Kết quả điều trị nhô hàm dưới bằng kỹ thuật kolle

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  174 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHÔ HÀM DƯỚI BẰNG KỸ THUẬT KOLLE   Nguyễn Văn Hóa*  TÓM TẮT  Mục tiêu: nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm lâm sàng của nhô hàm dưới thông qua các chỉ số sọ mặt,  đánh giá kết quả điều trị nhô xương hàm dưới (XHD) bằng kỹ thuật Kolle.  Phương pháp: Trên 42 bệnh nhân có biến dạng nhô xương hàm dưới gồm 32 nữ, 10 nam tuổi từ 18‐42,  được phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh.  Kết quả: về chức năng: 83,3% (35 BN) đạt loại tốt và 16,7%   xếp loại trung bình không có loại kém, về  thẩm mỹ:  100% đạt loại tốt.  Kết  luận: phương pháp cắt một phần XHD là kỹ thuật (KT) đơn giản cho điều trị biến dạng nhô hàm ở  mức độ nhẹ. Kỹ thuật cắt XHD của Kolle ít gây tai biến trong lúc phẫu thuật (PT) và biến chứng sau PT. Đây là  KT hiệu quả cho bệnh nhân nhô hàm dưới nhẹ, KT nên được áp dụng rộng rãi.  Từ khóa: cắt khối XHD, KT Kolle, chỉnh sửa nhô hàm dưới, nhô XHD, biến dạng XHD.  ABSTRACT  RESULTS OF TREATMENT  MANDIBULAR PROGNATHISM  BY KOLLE’ S  OSTEOTOMY  Nguyen Van Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 174 ‐ 177  Objective:  aim  of  Study  was  determined  clinical  characteristics  of  mandibular  prognathism  by  cephalometric analysis. Assessing the results of treatment by Kolle’s osteotomy.  Method:  the sample of 42 patients (32 women and 10 men) was treated in Odonto Maxillofacial Hospital  Hồ Chí Minh City. They were surgical treated by Kolle’s  osteotomy.  Results:  functional  results: 83,6%  (35 patients) were good,  the  remain were medium. Aesthetic  results:  100% (42 patients) were good.  Conclusions:    Dentoalveolar  segment  is  simple  osteotomy  for  treatment  of  patients  with  Class  III  dentofacial deformity. The results of this study shows that Kolle’s technique reduced accidents in procedure and  complications after operation. This is effective skeletal osteotomy for  treatment of patients with light mandibular  prognathism.  Keywords:  Dentoalveolar  osteotomy,  Kolle’  s  osteotomy,  correction  of  mandibular,  mandibular   prognathism, dentofacial deformity.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khung  xương  cân  đối  là  nền  tảng  quan  trọng cho tính thẩm mỹ của hệ thống mô mềm  bên trên. Biến dạng xương hàm ảnh hưởng trực  tiếp  đến  các  cơ  quan  lân  cân,  nên  phẫu  thuật  chỉnh sửa xương hàm, sẽ làm thay đổi vị trí giải  phẫu của xương hàm, thay đổi tình trạng khớp  cắn và tạo lại tương quan mới giữa 2 cung hàm.  Vì vậy kết quả PT chẳng những mang tính thẩm  mỹ mà còn giúp cải thiện chức năng ăn nhai tốt  hơn. Kt Kolle là một trong những lựa chọn hàng  đầu cho điều trị nhô XHD nhẹ.   Để kỹ thuật điều trị được phổ biến rộng rãi,  chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm  mục  tiêu: xác định đặc điểm nhô XHD qua các  chỉ số nhân trắc, trình bày kỹ thuật mổ và đánh  giá  kết  quả  về  chức  năng  ăn  nhai,  và  kết  quả  thẩm mỹ sau điều trị bằng kỹ thuật Kolle.  * Bộ môn PTTHTM‐  Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Hóa   Email: phd.hoanguyen@yahoo.com      ĐT: 0904397979  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  175 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  42  bệnh  nhân  được  xác  định  có  biến  dạng nhô xương hàm dưới, được điều trị phẫu  thuật từ năm 2009‐2011.