Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp với miệng nối đại tràng - hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 147 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG THẤP VỚI MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG – HẬU MÔN KHÂU TAY QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Trần Thiện Hòa*, Đỗ Minh Hùng*, Nguyễn Hải Đăng*, Văn Tần* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi có bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu cho ung thư trực tràng thấp. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 28 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp 1/3 dưới khoảng từ ≤ 5cm cách rìa hậu môn, không có xâm lấn cơ thắt và cơ nâng hậu môn được thực hiện nối đại tràng ống hậu môn từ tháng 09/2009 tới tháng 03/2011 tại Bệnh viện Bình Dân TPHCM. Kết quả: Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật. Tất cả các trường hợp có bờ cắt an toàn. Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện sớm. Tỉ lệ biến chứng sau sớm sau mổ: 5/28 trường hợp (17,9%), trong đó có 2 trường hợp rò miệng nối (7,1%), 1 trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp (3,6%) thoát vị vết mổ và 1 trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối sau 2 tháng. Về biến chứng muộn: có 4/28 trường hợp tái phát tại chỗ (14,3%), 1 trường hợp phát hiện di căn gan (3,6%) sau 2 năm. Về chức năng hậu môn trực tràng: có 26/28 bệnh nhân (92,9%) sau mổ đi cầu trên 3 lần / ngày trong tháng đầu. Sau 6 tháng tỉ lệ này giảm còn 57,1% (16/28). Kết luận: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn với kỹ thuật cắt gian cơ thắt khả thi, có kết quả tốt về ung thư học và bảo tồn được ống hậu môn cho ung thư trực tràng thấp nếu được lựa chọn đúng chỉ định. Phẫu thuật có ưu điểm là tránh được đường mở bụng để lấy bệnh phẩm, bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi nhanh, ngoài ra còn thắt bảo tồn chức năng cơ thắt. Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn về kết quả của phẫu thuật này. Từ khóa: nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay – phẫu thuật nội soi – ung thư trực tràng. ABSTRACT THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPE - ASSISTED TRANSANAL INTERSPHINCTERIC RESECTION WITH HANDSEWN COLOANAL ANASTOMOSIS FOR LOW RECTAL CANCER Tran Thien Hoa, Do Minh Hung, Nguyen Hai Dang, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 147 – 151 Objectives: To evaluate the applicability and early results of laparoscope - assisted anal sphincter – preserving operation with transanal intersphincteric resection, handsewn coloanal anastomosis, total mesorectal excision and preservation of the pelvic autonomic nerves for low rectal cancer. Methods: Retrospective study. Between 09/2009 and 03/2011 at Binh Dan Hospital, we performed * Bệnh viện Bình Dân – TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thiện Hoà, ĐT: 0903749415, Email: bsthienhoa@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 148 laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection for 28 patients with low rectal cancer about 5cm from anal verge, with no sphincter involvement. Results: There was no surgical mortality. All of patients had safe margin. Patients felt less pain and had early bowel movement. Early complications were 17.9% (5/28 cases) include: 2 patients had anastomotic leak (7.1%), 1 patient had wound sepsis, 1 patient had incisional hernia and 1 patient had anastomotic stenosis 2 months later. Late complications: 4 cases (14.3%) had local relapse. There was 1 case with liver metastasis in 2 years follow-up (3.6%). In anorectal function: 26/28 patients (92.9%) defecated more than 3 times / day in 1 month follow-up. 6 months later, this rate decreased gradually to 57.1% (16/28). Conclusion: Laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection with handsewn coloanal anastomosis for low rectal cancer is feasible and had showed the good results of oncology and preserves the anorectum if patients had been selected correctly. It prevents an abdominal incision for specimen extraction, so that patients have less pain, early recovery, otherwise it preserves sphincteric function. There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate this procedure. Key words: handsewn coloanal anastomosis – Laparoscopic surgery – rectal cancer. TỔNG QUAN Phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng với bảo tồn cơ thắt hậu môn và thần kinh tự động vùng