Hiệu quả lâm sàng của Hyaluronate Sodium tiêm nội khớp trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 32 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA HYALURONATE SODIUM   TIÊM NỘI KHỚP TRÊN BN THOÁI HOÁ KHỚP GỐI  Thái Thị Hồng Ánh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu về hiệu quả và sự an toàn của Hyaluronate sodium tiêm khớp trong điều trị thoái  hoá khớp gối, so sánh với nhóm chứng.  Phương pháp: Nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, gồm 81 bệnh nhân chia thành hai nhóm, được chẩn  đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1987và phân loại XQ theo Kellgren và Lawrence. Nhóm 1 gồm 50  BN được tiêm khớp 5 lần với Hyaluronate sodium; nhóm 2 gồm 30 BN, được sử dụng cùng chế độ điều trị với  KVKS và paracetamol. Thời gian theo dõi BN là 3 tháng, số liệu thu thập gồm các chỉ số Lequesne và WOMAC,  việc sử dụng thuốc và ghi nhận các biến cố không mong muốn. Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận sự liên quan  giữa độ nặng thông qua thang hiển thị VAS và phân độ XQ Kellgren & Lawrence với tuổi, giới và BMI.  Kết quả: Vào tuần thứ 8 và tuần 12, số BN có độ nặng VAS >6 cải thiện về triệu chứng đau và chức năng  khớp tốt hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa. Nhóm bệnh nặng VAS >9 cho thấy kết quả hạn chế nhưng vẫn  tốt hơn nhóm chứng thông qua việc giảm sử dụng KVKS và giảm đau. Phản ứng không mong muốn của nhóm  tiêm khớp HS ít hơn nhóm chứng. Tuổi tác có liên quan với độ nặng của bệnh nhưng mối liên quan giữa độ  nặng của bệnh với giới và BMI không có ý nghĩa trong nghiên cứu.  Kết luận: HS tiêm khớp chứng tỏ có hiệu quả cải thiện triệu chứng của BN thoái hoá khớp gối sau 3‐4 tuần  và kéo dài qua 12 tuần. Phương pháp điều trị này cho thấy có ích lợi cho BN từ mức độ trung bình đến nặng, đặc  biệt đối với BN có những bệnh lý cần hạn chế sử dụng KVKS.  Từ khóa: trị thoái hoá khớp, Hyaluronate sodium, tiêm nội khớp, bổ sung chất nhờn, chỉ số WOMAC, chỉ  số Lequesne  ABSTRACT  EFFICICACY AND TOLERANCE OF INTRA‐ARTICULAR HYALURONATE SODIUM   FOR THE KNEE OSTEOARTHISTIS TREATMENT  Thai Thi Hong Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 31 ‐ 38  Objectives:  The  study  was  designed  to  compare  against  controlled  group  the  efficacy  and  safety  of  Hyaluronate sodium intra articular for treatment of knee OA.   Methods: A randomized, controlled study  in 81 patients diagnosed Knee Osteoarthritis by ACR criteria  updating 1997, XR graded by Kellgren and Lawrence. The first group, included 50 patients, received five intra  articular injections of Hyaluronate sodium (Hyalgan), the other group, 30 patients, just received the same anti  pain management with NSAIDs and paracetamol. Time follow up was 3 months, Lequesne and WOMAC index  were used  to  assess  efficacy. The  consumption  of medication  and  adverse  events were  recorded. The  severity  through VAS records and radiological Kellgren & Lawrence grades were seen in relative with age, gender and  BMI, was a secondary outcome.  