Kết hợp phẫu thuật và nội soi trong điều trị polyp, ung thư sớm đại - trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 84 KẾT HỢP PHẪU THUẬT VÀ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ POLYP, UNG THƯ SỚM ĐẠI-TRỰC TRÀNG Nguyễn Thúy Oanh*, Nguyễn Phúc Minh *, Lê Quang Nhân** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư đại tràng là một bệnh có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm. Nội soi đại tràng ngày nay là tiêu chuẩn vàng để định bệnh và điều trị. Cắt polyp là cách phòng ngừa ung thư hữu hiệu, nhất là những polyp cuống ngắn hay không cuống, có kích thước lớn hơn 1 cm. Qua 11 trường hợp cắt polyp lớn thực hiện tại phòng mổ, chúng tôi nhận xét bước đầu về sự kết hợp lý tưởng này. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi thực hiện 11 trường hợp polyp ung thư lớn điều trị tại phòng mổ bệnh viện ĐẠI HỌC Y DƯỢC thành phố Hồ Chí Minh. Có 5 nam, 6 nữ. Tuổi trung bình 51,3. Không có tai biến chảy máu hay thủng ruột. Thời gian nằm viện trung bình 3 ngày. Bàn luận: Cắt polyp lớn là kỹ thuật khó, nguy cơ thủng ruột. Sự kết hợp giữa phẫu thuật nội soi và nội soi đại tràng giúp chúng ta có thể cắt polyp lớn một cách an toàn hơn. Ngược lại nội soi đại tràng trong khi mổ, nhà nội soi có thể giúp phẫu thuật viên định vị được tổn thương nhỏ, ác tính trong lòng đại tràng và cắt đại tràng dưới sự giám sát trực tiếp trong lòng ruột, tránh được tai biến rò, hẹp miệng nối. Kết luận: Vì thế sự kết hợp này cần thiết giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ lớn. Đây là sự kết hợp mở đầu cho một bước ngoặt mới của ngoại khoa: phẫu thuật qua ngã tự nhiên. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi-nội soi, ung thư sớm, phẫu thuật qua ngã tự nhiên. ABSTRACT LAPAROENDOSCOPIC SURGERY OF COLORECAL CANCERS Nguyen Thuy Oanh, Nguyen Phuc Minh, Le Quang Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 84 - 88 Purpose: Colonoscopy was an important progress to reduce the percentage of colorectal cancers. In the past decade, many improvements made now coloscopy has many new utilities. Polypectomy is a way to prevent colorectal cancers. Resection of a huge polyp is a difficult procedure with the risk of colonic perforation. At present, we can perform it safely with the control of laparoscopy if there is colonic perforation. Method and materials: Report of cases at the UMC of Ho Chi Minh City. Results and discussion: From March 2009 to Novembre 2011, at the UMC of Ho Chi Minh City. In this study, we have 11 patients, 5 males, 6 females with mean age 51. Their great polyps in the colorectal had been performed polypectomy in the operating room with safely. Otherwise, during performing intraoperative colonoscopy, the endoscopist can help the surgeon to localize the lesion inside the large bowel to perform laparoscopic surgery under the control of colonoscopy. Conclusion: Laparoendoscopic surgery can help a selected patients to avoid major operation unnecessary. The limitation of this technique is apply only to benign colonic lesion of early cancer.  Bộ môn Ngoại ĐHYD TP.HCM  Khoa Nội soi, Bệnh viện ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Phúc Minh. ĐT: 0918.151.851 Email: phucminh77@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 85 Keywords: Laparoendoscopic Surgery, early cancer, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). MỞ ĐẦU Nội soi đại tràng giúp thầy thuốc chẩn đoán được các tổn thương đại tràng như polyp, ung thư, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, túi thừa đại tràng, dị dạng mạch máu niêm mạc đại tràng, kiểm tra miệng nối ngay sau cắt đại tràng nội soi. Mục tiêu quan trọng của nội soi đại tràng là giảm tỷ lệ ung thư qua việc tầm soát và cắt bỏ polyp là các tổn thương tiền ung thư. Hội nội soi tiêu hóa của Mỹ khuyến cáo các chỉ định nội soi đại tràng như sau(4): Đánh giá tổn thương nghi ngờ trên X quang đại tràng cản quang. Đánh giá chảy máu tiêu hóa dưới chưa rõ nguyên nhân. Theo dõi ung thư đại tràng. Đánh giá viêm đại tràng mạn tính, tiêu chảy kéo dài. Nhận dạng tổn thương hoặc vị trí tổn thương trong khi mổ không nhìn thấy hoặc không sờ được (vị trí polyp đã cắt, tổn thương gây chảy máu). Để vai trò của nội soi càng ngày càng mở rộng hơn nữa, máy móc kỹ thuật nội soi càng có những cải tiến vượt bậc như: Ống soi thông thường chỉ phóng đại hình 14-30 lần. Nhờ hệ thống quang học đặc biệt ống soi này phóng đại 170 đến 1.000 lần. Nhờ vậy việc quan sát định loại tổn thương sẽ dễ dàng hơn, người ta có thể quan sát mô học tế bào ngay trong lúc nội soi(4). Ống soi với dãy băng hẹp (narrow band coloscope).Về mặt quang học nếu nhà chế tạo chọn lọc độ phân giải cao cho một tần số định sẵn như màu của hematoxilin thì hình ảnh rõ hơn giúp định bệnh chính xác những tổn thương tế nhị trên niêm mạc đại tràng như viêm, dị sản mạch máu(4,10). Nội soi nhuộm màu(4,10). Nguyên tắc là bơm phẩm màu trong khi nội soi giúp thầy thuốc dễ định dạng tổn thương hơn. Các tác giả Nhật là người đi tiên phong trong lĩnh vực này. Khi nghiên cứu ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Indigo carmine là phẩm màu được chọn vì không độc và không bị hấp thu vào cơ thể bệnh nhân. Phẩm màu giúp chúng ta thấy rõ bờ các polyp phẳng và giúp dễ phân biệt polyp loại hyperplastic với loại políp adenomatous. Hai chất khác cũng được ưa chuộng là Crystal violet (gentian violet và methylene blue). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Những trường hợp polyp lớn trên 1 cm, cuống ngắn hoặc không cuống, không thể cắt tại khoa nội soi khi không có gây mê hoặc tê tủy sống vì nhiều rủi ro. Bệnh nhân có kết quả sinh thiết tại khoa Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh là tiền ung thư nghịch sản hoặc ung thư biệt hóa tốt. Xét nghiệm tiền phẫu. CEA trong giới hạn bình thường. Siêu âm bụng không có hạch. Siêu âm trực tràng khi ung thư ở trực tràng góp phần đánh giá độ xâm lấn bướu vào thành ruột. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vì polyp là tổn thương tiền ung thư nên việc cắt polyp qua nội soi đại tràng là một tiến bộ quan trọng trong việc phòng ngừa ung thư đại tràng-trực tràng. Polyp hóa ác thường có kích thước từ 1 đến 5 cm. Giải phẫu bệnh được xác định ở chân cuống polyp là nghịch sản hay carcinoma. Cắt polyp lớn qua nội soi đại tràng trước nay gây nhiều tranh cãi vì những polyp ung thư này cắt khó cắt hết tổn thương và không an toàn cho bệnh nhân vì dễ gây chảy máu, thủng đại tràng. Tỷ lệ tai biến và biến chứng nội soi can thiệp là 3%(4). Cắt polyp tại phòng mổ. Chúng tôi có 8 trường hợp polyp lớn từ 2 đến 5 cm, được cắt tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 86 phòng mổ, kỹ thuật bơm phồng chân cuống polyp bằng xanh Méthylène pha với adrénalin 1/20.000 được thực hiện để gián tiếp tách tổn thương và niêm mạc khỏi lớp cơ niêm. Dùng thòng lọng cắt dần từng mảnh polyp qua nội soi ống mềm dưới sự theo dõi của phẫu thuật viên qua nội soi ổ bụng. Vì sau thủ thuật thấy rõ chân cuống polyp và phẩm xanh Methylen ở đáy vết cắt, là dấu hiệu an tòan nên chúng tôi không cần phải can thiệp thêm.Các trường hợp kéo dài trung bình 45 phút. Không chảy máu và mất máu. Gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh lần hai, luôn chú ý chân cuống polyp. Kết quả phù hợp với chẩn đóan lần đầu giải phẫu bệnh là có nghịch sản vừa và nặng. Bệnh nhân có nhu động ruột ngay sau 24 giờ, ăn uống lại sau 24 giờ và xuất viện 2 ngày sau thủ thuật. Cắt đoạn đại - trực tràng. Có 3 trường hợp polyp cắt qua nội soi ống mềm đơn thuần lần nhất. Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma biệt hóa tốt xâm lấn lớp cơ. Vì polyp đã cắt chỉ còn chân cuống nên phẫu thuật nội soi không thể tìm thấy tổn thương qua nội soi ổ bụng, cần sự phối hợp nội soi đại tràng đánh dấu vị trí tổn thương bằng đèn soi hoặc tiêm xanh Méthylen xuyên lớp cơ niêm giúp phẫu thuật viên định vị đoạn đại trực tràng cần cắt. Điều quan trọng là trước khi cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng phẫu thuật viên phải biết rõ vị trí tổn thương mà phẫu thuật nội soi thiếu cảm giác sờ chạm, đặt biệt là khi tổn thương nhỏ. Định vị một tổn thương ung thư nhỏ hay một polyp đã được cắt trước đó bằng cách nội soi đại tràng sẽ khó khăn, nhất là sau vài tuần thì vết sẹo cắt polyp đã lành còn khó nhìn thấy hơn nữa(7,9,12). Kỹ thuật kết hợp này có mặt hạn chế là nhà nội soi sẽ gặp khó khăn khi bụng đã mở, tư thế của bệnh nhân nằm ngửa, khi thao tác ống nội soi. Sau khi chấm dứt nội soi, lượng hơi còn trong đại tràng khiến phẫu thuật viên khó mổ hơn bình thường. Để khắc phục nhược điểm này, theo y văn(12), có những kỹ thuật mới là «Nội soi đại tràng với CO2. Nội soi đại tràng kinh điển dùng khí trời bơm vào lòng ruột. Khí trời có thể gây căng đại tràng và để giảm thiểu trở ngại này phẫu thuật phải kẹp đại tràng đoạn gần, có thể gây tổn thương và việc quan sát lòng đại tràng cũng khó khăn. Dùng khí CO2 thay thế sẽ được hấp thu nhanh gấp 250 lần khí trời. Hiện tượng căng ruột sẽ ít hơn và tan nhanh nên không cần kẹp đại tràng. Dùng CO2 cho phép phối hợp nội soi đại tràng trong khi mổ, nhà nội soi có thể cắt an toàn một polyp lớn dưới sự kiểm tra của phẫu thuật nội soi xem thành đại tràng có bị thủng không(1,2,,3,8). Ngược lại, nhà nội soi có thể trình bày tổn thương để phẫu thuật viên cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng an toàn vì việc cắt tổn thương trên đại tràng được nhà nội soi theo dõi suốt cuộc mổ(5,6). Các tác giả gọi phối hợp này là kỹ thuật Rendez-vous(13,14). Hình 1. Polyp nhung mao. Hình 2. Cắt polyp qua nội soi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 87 Hình 3. Chích phẩm màu. Lý tưởng nhất là dùng một phẩm màu để nhà nội soi cũng như phẫu thuât viên dễ nhận dạng được vị trí tổn thương. Trong 8 chất màu được thử trên thú chỉ có 2 loại còn nhìn thấy sau 24 giờ. Đó là Indigo greenn và India ink. Indigo green còn tồn tại 7 ngày trong khi India ink còn lưu lại suốt đời sau khi tiêm dưới niêm mạc các hạt mực carbon (Hình 1, 2, 3). Các phẩm màu khác như Methylene blue, Indigo carmine, Toluidine blue, Hematoxilin và Eosin được hấp thu trong vòng 24 giờ và không còn lưu lại trên chỗ đã tiêm. Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ (Food and Drug Administration: FDA) cho phép dùng Indigo green trên người nhưng India Ink bị từ chối. Trong nghiên cứu, chúng tôi có 1 trường hợp u nhung mao, kích thứơc 1 x 2 cm, ở đại tràng chậu hông được cắt qua nội soi đại tràng dưới sự kiểm soát của nội soi ổ bụng. Sau khi bơm phồng đáy tổn thương bằng xanh Méthylen pha lõang Adrénalin 1/20.000, dùng thòng lọng cắt sát chân cuống polyp, nhưng vì chân cuống bè rộng, qua nội soi ổ bụng thấy rò đèn dây nội soi mềm. Dùng 2 clip kẹp chỗ thủng, không còn rò bóng đèn. Hậu phẫu 4 ngày, bụng mềm, đi cầu phân vàng, xuất viện. Phối hợp 2 kỹ thuật nội soi đại tràng và nội soi ổ bụng giúp cắt trọn u đại tràng có kích thước lớn không thể cắt trọn bằng nội soi đại tràng đơn thuần(2). Kỹ thuật mới này giúp một số bệnh nhân chọn lọc khỏi phải mổ mở(13,14). Beck và Krauf(1) báo cáo cắt một polyp không cuống lớn nhờ phối hợp 2 kỹ thuật này. Việc phối hợp giúp phẫu thuật viên phát hiện thủng thành ruột trong lúc nhà nội soi cắt polyp. Trường hợp polyp không cuống có kích thước lớn hơn 2 cm thì cắt qua nội đại tràng hoặc sẽ không trọn vẹn hoặc có nguy cơ chảy máu hay thủng ruột. Cắt môt phần thành ruột chứa sang thương giúp lấy trọn u và đánh giá giải phẫu bệnh chính xác. Hình 4. Vị trí các