Hiệu quả sau hai tuần điều trị Amphotericin B trên viêm não - màng mão do C. Neoformans tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ 11/08 đến 06/09

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 110 HIỆU QUẢ SAU HAI TUẦN ĐIỀU TRỊ AMPHOTERICIN B TRÊN VIÊM NÃO - MÀNG MÃO DO C. NEOFORMANS TẠI BV. BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 11/08 ĐẾN 06/09 Nhữ Thị Hoa*, La Gia Hiếu*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Trần Phủ Mạnh Siêu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm não-màng não do Cryptococcus neoformans là một trong những bệnh cơ hội chủ yếu trên bệnh nhân HIV/AIDS. Do đó việc điều trị tùy thuộc phần nào vào khả năng miễn dịch của ký chủ. Đánh giá hiệu quả sau 2 tuần tấn công Amphotericin B có thể cho phép suy diễn khả năng hồi phục hoặc tái phát trong giai đoạn duy trì tiếp theo với fluconazole. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng sau 2 tuần điều trị amphotericine B trên bệnh nhân viêm não–màng não (VNMN) do C. neoformans tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM (BVBNĐ). Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Mô tả tiền cứu hàng loạt 47trường hợp VNMN do C. neoformans điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) từ 11/2008 đến 6/2009. Định danh vi nấm bằng phương pháp nhuộm mực tàu. Mức độ nhiễm nấm được tính theo số khúm nấm trên canh cấy SDA. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án để thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị theo bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân tích bằng kiểm định χ2, χ2 McNemar và Wilcoxon. Kết quả: Sau hai tuần điều trị Amphotericine B, các dấu hiệu kích thích màng não đều giảm (RR từ 8 – 28, p < 0,05), các kết quả sinh hoá, tế bào trong dịch não tủy (DNT) cải thiện tốt nhưng chưa đạt ngưỡng bình thường. Mật độ nấm giảm từ 27,6 x 103 xuống 1,2 x 103 CFU/ml DNT (p < 0,001), 46,8% mẫu vẫn dương tính trên canh cấy, trong đó 2 chủng không phát triển trên SDA nhưng hồi phục trên BHI. Kết luận: Phác đồ tấn công hai tuần amphotericin B đã chứng tỏ hiệu quả trên VNMN do Cryptococcus neoformans trên cơ địa SGMD, nhưng khả năng tái phát cao (≥ 46,8%). Việc đánh giá sạch nấm nên được tiến hành với cặn ly tâm của 10 – 20ml DNT trên cả canh cấy SDA và BHI. Từ khóa: C. neoformans, viêm não-màng não, amphotericine B. ABSTRACT EFFICACY OF TWO-WEEK THERAPY WITH AMPHOTERICINE B AGAINST MENINGO- ENCAPHALITIS DUE TO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS IN PATIENTS ADMITTED TO HOSPITAL OF TROPICAL DISEASES, HCM CITY FROM 11/2008 TO 06/2009 Nhu Thi Hoa, La Gia Hieu, Nguyen Le Hoang Anh, Tran Phu Manh Sieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 110 - 115 Introduction: Cryptococcal meningo-encephalitis is one of the main opportunistic infections among HIV (+)/AIDS patients. Therefore, result of therapy depends on the host’s immune function. Chance of recovery or recurrence during the successive maintenance treatment with fluconazole can be estimated via assessment of the * BM Ký Sinh Trùng – Vi nấm học - Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa