học vấn ≤ cấp 3, không điều trị đều và không có tiền sử gia đình bị ĐTĐ. Tình trạng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao Thời gian trung bình có khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn là 12 tháng. Trong khi đó ở nhóm điều trị là 18 tháng. Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm chứng có 24 trường hợp (41,38%) không có khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao. Ở nhóm điều trị có 39 trường hợp (67,24%) không có khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 11,04, độ tự do=1, p= 0,009). Hiển thị ở biểu đồ sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 118 Biểu đồ 1: Khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao Tăng vùng thiếu máu VM ngoại biên rộng Thời gian trung bình tăng thiếu máu VM ngoại biên rộng (>75% diện tích VM ngoại biên) ở nhóm chứng là 5 tháng (khoảng tin cậy 95% là 3-6 tháng). Trong khi đó, ở nhóm điều trị là 18 tháng (khoảng tin cậy 95% là 15- 20 tháng). Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm chứng có 4 trường hợp (6,9%) không tăng thiếu máu VM ngoại biên rộng. Ở nhóm điều trị có 39 trường hợp (67,24%) không tăng thiếu máu VM ngoại biên rộng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 52,25, độ tự do=1, p=0,0000), hiển thị ở biểu đồ sau: Biểu đồ 4: Tình trạng diễn tiến đến thiếu máu ngoại biên rộng Tình trạng tân mạch góc tiền phòng Dùng phân tích Kaplan Meier, ghi nhận được thời gian trung bình xuất hiện tân mạch ở góc tiền phòng ở nhóm chứng là 18 tháng. Trong khi đó, thời gian trung bình xuất hiện tân mạch ở góc tiền phòng ở nhóm điều trị là 24 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 14,17, p=.0002). Hiển thị ở biểu đồ sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 119 Biểu đồ 2: Tình trạng tân mạch ở góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu Sự thay đổi góc tiền phòng Thời gian trung bình có sự thay đổi góc tiền phòng ở nhóm chứng là 19 tháng (khoảng tin cậy 95% là 16-21 tháng). Trong khi đó, thời gian trung bình thay đổi có sự thay đổi góc tiền phòng ở nhóm điều trị là 24 tháng (khoảng tin cậy 95% là 23-24 tháng). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 14,00, p=0,0002), hiển thị ở biểu đồ sau: Biểu đồ 3: Sự thay đổi của góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu Theo nhiều tác giả cho rằng tân mạch hiện diện ở góc tiền phòng đôi khi chưa đủ để gây cản trở sự lưu thông thuỷ dịch mà chỉ khi mống mắt bị đẩy dính ra trước theo kiểu dây kéo(4,5,6,7).Nghiên cứu cho thấy khi góc tiền phòng không mở rộng, hiện tượng dính mống ra trước diễn ra rất nhanh, gây đóng góc tiền phòng. Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo dõi theo thời gian Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo dõi theo thời gian được biểu thị trong bảng sau: Mức độ nguy cơ Ngày 0 Sau 3 th Sau 6 th Sau 9 th Sau 12 th Sau 18 th Sau 24th Độ 0 5 0 0 0 20 24 20 Độ 1 18 15 7 7 18 19 14 Độ 2 19 17 25 26 5 0 0 Độ 3 10 14 11 10 0 0 0 Độ 4 6 12 15 15 15 15 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 120 Tổng 58 58 58 58 58 58 49 Nhận xét: Từ khi vào nghiên cứu đến 6 tháng, tỉ lệ các bệnh nhân chuyển từ nguy cơ độ 1 sang nguy cơ độ 4 cao một cách có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon test, p<0,05). Tuy nhiên sau 9 tháng, do đã tiến hành laser bổ sung, nên sự khác biệt này không còn có ý nghĩa nữa (p>0,05). Tình trạng Glôcôm tân mạch trong nghiên cứu: Thời gian theo dõi Tần suất glôcôm tân mạch ở nhóm QĐTVM Tần suất glôcôm tân mạch ở nhóm chứng (% tích lũy) Sau 2 tháng 1 (1,7%) 4 (6,9%) Sau 3 tháng 1 (1,7%) 12 (20,7%) Sau 6 tháng 1 (1,7%) 15 (25,9%) Tổng 1 (1,7%) 15 (25,9%) Ở nhóm QĐTVM chỉ có 1 trường hợp