Kết quả bước đầu điều trị nang thận đơn giản bằng phương pháp tiêm chất gây xơ hóa n-butyl cyanoacrylate

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 358 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NANG THẬN ĐƠN GIẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CHẤT GÂY XƠ HÓA N – BUTYL CYANOACRYLATE Đặng Đình Hoan*, Bùi Phương Anh*, Nguyễn Chí Phong*, Vũ Văn Ty** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nang thận đơn giản thường không có triệu chứng và không yêu cầu phải điều trị. Tuy nhiên khi chúng gây ra các triệu chứng đau lưng, tiểu máu, tăng huyết áp và chèn ép hệ thống góp... thì cần phải được điều trị. Có nhiều chất xơ hóa đã được sử dụng trong điều trị nang thận đơn giản. Chúng tôi trình bày kết quả bước đầu điều trị nang thận đơn giản bằng phương pháp chọc hút nang thận có tiêm chất gây xơ hóa n – butyl cyanoacrylate (NBCA). Mục đích nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu quả trong điều trị nang thận đơn giản bằng phương pháp chọc hút nang thận có tiêm chất gây xơ hóa NBCA dưới hướng dẫn của siêu âm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả ở 36 bệnh nhân với 37 nang thận đơn giản được điều trị bằng cách tiêm chất gây xơ hóa NBCA dưới hướng dẫn siêu âm trong khoảng thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011. Kết quả: Có 36 bệnh nhân (24 nữ, 12 nam), với 37 nang thận được điều trị (bên phải 20, bên trái 17). Tuổi trung bình của bệnh nhân 62 (nhỏ nhất 12 tuổi, lớn nhất 89 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình là 5,9 tháng (ít nhất 1 tháng, lâu nhất 11 tháng). Kích thước nang thận trung bình trước khi thực hiện điều trị 64,1mm; sau điều trị là 28,03mm. Có 2 nang thận (5,4%) không cải thiện sau điều trị lần đầu tiên nhưng sau thủ thuật lần thứ 2 thì thể tích giảm trên 1/2 so với trước khi điều trị. Các triệu chứng có trước khi thực hiện thủ thuật đều được cải thiện sau khi điều trị. Không ghi nhận tai biến hay biến chứng nào trước và sau khi thực hiện thủ thuật. Kết luận: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy phương pháp chọc hút nang thận đơn giản có tiêm chất gây xơ hóa NBCA dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy tính hiệu quả cao trong việc giảm thể tích nang thận. Nó có thể thực hiện dễ dàng và không gây tai biến ở các trường hợp trong nghiên cứu. Từ khóa: Nang thận đơn giản, xơ hóa nang thận qua da, n – butyl cyanoacrylate. ABSTRACT INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS INJECTION SCLEROTHERAPY WITH N–BUTYL CYANOACRYLATE FOR SIMPLE RENAL CYSTS Dang Dinh Hoan, Bui Phuong Anh, Nguyen Chi Phong, Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 358 - 364 Background: Simple renal cysts are usually asymptomatic and require no treatment, however, can be associated with flank pain, hematuria, hypertension, and compression of the pelvicalyceal system. The various sclerosing agents have traditionally been used for the ablation of simple renal cysts. We report our initial result of percuaneous injection slerotherapy with n-butyl cyanoacrylate (NBCA) for simple renal cysts. Purpose: To evaluate the result of percutaneous injection sclerotherapy with n – butyl cyanoacrylate * Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bình Dân ** Phòng Chỉ Đạo Tuyến &Nghiên Cứu Khoa Học BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Đặng Đình Hoan ĐT: 0903 383 796 Email: dinhhoandang59@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 359 (NBCA) for symptomatic simple renal cysts under ultrasound guidance. Materials and method: From August 2010 to August 2011, we treated 36 patients with 37 symtomatic simple renal cysts by percutaneous injection sclerotherapy with n – butyl cyanoacrylate (NBCA) under ultrasound guidance. Result: We treated 36 patients (24 female, 12 male), with 37 symptomatic renal cyst (20 in right side, 17 in left side). Patients' age was from 12 to 89 years old with the average age of 62 years. The average follow-up period was 4.3 months (1 month, 11 months). The average diameter of renal cyst before treatment was 64.1 mm; after percutaneous injection sclerotherapy was 28.03mm. There were 2 renal cysts (5.4%) not changing after the first treatment, but they decreased under 1/2 in volume for the second percutaneous sclerotherapy. Almost the symptoms disappeared after procedure. No complications were encountered. Conclusion: Percutaneous injection sclerotherapy with n - butyl cyanoacrylate under ultrasound guidance is an effective treatment for symptomatic simple renal cysts. We can make procedure easily and there was no complication. Keywords: simple renal cyst, percutaneous sclerotherapy, n – butyl cyanoacrylate. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang thận đơn giản là một bệnh lý thường gặp ở những người lớn tuổi, trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi 40 và 60 lần lượt là 20 và 33%(5,10). Thông thường những nang thận này không gây triệu chứng và thường được phát hiện một cách tình cờ qua các thăm khám cận lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, CT, MRI. Bình thường thì không yêu cầu cần phải điều trị nhưng khi các nang này gây ra các triệu chứng như: đau lưng, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, tiểu máu và tắc hệ thống ống góp thì cần phải điều trị. Nang thận đơn giản có triệu chứng có thể được điều trị theo nhiều cách khác nhau bằng các phương pháp phẫu thuật như: phẫu thuật mở thông nang thận qua da, phẫu thuật hở hoặc nội soi cắt chóp nang thận; và qua các thủ thuật chọc hút nang thận qua da (có hoặc không tiêm chất gây xơ hoá). Điều trị phẫu thuật nang thận thường liên quan đến những vấn đề tai biến và biến chứng của phương pháp nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi. Do vậy các phương pháp điều trị ít xâm lấn đối với nang thận đơn giản ngày càng được chọn lựa, trong đó có phương pháp chọc hút nang thận có tiêm chất gây xơ dưới hướng dẫn của siêu âm. Bean là người đầu tiên mô tả việc sử dụng ethanol trong việc làm xơ hoá nang thận để điều trị các nang thận đơn giản có triệu chứng vào năm 1981(1). Từ đó có rất nhiều kỹ thuật để làm xơ hoá nang thận đã được đề xuất. Các chất đã được đề nghị bao gồm: ethanol(1,6,9), pantopaque(8), minocycline(13), tetracycline(7), acetic acid(2), povidone iodine(11), OK – 432 sclerosis(14), iophendylate, ethanolamine oleate, dextrose solution, quiacrine hydrochloride, bismuth phosphate và fibrin glue. Trong đó ethanol là chất được xem là hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân có nang thận đơn giản. Tuy nhiên nó cũng gây ra nhiều biến chứng như sốt, triệu chứng giống say rượu, và tác động của nó giảm theo thời gian do sự pha loãng của dịch còn lại trong nang thận. Thời gian gần đây, các tác giả đã dùng thêm chất n – butyl Cyanoacrylate (NBCA) như là một chất gây xơ hóa mới, nó đã được báo cáo được sử dụng cho việc gây xơ hoá nang gan và nang thận(3,11,14). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích là bước đầu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp chọc hút nang thận có bơm chất gây xơ hóa NBCA dưới hướng dẫn của siêu âm dựa trên các tai biến, biến chứng, thể tích sau chọc hút và tỷ lệ tái phát sau chọc hút nang thận. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Đây là phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 360 tả, thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đến khám tại Khoa Khám – Bệnh viện Bình Dân có ghi nhận nang thận đơn giản trên siêu âm, có kích thước lớn trên 50mm và/hoặc có gây triệu chứng: Căng đau, tăng huyết áp, chèn ép các đài bể thận tạo điều kiện cho bội nhiễm, nang xuất huyết hoặc có nguy cơ vỡ vào trong bể thận gây tiểu máu. Tất cả các trường hợp điều trị chọc hút có tiêm chất gây xơ hóa dưới hướng dẫn của siêu âm đều được thông qua hội chẩn giữa bác sĩ Niêu khoa và bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh thực hiện thủ thuật. Tiêu chuẩn loại trừ - Nang thận nghi ngờ nhiễm trùng. - Nang thận nghi ngờ là u ác tính (xét nghiệm tế bào). - Các bệnh nhân có nang thận nhưng mắc bệnh rối loạn đông máu. Vật liệu nghiên cứu - Máy siêu âm trắng đen hoặc máy siêu âm Doppler có đầu dò rẻ quạt 3,5 MHz (Aloka SSD 1100 hoặc GE logiq 5 pro). - Bộ dụng cụ chọc dò tủy sống (Spinal needle 18G x 3½). - Thuốc: Lidocain 2%, n – butyl Cyanoacrylate (Histoacryl) và iodized oil (Lipiodol UF). Kỹ thuật - Siêu âm xác định vị trí, số lượng, tính chất, kích thước và thể tích của nang. - Định vị vị trí chọc hút, dẫn lưu nang thận. - Sát khuẩn và gây tê tại chỗ với Lidocain 2%. - Dưới hướng dẫn của siêu âm tiến hành đưa kim vào trong nang. - Sau khi hút hết dịch trong nang ra khỏi nang. Tiến hành bơm hỗn hợp thuốc n – butyl Cyanoacrylate (NBCA) và Iodized oil (Lipiodol) với tỷ lệ 1:2 vào trong nang, sau đó bơm thêm 1- 2ml dextrose 5% để rửa sạch lòng kim nhằm ngăn thuốc tiếp xúc mô cơ trong quá trình quá trình rút kim. Đối với những nang có thể tích dưới 150ml chúng tôi sử dụng 3ml hỗn hợp thuốc và 4,5ml hỗn hợp thuốc đối với những nang có thể tích trên 150ml. - Sau khi rút kim tiến hành chụp X quang kiểm tra. - Theo dõi, kiểm tra cho bệnh nhân sau 1,3,6 tháng tiến hành thủ thuật bằng cách đánh giá thể tích nang thận sau chọc hút qua các phương tiện siêu âm, X quang và CT scan (nếu được). Thủ thuật được đánh giá là thành công khi thể tích dịch trong nang ít hơn 50% so với thể tích ban đầu trước khi chọc hút nang. Chúng tôi cũng đánh giá các biến chứng và tình trạng cải thiện các triệu chứng sau thủ thuật. KẾT QUẢ Chúng tôi đã thực hiện phương pháp chọc hút nang thận dưới hướng dẫn của siêu âm có tiêm chất gây xơ hóa cho 36 bệnh nhân với 37 nang thận đơn giản được điều trị. Đa số các bệnh nhân là nữ (24 nữ, 12 nam), tuổi trung bình 62 (nhỏ nhất 12 tuổi, lớn nhất 89 tuổi). Lý do nhập viện của các bệnh nhân đa phần là căng tức vùng hông lưng kéo dài (28/36 bệnh nhân) và sờ thấy khối phồng ở vùng hông lưng. Sau khi điều trị thì các triệu chứng này đều không còn ghi nhận ở những lần tái khám sau. Không ghi nhận bất cứ bất thường trên các xét nghiệm sinh hoá và tế bào trong dịch nang thận. Các triệu chứng trước khi thực hiện mất sau khi thực hiện thủ thuật. Thời gian theo dõi trung bình là 5,9 tháng (ít nhất 1 tháng, lâu nhất 11 tháng). Kích thước nang thận trung bình trước khi thực hiện điều trị 64,1mm; sau điều trị là 28,03 mm. Có 2 nang thận (5,4%) không cải thiện sau điều trị lần đầu tiên nhưng sau thủ thuật lần thứ 2 thì thể tích giảm trên 1/2 so với trước khi điều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 361 trị. Không ghi nhận tai biến hay biến chứng nào trước và sau khi thực hiện thủ thuật. Bảng 1: Một số đặc điểm nang thận trước khi thực hiện thủ thuật. Giới tính Nam: 12; Nữ: 24 Tuổi 62 tuổi (12 – 89 tuổi) Kích thước nang thận trung bình 64,1mm(40 – 160mm) Nang bên phải 20 Nang bên trái 17 Nang cực trên 8 Nang ở giữa thận 22 Nang cực dưới thận 7 Nang đơn giản 37/37 Nang có triệu chứng 28/36 bệnh nhân Bệnh kèm theo 17/36 bệnh nhân (chủ yếu là tăng huyết áp) Một số hình ảnh minh họa Hình 1: Bệnh nhân nam 80 tuổi. Nang thận (P) 1/3 giữa kt # 51mm. Hình 2: Bệnh nhân nữ 52 tuổi. Nang thận (P) 1/3 giữa có kt # 55mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 362 Hình 3: Bệnh nhân nam 69 tuổi. Nang thận (T) 1/3 giữa có kt # 98mm. Hình 