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu  tiến cứu, mô  tả  lâm sàng,  theo  dõi  dọc  trên  42  bệnh  nhân.Tất  cả  được  chẩn  đoán nhô hàm dưới nhẹ và được điều trị PT bởi  kỹ thuật Kolle.  Khi thành phần khung XHD phát  triển quá  sản thì có các đặc điểm  lâm sàng như: Nhô 1/3  tầng dưới mặt, mặt dẹt, má phẳng, rãnh mũi má  sâu, nền mũi rộng. Môi  trên ngắn, quan hệ hai  môi ngược, góc mũi môi nhọn, phần môi đỏ môi  trên bị cuộn vào trong nên trông rất mỏng. Cắn  ngược vùng răng trước, khớp cắn loại III.   Bảng 1. Các chỉ số nhân trắc của nhô XHD nhẹ  (n=42)  Các số đo nhân trắc Giá trị TB Giá tri BT Góc SNB 88,50 2,7o 80,80(1) Góc trục R cửa HD 460 7,8o 27,770(1) Góc trục R cửa HD với đường NA tăng (460),  góc SNB tăng (88,50) bởi điểm B (điểm sau nhất  xương ổ HD) bị đưa ra trước. Kỹ thuật Kolle  Phẫu  thuật  cắt  khối  trước  XHD  được  tiến  hành trong điều kiện gây mê giảm huyết áp có  hô hấp điều khiển với ống nội khí quản đặt qua  đường mũi.  Rạch niêm cốt mạc dọc theo bờ nướu từ răng  35‐ răng 45.  Bóc  tách  dưới màng  xương  đẻ  bộc  lộ mặt  ngoài  của bờ  trước XHD vùng  cằm,  tách  động  mạch và thần kinh cằm.  Vẽ đường cắt xương, nhổ bỏ răng tiền hàm  thứ nhất hai bên.  Cắt  bỏ  phần  xương  vùng  răng  tiền  hàm,  đường cắt  thứ hai  theo chiều ngang cách chop  răng nanh khoảng 3mm. Đường cắt được  thực  hiện với mũi khoan 702 hoặc cưa Aesculap với  lưởi cưa lắc.  Sử  dụng  lưỡi  đục  sắc, mỏng,  bản  rộng  5‐ 7mm để tách xương.  Sau khi việc cắt xương hoàn tất, đặt lùi khối  trước XHD vào mối tương quan khớp cắn đã dự  định đặt máng phẫu thuật và cố định liên hàm.  Cố định xương bằng các nẹp‐ mini, cắt cố định  liên hàm và khâu đóng vết thương bằng chỉ 3.0.  Phương pháp đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả chức năng  Đánh giá chức năng ăn nhai  Tốt: chức năng  ăn nhai  tốt  (lực nhai  trở  lại  bình thường).  TB:  chỉ  nhai  được  thức  ăn mềm  (lực  nhai  yếu, còn cảm giác ê hàm).  Kém: không nhai nát thức ăn (lực nhai yếu,  đau khi nhai).  Đánh giá kết quả thẩm mỹ  Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT,  dựa  vào  sự  hài  hòa  của  khuôn mặt,  dựa  vào  bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân.  Tốt: số đo các góc trên phim sọ thay đổi về  giá  trị  chuẩn, khuôn mặt hài hòa. Bệnh nhân  hài lòng.  TB: số đo các góc  trên phim sọ  thay đổi về  gần giá trị chuẩn, khuôn mặt tương đối hài hòa.  Bệnh nhân hài lòng nhưng chưa thỏa mãn.  Kém: số đo các góc trên phim sọ có thay đổi,  khuôn mặt tương đối hài hòa. Bệnh nhân không  hài lòng.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Về giải phẫu  Bảng 2. Các chỉ số nhân trắc của nhô XHD nhẹ sau  PT (n =42)  Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá tri BT Góc SNB 88,50 83,50 80,80 Góc trục R cửa HD 460 220 27,770 Do khối xương ổ hàm dưới được đưa về vị  trí giải phẫu nên giá  trị  số  đo  các góc  trở nên  chuẩn hơn. Thay đổi vị trí xương ổ răng  là yếu  tố  chính  cải  thiện  thẩm mỹ  cho  hệ  thống mô  mềm bên trên.