Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lưng - thắt lưng bằng bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 341 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG- THẮT LƯNG BẰNG BẮT VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Đào Văn Nhân*, Đặng Ngọc Trí* TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng- thắt lưng bằng bắt vít qua cuống cung. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 15/5/2012 đến tháng 10-2012, với 32 bệnh nhân chấn thương cột sống lưng-thắt lưng đã được phẫu thuật. Kiểm tra sau 1-3 tháng. Kết quả: 32 bệnh nhân phẫu thuật: 24 nam (75%), 8 nữ (25%). Cao nhất độ tuổi 40-59 chiếm 65,6%, Frankel E 62,5%; frankel A 6,2%. Biến chứng thường gặp của chúng tôi là viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%; loét do nằm 2 ca chiếm 6,2% Kết luận: phẫu thuật giải ép tuỷ sống, nắn chỉnh di lệch và cố định vững cột sống hai bên bằng bắt vít qua cuống cho phép bệnh nhân có thể xoay trở, ngồi dậy sớm, phòng và chống được các biến chứng. Từ khóa: cột sống thắt lưng, bắt vít qua cuống ABSTRACT SURGICAL MANAGEMENT OF THE THORACOLUMBAR SPINE INJURY BY PEDICLE SCREW PLACEMENT AT BINH DINH HOSPITAL Dao Van Nhan, Dang Ngoc Tri* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 341 - 345 Object: Study the clinical, paraclinical and results of thoracolumbar - lumbar spine surgery by pedicle screw. Methods: Prospective study from 15/5/2012 to 10-2012, with 32 patients ịnjury of the thoracolumbar and lumbar spine surgery. Riview 1 months or more after surgery Results: Thirty-two patients: 24 males (75%) and 8 females (25%). Age from 61 to 59 years the highest olds, Frankel E 62,5%; frankel A 6.2%. Common complication is urinary infections 6.2%; ulcer is located 6.2% Conclusions: Spinal decompression surgical, manipulation of displaced and fixed spinal with pedicle screw allow patients to turn back, get up early, to prevent the complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là loại thương tổn nặng trong cấp cứu ngoại khoa. Bệnh thường kèm theo thương tổn tuỷ sống dẫn tới hậu quả nặng nề, để lại di chứng tàn phế suốt đời và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ở nước ta hiện nay, với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp, nhịp độ xây dựng đô thị hoá, sự phát triển các phương tiện giao thông ngày càng gia tăng. Vì vậy những năm gần đây tai nạn lao động, tai nạn giao thông ngày càng tăng, do đó chấn thương cột sống cũng gia tăng hơn. Điều trị phẫu thuật có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều trị bảo tồn. Tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định đã áp dụng điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng- thắt lưng. Để đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật chấn ** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: BS. Đào Văn Nhân Email: daovannhan2004@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 342 thương cột sống vùng lưng- thắt lưng bằng bắt vit qua cuống cung” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng- thắt lưng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 32 bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng- thắt lưng đã được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định từ tháng 15/5/2012 đến tháng 10/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy cột sống lưng- thắt lưng có chỉ định phẫu thuật. Bệnh án của bệnh nhân có đủ chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (X quang quy ước, cắt lớp vi tính (CLTV), cộng hưởng từ (CHT)). Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp gãy trật đốt sống do bệnh lý: Loãng xương, lao xương, u xương, Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án có sẵn Đánh giá tiêu chuẩn đã được đưa ra Phương pháp thống kê và xử lý số liệu Các kết quả nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm giới Nam 24 ca chiếm 75%, nữ 8 ca chiếm 25%. Tỷ lệ nam:nữ là 3:1 Đặc điểm về tuổi Bảng 1. theo tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 20 - 39 10 31,3 40 - 59 21 65,6 Trên 60 1 3,1 Tổng số: 32 100 Cao nhất là 62, thấp nhất 22, trung bình 44 ± 11 tuổi. Nguyên nhân chấn thương Bảng 2. Nguyên nhân chấn thương Giới Số lượng Tỷ lệ % Tai nạn lao động 18 56,3 Tai nạn giao thông 8 25 Tai nạn sinh hoạt 6 18,7 Tổng 32 100 Tai nạn lao động gặp cao nhất 56,3% Được xử trí ban đầu tại cơ sở y tế và bất động khi vận chuyển Số bệnh nhân được sơ cứu tại bệnh viện địa phương có 24 ca chiếm 75 % Số bệnh nhân đưa trực tiếp vào viện có 8 ca chiếm 25% Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện Bảng 3. Các triệu chứng và hội chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Đau lưng 32 100 Rối loạn cảm giác 12 37,5 Rối loạn vận động 12 37,5 Rối loạn cơ tròn 6 18,7 Thương tổn thần kinh Bảng 4. Phân loại thương tổn thần kinh Độ thương tổn Số lượng Tỷ lệ % Frankel A 2 6,2 Frankel B 1 3,1 Frankel C 3 9,4 Frankel D 6 18,8 Frankel E 20 62,5 Tổng số 32 100 Frankel A 6,2%, Frankel E 62,5% Vị trí tổn thương Bảng 5. Vị trí tổn thương Vị trí Số lượng Tỷ lệ % D 11 8 25 D 12 8 25 L1 9 28,1 L2 8 25 L3 3 9,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 343 Số đốt sống bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân Tổn thương 1 đốt 29 ca chiếm 90,6%. Tổn thương 2 đốt 3 ca chiếm 9,4%. Cách thức phẫu thuật Nắn chỉnh và cố định cột sống 26 ca (81,2%). Nắn chỉnh, cố định cột sống và cắt cung sau có 6 ca (18,8%). Biến chứng sớm sau phẫu thuật Viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%. Loét do nằm 2 ca chiếm 6,2%. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Bảng 6. Phục hồi sớm về thần kinh sau ra viện theo phân độ của Frankel Vào viện Ra viện Tổn thương Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Frankel A 2 6,2 2 6,2 Frankel B 1 3,1 0 0 Frankel C 3 9,4 1 3,1 Frankel D 6 18,8 3 9,4 Frankel E 20 62,5 26 81,3 Tổng 32 100 32 100 BÀN LUẬN Giới Tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Điều này phản ánh tình trạng chấn thương cột sống lưng - thắt lưng chủ yếu gặp ở nam giới. Lý giải điều này có lẽ do nam giới thường là lao động chính trong gia đình liên quan đến các công việc có yếu tố nguy cơ gây chấn thương như thợ xây, trèo cây, đào hầm lò, lái xe, mang vác nặng, Nhìn chung các tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất tỷ lệ tai nạn CTCS lưng - thắt lưng là nam bị nhiều hơn nữ (khoảng 3/1 đến 4/1)(1,2,6,7). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. Tuổi Cao nhất là 62, thấp nhất 22, trung bình 44 ± 11tuổi Nghiên cứu của chúng tôi có sự phù hợp với các tác giả(2,7): độ tuổi hay bị CTCS là độ tuổi lao động, trụ cột trong gia đình, lao động chính của xã hội. Do vậy gây một ảnh hưởng nhất định tới kinh tế của gia đình và xã hội. Nguyên nhân Nguyên nhân do tai nạn lao động đứng hàng đầu (56,3%). Điều này cảnh báo công tác tuyên truyền, thực hiện phòng hộ lao động và an toàn trong sản xuất ở nước ta còn chưa được chú ý đúng mức. Theo y văn nước ngoài, đa số các tác giả thấy nguyên nhân thường gặp do tai nạn giao thông(2). Tỷ lệ do nguyên nhân tai nạn lao động thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Có thể ở các nước, sự phát triển của khoa học công nghệ hiện đại với nền công nghiệp tiên tiến đã thay thế sức lực con người trong lao động nguy hiểm do đó làm giảm tỷ lệ tai nạn lao động. Sơ cứu điều trị ban đầu và bất động khi vận chuyển. Số ca được sơ cứu ban đầu, cố định trước khi vận chuyển chiếm 75%. Vẫn còn ¼ trường hợp bệnh nhân chuyển thẳng vào viện mà chưa được sơ cứu. Theo y văn thì tỷ lệ được sơ cứu, bất động tốt, phương tiện vận chuyển thuận lợi, đến sớm nên hạn chế được tổn thương thứ phát của chấn thương cột sống đặc biệt là những ca có liệt tuỷ Đặc điểm lâm sàng khi vào viện Đau: Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện đau tại vùng tổn thương. Nếu thăm khám kỹ có thể xác định được vị trí tổn thương đốt sống chiếm 100%. Rối loạn cảm giác: bệnh nhân rối loạn cảm giác từ mất cảm giác hoàn toàn đến giảm cảm giác hay dị cảm tùy mức độ có tổn thương tủy sống chiếm 37,5%. Rối loạn vận động: bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn vận động từ yếu nhẹ đến mất vận động hoàn toàn chiếm tỷ lệ 37,5%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 344 Rối loạn cơ tròn: triệu chứng rối loạn cơ tròn chiếm tỷ lệ 18,7%. Chủ yếu gặp ở những bệnh nhân có mức tổn thương theo Frankel từ A đến C. Đánh giá thương tổn thần kinh (theo Frankel) Trong nghiên cứu thì tổn thương thần kinh theo Frankel A có 6,2%, Frankel B 3,1%, Frankel C 9,4%, Frankel D chiếm 18,8%, Frankel E 62,5%. Một tỷ lệ cao bênh nhân chỉ tổn thương mất vững cột sống nhưng không có tổn thương tủy sống, có lẽ do mức độ và cơ chế chấn thương vừa phải, sự sơ cứu, bất động tốt khi vận chuyển. Điều đó góp phần mang lại kết quả điều trị tốt. Vị trí đốt sống tổn thương Vị trí đốt sống bị tổn thương cao nhất là đoạn D12 – L1 chiếm 53,1%. Theo Frankel (1969) ghi nhận tỷ lệ D12 - L1 bị tổn thương chiếm 47%. So sánh với các tác giả trong và ngoài nước thì nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương. Vị trí tổn thương D12 - L1 cao nhất đó là đặc điểm vùng chuyển tiếp cột sống khi chịu lực chấn thương. Số đốt sống bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân Tổn thương 1 đốt 29 ca chiếm 90,6%. Tổn thương 2 đốt liên tiếp 3 ca chiếm 9,4%. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu là tổn thương một đốt chiếm 90,6%. Còn lại 3 trường hợp có tổn thương 2 đốt liên tiếp nhau. 3 trường hợp này gặp ở những bệnh nhân té ngã cao trên 5 mét và gặp ở bệnh nhân lớn trên 55 tuổi. Có lẽ do lực tác động vào đốt sống lớn và mức độ rắn chắc của xương giảm. Chỉ định phẫu thuật Các loại gãy mất vững theo quan niệm 3 cột của Denis. Cách thức phẫu thuật Nắn chỉnh và cố định cột sống áp dụng phương pháp phẫu thuật của Roy- Camille và bắt vít chụm theo cải tiến của Magerl vào cuống cung theo đường mổ lối sau. Những ca có tổn thương tủy sống được xác định trên phim MRI như dập, đứt phù tủy, chảy máu ngoài hay dưới màng cứng tủy, có mảnh xương chèn và ống tủy. Sau khi nắn chỉnh, cố định cột sống chúng tôi giải chèn ép tuỷ bằng mở cung sau, lấy xương vỡ chèn ép, lấy máu tụ, vá màng tuỷ có 6 ca (18,8%). Biến chứng sớm sau phẫu thuật Viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%, loét do nằm 2 ca chiếm 6,2%. Hai trường hợp này đều gặp ở bệnh nhân có liệt tủy hoàn toàn lúc vào viện(Frankel A). bệnh nhân nằm lâu và người nhà phối hợp chăm sóc kém. Biến chứng lệch vít không gặp vì chúng tôi sử dụng màn tăng sáng trong khi phẫu thuật. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Hai trường hợp xếp loại Frankel A trước mổ thì không có cải thiện sau mổ. Các trường hợp tổn thương theo mức Frankel B, C, E thì có cải thiện 1 độ sau mổ. Quá trình phục hồi thần kinh ở bệnh nhân phẫu thuật là quá trình lâu dài, có thể kéo dài hàng tháng hàng năm. Vì vậy theo dõi đánh giá sự phục hồi thần kinh và chức năng của bệnh nhân liệt tuỷ giai đoạn sau phẫu thuật và ra viện là cần thiết cho các bác sĩ phẫu thuật thần kinh và bác sĩ phục hồi chức năng. Theo y văn thế giới sự phục hồi ở những bệnh nhân liệt tuỷ hoàn toàn vẫn còn là vấn đề cần tranh luận, nhiều nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Frankel và cộng sự (1969)(2) thông báo tỷ lệ phục hồi ở bệnh nhân liệt hoàn toàn là 10%. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật 32 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng lưng - thắt lưng chúng tôi rút ra một số kết luận: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 345 Tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tuổi trung bình 44 ± 11tuổi. Nguyên nhân do tai nạn lao động đứng hàng đầu (56,3%). Vị trí đốt sống tổn thương cao nhất là đoạn D12 – L1 chiếm 53,1%. Số đốt sống bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân chủ yếu là tổn thương 1 đốt 90,6%, tổn thương 2 đốt liên tiếp nhau gặp do té ngã cao trên 5 mét và ở bệnh nhân tuổi trên 55. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi vào viện gồm đau lưng, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ tròn. Biến chứng sớm sau phẫu thuật có viêm đường tiết niệu 6,2%, loét do nằm chiếm 6,2% gặp ở bệnh nhân có liệt tủy hoàn toàn lúc vào viện. Kết quả sớm sau phẫu thuật: Frankel A trước mổ thì không có cải thiện sau mổ, mức Frankel B, C, E có cải thiện 1 độ sau mổ. Những bệnh nhân liệt tuỷ không hoàn toàn có khả năng phục hồi tốt hơn bệnh nhân liệt tuỷ hoàn toàn. Phẫu thuật giải ép tuỷ sống, nắn chỉnh di lệch và cố định vững cột sống hai bên theo bằng bắt vít qua cuống cho phép bệnh nhân có thể xoay trở, ngồi dậy sớm, phòng và chống được các biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aebi M, ETTerc, Kehlj, and Thagott J (1998): The internal skeletal fixation system: A new treatment of thoracolumbar fractures and other spinal disorders, Clin. orthop, 227: 30- 43. 2. Frankel H.L, Hancook D.o, Hyslop G, Melzak J, Michaelis L.A, Ungar G.H; Vernon J.D, and Walsh J.J, (1969): The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia, paraplegia,1(7): 179- 192. 3. Lê Xuân Trung và cộng sự (2003):Chấn thương cột sống- tuỷ sống lưng- thắt lưng. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. NXB Y học, Hà Nội 2003, Tr270- 283. 4. Nguyễn Đức Phúc (2000): Gãy cột sống. Giáo trình ngoại đại cương chấn thương- chỉnh hình, tập IV. Bộ môn ngoại, đại học Y Hà Nội, Tr 11-32. 5. Nguyễn Văn Thạch (2004): Nhận xét bước đầu kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực- thắt lưng qua đường sau tại bệnh viện Việt Đức 8/2003-2/2004. Hội nghị thường niên năm 2004. Hội cột sống TPHCM 6. Roy- Camille R., Saillant G., Mazel C. (1986): Plating of thoracic, thoracolumbar and lumbar injuries with pedicle screw plates, Orthop. Clin. North Am, 17(1): 147- 159 7. Ruan D.K., Shen G.B., Chui H.X. (1998): Shen instrumentation for the management of unstable thoracolumbar fractures, Spine, 23(12): 1324- 1332. 8. Võ Xuân Sơn và cộng sự (1998): Áp dụng phương pháp Roy- Camille trong mở chấn thương cột sống lưng- thắt lưng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/1994- 6/1996. Tạp chí Y học Việt Nam số 6, 7, 8 (1998): Tr 72-82.