Insulin trong điều trị đái tháo đường

BSNT-VŨ HUY LƯỢNG INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NỘI DUNG: I. GIỚI THIỆU VỀ INSULIN II. SỬ DỤNG INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ III. MỘT SỐ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN DA LIỄU INSULIN CẤU TẠO CỦA INSULIN ◦Là một protein gồm 51 aa tạo thành 2 chuỗi polypeptid. Chuỗi A gồm 21 aa, chuỗi B gồm 30 aa nối nhau bằng 2 cầu nối S-S ◦Trọng lượng phân tử :5808 Dalton DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA INSULIN ◦Thời gian bán hủy 3-5 phút ◦Bị phá hủy tại đường tiêu hóa bởi enzym proteinase tại dạ dày ◦Hấp thu tốt bằng đường tiêm. Mức độ phụ thuộc vào nồng độ insulin, vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm, vận động ◦Insulin bị chuyển hóa tại gan, thận, cơ. Trong đó 50% tại gan ◦Đào thải qua thận TÁC DỤNG CỦA INSULIN ◦Insulin kích thích quá trình: +Tổng hợp Glycogen tại gan,cơ,xương +Thu nhận Glucose ở cơ, xương, mô mỡ +Tổng hợp Triglyceride tại gan, mô, mỡ từ nguồn nguyên liệu Glucose +Tổng hợp protein từ nguồn nguyên liệu Glucose ◦Insulin ức chế quá trình: +Phân hủy Glycogen tại gan, cơ, xương +Tân tạo Glucose tại gan +Giáng hóa Protein, Lipid BÀI TIẾT INSULIN BÌNH THƯỜNG PHÂN LOẠI INSULIN THEO THỜI GIAN TÁC DỤNG Đặc điểm của Insulin tác dụng rất nhanh ( Insulin Lispro, Aspart ) + Là loại insulin tác dụng nhanh nhất. Bắt đầu tác dụng sau 15 phút + Giảm Glucose máu sau ăn tốt + Thời gian tác dụng ngắn vì vậy giảm tác dụng phụ gây hạ đường huyết Đặc điểm của Insulin tác dụng nhanh Regular ( Insulin Actrapid) +Bắt đầu tác dụng: 30 ph +Đỉnh tác dụng: 1,5-3h +Thời gian tác dụng: 8h +Có thể phối hợp với Insulin tác dụng chậm, rất chậm Đặc điểm của Insulin tác dụng trung gian NPH, Lente ( Insulin Latard ) + Bắt đầu tác dụng: 1h30p + Đỉnh tác dụng: 4-12h + Thời gian tác dụng: 24h Đặc điểm của Insulin tác dụng chậm ( Ultralente ) + Bắt đầu tác dụng chậm:6-10h + Kéo dài tác dụng: 16-24h ◦Đặc điểm của Insulin tác dụng rất chậm ( Glargine ): + Bắt đầu tác dụng: 1-6h + Đỉnh tác dụng: Không có +Thời gian tác dụng: 24h Đặc điểm của Insulin hỗn hợp ( Insulin Mixtard) + Pha trộn giữa Insulin nhanh và bán chậm NPH/Regular 70/30, 50/50 NPH/Lispro 75/25 NPH/Aspart 70/30 + Thời gian bắt đầu tác dụng:25-30ph + Đỉnh tác dụng và thời gian tác dụng phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn CHỈ ĐỊNH CỦA INSULIN ◦ ĐTĐ TYP 1 ◦ ĐTĐ TYP 2 +Có biểu hiện tăng ĐH rõ ( >250mg/dl và có biểu hiện lâm sàng rõ ràng) + Tăng ĐH mặc dù đã dùng tới liều tối đa các thuốc uống hạ đường huyết + Mất bù do: - Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp - Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng - Mất cân không kiểm soát được CHỈ ĐỊNH CỦA INSULIN + Can thiệp ngoại khoa + Có thai + Bệnh thận + Dị ứng với các thuốc viên hạ ĐH SỬ DỤNG INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Chỉ Số ADA HbA1c (%) <7 mg/dl mmol/l Đường huyết lúc đói Đường huyết sau ăn 2h Đường trước khi đi ngủ 90-130 <180 110-150 5,0-7,2 <10,0 6,0-8,3 LIỀU INSULIN ● Liều Insulin ở ĐTĐ type 1: từ 0,5-1 UI/Kg/ng Liều thông thường là 0,6 UI/Kg/ng ● Liều Insulin ở ĐTĐ type 2: từ 0,2-0,6 UI/Kg/ng