Results: At  the  8th  and  12th week  visit,  significantly more  patients who were VAS>6  responded  to HS  compared with the evident group. The severe VAS>9 patient group proved that the efficacy of HS decreased but  better than the compared group via the consumption of NSAIDs and anti‐pain medication. Adverse reactions in  the HS group were  fewer than the evident group. Age related with the severity of the disease but no evidence  demonstrated the connection between gender and BMI and the severity of Knee OA.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  33 Conclusions: The results of the study offer evidence that intra articular injections of HS improve knee OA  symptoms after 3 to 4 weeks and last over 12 weeks. The management should be not only indicated for moderate  to  severe  state  of  the  disease  but  also  specially  for  patient  who  has  ill  condition  that  avoided  NSAIDs  consumption.  Keywords:  osteoarthritis,  hyalurnan,  hyaluronic  acid,  intra‐articular  injection,  viscosupplementation,  WOMAC index, Lequesne index  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thoái hoá khớp, đặc biệt thoái hoá khớp gối  là một bệnh lý tương đối phổ biến trên thế giới,  lứa  tuổi  thường  gặp  khoảng  trên  55  tuổi,  nữ  nhiều hơn nam. Trong các nghiên cứu về  thoái  khớp gối trên thế giới cũng như ở VN các số liệu  thống kê cũng cho  thấy những ghi nhận  tương  tự. Ngoài tuổi tác, giới tính, lối sống,(45) một số  công  việc  hoặc môn  thể  thao  giải  trí  cần  vận  động  chi  dưới  nhiều,  rủi  ro  chấn  thương  cao,  thói  quen  hay  tư  thế  xấu  cho  khớp  trong  lao  động và sinh hoạt cũng là những yếu tố nguy cơ  cao gây ra thoái hoá khớp gối sớm(12,23).  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Những  BN  được  chẩn  đoán  “Thoái  hoá  khớp gối”  theo  tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp  Học Hoa Kỳ (ACR) năm 1991 (Độ nhạy 91%, độ  chuyên 86%) đã cải biên(22) như sau:  Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng  Đau  khớp  gối  thường  xuyên  trong  những  tháng gần đây.  Gai xương vùng rìa khớp trên Xquang.  Kết  quả  dịch  khớp  phù  hợp  với  thoái  hoá  khớp.  Tuổi ≥ 40.  Tiếng lạo xạo khi vận động khớp.  Cứng khớp buổi sáng ≤ 30 phút.  Chẩn  đoán  được  thiết  lập  khi  bệnh  nhân  đồng thời có các tiêu chuẩn:  1 + 2.  1 + 3 + 5 + 6.  1 + 4 +5 + 6.  Tiêu chuẩn loại trừ  Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, đang điều trị các  bệnh lý viêm loét thực quản, dạ dày, đại tràng.  Bệnh  lý  gan‐mật:  Xơ  gan,  tăng  men  gan,  Viêm gan siêu vi thể tấn công.  Bệnh  lý  thận: viêm cầu  thận, suy  thận mạn  (độ thanh thải creatinin thấp hơn 35 mm/phút).  Bệnh  lý  tim  mạch:  Tăng  huyết  áp  không  kiểm soát, bệnh mạch vành, suy tim độ II trở lên,  tai biến mạch máu não mới chưa ổn định.  Rối loạn tiểu cầu (giảm tiểu cầu, dùng thuốc  chống đông các loại.  Tình trạng nhiễm trùng tại khớp và khu vực  lân  cận,  hay  toàn  thân,  viêm  bao  hoạt  dịch  nhiễm trùng, lao khớpDị dạng hay bất thường  khớp gối bẩm sinh hoặc mắc phải (chấn thương,  gãy xương, tổn thương sụn).  Bệnh lý ác tính hay nội khoa mãn tính nặng:  (ung thư, đái tháo đường không ổn định).  Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.  Tiền sử dị ứng thuốc hay thịt, trứng gia cầm.  Rối loạn hành vi nhận thức.  Phương pháp nghiên cứu  Là  thử  nghiệm  lâm  sàng  tiến  cứu,  có  đối  chứng.  BN được chia  thành hai nhóm, ngẫu nhiên,  không phân biệt tuổi và giới tính.  