Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 368 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Phan Tôn Ngọc Vũ*, Nguyễn Văn Chừng**, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng được sử dụng cho nhiều phẫu thuật lớn ở bụng, phương pháp vô cảm, giảm đau cho nhóm bệnh nhân này chưa được nghiên cứu nhiều trên Thế Giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây mê phối hợp gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân trong PTNS ở bụng. Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 đến tháng 2/2009 chúng tôi tiến hành thực hiện trên 144 bệnh nhân PTNS lớn ở vùng bụng, nhóm I gồm 72 bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng( NMC) phối hợp gây mê toàn thân duy trì giảm đau NMC sau mổ, nhóm II gồm 72 bệnh nhân gây mê toàn thân duy trì giảm đau mocphin. Kết quả nghiên cứu: Nữ/ nam: 64/46, không có sự khác biệt giữ 2 nhóm về tuổi trung bình cân nặng, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền. Lượng fentanyl trung bình ở nhóm E thấp hơn nhóm G(154 mcg so với 376mcg), thời gian làm thủ thuật TNMC là 12 phút, đau nhẹ đến trung bình khi làm thủ thuật: 80. Lượng mocphin trung bình nhóm G dùng giảm đau 24 giờ đầu: 34mg, nhóm E dùng 4mg. VAS khi nằm yên ở T1 nhóm E và G là( 3,33 và 5,00), T2 là( 2,50 và 4,00), T4( 1,17 và 3,17), VAS khi ho, vận động ở T1 nhóm E và G (4,00 và 6,33). Kết luận: Phối hợp gây tê NMC với gây mê toàn thân trong và sau mổ làm giảm nhu cầu fentanyl trong mổ và nhu cầu sử dụng mocphin sau phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng. Gây tê NMC đem lại chất lượng giảm đau tốt hơn nhóm sử dụng mocphin trong PTNS vùng bụng. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, gây mê toàn thân, gây tê ngoài màng cứng, phối hợp gây tê, gây mê, đau, đau sau phẫu thuật nội soi. ABSTRACT ANALGESIC EFFICACY OF COMBINED EPIDURAL- GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC ABDOMINAL SURGERY Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung, Tran Thien Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 368 - 373 Background: Laparoscopic surgery is used popularly in abdominal procedures but there is less study about analgesic and anesthetic technique of this surgery in the world, especially in Viet Nam. Objectives: Study analgesic efficacy of combined epidural anesthesia with general anesthesia for laparoscopic surgery. Methods: We performed analgesic and anesthetic management for 144 patients who passed laparoscopic surgery from October 2008 to February 2009. All patients were divided into two group. In group 1, patients received general anesthesia and epidural anesthesia to control intraoperative and postoperative pain (group E). In group 2, patients received general anesthesia and infusion of Morphine to control postoperative pain (group G). Results: There was insignificant different in age, ASA classification, anesthetic and surgical duration * BV Đại học Y Dược TP.HCM, ** Đại học Y Dược TP.HCM Địa chỉ liên hệ : ThS Phan Tôn Ngọc Vũ ĐT: 0908883458 Email: vuphan682003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 369 between two group. Average consumption of Fentanyl in group E was less than group G (154mg vs 376mg). Morphine requirement in 24 hours was 34mg vs 4mg (group G vs group E). VAS at rest between group E and group G at assessed times was 3.33 vs 5.00, 2.50 vs 4.00 and 1.17 vs 3.17. VAS on movement was 4.00 in group E vs 6.33 in group G. Conclusions: Combined epidural–general anesthesia reduce intraoperative requirement of Fentanyl and postoperative requirement of Morphine in laparoscopic surgery. Epidural anesthesia is more efficient than infusion of Morphine to control postoperative pain after laparoscopic surgery. Keywords: Laparoscopic surgery, epidural