CÁC PHÁC ĐỒ INSULIN PHÁC ĐỒ 1 MŨI PHÁC ĐỒ 1 MŨI PHÁC ĐỒ 1 MŨI PHÁC ĐỒ 1 MŨI • Chỉ tiêm 1 lần trong ngày • Vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị • Dễ sử dụng • Hạn chế tăng cân • Kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không dùng phối hợp với các thuốc uống PHÁC ĐỒ 2 MŨI PHÁC ĐỒ 2 MŨI PHÁC ĐỒ 2 MŨI PHÁC ĐỒ 2 MŨI ■ Đặc điểm: • Chỉ định cho những bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định • Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày • Không gây tăng cân quá nhiều PHÁC ĐỒ 2 MŨI ■Chỉnh liều đối với phác đồ 2 mũi: • ĐM trước ăn sáng:  <70 mg/dl ( <3,9 mmol/l): ↓ liều chiều 1-2 UI  140 – 250 mg/dl (7,8-13,9 mmol/l): ↑ liều chiều 1-2 UI  >250 mg/dl (>13,9 mmol/l): ↑ liều chiều 2-4 UI • ĐM trước ăn tối:  <70 mg/dl (<3,9 mmol/l): ↓ liều sáng 1-2 UI  140 – 250 mg/dl (7,8-13,9 mmol/l): ↑ liều sáng 1-2 UI  >250 mg/dl (>13,9 mmol/l): ↑ liều sáng 2-4 UI PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI ■ Đặc điểm: ◦Kiểm soát được ĐH trong 24h ◦Kiểm soát ĐM tại nhiều thời điểm( đói, sau ăn 2h) ◦Giống bài tiết Insulin sinh lý ◦Thay đổi được liều tại mỗi thời điểm để đạt mục tiêu điều trị ◦Gây tăng cân nhiều ◦Phải tiêm nhiều lần trong ngày MỘT SỐ LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG INSULIN CHO BỆNH NHÂN DA LIỄU CHỌN LIỀU KHỞI ĐẦU? CHỌN LIỀU KHỞI ĐẦU Liều khởi đầu phụ thuộc vào những yếu tố sau: 1.Bệnh nhân đã dùng Insulin bao giờ hay chưa: Nếu chưa bao giờ sử dụng Insulin thì BN nhạy cảm với Insulin nên cho liều khởi đầu thấp.Nếu đã dùng Insulin rồi ta căn cứ vào liều Insulin đang dùng 2.Nồng độ HbA1c(Bình thường 4,8-6%) : Nồng độ HbA1c càng cao thì liều Insulin khởi đầu càng ca 3.Bệnh nhân gày hay béo: Bệnh nhân càng gày thì liều khởi đầu càng thấp và ngược lại CHỌN LIỀU KHỞI ĐẦU Ví dụ: 1. PHẠM TỬ KỲ- nam-81t-G36D3 VV: 23/7/09 ∆ : Đỏ da toàn thân liên cầu-ĐTĐ type2 Tiền sử: Chưa phát hiện ĐTĐ XN: Glucose máu 11,2 mmol/l Cân nặng: 61 Kg → Chỉ định: Insulin Mixtard + 6h : 6 đv + 17h: 6 đv → 12/60 ~ 0,2 (UI/kg) CHỌN LIỀU KHỞI ĐẦU 2. PHẠM KHÔI-nam-60t-G22- NTĐTĐ Bv Bạch Mai VV: 24/7/09 ∆ : Loét bàn chân P/ ĐTĐ type2 Tiền sử: Phát hiện ĐTĐ type2 từ 5 năm nay đang điều trị bằng Insulin Mixtard (S:10 đv C: 8 đv ) XN: Glucose máu 12,7 mmol/l Cân nặng: 48 Kg →Chỉ định: Insulin Mixtard + 6h : 14 đv + 17h: 10 đv → 24/48 = 0,5 ( UI/kg ) XỬ LÝ RA SAO KHI ĐƯỜNG HUYẾT THẤP? XỬ LÝ RA SAO KHI ĐƯỜNG HUYẾT THẤP? ►Glucose máu mục tiêu: 5,0-7,2 mmol/l ►Nếu 2,5 mmol/l <Glucose <5 mmol/l + Cho tiêm Insulin như liều hàng ngày + Cho bệnh nhân ăn ngay sau tiêm ►Nếu Glucose < 2,5 mmol/l ( Hạ ĐH ) + Tạm ngừng tiêm Insulin + Cho bệnh nhân ăn ngay + Làm xét nghiệm Glucose máu sau ăn 2h * Nếu Glucose máu vẫn thấp: Không tiêm Insulin *Nếu Glucose máu cao : Tiêm Insulin SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN CÓ SỬ DỤNG CORTICOID TOÀN THÂN? SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN CÓ SỬ DỤNG CORTICOID TOÀN THÂN? ►Chọn phác đồ nào? Nên chọn phác đồ 3 mũi: + Sáng: Insulin Actrapid + Trưa: Insulin Actrapid + Tối : Insulin Mixtard *Trong đó: Liều buổi sáng cao hơn liều buổi trưa ►Khi giảm liều Corticoid: Phải giảm liều Insulin