Nhóm 1: can  thiệp bằng  liệu pháp bổ sung  chất nhờn.  Hyaluronate Sodium 250mg/2,5 ml tiêm vào  khớp gối bị thoái hóa 5 lần, mỗi lần cách nhau 7  ngày.  Biệt  dược  được  chọn  lựa  dùng  trong  nghiên  cứu  là  HYALGAN  (công  ty  TRB,  sản  xuất tại Italia).  KVKS liều dùng thông thường.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 34 Paracetamol 1500‐2000mg/ngày.  Sau  2  tuần  (14  ngày)  BN  được  yêu  cầu  ngưng  toàn  bộ  các  thuốc  kháng  viêm  và  Paracetamol nếu VAS ≤ 2 điểm.  Nhóm 2: Nhóm chứng.  KVKS liều dùng thông thường.  Paracetamol 1500‐2000mg/ngày.  Bệnh nhân được yêu cầu ngưng toàn bộ các  thuốc kháng viêm và Paracetamol nếu VAS ≤ 2  điểm.  BN  được  theo dõi và ghi nhận  các dữ  liệu  theo mẫu hồ sơ nghiên cứu bao gồm các số liệu  về xã hội học (tuổi, giới, nghề nghiệp), nhân trắc  học (chiều cao, cân nặng), đặc điểm lâm sàng, X  quang khớp gối tiêu chuẩn (thẳng, nghiêng), các  thang điểm đánh giá đau và chức năng khớp gối  (thang nói, chỉ số Lequesne, chỉ số WOMAC), và  ghi nhận các tác dụng không mong muốn bất kỳ  (có  hay  không  xác  định  nguyên  nhân)  xảy  ra  trong thời gian nghiên cứu.  Chúng tôi theo dõi và đánh giá BN mỗi tuần  trong 12 tuần. Các dữ liệu thu thập bao gồm các  thông số tổng quát như tuổi, giới, nghề nghiệp,  BMI  (theo  IOF  dành  cho  châu  Á‐Thái  Bình  Dương),  đặc  điểm  về  Xquang  (phân  loại  Kellgren  và  Lawrence  và  cás  thang  đo  lường  đau  phổ  biến  như  VAS,  chỉ  số  Lequesne  và  WOMAC.  Số liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm  thống kê SPSS 18.0  TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Hiện nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh  của bệnh thoái hoá khớp vẫn còn chưa sáng tỏ,  người ta chỉ mới ghi nhận được những biến đổi  về hình thái và về sinh học phân tử, sự hiện diện  của  các  cytokin  và men  thoái  giáng  các  thành  phần của sụn, các tế bào viêm, tế bào miễn dịch  đã làm người ta thay đổi quan niệm về nguyên  nhân và bệnh học của thoái hoá khớp(1,20,23,25).  Bên cạnh đó, người  ta còn  thấy những mối  liên quan rõ rệt của bệnh với các yếu tố nguy cơ  như tuổi tác(39), di truyền, giói tính, chấn thương,  v.v...chưa lý giải được(6,3,4,19,27). Những yếu tố này  được  y  văn  công  nhận  là  yếu  tố  nguy  cơ  của  bệnh  và  được  ghi  nhận  sự  đồng  thuận  qua  nhiều nghiên cứu lớn tại các nước phát triển(33).  Vấn đề điều  trị cũng còn nhiều hạn chế và  tranh cãi vì chưa có biện pháp điều trị nào có thể  giải quyết được đồng thời và toàn bộ các cơ chế  gây bệnh. Mục tiêu điều trị bao gồm nhiều biện  pháp phối hợp nhau và áp dụng  tuỳ giai đoạn  và mức độ của bệnh(3,5,10). Phác đồ điều trị chung  gồm có:  Biện pháp không dùng  thuốc  (lối sống,  tập  luyện, các dụng cụ hỗ trợ...)(10,39).  Biện pháp dùng thuốc: có rất nhiều các  loại  thuốc (KVKS, giảm đau các bậc theo tổ chức y tế  thế giới, các loại điều trị bổ sung, hỗ trợ,) được  áp dụng tuỳ mức độ, tuỳ giai đoạn,(14,22,29,31) trong  đó  liệu  pháp  “bổ  sung  chất  nhờn”  bằng  hyaluronate sodium nội khớp  là một  thủ  thuật  xâm lấn mang tính tích cực và đạt được hiệu quả  tốt đã được chứng minh(5,9,11,13,15).  