glôcôm tân mạch ở thời điểm 2 tháng. Ở nhóm theo dõi và điều trị có trì hoãn có 4 trường hợp xuất hiện glôcôm tân mạch lúc 2 tháng. Sau 3 tháng, có thêm 8 trường hợp glôcôm tân mạch, nâng tổng số lên 12 trường hợp. Đến 6 tháng, tổng số mắt bị glôcôm tân mạch là 15 trường hợp và không thấy có sự xuất hiện thêm trong thời gian theo dõi còn lại. Sự khác biệt này có ý nghiã thống kê (test Wilcoxon, ở thời điểm 9 tháng p <0,001). Tương quan giữa độ rộng của vùng thiếu máu ngoại biên với sự xúât hiện glôcôm tân mạch Nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa độ rộng của vùng thiếu máu ngoại biên và sự xúât hiện glôcôm tân mạch như sau: 43 mắt có thiếu máu VM <75% diện tích ngoại biên và không có xuất hiện mống hồng và glôcôm tân mạch. 73 mắt có thiếu máu VM ≥75% diện tích ngoại biên và có sự xuất hiện mống hồng và glôcôm tân mạch ở 16 mắt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (2, Q = 10,933, p = 0,002). Có sự tương quan giữa thiếu máu VM ngoại biên rộng với mống hồng và glôcôm tân mạch (hệ số tương quan Spearman = 0,307, p=0,001). BÀN LUẬN Dolf và Blankenship(10) nhận thấy cho đến 6 tháng sau điều trị QĐTVM, có 72% mắt không còn yếu tố nguy cơ cao. Ở nhóm điều trị này, sau 24 tháng có 67,24% không còn yếu tố nguy cơ cao theo tiêu chí của DRS. Trong khi đó, ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn chỉ có 41,38% không còn yếu tố nguy cơ cao- sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0,0009, test log Rand). Như vậy, QĐTVM giúp hạn chế tiến triển của BLVMĐTĐ do tiêu hủy những vùng thiếu máu có khả năng sinh ra những yếu tố tăng sinh mạch máu. Mống hồng là tình trạng tăng sinh ra phía trước của các tân mạch. Đây là giai đoạn cuối của biến chứng của bệnh đái tháo đường tại mắt. Do đó, thời gian xuất hiện muộn là hợp lý. Ta cần tận dụng thời gian này để điều chỉnh đường huyết và đẩy mạnh điều trị tại chổ bằng QĐTVM hay sử dụng các thuốc ức chế yếu tố sinh mạch. Soi góc tiền phòng để tìm tân mạch có giá trị quyết định hơn là chẩn đoán mống hồng dựa trên khám qua sinh hiển vi không soi góc. Khảo sát đáy mắt của nhóm bệnh nhân có sự hiện diện của tân mạch của phần trước thì nhận thấy toàn bộ những mắt này đều có hiện tượng thiếu máu và tăng sinh mạnh ở VM có thể có kèm xuất huyết dịch kính tương tự như tác giả Hamanaka nhận xét(2). Để đảm bảo giữ được thị lực cho bệnh nhân ít nhât là một mắt, chúng tôi tiến hành quang đông một mắt trước. Tiến hành 4 lần bắn, mỗi lần khoảng 400 điểm, 2 tuần một lần nhằm hạn chế biến chứng phù hoàng điểm do quang đông quá nhanh. Mắt dùng để làm chứng được theo dõi chặt chẽ mỗi tuần một lần, chờ khi xuất huyết dịch kính giảm, chúng tôi tiến hành quang đông VM khẩn cấp trong 1 đến 2 thì, với số điểm bắn laser dày đặc hơn mà các tác giả nước ngoài gọi là bóc VM bằng laser (laser retinal ablation)(6,10). Tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy: khi đã có tân mạch ở mống mắt, quang đông không có hiệu quả. Lý do đầu tiên: do xúât huyết dịch kính gây cản trở tầm nhìn và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 121 gây nhiễu năng lượng laser. Lý do kế đến: do VM bị phù, nên không hâp thu được hết năng lượng laser. Lý do thứ ba: do nhiều tân mạch hiện diện ở gai thị và VM cũng hạn chế thao tác khi quang đông. Theo tác giả Rehák, tân mạch mống mắt trong glôcôm tân mạch do 2 thành phần chi phối: trước hết là do bệnh toàn thân gây ra tăng sinh ở VM - ở đây là ĐTĐ. Bản thân áp lực nội nhãn tăng cũng làm giảm lượng máu đến nuôi dưỡng VM. Do vậy, khi ta QĐTVM, ta chỉ tác động lên thành phần thứ nhất ảnh hưởng đến tình trạng glôcôm tân mạch. Cuối cùng, khi áp lực nội nhãn tăng sẽ gây phù giác mạc và ảnh hưởng nhiều đến quá trình tiến hành laser. Ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn, tân mạch mống mắt không thoái triển sau khi QĐTVM. Điều này không tương tự như nhiều tác giả(34,6,9) đã công bố. Sự khác biệt này có thể do loại máy laser khác nhau, điều kiện chọn mẫu không tương đồng, tình trạng ổn định bệnh nguyên không tốt ở nhóm theo dõi này. Hơn nữa, số lượng tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch của chúng tôi còn quá ít (16 trường hợp). Hơn nữa, thời gian theo dõi chưa đủ lâu dài để có thể kết luận về vấn đề này. Năm 2001, Teruhiko Hamanaka và cs(1) nhận thấy ngoài tân mạch gai thị, sự thiếu máu VM ≥75% diện tích VM chu biên có liên quan mật thiết với tân mạch mống mắt. Theo các tác giả này, nếu phát hiện thấy tình trạng thiếu máu ≥75% diện tích VM chu biên, nguy cơ sinh ra mống hồng có ý nghĩa thống kê. Điều này cũng phù hợp với sinh lý bệnh của BLVMĐTĐ và glôcôm tân mạch(7,9). Dựa trên sự hiện diện của tân mạch VM-gai thị, tình trạng thiếu máu VM chu biên ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn, chúng tôi nhận thấy tình trạng thiếu máu ngày càng phát triển lên mức độ cao hơn kèm theo phù VM tương ứng. Tuy nhiên, cần phải CMHQ để đánh giá chính xác độ rộng của vùng thiếu máu. Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy tình trạng tân mạch phát triển ở VM và nhất là tân mạch gai thị có xu hướng gia tăng kích thước. Sự phát triển của tân mạch phải xảy ra sau khi có tình trạng thiếu máu tổ chức. Vì vậy, đê đánh giá nguy cơ có thể phát triển thành tân mạch mống mắt hay glôcôm tân mạch chúng tôi xin đề xuất các mức độ nguy cơ dựa vào cả 2 triệu chứng: thiếu máu VM chu biên >75% diện tích và tân mạch (chủ yếu là tân mạch gai thị) khi khám lâm sàng. Khi vào nghiên cứu, tạm gọi là không có nguy cơ gây ra glôcôm tân mạch (khi vùng thiếu máu <75% VM chu biên) chỉ hiện diện ở 5 mắt. Mức độ 4 có 6 mắt. Nguy cơ độ 3 được đặc biệt chú trọng nhằm quyết định laser khẩn cấp vào thời điểm thấy có nhiều khả năng dẫn đến glôcôm tân mạch. Do đó, ở 10 mắt có nguy cơ độ 3, chúng tôi tiến hành laser sau mắt kia 1 tháng. Tuy nhiên, vẫn có 6 mắt bị glôcôm tân mạch khi chưa hoàn tất quang đông sau theo dõi 3 tháng, có lẽ do tình trạng thiếu máu rộng nên laser chưa hủy được toàn bộ vùng thiếu máu. Hơn nữa, khi VM bị phù nhiều cũng hạn chế hấp thu năng lượng laser. Do đó, rút kinh nghiệm, chúng tôi tiến hành quang đông tiếp cho 31 mắt có nguy cơ độ 2 và độ 3, với số điểm bắn dày hơn và năng lượng bắn cũng cao hơn so với trước đây. Sau 6 tháng theo dõi, chúng tôi nhận thấy đa số mắt có nguy cơ độ 3 thoái triển thành độ 2 và tương đối ổn định sau khi điều trị. Trong khi đó, 3 mắt có nguy cơ độ 3 bị glôcôm tân mạch vào thời điểm vừa hoàn tất laser, nâng tổng số mắt bị glôcôm tân mạch lên 15 trường hợp. Cuối cùng, có 7 mắt tiến triển từ nguy cơ độ 1 sang độ 2 vào thời điểm 6 tháng; nên chúng tôi quyết định QĐTVM cho những trường hợp này. Sau đó, ngoại trừ những mắt đã bị glôcôm tân mạch, những mắt được QĐTVM có mức độ nguy cơ giảm hay không đổi. Tuy nhiên, vào thời điểm 24 tháng, đa số đều có mức độ nguy cơ độ 0 và độ 1, nghĩa là tương đối ổn định nếu điều chỉnh tốt đường huyết. Điều này cần phải được theo dõi lâu dài hơn. Tóm lại, ở những mắt có thiếu máu rộng và có tân mạch gai thị >1/4 đường kính gai thị nên được quang đông kịp lúc nhằm hạn chế biến chứng nặng hơn như xuất huyết thể kính hay glôcôm tân mạch(8). Hơn nữa, tác dụng của laser bị hạn chế khi có xuất huyết thể kính và biến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 122 chứng này cũng đòi hỏi những phương pháp điều trị khác như cắt thể kính, laser nội nhãn khi cắt thể kính. Tuy nhiên chúng tôi cần phải theo dõi lâu dài để có những nhậ