anesthesia, general anesthesia, combined epidural-general anesthesia, pain after laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi( PTNS) thực sự bắt đầu từ thập niên 80 của thế kỹ trước. Do có nhiều ưu điểm nên ngay khi ra đời nó đem lại những thành công tốt đẹp và được coi là một bước ngoặc trong ngành ngoại khoa(Error! Reference source not found.) Ngày nay các phẫu thuật lớn trong ổ bụng đều có thể thực hiện được dưới sự hổ trợ của nội soi hoặc hoàn toàn phẫu thuật bằng nội soi như: cắt gan, cắt dạ dày, cắt lách, cắt đại tràng Phương pháp vô cảm cho PTNS lớn ở bụng kinh điển vẫn là gây mê toàn thân, kiểm soát đường thở bằng nội khí quản, dãn cơ tốt tạo điều kiện bơm hơi ổ bụng, phẫu trường rộng để phẫu thuật viên(PTV) phẫu tích(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về đau sau PTNS lớn ở bụng đều cho kết quả: nhu cầu về giảm đau sau PTNS là rất lớn và thật cần thiết, đặt biệt là thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Perla Ekstein và cộng sự (2005) thấy rằng đau nặng giai đoạn sớm sau mổ( 0-4 giờ) PTNS và mổ mở cắt đại tràng là 46% và 54%. Xi Hong và cộng sự (2006) trong một nghiên cứu so sánh về nhu cầu Mocphin sử dụng ở 24 giờ sau PTNS và mổ mở là tương đương nhau(Error! Reference source not found.). Các tác giả đều nêu lên sự cần thiết phải có chiến lược giảm đau tốt sau PTNS. Phối hợp gây tê ngoài màng cứng ( NMC) đoạn ngực và gây mê toàn thân( GMTT) đã được chứng minh có nhiều ưu điểm trong mổ mở lớn ở vùng bụng: giảm liều thuốc mê, mocphin, dãn cơ phải sử dụng trong mổ và giảm đau sau mổ tốt vì vậy đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội(Error! Reference source not found.). Gần đây có nhiều nghiên cứu đã ứng dụng phương pháp vô cảm này cho PTNS lớn vùng bụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), những kết quả mà nó đem lại làm cho PTNS hoàn hảo hơn: bệnh nhân tỉnh mê sớm, hồi phục sớm, ra viện sớm(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, PTNS lớn vùng bụng ngày nay đã được thực hiện thường quy ở những trung tâm lớn như: Trung tâm huấn luyện nội soi Bệnh Viện (BV) Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, BV Chợ Rẫy, BV Việt ĐứcTuy nhiên chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phương pháp phối hợp gây tê NMC với GMTT trong PTNS, với mong muốn nâng cao chất lượng gây mê và kiểm soát đau tốt sau PTNS chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê NMC sử dụng thuốc tê và Fentanyl phối hợp với gây mê toàn thân sử dụng thuốc mê hô hấp trong PTNS lớn có bơm thán khí ở vùng bụng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang có nhóm chứng. Chúng tôi tiến hành thực hiện trên 144 bệnh nhân PTNS lớn ở vùng bụng, chọn ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm, nhóm I gồm 72 bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng(NMC) phối hợp gây mê toàn thân duy trì giảm đau NMC sau mổ( nhóm E), nhóm II gồm 72 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 370 gây mê toàn thân duy trì giảm đau mocphin(nhóm G). Ghi nhận những biến cố khi làm thủ thuật tê ngoài màng cứng, thay đổi sinh hiệu trong và sau khi phẫu thuật. Đánh giá đau khi nằm yên và khi vận động vào các thời điểm sau phẫu thuật, nhu cầu nhóm mocphin trong và sau phẫu thuật ở 2 nhóm trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Thu thập và xử lý số liệu trên phần mềm Stata/SE 10.0. Loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp chuyển mổ mỡ hoặc thất bại khi gây tê NMC hoặc bệnh nhân phải thở máy sau mổ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Chẩn đoán phẫu thuật Chẩn đoán Nhóm E Nhóm G K đại tràng chậu hông 16 17 K đại tràng góc gan 4 3 K đại tràng góc lách 2 3 K đại tràng lên 6 8 K đại tràng ngang 3 3 K đại tràng xích-ma 2 2 K trực tràng 31 