Biện pháp cuối cùng là can thiệp ngoại khoa,  chỉ áp dụng khi bệnh ở mức độ nặng, tiến triển  quá nhanh, điều trị nội khoa thất bại, có thể gây  ra hoặc  đe doạ gây  ra  tàn phế  cho bệnh nhân  bao gồm các can thiệp nội soi, phẫu thuật chỉnh  trục, thay khớp(31)...  Hyaluronat  sodium  là  muối  của  acid  hyaluronic,  một  phân  tử  polysaccharid  trong  dịch  tự  nhiên  cơ  thể  người  (dịch  nhày  ở  các  màng, chất gây bảo vệ trẻ sơ sinh, khớp,..) riêng  đối với khớp, acid hyaluronic  làm nhiệm vụ cố  định  các  phân  tử,  giảm  sốc  và  bôi  trơn,  và  là  trung gian cung cấp các chất nuôi dưỡng và  là  thành  phần  quan  trọng  chủ  yếu  của  hệ  thống  khớp.  các phân  tử acid hyaluronic kết hợp với  nhau thành một chuỗi, dài ngắn khác nhau và có  các  trọng  lượng  phân  tử  khác  nhau. Tuỳ  theo  trọng  lượng  phân  tử mà  độ  nhớt  của  dịch  sẽ  nhiều hay ít để phù hợp với chức năng của nó ở  vị  trí đó. Đối với khớp, người  ta cho  rằng một  acid  hyaluronic  ngoại  lai  càng  có  trọng  lượng  phân tử cao thì càng tồn tại lâu trong ổ khớp và  duy trì tác dụng của nó tại chỗ. Ngược lại cũng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  35 có  các  quan  điểm  cho  rằng  acid hyaluronic  có  TLPT thấp sẽ dễ dàng thâm nhập và màng khớp  và  kích  thích  tế  bào màng  hoạt  dịch  sản  xuất  acid hyaluronic nội sinh. Điều này  lý giải được  hiện tượng thời gian tác dụng của liệu pháp kéo  dài gấp nhiều  lần  thời gian bán huỷ của  thuốc  (hiệu quả kéo dài  trung bình 7‐15  tháng so với  thời gian tồn tại trung bình 4 ngày trong khớp).  Chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài:  “Nghiên  cứu  hiệu quả lâm sàng của Hyaluronate sodium tiêm  vào ổ khớp trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối”  với hai mục tiêu:  Đánh  giá  hiệu  quả  lâm  sàng  điều  trị  của  Hyaluronate  sodium  ở  bệnh  nhân  thoái  hóa  khớp gối và  các  tác dụng không mong muốn  của thuốc.  Khảo  sát mối  liên quan giữa mức  độ nặng  của bệnh với hiệu quả điều trị, tuổi, giới và chỉ  số khối cơ thể (BMI).(19)  Nghiên  cứu  được  tiến  hành  tại  bệnh  viện  Nguyễn  Tri  Phương,  thành  phố Hồ Chí Minh  trong  thời  gian  từ  tháng  5/2010  đến  tháng  5/2011.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Chúng tôi đã tíên hành nghiên cứu trên 81  BN chia làm 2 nhóm, 50 BN nhóm 1 được can  thiệp  bằng  liệu  pháp  tiêm  nội  khớp  Hyaluronate sodium, nhóm 2 gồm 31 BN được  coi là nhóm chứng.   Hyaluronate  Sodium  250mg/2,5  ml  tiêm  vào khớp gối bị  thoái hóa 5  lần, mỗi  lần cách  nhau  7  ngày.  Biệt  dược  được  chọn  lựa  dùng  trong nghiên cứu là HYALGAN (công ty TRB,  sản xuất tại Italia), được cấp phép lưu hành tại  Việt Nam.  Cả hai nhóm đồng thời được sử dụng KVKS  và giảm  đau như nhau  sau  đó giảm  liều hoặc  ngưng khi chỉ còn đau rất nhẹ hoặc hết đau. BN  được  theo  dõi  trong  12  tuần  và  ghi  nhận  các  thông  số  chung,  tình  trạng  giảm  đau  và  chức  năng khớp gối bệnh  trước và sau khi can  thiệp  thông  qua  các  công  cụ  bán  định  lượng  là  các  thang điểm VAS, Lequesne dành cho khớp gối  và WOMAC dành cho chi dưới là những thang  đo  lường  về mức  độ  đau  và  chức  năng  khớp  thông dụng.   Ở nhóm 1, một số BN ngưng KVKS vào tuần  3, và đến tuần 4, tất cả bệnh nhân đều đã được  ngưng hoàn toàn. Nhóm 2 chỉ có 64% bệnh nhân  có thể cắt KVKS ở thời gian tương ứng và 26%  bệnh nhân nhóm này vẫn phải sử dụng KVKS  cùng với giảm đau ở thời điểm chấm dứt nghiên  cứu. Tương tự, thuốc giảm đau chỉ còn dùng ở  16% BN nhóm 1 vào  cuối kỳ  so với 55% bệnh  nhân thuộc nhóm chứng.  