4: Bệnh nhân nữ 27 tuổi, nang thận (P) 1/3 dưới kt # 62mm. BÀN LUẬN Bệnh học nang thận chưa được biết rõ. Tắc nghẽn ống lượn xa với tình trạng thiếu máu tại vị trí tắc và các túi thừa nhỏ trên ống thận lớn lên theo thời gian được xem như là nguyên nhân. Hầu hết các nang thận không có triệu chứng và không cần phải điều trị nhưng một số ít trong số chúng lại gây ra các triệu chứng. Đau tức vùng hông là triệu chứng chung thường gặp nhất, nhưng đôi khi chúng cũng chèn ép gây ra tình trạng tăng huyết áp, xuất huyết trong nang, tiểu máu, hoặc tạo thành khối phồng có thể sờ thấy được. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hầu hết bệnh nhân có đau tức vùng hông lưng và có một số bệnh nhân có tình trạng cao huyết áp (nhưng chúng tôi không xác định được liệu có phải do nang thận gây ra hay không vì đa số bệnh nhận có dùng thuốc điều trị huyết áp trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 363 đó và tình trạng đó không thay đổi trước và sau khi thực hiện thủ thuật), các triệu chứng đau tức vùng hông lưng và khối phồng vùng hông đều không còn ghi nhận sau khi bệnh nhân được thực hiện thủ thuật. Phương pháp điều trị nang thận đơn giản bằng cách chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm có tiêm chất gây xơ để điều trị nang thận đơn giản là một phương pháp ít xâm lấn, rẻ tiền và là một thủ thuật an toàn so với phương pháp phẫu thuật mở hay nội soi (thường nặng nề cho bệnh nhân hơn với chi phí phẫu thuật cao, thời gian nằm viện điều trị dài hơn, và các tai biến, biến chứng do phẫu thuật). Có nhiều chất gây xơ hóa đã được sử dụng trước đây và ethanol là chất thường được sử dụng nhất. Ethanol là chất gây xơ hoá thường được sử dụng nhất với nồng độ 95 % và 99%. Nó gây bất hoạt nhanh chóng tế bào tiết trong nang thận và từ từ làm xơ hoá (sau 4 – 12h) tạo ra xoang dạng sợi vì thế nang có thể bị loại bỏ trước khi chủ mô thận bị tác động. Tuy nhiên có rất nhiều yếu tố cần phải có để tối ưu hóa việc xơ hóa nang thận như: nồng độ của ethanol (95 – 99%), thể tích ethanol cần có để bơm vào nang (phải liên quan đến thể tích nang thận), thời gian làm xơ hóa cho mỗi lần thực hiện, số lần chọc hút (liên quan đến thể tích nang thận), tình trạng dẫn lưu nang thận liên tục(có cần thiết trước và sau khi thực hiện xơ hóa nang thận không) và thời gian dẫn lưu. Điểm bất lợi của phương pháp này bao gồm: thời gian dùng để thực hiện việc lặp lại kỹ thuật chọc hút và tiêm ethanol trong mỗi lần thực hiện thủ thuật là dài, cần nhiều lần thực hiện thủ thuật này gây cho bệnh nhân cảm thấy không thoải mái và mất kiên nhẫn. NBCA thường được sử dụng cho việc khâu các vết thương nhẵn, ở các vùng da sạch, chúng cũng được sử dụng cho việc làm tắc mạch trong các tổn thương về mạch máu ở các vùng khác nhau của cơ thể và trong nội soi để kiểm soát chảy máu và các lỗ dò. NBCA ngay lập tức làm polymer hóa và dính chặt vào một cấu trúc đặc của mô và sau cùng làm xơ hóa bất cứ thứ gì nó gắn kết vào. Gần đầy NBCA đã được sử dụng và cho thấy tính hiệu quả trong việc loại bỏ nang thận ở những bệnh nhân có bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội(4,12). Cũng vậy, nó cũng làm xơ hóa thành công 1 trường hợp nang gan tái phát có triệu chứng(5). Các loại dịch có ion, ví dụ như dịch mô, dịch máu ngay lập tức bị polymer hóa thành một chất đặc và hình thành một liên kết bền vững đối với mô. Trong hầu hết các nghiên cứu trước đây NBCA được trộn với iodized oil để làm giảm phản ứng tỏa nhiệt của NBCA, gia tăng và kiểm soát thời gian polymer hóa, đồng thời là chất cản quang cho các theo dõi về hình ảnh học về sau. Một hỗn hợp NBCA và Iodized oil được pha theo tỉ lệ 1:2 thường được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây. Chúng tôi cũng sử dụng liều tương tự và sử dụng liều lớn hơn trong các nang thận có kích thước lớn và cũng ghi nhận kết quả tương tự. Chúng tôi sử dụng máy siêu âm cho việc hướng dẫn can thiệp vì đây là phương tiện sẵn có, có thể được sử dụng nhiều lần theo dõi mà không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và giá thành thấp so với việc sử dụng X quang thông thường hoặc CT scanner để hướng dẫn can thiệp. Chúng tôi chỉ sử dụng chụp X quang hay CT scanner trước khi bơm chất gây xơ hóa đối với những nang có vị trí khó định vị đầu kim như nằm sâu cách xa bề mặt da . với mục đích kiểm tra. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy với kỹ thuật xơ hóa nang thận đơn giản bằng NBCA dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy tính hiệu quả cao trong việc giảm thể tích nang thận. Nó có thể thực hiện dễ dàng và không gây tai biến, các bệnh nhân đều có cải thiện triệu chứng so với trước khi thực hiện thủ thuật, tỷ lệ thành công cao trên theo dõi hình ảnh học. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu thực hiện trong thời gian ngắn, với số lượng bệnh nhân ít nên chưa đánh giá được tính hiệu quả lâu dài của phương pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. B Bean WJ. Renal cysts (1981). Treatment with alcohol. Radiology 138: 329–331. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 364 2. D S Cho MD, H S Ahn MD, S I Kim MD (2008). Sclerotherapt of renal cysts using acetic acid: a comparison with ethanol sclerotheray. The British Journal of Radiology, 81: 946–949. 3. Hanna RM, Dahniya MH (1996). Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts: value of two injections of a sclerosing agent: AJR Am J Roentgenol 167: 781–783. 4. Kim SH, Moon MW, Lee HJ, Sim JS, Kim SH, Ahn C (2003). Renal cyst ablation with n-butyl cyanolate and iodized oil in symptomatic patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Preliminary report. Radiology 226: 573-576. 5. Laucks SP Jr, Mc Lachlan AS (1981). Aging and simple cysts of the kidney: The British Journal of Radiology 54: 12 – 14. 6. Lê Trung Dũng, Nguyễn Công Bình (2009). So sánh kết quả điều trị nang đơn thận bằng chọc hút nang qua da có bơm chất gây xơ hóa và cắt chỏm nang qua nội soi sau phúc mạc. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 5, số 2 năm 2009, tập 357: 3-8. 7. Mehmet Kilinc et all (2008). Percutaneous injection sclerotherapy with tetracycline hydrochloride in simple renal cysts. International Urology and Nephrology 40(3): 609-613. 8. Mindell HI (1976). On the use of Pantopaque in renal cysts. Radiology 119: 747-748. 9. Mohsen T, Gomha MA (2005). Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy. BJU Int 96: 1369–1372. 10. Nguyễn Thị Thuần, Nguyễn Thu Liệu, Trần Thị Bích Loan, Nguyễn Minh Tuấn (2005). Chỉ định điều trị nang đơn thận dưới hướng dẫn của siêu âm. Tạp chí y học Việt Nam, tập 313: 230-235. 11. Phelan M, Zajko A, Hrebinko RL (1999). Preliminary results of percutaneous treatment of renal cysts with povidone-iodine sclerosis. Urology 53: 816–817. 12. See Hyung Kim, MD, Seung Hyup Kim, MD (2009). Cyst Ablation Using a Mixture of N-Butyl Cyanoacrylate and Iodized Oil in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: the Long-Term Results. Korean J Radiol 10: 377-383. 13. Uemasu J, Fujiwara M, Munemura C, Tokumoto A, Kawasaki H (1993). Effects of topical instillation of minocycline hydrochloride on cyst size and renal function in polycystic kidney disease. Clin Nephrol 39: 140–144. 14. Y D Choi, S Y Cho, K S Cho (2007). Percutaneous treatment of renal cysts with OK – 432 sclerosis. Yonsei Medical Journal Vol.48, No.2: 270 – 273. 15. Yang FS, Cheng SM, Yu YY, Huang JK (2006). Use of cyanoacrylate glue for sclerosis of a recurrent symptomatic hepatic cyst. J Vasc Interv Radiol 17: 401 – 402.