26 K manh tràng 4 4 Polype đại tràng 1 2 K đại tràng xuống 3 4 Tổng số 72 72 Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số lượng Phần trăm(%) Cắt đại tràng phải 23 15,97 Cắt đại tràng phải mở rộng 19 13,19 Cắt đoạn đại tràng-trực tràng 50 34,72 Cắt đại tràng chậu hông 11 7,64 Cắt đại tràng trái 19 13,19 Cắt đoạn đại tràng ngang 8 5,56 Phẫu thuật Miles 14 9,72 Tổng số 144 100 Bảng 3: Số Trocar Trocars Phần trăm 1 12,5% 3 16,67% 4 66,67% 5 4,17% Tổng 100% PTNS cắt đại tràng là phẫu thuật chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong những PTNS lớn ở vùng bụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), mặc dù chủ yếu là sử dụng từ 3-4 trocar (5-10 mm) và trong nghiên cứu của chúng tôi độ dài vết mổ lấy bệnh phẩm: 5,87 ± 0,43 cm, nhưng đau trong PTNS được xem là đau nặng do diện bóc tách lớn làm tăng tác động của phản ứng viêm, đặc biệt là 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Tai biến của phẫu thuật như tổn thương niệu quản và mạch máu không xãy ra trong nghiên cứu, tỷ lệ mất máu trung bình: 94,79 ± 12,65 ml, không có trường hợp nào cần truyền máu trong mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc từ 11/2002-6/2007, kinh nghiệm PTNS đại tràng 104 trường hợp của 1 phẫu thuật viên cũng cho kết quả tương tư(Error! Reference source not found.). Từ 2008, PTNS một lổ vào (single incision) đã được thực hiện tại BV ĐHYD cho nhiều kết quả khả quan, tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 12,5%, kết quả nghiên cứu về đau cho loại phẫu thuật này cần có nghiên cứu riêng biệt hơn trong tương lai. Ảnh hưởng của PTNS có bơm hơi ổ bụng Bảng 4: So sánh EtCO2 2 thời điểm: bơm CO2 và sau bơm CO2 5 phút Thời điểm ghi nhận Giá trị EtCO2(mmHg) P Bơm hơi 31,08 ± 3,51 0,0013 Sau bơm 5phút 35,50 ± 5,23 Sự khác biệt EtCO2 2 thời điểm là có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên mức tăng EtCO2 chỉ có 2 trường hợp lớn hơn 45 mmHg và ổn định sau khi tăng thông khí phút và xét nghiệm khí máu cũng cho thấy PaCO2 ở mức độ bình thường. Theo Miler (2007) có 1 số nguyên nhân (bảng 5)(Error! Reference source not found.). Bảng 5: Nguyên nhân tăng PaCO2 trong PTNS Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý Bụng chướng căng Tư thế bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 371 Giảm cung lượng tim Cơ chế này được nhấn mạnh ở bệnh nhân có bệnh lý km theo( bo phì, ASA II,III) Tăng chuyển hóa (như: mức độ mê không đủ) Suy giảm hô hấp do thuốc mê (bệnh nhân tự thở) Những sự cố bất thường Tràn khí CO2 ( dưới da, khoang cơ thể) Tràn khí CO2 màng phổi Tắt mạch do khí CO2 Mặc dù tăng PaCO2 ở người trẻ hoặc khỏe mạnh ít bị ảnh hưởng , ưu thán ở mức nào được chấp nhận thì chưa được xác định, có lẽ sự biến đổi ty vo tình trạng sinh lý của bệnh nhn. Cch tốt nhất l duy trì PaCO2 trong khoảng sinh lý với điều chỉnh thông khí nhân tạo. Ngoại trừ tình huống đặt biệt như tràn khí CO2 dưới da, sự điều chỉnh PaCO2 có thể dễ dàng đạt được khi tăng 15-25% thông khí phế nang. So sánh sự thay đổi huyết động khi PTNS ổ bụng giữa 2 nhóm Tần suất xuất hiện biến cố về huyết động như : mạch chậm, mạch nhanh, tăng huyết áp là xuất hiện nhiều hơn ở nhóm G nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp ở nhóm E nhiều hơn ở nhóm G có ý nghĩa thống kê ( p=0,05), tuy nhiên hạ huyết áp ở mức nguy hiểm ( độ 3: < 30%) là không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, tổng liều ephedrine dùng trong mổ cũng không có sự khác biệt. Hạ huyết áp trong gây tê ngoài màng cứng là hay gặp nhất là khi có phối hợp với gây mê(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), khi dùng giảm đau ngoài màng cứng phối hợp để giảm liều nhóm mocphin sử dụng trong mổ có nhiều tác giả chọn thời điểm tiêm liều đầu tiên trước khi gây mê vì vậy tỷ lệ hạ huyết áp cao.Trong nghiên cứu, chọn thời điểm tiêm liều đầu sau khi gây mê, sau khi kiểm tra huyết động ổn định và không có sự cố nào của gây mê toàn thân như: sốc phản vệ, đường thở khó, vì vậy tỉ lệ hạ huyết áp độ 3 cần dùng ephedrine của chúng tôi là 15% so với 41%(Error! Reference source not found.). Bảng 6: So sánh nhu cầu sử dụng fentanyl giữa 2 nhóm Nhóm Nhu cầu sử dụng Fentanyl(mcg) E 154,17 ± 54,18 G 375,83 ± 62,73 p <0,001 Gây mê cân bằng đòi hỏi 1 nhóm thuốc gây ngủ, nhóm giảm đau và dãn cơ. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, vai trò của gây tê ngoài màng cứng hoàn toàn có thể thay thế nhóm mocphin giảm đau trong mổ, lượng fentanyl dùng ở nhóm E chỉ dùng lúc khởi mê điều này rất có lợi ở người già và ASA III(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), giúp sớm tỉnh mê và tránh những biến cố do dùng mocphin quá liều được cộng dồn vào khi cho giảm đau sau mổ. Điều này được chứng minh khi thời gian rút nội khí quản(NKQ) sớm, bệnh nhân tỉnh sớm, định hướng sớm, độ an thần thời điểm sau rút NKQ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các thuốc sử dụng trong mổ như thuốc mê bốc hơi, thuốc dãn cơ có lượng sử dụng có giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê. Theo Robert J (2003) gây tê NMC phối hợp gây mê và giảm đau hậu phẩu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân và giảm đau truyền thống(Error! Reference source not found.). Chất lượng giảm đau hậu phẫu của 2 phương pháp Bảng 7: So sánh điểm VAS giữa 2 nhóm vào thời điểm T1( sau rút NKQ 1 giờ) Nhóm VAS lúc nghỉ E 3,33 ± 0,98 G 5,00 ± 1,34 P 0,002 VAS vận động E 4,00 ± 1,20 G 6,33 ± 1,15 P 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 372 Nhu cầu mocphin, ketorolac đều giảm rõ rệt ở nhóm G, lượng mocphin trung bình nhóm G phải dùng là 34mg, ketorolac là 35 mg, riêng paracetamol chúng tôi duy trì ở 2 nhóm là ngang nhau. Bảng 7 cho thấy VAS ở nhóm E thấp hơn có ý nghĩa thống kê, đặt biệt khi bệnh nhân vận động VAS càng tăng lên ở nhóm G. Các so sánh vào thời điểm sau T2, T4, cho kết quả tương tự, cho đến thời điểm T12 thì VAS ở nhóm G khi BN nằm có cải thiện nhưng khi vận động thì không. Điều này rất quan trọng vì khi bệnh nhân ho hoặc xoay trở bị đau họ sẽ không vận động lặp lại vì vậy 1 số biến cố có thể xãy ra: xệp phổi, tắc mạch, bệnh lý tim mạchLý giải cho ưu điểm của phương pháp ngoài màng cứng nhiều tác giả cho rằng nó đảm bảo được tính liên tục của kiểm soát đau, giảm cảm nhận đau, giảm các đáp ứng stress có thể xãy ra khi giảm đau truyền thống không được cho đầy đủ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bàn về kỹ thuật và biến chứng khi gây tê NMC Một trong những trở ngại khi thực hiện gây tê NMC đoạn ngực là: kỹ thuật khó hơn ở đoạn thắt lưng. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệ chọc 3 lần hoặc hơn chiếm 16%, chạm máu 8%, thủng màng cứng 0%, thời gian thao tác trung bình 12 phút, không có ghi nhận thất bại khi chọc,điều này được chứng minh khi nhu cầu fentanyl trong nhóm E giảm rõ rệt. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn cảm thấy đau khi chích chiếm 80% vì vậy khi làm thủ thuật nên an thần giảm đau trước và gây tê tại chổ tốt. Một trong những biến chứng đáng ngại nhất là tụ máu ngoài màng cứng theo y văn khoảng 0,0006%, trong lô nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào, nhưng tại bệnh viện ĐHYD vào cùng thời điểm nghiên cứu có 1 trường hợp tụ máu NMC xãy ra khi rút catheter, được phẫu thuật kịp thời. Như vậy phải luôn nhớ đến biến chứng này để xử lý theo đúng khuyến cáo. Các phiền nạn khác ở hậu phẫu không xãy ra, yếu 1 chân ghi nhận 2%(Bromage =3), cải thiện khi giảm liều sau 2giờ. So sánh biến chứng 2 nhóm trong 24 giờ đầu sau mổ Chúng tôi nhận thấy mạch, huyết áp trung