Biểu đồ 1: Kết quả điều trị theo thang Lequesne  phân nhóm VAS > 6  Biểu đồ 2: Kết quả điều trị theo thang WOMAC  Phân nhóm VAS >6  Hiệu  quả  này  càng  rõ  hơn  khi  phân  tích  riêng nhóm bệnh từ trung bình trở lên, với mức  độ Đau VAS > 6 điểm, tương ứng với độ nặng X  quang từ II‐III theo Kellgren và Lawrence.  Các  số  liệu  thu  thập  cho  thấy  nhóm  1  (hyaluronat sodium tiêm nội khớp) có hiệu quả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 36 tương  đương  với  nhóm  2  trong  giai  đoạn  3‐4  tuần đầu, sau đó duy trì được hiệu quả trên cả  triệu  chứng  đau,  chức năng và  độ  cứng khớp,  đặc biệt trên thang điểm chức năng khớp, trong  giai đoạn sau và tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm  2 (chứng) trong tháng thứ 2 và tháng thứ 3 sau  can  thiệp mà  không  cần  sử  dụng  thuốc  giảm  đau và KVKS như nhóm này. Điểm Lequesne ở  nhóm BN được can  thiệp giảm được 9,42 điểm  so  với  7,91  điểm  của  nhóm  chứng.  Điểm  WOMAC giảm  lần  lượt đối với 2 nhóm  là 24,2  điểm và 22 điểm.  Điều  đáng  chú  ý  là  điểm  chức  năng  cho  thấy  có  sự  cải  thiện  rõ  nhất. Nhóm  1  có  sự  khác biệt về cải thiện chức năng có ý nghĩa so  với nhóm chứng vào tuần 8 với p=0,02 và tuần  12 với p=0,005.  Biểu đồ 3:  Ở nhóm bệnh có mức độ rất nặng (VAS >9),  hiệu  quả  của  liệu  pháp  có  phần  hạn  chế  hơn.  Mặc dù vậy, với mức giảm trung bình từ 64‐74%  các thang điểm Lequesne va WOMAC, việc chỉ  định Hyaluronat  sodium  tiêm nội khớp vẫn  là  khuyến cáo nên áp dụng đối với thoái hoá khớp  gối từ mức trung bình trở lên.   Đối  chiếu  với  kết  quả  ghi  nhận  từ  thăm  khám của BS, dựa trên mức độ đau của BN và 2  chức năng vận động chính là gập và duỗi khớp  đã được số hoá, chúng tôi ghi nhận kết quả vẫn  tương tự giữa 2 nhóm, cải thiện rõ ở phân nhóm  VAS>6 có can  thiệp và kém hơn  ở phân nhóm  VAS>9.   Khi so sánh và đối chiếu với các nghiên cứu  khác(36,34,38),  chúng  tôi  nhận  thấy  có  những  kết  quả tương đồng như sau:  Hiệu quả của Hyaluronate sodium tiêm nội  khớp thể hiện trên các thang điểm là có ý nghĩa.  Hiệu quả giảm  đau và  cải  thiện  chức năng  của Hyaluronate nội khớp chỉ  thể hiện  sau vài  tuần  và  duy  trì  lâu  hơn  nhóm  giả  dược.  Tuy  nhiên việc ghi nhận thời gian bắt đầu tác dụng  của  thuốc  có  khác  nhau  tuỳ  theo  nghiên  cứu,  thông thường là sau mũi tiêm thứ 3.  Giảm  sử dụng  thuốc KVKS và giảm  đau  ở  nhóm  can  thiệp  Hyaluronate  nội  khớp  có  ý  nghĩa so với nhóm chứng, bắt đầu từ tuần thứ 3.  Hiệu quả của Hyaluronate khác biệt  so với  nhóm chứng rõ rệt ở điểm chức năng.  Những khác biệt của nghiên cứu chúng  tôi  so với các nghiên cứu khác (36,34,38):  Dùng thang WOMAC làm thang điểm phân  tích chính, nhờ biên độ điểm rộng ta có thể phát  hiện  sự khác biệt  trong khi  thang Lequesne  có  thể bỏ sót.  Kết quả Lequesne chung so với nhóm chứng  không  có  có  ý  nghĩa. Nhưng  đặc  biệt  ở  phân  nhóm VAS > 6 lại có ý nghĩa thống kê ở tuần thứ  8 và  tuần  thứ 12. Điều này  có ý nghĩa  đối với  việc chỉ định  liệu pháp cho nhóm bệnh nào  thì  phù  hợp.  