trocar qua nội soi ổ bụng. Kỹ thuật phối hợp này dễ thực hiện, nội soi hướng dẫn định vị chính xác tổn thương (Hình 4) để phẫu thuật viên có thể thực hiện cắt 1 mảnh ruột (wedge resection) hoặc áp dụng sinh thiết trọn u dưới niêm đại tràng hoặc cắt polyp không cuống quá to. Nếu thực hiện qua nội đại tràng đơn thuần sẽ rất nguy hiểm hoặc không đánh giá hết mức độ ác tính. Đối với tổn thương giữa giới hạn lành và ác tính, có kích thước từ 1 đến 5 cm, kỹ thuật phối hợp giúp điều trị trừ căn, bệnh nhân phục hồi nhanh. Nếu tổn thương ác tính, chúng ta có thể cắt trọn u để đánh giá chính xác độ lan rộng. Các hạn chế được nêu ra như sau(6): Áp dụng cho tổn thương lành tính hoặc ung thư còn rất sớm. Dụng cụ còn hạn chế. Bệnh nhân cần gây mê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 88 Cần hai ê kíp kinh nghiệm về nội soi đại tràng và về mổ qua nội soi ổ bụng. KẾT LUẬN Qua 11 trường hợp bước đầu phối hợp 2 kỹ thuật nội soi đại tràng và phẫu thuật nội soi ổ bụng, là một phối hợp kỹ thuật quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị giúp giảm tỷ lệ ung thư đại tràng-trực tràng. Hiện tại với nhiều cải tiến kỹ thuật về mặt chế tạo ống soi, công dụng của nội soi đại tràng ngày càng mở rộng. Gần đây việc phối hợp nội soi ống mềm với phẫu thuật nội soi ổ bụng khiến một số bệnh nhân khỏi phải chịu cuộc mổ lớn không cần thiết. Nội soi đại tràng ống mềm có thể làm được nhiều thủ thuật can thiệp hơn và nhà ngoại khoa cũng có thể áp dụng những kỹ thuật ít xâm hại nhất cho bệnh nhân hầu tránh viễn ảnh đen tối của bệnh ung thu hiểm nghèo ở giai đoạn quá muộn. Đây là một kỹ thuật phối hợp an toàn và hữu ích, mở đầu cho một bước ngoặt mới của ngoại khoa là phẫu thuật qua ngã tự nhiên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beck DE-Krauf RE (1993). Laparoscopic assisted full thickness endoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum, 36: 639-695. 2. Franklin Me et al (2007). Laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy: an established form of endoluminal therapy of colorectal polyps. Surgcal Endoscopy, 21: 1650-1653. 3. Hensman C et al (1999). Lparoscopic –assisted colonoscopic polypectomy: Techniques and preliminary experiences. Surgical Endoscopy, 13: 231-22. 4. Hunt GC-Faigel DO (2004). Colonoscopy in Rustgi AK et al (eds): The Requisites in Gastroenterology. Vol 4: Endscopy and Gastrointestinal Radiology Ginberg GC and Kochman ML (eds). Mosby. pp. 17-30. 5. Kim J et al (1998). Laparoscopic Wedge Resection of the Cecum, assisted by Colonoscopy. Korea J Med, 1: 145-146. 6. Lanthaler M et al (2008). Intraoperative Colonoscopy for Anastomosis Assesement in Laparoscopically Assisted Left- Sided Colon Resection: Is it Worthwhile ? Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 18: 27-31. 7. Messmann H (2006). Atlas of Colonoscopy. Techniques, Diagnosis, Interventional Procedures. Thieme. 8. Nakajima K et al (2004). Combined CO2 Colonoscopy and Laparoscopy to Remove Difficult Righ Colic Polyps. ACS. 9. Pickhardt PJ (2007). The Colon and Rectum in Pickhardt PJ et al (eds): Atlas of Gastrointestinal Imaging. Radiologic-Endoscopic Correlation. Sunders Elsevier, 211-328. 10. Rankin GB- Sivak MV (2002). Colonoscopy in Sivak MV (ed): Gastroenterologic Endoscopy. WB Saunders Company. 2 nd edition,1222-1459. 11. Soehendra N et al (2005). Therapeutic Endosopy. Color Atlas of Operative Techniques for the Gastrointestinal Tract. Thieme. 12. Waye JD et al (2005). Colonoscopy. Principles and Practice. Backwell Publishing. pp. 448. 13. Winter H et al (2007). Laparoscopic colonoscopic rendez-vous procedures for the treatment of polyps and early stage carcinomas of the colon. International Journal of Colorectal Disease, 22: 1377-1381. 14. Yoo J (2008). Laparoscopic Colorectal Surgery. The Permanent Journal. Vol 12.