chậu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị ung thư trực tràng 1/3 dưới luôn phải chọn lựa giữa cơ hội được chữa lành và nguy cơ suy giảm chất lượng cuộc sống. Với những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) đã được chỉ định hơn 100 năm nay, và sự nặng nề của nó đã gây ra nhiều rối loạn niệu – sinh dục. Hơn nữa, nó đòi hỏi một đường mở bụng rộng và đưa đến những biến chứng sau mổ nặng nề như đau, nhiễm trùng vết mổ và tắc ruột non. Bệnh nhân luôn bị ám ảnh phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời nên nhiều người đã từ chối phẫu thuật. Trong những năm gần đây, phương pháp cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn đã được ra đời và từng bước trở trành phương pháp điều trị phẫu thuật tối ưu cho ung thư trực tràng thấp, tránh được hậu môn nhân tạo suốt đời(3,9). Phẫu thuật này ra đời dựa trên cơ sở những hiểu biết về ung thư trực tràng: xâm lấn xuống theo thành trực tràng thường không vượt quá 1- 1,5cm, di căn ra xung quanh vào trong mạc treo trực tràng; và những hiểu biết về giải phẫu và chức năng cơ thắt hậu môn: phần cao của cơ thắt trong không đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tự chủ của hậu môn(3). Dù phẫu thuật nội soi giúp làm giảm các biến chứng và đã được áp dụng vào cắt trực tràng(2,4,6), tuy nhiên nó đòi hỏi kỹ thuật phức tạp do phải thao tác trong vùng khung chậu hẹp, đặc biệt là ở nam giới(4). Qua đó, chúng tôi nghĩ rằng một cuộc phẫu thuật có hiệu quả cao và xâm lấn tối thiểu có thể đạt được khi phối hợp 2 kỹ thuật cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn và phẫu thuật nội soi. Mục đính của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, có bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 09/2009 đến 03/2011, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn trên 28 bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Bình Dân. Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá bao gồm khám lâm sàng, nội soi sinh thiết, siêu âm lòng trực tràng qua ngả hậu môn, CTScan hoặc MRI vùng chậu trước mổ; tình trạng trong khi mổ; khám lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 149 sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân phải thoả tất cả các điều kiện sau : - Được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng. - Khối u cách rìa hậu môn ≤ 5cm. - Khối u không có xâm lấn cơ thắt, cơ nâng hậu môn. - Loại trừ các trường hợp không nối được đại tràng - ống hậu môn. Phương pháp phẫu thuật Qua ngả bụng và ngả hậu môn. Ngả bụng được thực hiện qua nội soi. Bệnh nhân nằm tư thế Trendenlenburg, dạng 2 chân. Vào bụng bằng 4 trocars. Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh hạ vị. Giải phóng đại tràng sigma, đại tràng trái và di động toàn bộ trực tràng đến sàng chậu mức thấp nhất có thể được (qua cơ nâng hậu môn và thấy cơ thắt hậu môn). Ngả hậu môn: cắt gian cơ thắt trong toàn bộ hay một phần, sau đó theo mặt phẳng này đi lên cho đến khi gặp mặt phẳng phẫu tích ngả bụng. Kéo trực tràng mang u qua ngả hậu môn, cắt đoạn ruột mang u, mặt cắt cách khối u ít nhất 2 cm, nối đại tràng ống hậu môn tận – tận 2 lớp bằng tay. Trong trường hợp u lớn hơn đường kính ống hậu môn không thể lấy u qua ngả hậu môn, mở đường mổ nhỏ lấy u qua ngả bụng. Không mở hồi tràng ra da mà đặt dẫn lưu ra tầng sinh môn trong tất cả các trường hợp. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân và tính chất u Trong thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2011, chúng tôi đã thực hiện được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn cho 28 bệnh nhân. trong đó có 15 nam (53,6%) và 13 nữ (46,4%), tuổi trung bình là 56,39 ± 11,09 tuổi, thấp nhất là 37 tuổi, cao nhất là 80 tuổi. Tất cả các trường hợp đều là u trực tràng thấp 1/3 dưới. Giải phẫu bệnh: 100% là carcinôm tuyến trực tràng. T T1 T2 T3 T4 Số BN 0 6 17 5 Thông số cuộc mổ Thời gian mổ trung bình là 226 ± 76 phút. Không có trường hợp phải chuyển sang mổ mở. Có 5 trường hợp không thể lấy u qua ngả hậu môn do u quá to, phải mở đường mổ nhỏ lấy u qua ngả bụng. Lượng máu mất không đáng kể (không có bệnh nhân nào phải truyền máu). Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật. Kết quả xét nghiệm vi thể đường cắt dưới u không có tế bào ung thư ở tất cả các trường hợp. Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện có sớm, khoảng ngày thứ 1 – 2 sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 16,68 ± 3,49 ngày. Biến chứng sớm sau mổ Số BN Tỷ lệ Rò miệng nối 2 7,1% Nhiễm trùng vết mổ 1 3,6% Thoát vị vết mổ 1 3,6% Hẹp miệng nối 1 3,6% Về biến chứng muộn Số BN Tỷ lệ Tái phát tại chỗ 4 14,3% Di căn xa 1 3,6% Về chức năng hậu môn trực tràng Số lần đi cầu / ngày 1 tháng 6 tháng ≤ 3 2 (7,1%) 12 (42,9%) > 3 26 (92,9%) 16 (57,1%) BÀN LUẬN Về chỉ định phẫu thuật Kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cao, phù hợp với dịch tễ học của ung thư trực tràng, tuổi càng cao tỉ lệ mắc ung thư trực tràng càng cao. Điều này dẫn đến nguy cơ phẫu thuật cao vì bệnh nhân cao tuổi thường có các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 150 bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp và các bệnh lý mạn tính khác. Qua đó càng thể hiện rõ được ưu thế của kỹ thuật này (mổ nội soi) so với mổ mở hay phẫu thuật Miles. Yếu tố quan trọng để chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là khoảng cách từ bờ dưới u đến mép hậu môn là 2cm thì an toàn, các u cách bờ hậu môn <2cm chúng tôi đã làm phẫu thuật Miles. Yếu tố thứ hai là mức xâm lấn u >T3 sẽ cần khoảng cách xa hơn 4-5cm nếu không sẽ tái phát miệng nối sau mổ. Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn (79% ở T3, T4), dẫn đến nguy cơ tái phát và tỉ lệ sống còn của bệnh nhân giảm thấp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải(7), bệnh nhân ở giai đoạn T3, T4 được hóa xạ trước mổ có thể làm giảm giai đoạn ung thư và giúp tăng khả năng thành công của phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào được hóa xạ trị trước mổ do những hiểu biết về ung thư và kỹ thuật hóa xạ trị trước mổ còn hạn chế. Trong tương lai, chúng tôi hy vọng những tiến bộ về ung thư học cũng như hóa xạ trị trước mổ sẽ làm tăng hiệu quả của phẫu thuật này. Bên cạnh đó, các u ở giai đoạn T4 thường quá to dẫn đến nguy cơ phải mở đường mở bụng nhỏ để lấy u do quá to không thể lấy qua đường hậu môn được. Do đó làm mất đi những ưu điểm của một cuộc phẫu thuật nội soi so với mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp u ở T4 phải lấy qua đường mở bụng. Do đó chúng tôi không khuyến khích thực hiện phẫu thuật này trên bệnh nhân có u quá to hoặc ở giai đoạn T4. Về kết quả sớm của phẫu thuật Trước đây, điều trị ung thư trực tràng thấp một phần ba dưới đồng nghĩa với phẫu thuật Miles. Tuy nhiên, với sự tiến bộ về ung thư học, sàng chậu học(3,9) cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn cơ thắt mà vẫn đảm bảo an toàn về mặt ung thư học ở những bệnh nhân này nhằm 2 mục tiêu quan trọng: khỏi bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ, mà chủ yếu là duy trì chức năng hậu môn trực tràng. Nối đại tràng ống hậu môn thường đi kèm tình trạng suy giảm chức năng hậu môn trực tràng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn dễ dàng chấp nhận hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Ưu điểm của phẫu thuật này là phối hợp thì giải phóng trực tràng qua nội soi và cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn, nhất là ở bệnh nhân có khung chậu hẹp và dài. Cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn cũng phải đảm bảo diện cắt cách u ít nhất 2cm(3,9,9). Trong 28 trường hợp của chúng tôi không có trường hợp nào còn sót tế bào u thư. Miệng nối khâu bằng tay cũng giúp làm giảm chi phí. Phẫu thuật qua nội soi và kéo bệnh phẩm qua ngả hậu môn nên bệnh nhân rất ít đau, tránh được đường mở bụng, phục hồi nhanh cũng là xu hướng hiện nay của phẫu thuật qua ngả tự nhiên trên thế giới(6,8,11). Qua một nghiên cứu đa trung tâm với 612 bệnh nhân (đa số mổ hở) cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 1,6%, rò miệng nối là 10,5%, hẹp miệng nối 5,8%(10). Tại Việt Nam cũng đã có một số báo về kỹ thuật này với kết quả thu được bước đầu rất khả quan(2,5,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân tử vong phẫu thuật, có 2/28 trường hợp (7,1%) rò miệng nối qua lỗ dẫn lưu tầng sinh môn, 2 trường hợp này sau đó được điều trị nội khoa, tự lành, không cần phải mổ lại, 1 trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ được điều trị nội khoa ổn, 1 trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối 2 tháng sau phẫu thuật cần phải nong hậu môn trong 4 tháng ở giai đoạn hóa trị và 1 trường hợp (3,6%) thoát vị hồi tràng qua lỗ trocart bên phải gây hoại tử hồi tràng ở ngày thứ 8 hậu phẫu, bệnh nhân được mổ mở lại để đóng lỗ thoát vị, cắt đoạn hồi tràng nối tận – tận. Chúng tôi nhận thấy kết quả ban đầu chấp nhận được, tuy nhiên cần phải có cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác hơn. Về kết quả ngắn hạn của phẫu thuật Theo Tilney H.S