xét nghiệm - Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nhữ Thị Hoa ĐT: 0903379566 Email: drnhuhoa@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 111 effectiveness of amphotericin B used in the two-week attack phase. Objectives: To determine the efficacy of clinical and paraclinical improvement after two-week treatment with amphotericin B among cryptococcal meningo-encephalitis patients admitted to Hospital of Tropical Diseases, HCM city, from November 2008 to July 2009. Method and subjects: A prospective case series of 47 cryptococcal meningo-encephalitis patients treated at the Hospital of Tropical Diseases was conducted from November 2008 to June 2009. India ink preparation of cerebrospinal fluid (CSF) is used to diagnose C. neoformans. Density of yeasts was determined by counting the number of fungal colonies on Sabouraud dextrose agar (SDA). Clinical and para-clinical data were collected, before and after treatment, by examination, face-to-face interview and from medical record. Frequencie, proportions, and means were calculated and analyzed by χ2, McNemar, Mann-Whitney and Wilcoxon tests. Results: After two weeks of amphotericine B, all meningeal signs subsided (RR= 8 – 28, p < 0.05), biochemical and cytologic parameters in the CSF were improved but not yet return to the normal. Yeast density decreased from 27.6 x 103 to 1.2 x 103 CFU/ml CSF (p<0.001); 46.8% of the samples remained positive on culture, among them, 2 strains did not develop on SDA but recovered on BHI broth. Conclusions and recommendations: Two-week attack with amphotericine B is effective against cryptococcal meningo-encephalitis in patients with HIV (+)/ AIDS, but relapse can still occur (≥46.8%). Negative culture should be confirmed by both SDA agar and BHI broth with sediment of 10 – 20ml of CSF. Key words: C. neoformans, meningo-encephalitis, amphotericine B. ĐẶT VẤN ĐỀ C. neoformans là một trong những tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng cơ hội trên người suy giảm miễn dịch, đăc biệt trên cơ địa HIV/AIDS(6,8,9). Vì thế, việc điều trị sẽ bị hạn chế bởi khiếm khuyết hoạt động của hệ miễn dịch. Ngoài ra, mật độ nhiễm nấm thường cao hơn trên nhóm đối tượng này, dao động khoảng 105 – 107 CFU/ml DNT, trong khi biên độ dưới chỉ khoảng 103 CFU/ml DNT đối với bệnh nhân có miễn dịch bình thường(10). Các hoạt chất kháng nấm được sử dụng chủ yếu trong VNMN nấm gồm có amphotericin B, flucytosine, fluconazole. Mặc dù flucytosine thấm qua hàng rào máu não cao nhất, đạt 60 – 80% nồng độ trong huyết tương(1) nhưng do khả năng tạo những dòng C. neoformans kháng thuốc nên hiệu quả của hoạt chất 5-fluorocytosine đã bị đẩy lùi(2,11). Đối với fluconazole, do tác dụng kiềm nấm và nồng độ thấm vào DNT không cao nên không phải là thuốc chủ lực trong điều trị VNMN nấm. Một phác đồ có hiệu quả khi lâm sàng được cải thiện, đồng thời phải tạo được sự chuyển biến tối ưu về mặt vi nấm học để giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát. Vì vậy, hiện nay, phác đồ điều trị bao gồm giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 2 tuần bằng amphotericin B (truyền