Liệu  pháp  Hyaluronate  nội  khớp  tương  đối  đắt  tiền,  căn  cứ  trên  các  kết  quả  nghiên cứu ta nên chỉ định liệu pháp này cho Bn  có độ nặng từ trung bình trở lên.  Một điểm tích cực nữa của liệu pháp này là  tính dung nạp  tốt,  thuốc hầu như chỉ  tác dụng  tại  chỗ, không  có biến  đổi về mặt  sinh học và  sinh lý các cơ quan khác. Chúng tôi ghi nhận có  16 lượt xuất hiện tác dụng không mong muốn ở  nhóm 1 so với 43 lượt ở nhóm chứng. Các phản  ứng không mong muốn xảy ra ở nhóm sử dụng  HS chủ yếu là cảm giác mệt mỏi (10%), tràn dịch  khớp vô trùng (6%) và đau nơi tiêm (4%). Trong  khi đó các phản ứng không mong muốn ở nhóm  2 đa phần là các tác dụng phụ của nhóm thuốc  KVKS – giảm đau như: triệu chứng dị ứng 38%,  rối loạn tiêu hoá 31%, phù 12%. Tràn dịch khớp  xuất hiện  trong quá  trình  điều  trị  của nhóm  2  cũng  nhiều  hơn  nhóm  1  (16%).  Trong  cả  hai  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  37 nhóm không có trường hợp nào bị nhiễm trùng  khớp.  Từ  những  ghi  nhận  trong  quá  trình  nghiên cứu, chúng tôi khuyến nghị nên chỉ định  liệu  pháp  bổ  sung  chất  nhờn  với Hyaluronate  sodium đối với BN thoái hoá khớp gối trong các  trường hợp cần hạn chế sử dụng KVKS và thuốc  giảm  đau  như  có  các  bệnh  đi  kèm  như  tim  mạch, bệnh  thận mạn, suy gan  (không rối  loạn  đông  máu  nặng),  viêm  loét  đường  tiêu  hoá,  v.v  Khảo sát bước đầu về sự liên quan giữa mức  độ nặng của bệnh với những yếu tố nguy cơ trên  y văn nhứ tuổi, giới và BMI, kết quả cho thấy:  Có sự  liên quan rõ về  tuổi với độ nặng của  bệnh  thông qua  tổn  thương  thực  thể ghi nhận  được trên Xquang với p=0,001.  Không  có khác biệt  có ý nghĩa về  độ nặng  của bệnh liên quan về giới(42).   Không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  về  liên  quan  giữa  độ  nặng  của  bệnh  với  BMI  trong  nghiên  cứu. Ghi  nhận  bệnh  nhân  đa  số  bệnh  nhân thoái hoá khớp bị thừa cân.  Tuy nhiên đây chỉ mới là những nhận xét về  các  yếu  tố  dịch  tễ  dựa  trên  một  nghiên  cứu  tương  đối  nhỏ,  chúng  tôi  thiết  nghĩ  cần  thực  hiện  trên một  cỡ mẫu  lớn  đủ để  có những kết  luận có giá trị hơn về các yếu tố nguy cơ này đối  với  cộng  đồng BN  thoái hoá khớp,  đặc biệt  là  thoái hoá khớp gối tại VN(42).  KẾT LUẬN  Hiệu quả điều trị của Hyaluronate sodium  ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối và các tác  dụng không mong muốn của thuốc  Hiệu quả giảm đau của chỉ số Lequesne của  2  nhóm  tương  đương  nhau  trong  những  tuần  đầu nhưng  đến  tuần  thứ  12 hiệu  quả nhóm  1  hơn  nhóm  2  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p<0,05) mà  không  cần  sử dụng  thuốc  giảm  đau  và KVKS  như nhóm 2.  Hiệu quả giảm đau của hai nhóm theo chỉ số  Womac trong phân nhóm VAS > 6 ở tuần thứ 8  và tuần thứ 12 có sự khác biệt có ý nghĩa thống  kê, trong đó sự cải thiện chức năng rõ rêt nhất.  Tương  tự  sự  đánh  giá  của  BS  về mức  độ  cải  thiện độ vận động của BN ở phân nhóm VAS >6  được can thiệp bằng HS tiêm nội khóp cũng tốt  hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng.  Các tác dụng không mong muốn ở nhóm 1 ít  hơn  nhóm  2  cả  về  số  bệnh  nhân,  số  các  triệu  chứng và mức độ. Tràn dịch khớp gối ghi nhận  3  trường hợp ở nhóm 1 so với 5  trường hợp  ở  nhóm 2.