và CS qua 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm trên thế giới trên 612 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9,5%, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ là trên 81,5%(10) và một số nghiên cứu khác(1,7,8,11) cho thấy hiệu quả tốt của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 151 phẫu thuật về mặt ung thư học. Kết quả ngắn hạn của chúng tôi cho thấy có 4 trường hợp tái phát tại chỗ, trong đó có 1 trường hợp được mổ nối lại đại tràng - ống hậu môn thành công, 1 trường hợp phải làm phẫu thuật Miles, 1 trường hợp di căn ổ bụng gây tắc ruột chỉ có thể làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn và 1 trường hợp từ chối phẫu thuật lại. Có 1 trường hợp phát hiện di căn gan sau 2 năm. Trong quá trình theo dõi chưa có bệnh nhân nào tử vong. Về chức năng hậu môn trực tràng Nối đại tràng ống hậu môn thường đi kèm tình trạng suy giảm chức năng hậu môn trực tràng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn dễ dàng chấp nhận hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy chức năng hậu môn suy giảm nhiều sau mổ và hồi phục dần theo thời gian(5,7,8,11). Một số nghiên cứu cho thấy nối đại tràng - ống hậu môn kiểu túi J có thể cải thiện chức năng đi tiêu hơn kiểu nối tận – tận thông thường(1,8,11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sau mổ được tái khám theo dõi mỗi tháng trong vòng 6 tháng đầu. Do không có đầy đủ phương tiện như máy đo áp lực hậu môn, chúng tôi chỉ có thể đánh giá sơ lược về chức năng hậu môn qua số lần đi cầu mỗi ngày và cảm giác hài lòng của bệnh nhân qua hỏi bệnh. Kết quả cho thấy có 26/28 bệnh nhân (92,9%) sau mổ đi cầu trên 3 lần / ngày trong tháng đầu và sau 6 tháng tỉ lệ này giảm còn 57,1% (16/28). Đây là kết quả ban đầu tạm chấp nhận được, tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc(5). Trong tương lai, chúng tôi sẽ xem xét kỹ thuật J-pouch để cải thiện chức năng hậu môn. KẾT LUẬN Qua những kết quả ban đầu, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay là một phẫu thuật khả thi và cho kết quả tốt về mặt chức năng hậu môn và ung thư học nếu được chỉ định thích hợp. Đây là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp. Cần tiếp tục nghiên cứu kết quả lâu dài về ung thư học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bretagnol F, Rullier E, Couderc P, Rullier A and Saric J (2003). Technical and oncological feasibility of laparoscopic total mesorectal excision with pouch coloanal anastomosis for rectal cancer. Colorectal Disease 5: 451 – 453. 2. Hoàng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hòe (2005). Một số kết quả phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt. Ngoại khoa số 4: 14 – 19. 3. Martel, Nguyễn Xuân Hùng, Gallot D (2003). Cắt trực tràng bảo tồn – Đâu là giới hạn? Ngoại khoa – số 3: 1 – 8. 4. Morino M, Parini U, Giraudo G et al (2003). Laparoscopic total mesorectal excision. A consecutive series of 100 patients. Ann Surg 237: 335 – 342 5. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2009). Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp. Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1: 29 – 31. 6. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ, Trần Phùng Dũng Tiến, Trần Vũ Đức (2010). Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên. Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 153 – 156. 7. Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long, Lâm Việt Trung, Trần Vũ Đức (2010). Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng – hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp. Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 119 -125. 8. Prete F, Prete F.P, De Luca R, Nitti P, Sammarco D, Preziosa G (2007). Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through: an avaiable option for low rectal cancer? Epub 2006 Oct 23, Surg Endosc Jan; 21(1): 91 – 96. 9. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, Rullier A, Vendrely V and Zerbib F (2005). Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas. The end of the 2-cm distal rule. Annals of Surgery 241 (3): 465 – 469. 10. Tilney H.S, Tekkis P.P (2007). Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincter resection for low rectal cancer. Colorectal disease 10: 3 – 16. 11. Uchikoshi F, Nishida T, Ueshima S, Nakahara M, Matsuda H (2006). Laparoscope-assisted anal sphincter-preserving operation preceded by transanal procedure. Tech Coloproctol, Epub 2006 Mar 1510, discussion 9.(1): 5 – 9.