tĩnh mạch) phối hợp với flucytosine (uống) hoặc fluconazole (uống) cho đến khi các triệu chứng giảm rõ rệt và canh cấy DNT âm tính sẽ chuyển qua giai đoạn củng cố bằng fluconazole hoặc itraconazole (uống)(5,12). Tại Việt Nam, do nguồn flucytosine không sẵn có nên điều trị ban đầu chỉ là amphotericin B đơn thuần(3). Ngoài ra, việc điều trị ARV và sử dụng kháng nấm dự phòng chưa bao phủ hết các đối tượng HIV/AIDS ở Việt Nam, dẫn đến khả năng mật độ nhiễm nấm cao và hoạt động miễn dịch suy giảm nhiều. Với lý do trên, liệu 2 tuần amphotericin B có đạt hiệu quả khả quan để giảm bớt áp lực cho thời gian duy trì sau đó hay không? Do đó, đánh giá sau 2 tuần truyền tĩnh mạch amphotericin B được tiến hành, nhằm góp phần chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt 47 bệnh nhân VNMN do C. neoformans điều trị tại BVBNĐ Tp. HCM được tiến hành từ 11/2008 đến 6/2009. Thăm khám và phỏng vấn trực tiếp dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc để thu thập thông tin về Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 112 lâm sàng. Các kết quả sinh hoá, tế bào, áp lực DNT được ghi nhận theo kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án. Mức độ nhiễm nấm được đánh giá bằng cách đếm số khúm nấm trên canh cấy SDA. Tần số, tỷ lệ, trung bình (trung bình nhân = TBN) được đo lường và phân tích bằng phép kiểm 2, McNemar (McNemar hiệu chỉnh = McNemar hc), Mann-Whitney, Wilcoxon. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm chung Tần số (%) Suy giảm miễn dịch (SGMD) Có SGMD Nhiễm HIV Không nhiễm HIV Không 42 (89,4) 39 (83,0) 3 (17,0) 5 (10,6) Phát hiện nhiễm HIV (n = 39) Trước lúc nhập viện Vào lúc nhập viện 19 (48,7) 20 (51,3) Tiền căn nhiễm C. neoformans Có Không 2 (4,3) 45 (95,7) CD4 (n = 23) <100/mm 3  100/mm 3 21 (91,3) 2 (8,7) Điều trị ARV (n = 19) Có Không 2 (10,5) 17 (89,5) Fluconazole dự phòng (n = 19) Có Không 5 (26,3) 14 (73,7) Mẫu theo dõi gồm 47 đối tượng, hầu hết bị SGMD, trong đó 39 bệnh nhân nhiễm HIV với 19/39 trường hợp được phát hiện trước khi nhập viện nhưng đa số không được điều trị ARV cũng như không sử dụng kháng nấm dự phòng. Trong 23 trường hợp có kết quả CD4, ghi nhận được 21 mẫu dưới 100 tế bào/mm3 máu. Bảng 2: Sự cải thiện về lâm sàng sau hai tuần điều trị. Sau θ p (McNemar hc) RR(KTC 95%) Có Kg T rư ớ c đ iề u t rị Đau đầu Có Không 29 1 17 0 < 0,001 17 (2,7 – 710,5) Buồn nôn, nôn Có Không 4 0 32 11 < 0,001 kxđ Nhìn mờ Có Không 2 1 18 26 < 0,001 18 (2,8 – 750,0) ↓ trí nhớ Sau θ p (McNemar hc) RR(KTC 95%) Có Kg Có Không 0 0 2 45 0,5 Cổ gượng Có Không 11 1 28 7 < 0,001 28 (4,6 – 1144,9) Nhìn đôi Có Không 1 1 8 37 < 0,04 8 (1,1 – 355,0) Liệt vận động Có Không 1 0 2 44 0,5 TT TK sọ Có Không 2 0 1 44 1 * kxđ: không xác định Sau điều trị, nhức đầu, nhìn mờ, cổ gượng, nhìn đôi giảm so với trước điều trị lần lượt là 17, 18, 28 và 8 lần. Buồn nôn-nôn cũng giảm sau điều trị (p < 0,001). Các dấu hiệu khác chưa chuyển biến tốt. Bảng 3: Sự thay đổi trị số Glasgow sau 2 tuần điều trị. Sau  p McNemar hc Sau  <15 15 tbn (KTC 95%) T rư ớ c  < 15 0 5 0,22 13,8 (12,3 – 15,6) 15 1 41 tbn (KTC95%) 15,0 (14,9-15,0) PWilcoxon = 0,09 Trị