bình, nhịp thở vào các thời điểm rút NKQ, sau rút 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên tính không ổn định của dấu sinh hiệu này ở nhóm G cũng phù hợp với điểm VAS vào các thời điểm trên, VAS nhóm G cũng cao hơn, nó chỉ ổn định ở thời điểm khi mà đau được điều trị tích cực ở thời điểm sau 12 giờ và 24 giờ. Nhận định này cũng phù hợp với các tác giả khi đánh giá đau sau PT mổ mở và so sánh hiệu quả giảm đau giữa 2 phương pháp gây tê NMC và dùng mocphin để giảm đau sau mổ(Error! Reference source not found.). Các biến chứng khác: nôn, buồn nôn, khó thở, run, co thắt, ho không thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở hai nhóm trong 24 giờ đầu. KẾT LUẬN Phối hợp gây tê NMC với gây mê toàn thân trong và sau mổ làm giảm nhu cầu fentanyl trong mổ và nhu cầu sử dụng mocphin sau phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng. Gây tê NMC đem lại chất lượng giảm đau tốt hơn nhóm sử dụng mocphin trong PTNS vùng bụng với biến chứng ít hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexander J I(1997), “ Pain after laparoscopy”, Br J Anaesth, 79: 369-378. 2. Arthur G.L. (2004) “Pain Assessment”. Pain management for Primary care clinicians, U.S.A: ASPH: p 27-41 3. Bộ Y tế (2002) “Morphine”. Dược thư quốc gia Việt Nam. Hà Nội: tr 705-707 4. Cao Thị Anh Đào (2003) “Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacain – Morphine”. Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội: tr 58-70 5. Công Quyết Thắng (2002) “Gây tê tủy sống – Tê ngoài màng cứng”. Bài giảng gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê hồi sức – Trường Đại học Y Hà Nội: Nhà xuất bản Y học: tr 44-83 6. Công Quyết Thắng (2002) “Gây tê tủy sống – Tê ngoài màng cứng”. Bài giảng gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 373 hồi sức – Trường Đại học Y Hà Nội: Nhà xuất bản Y học: tr 44-83 7. Jan Wind et al( 2006), “ Perioperative stragery in colonic surgery; Laparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care(LAFA trial)”. BMC surgery, 6: 6-16. 8. Luis Casati et al(2002), “ Isoflurane requirements during combined general/epidural anesthesia for major abdominal surgery”, Anesth Analg, 94: 1331-1337. 9. Macro Braga et al(2007), “ Open right colectomy is still effective compared to laparoscopy”, Annals Surgery, 246( 6): 1010-1015. 10. Mad U et al ( 2007), “ The acute pain service: Present and future role”, Anesthesia and critical care, 18: 135-139. 11. Marc Beaussier et al( 2007), “ Continous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery”, Anesthesiology, 107(3): 369-371. 12. Miller et al ( 2007), “ Anesthesia for laparoscopic surgery”, Miller’s Anesthesia, c 57. 13. Nguyễn Đình Hối ( 2006), “ PTNS ở BV Đại Học Y Dược TP.HCM” Y học TP.HCM, phụ bản tập 10, số 4, tr. 1-4. 14. Nguyễn Hoàng Bắc (2007), “ Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong ung thư, kinh nghiệm một phẫu thuật viên” Y học Thành phố HCM 15. Nguyễn Văn Chừng (2004) “Fentanyl”. Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức. Nhà xuất bản Y học: tr 148-151 16. Nguyễn Văn Chừng( 2004), “ Đại cương về vô cảm”. Sách gây mê hồi sức, Đại Học Y Dược TP.HCM, Nhà xuất bản Y Học, tr. 20-32. 17. Nguyễn Văn Chừng( 2004), “ Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng”. Sách gây mê hồi sức, Đại Học Y Dược TP.HCM, Nhà xuất bản Y Học, tr. 141-149. 18. Nguyễn Văn Chừng( 2004), “ Gây tê NMC”. Sách gây mê hồi sức, Đại Học Y Dược TP.HCM, Nhà xuất bản Y Học, tr. 92-104. 19. Ono K et al ( 2005), “effects of postoperative continous epidural analgesia after laparoscopy-assisted distal gastrectomy”, Masui, 54(7): 772-775. 20. Perla E et al( 2006), “ Laparoscopic surgery may be associated with sereve pain and high analgesia a requirements in the immediate postoperativ