số Glasgow không khác biệt trước và sau điều trị. Bảng 4: Sự thay đổi sinh hóa, tế bào trong DNT sau 2 tuần điều trị. Sau θ PMcNe mar hc Sau θ Có Kg Tbn (KTC 95%) T rư ớ c  Áp lực : Có Không 26 5 12 4 0,14 Đạm  Có Không 24 4 12 7 0,08 0,7 (0,6 – 0,8) TBN đạm (ktc95%) 0,5 (0,4 – 0,6) pWilcoxon = 0,017 Đường  Có Không 30 3 9 5 0,15 1,5 (1,1 – 1,9) TBN đường 1,9 (1,5 – 2,3) pWilcoxon = 0,009 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 113 Sau θ PMcNe mar hc Sau θ Có Kg Tbn (KTC 95%) (KTC95%) B. cầu  Có Không 24 8 8 7 1,0 19,9 (10,6–37,5) TBN B. cầu (KTC95%) 14,1 (8,7 – 22,9) pWilcoxon = 0,013 Lympho: Có Không 4 6 3 2 0,5 61,1 (47,2–79,3) TBN lympho (KTC95%) 77,4 (66,0 – 90,8) pWilcoxon = 0,65 Ngoại trừ lympho bào và áp lực DNT, các giá trị sinh hóa, tế bào khác đều cải thiện có ý nghĩa thống kê nhưng chưa trở về giới hạn bình thường. Bảng 5: Sự thay đổi mật độ nấm (CFU/ml DNT) sau 2 tuần điều trị. Mật độ nấm (tbn, KTC 95%) Kiểm định Wilcoxon Trước θ Sau θ 27,6 x 103 (13,1 –58,2) x 10 3 1,2 x 103 (1,1–1,4) x 10 3 P < 0,001 Mật độ vi nấm giảm đáng kể sau điều trị. Bảng 6: Kết quả cấy SDA và BHI sau 2 tuần điều trị. SDA (+) (-) BHI (+) 20 2 (-) 0 25 Sau điều trị, số canh cấy (+) là 22/47 (46,8%), trong đó 2 trường hợp (–) trên SDA nhưng (+) trên BHI. BÀN LUẬN Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tổng số bệnh nhân được theo dõi trong 2 tuần điều trị amphotericin B là 47, chủ yếu là cơ địa SGMD (89,4%) với nguyên nhân chính là nhiễm HIV/AIDS (83%) (Bảng 1). Đặc điểm này bị chi phối một phần bởi khả năng gây bệnh cơ hội của C. neoformans, một phần do mẫu chỉ được thu thập tại BVBNĐ nên chưa thể bao phủ hết các trường hợp nhiễm C. neoformans không AIDS. Theo bảng 1, với 20/47 (51,3%) trường hợp được chẩn đoán nhiễm HIV khi nhập viện, vai trò chỉ điểm giai đoạn AIDS của C. neoformans lại được khẳng định(6). Trong số 19 đối tượng được phát hiện nhiễm HIV trước khi nhập viện (≥ một tháng), 89,5% không điều trị ARV và 73,7% không dùng kháng nấm dự phòng, hai yếu tố này đã tạo thuận lợi cho tình trạng nhiễm Cryptococcus neoformans xuất hiện và phát triển. Về mật độ CD4+, chỉ 23/47 cơ địa SGMD có kết quả xét nghiệm này với 91,3% dưới 100 tế bào/mm3 máu (bảng 1). Tuy chưa phản ánh chính xác số lượng CD4+ cho toàn bộ mẫu nhưng nhìn chung phù hợp với ngưỡng cho phép C. neoformans xâm nhập và gây bệnh(7). Tìm hiểu về tiền căn nhiễm nấm, 2 trường hợp được ghi nhận đã nhiễm C. neoformans ở hệ thần kinh trung ương trước đợt khảo sát này (Bảng 1). Bệnh nhân đã được điều trị 2 tuần amphotericin B và chuyển sang fluconazole duy trì khi DNT âm tính trên canh cấy SDA. Khoảng 4 – 5 tháng sau, bệnh nhân tái nhập viện và được đưa vào khảo sát. Như vậy, kết quả cấy trên SDA lần trước có âm tính thật sự không hay chỉ liên quan đến vấn đề kỹ thuật? Nói cách khác đây là trường hợp tái nhiễm hay việc điều trị chỉ làm suy yếu các tế bào nấm khiến chúng không thể hồi phục trên môi trường cấy không đủ dinh dưỡng? Hay do sử dụng lượng DNT ít nên chưa đủ phát hiện vi nấm vốn đã giảm sau trị liệu? Từ các vấn đề vừa nêu, cần khảo sát nôi sinh thái của C. neoformans để có thể đưa ra các khuyến cáo thích hợp nhằm phòng ngừa nhiễm vi nấm cũng như cần quan tâm đến lượng DNT xét nghiệm khi lý giải một canh cấy SDA âm tính. Diễn tiến lâm sàng sau 2 tuần điều trị Các triệu chứng kích thích màng não như đau đầu, buồn nôn-nôn, giảm thị lực, cổ gượng đều cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) (Bảng 2). Các dấu hiệu này là hệ quả của tình trạng viêm nhiễm trong khoang dưới nhện, làm tăng tiết DNT, dẫn đến tăng áp lực nội sọ. Sau hai tuần điều trị, nếu đáp ứng tốt, mật độ nấm giảm, tình trạng viêm nhiễm được cải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 114 thiện, áp lực nội sọ cũng giảm phần nào so với trước điều trị và tỷ lệ thuận với mức độ kích thích màng não, do đó sự lui dần của các biểu hiện là tất yếu. Ngược lại, thời gian hai tuần chưa đủ tạo ra sự chuyển biến tốt của giảm trí nhớ, liệt vận động, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn tri giác (p > 0,05) (Bảng 2 và 3). Đây là nhóm triệu chứng chỉ điểm tình trạng tổn thương nhu mô não, đòi hỏi thời gian để phục hồi những tổ chức bị xâm lấn, vì thế, thời gian 2 tuần có thể chưa đủ để các biểu hiện tương ứng thể hiện sự thay đổi rõ rệt. Một nghiên cứu qui mô hơn, theo dõi trong thời gian dài hơn, sẽ giúp đánh giá chính xác sự hồi phục của nhu mô não bị tổn thương. Diễn tiến cận lâm sàng sau 2 tuần điều trị Khi so sánh trung bình nhân nồng độ đạm, đường và số lượng bạch cầu trong DNT, bảng 4 cho thấy sự hồi phục có ý nghĩa thống kê sau hai tuần truyền tĩnh mạch amphotericin B so với lúc nhập viện. Tuy nhiên sự thay đổi này chưa tối ưu vì các thông số nêu trên chưa đạt ngưỡng bình thường (thể hiện khi so sánh bằng test McNemar, p > 0,05). Về áp lực DNT, 12 trường hợp không còn tăng sau điều trị, gợi ý khuynh hướng diễn tiến tốt tuy chưa có ý nghĩa thống kê. Các kết quả này phù hợp với quá trình hồi phục của VNMN: các thông số DNT trở về mức bình thường chậm hơn so với sự cải thiện của các biểu hiện lâm sàng. Như vậy, sự thay đổi sinh hoá, tế bào trong DNT có thể là một trong những tiêu chuẩn giúp theo dõi khả năng đáp ứng của Cryptococcus neoformans đối với phác đồ tấn công bằng 2 tuần amphotericine B truyền tĩnh mạch. Để đánh giá hiệu quả của hoạt chất kháng nấm, bên cạnh tiêu chuẩn về cải thiện lâm sàng và thông số DNT, tiêu chuẩn khỏi bệnh về mặt vi nấm cũng được phân tích. Sự giảm mật độ nấm là khởi đầu cho sự thay đổi các triệu chứng cơ năng, thực thể cũng như sinh hóa, tế bào trong DNT trên bệnh nhân VNMN do C. neoformans. Sau điều trị, số lượng nấm trung bình ở 47 bệnh nhân là 1,2 x 103 (1,1 x 103 – 1,4 x 103) CFU/mlDNT, giảm đáng kể so với 27,6 x 103 (13,1 x 103 – 58,2 x 103) trước điều trị (p < 0,001) (Bảng 5). Kết quả này chứng tỏ hiệu quả của amphotericin B đối với C. neoformans. Phác đồ duy trì tiếp theo bằng các thuốc kiềm nấm sẽ tiếp tục tiêu diệt mầm bệnh. Tuy nhiên, quá trình kiềm nấm diễn ra chậm hơn quá trình diệt nấm, tạo thời gian cho một số vi nấm còn sống sót phát triển và tăng sinh, nhất là trên cơ địa SGMD nặng. Hơn nữa, tại BVBNĐ, phác đồ kháng nấm duy trì được thực hiện sau xuất viện, vì thế khó kiểm soát mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Với các lý lẽ trên, nguy cơ tái phát không phải là nhỏ trên đối tượng khiếm khuyết nặng về miễn dịch. Thật vậy, bảng 6 mô tả 22/47 (46,8%) trường hợp dương tính trên canh cấy khi kết thúc 2 tuần truyền tĩnh mạch amphotericin B, trong đó, 2 mẫu âm tính trên SDA nhưng lại dương tính trên BHI, một môi trường rất giàu chất dinh dưỡng và “không có khả năng tạo kháng thể chống lại vi nấm”, nói cách khác, “một môi trường dường như không mấy khác biệt so với môi trường bên trong cơ thể suy giảm miễn dịch”, tạo thuận lợi cho các tế bào nấm còn sống sót có cơ hội hồi phục dần và tăng sinh trở lại. Hai trường hợp có tiền căn nhiễm nấm C. neoformans được trình bày trong phần bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu cũng rơi vào tình huống tương tự. Một cách tổng quát, phác đồ 2 tuần amphotericin B tỏ ra hiệu quả trong điều trị VNMN C. neoformans trên cơ địa SGMD nhưng do khả năng ngấm qua màng não tủy không tối ưu nên một lượng tế bào nấm sẽ trốn thoát với khả năng phục hồi cao và gây bệnh trở lại, tạo áp lực không nhỏ cho giai đoạn duy trì bằng fluconazole. Quần thể này dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm cơ bản về vi nấm, nhất là khi chỉ xét nghiệm 1 – 2 ml DNT (4). Vì thế, việc đánh giá hiệu quả kháng nấm nên dựa trên kết quả cấy cặn ly tâm của một lượng lớn DNT, thậm chí 10 – 20ml, trên môi trường BHI. Kết quả âm tính trong điều kiện này sẽ rất giá trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 115 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Phác đồ hai tuần amphotericin B tuy có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng, các thông số DNT và mật độ nấm nhưng vẫn để lại một áp lực đáng kể cho giai đoạn duy trì tiếp theo bằng fluconazole trên cơ địa SGMD. Việc đánh giá sạch nấm nên được tiến hành với cặn ly tâm của 10 – 20ml DNT trên cả canh cấy SDA và BHI. Chân thành cám ơn Ban Giám Đốc và các Bác sĩ, các anh chị Cử nhân, Điều dưỡng khoa Xét nghiệm Ký sinh-Vi nấm, Nhiễm E, Nghiên cứu Sốt rét đã hỗ trợ tạo điều kiện cho nghiên cứu này được thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bennett J. E. (1977). Flucytosine. Ann. Intern. Med. 86:319 – 322.ISSN:0003-4819 2. Block E. R., Jennings A. E., and Bennett J. E. (1973). 5- Fluorocytosine resistance in Cr. neoformans. Antimicrob. Agents Chemother. 3:649 – 656. 3. Bộ Y Tế (2009). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Ban hành kèm theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế 4. Casadevall A., and Perfect J. R. (1998). Cryptococcus neoformans. ISBN 1-5581-107-8: 381- 421. 5. CDC (2009). Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and aldolescents. MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report); March 24, early release; vol. 58, pp. 48 – 50. 6. Chuck S.L., and Sande M.A. (1989). Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med., 321:794-799. 7. Crowe S. M., Carlin J. B., Stewart K. I., Lucas C. R., and Hoy J. F. (1991). Predictive value of CD4 lymphocyte numbers for the development of opportunistic infections and malignancies in HIV-infected persons. J. Acquired Imm