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  176 Hiệu quả nhai và lực cắn  Bảng 3. Về chức năng ăn nhai (n=42) Thời điểm đánh giá Tốt TB Kém Số BN đến kiểm tra Ngay sau PT 0 0 28 28 3 tháng sau PT 34 06 0 40 6 tháng sau PT 40 0 0 40 Tất cả các BN sau PT, xương hàm đã được  đưa về vị trí giải phẫu mới, nên cải thiện rõ rệt  về mặt  thẩm mỹ,  tuy nhiên chức năng  ăn nhai  trong thời gian đầu có bị ảnh hưởng, phải dùng  thức ăn lỏng và uống nước trái cây trong những  ngày đầu. Sau 3 tháng BN đã  ăn uống tự nhiên  nhưng  thường  có  những  cảm  giác  ê  răng  khi  nhai thức ăn cứng. Điều này cũng dể hiểu vì họ  chưa  thích nghi với  tư  thế  cắn khớp mới, hơn  nữa đây là giai đoạn xương hàm đang trong thời  kỳ sửa chửa và tái tạo của quá trình liền xương.  Ở  giai  đoạn  sau  6  tháng  quá  trình  liền  xương  hầu  như  đã  hoàn  tất,  sự  liền  xương  sớm  hay  muộn tùy thuộc vào mức độ mất xương, tuổi tác  của bệnh nhân hay sự nhiểm khuẩn vết thương.  Ở nhóm nghiên  cứu hiệu quả nhai và  lực  cắn  của  bệnh  nhân  được  bình  phục  sau  6  tháng  phẫu  thuật  và  ổn  định  chức  năng  này.  Phẫu  thuật chỉnh sửa xương hàm góp phần  thiết  lập  lại  tình  trạng các phân  loại sai khớp cắn  trở về  cắn  khớp  bình  thường,  là  yếu  tố  cải  thiện  sức  nhai cũng như thay đổi về mặt thẩm mỹ.  Khi đo lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp  cắn, Harada K. (2) nhận thấy lực cắn và diện tích  tiếp xúc của khớp cắn thấp nhất vào thời điểm 2  tuần sau phẫu thuật và ổn định  vào thời điểm 6  tháng  sau  phẫu  thuật.  Phẫu  thuật  chỉnh  sửa  xương hàm theo kỹ thuật Kolle, làm cải thiện lực  cắn đáng kể so với trước khi được điều trị.  Theo Kobayashi T.(4) giá  trị  trung bình hiệu  quả nhai ở các bệnh nhân trước khi điều trị chỉ  bằng 46% giá trị trung bình của nhóm đối chứng  có khớp cắn bình thường. Sau PT hiệu quả nhai  đã  được  cải  thiện nhiều hơn nhưng  vẫn  chỉ  ở  mức 60% so với nhóm đối chứng.  Tai biến trong PT và biến chứng sau PT   Trong quá  trình phẫu  thuật 42 bệnh nhân,  chúng tôi không gặp các tai biến như:   Đứt động mạch và thần kinh lưởi   Đứt động mạch và thần kinh cằm   Tổn thương mô mềm vùng lân cận   Gãy xương không mong muốn.  Khi bóc tách bộc  lộ bề mặt  trong ngành  lên  XHD, có thể gây ra nguy cơ tổn thương hoặc kéo  căng dây thần kinh cằm, có thể gây rối loạn cảm  giác ở môi dưới. Theo nhiên cứu của đề  tài, sự  rối loạn thần kinh cảm giác hoặc dị cảm tạm thời  ở môi dưới, nhưng không BN nào bị mất  cảm  giác vĩnh viễn ở môi dưới.  Ngoài  ra chúng  tôi cũng không gặp những  biến  chứng  như:  tắc  đường  hô  hấp,  hoại  tử  xương hoặc nhiễm khuẩn, giảm cảm giác ở lưỡi  cũng  có  thể  xảy  ra  nếu  dây  thần  kinh  lưỡi  bị  chấn thương trong khi phẫu tích mặt trong vùng  cằm của XHD.  Theo  Atanosov  (2004)(1)  biến  chứng  nhiễm  khuẩn  sau phẫu  thuật  gặp  8%  số  trường  hợp.  Ngoài  ra Kawatama A.  (2000)  (3) còn  lưu ý đến  biến chứng khác sau phẫu thuật đặt lùi XHD là  đường dẩn khí phần hầu có  thể bị  thu hẹp mà  không phục hồi được.  Về thẩm mỹ sau PT  Đánh giá kết quả thẩm mỹ  Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT,  dựa  vào  sự  hài  hòa  của  khuôn mặt,  dựa  vào  bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân về  tiêu chuẩn thẩm mỹ kết quả tỉ lệ này đạt 100%. KẾT LUẬN  Kỹ thuật kolle tránh được sẹo ở da, không cố  định liên hàm nên không gây cản trở cho việc ăn  uống. KT  ít gây  tổn  thương nên  rút ngắn  thời  gian  nằm  viện.  Bệnh  nhân  nhanh  chóng  thích  ứng  với  tương  quan  giải phẫu  và  tương  quan  khớp  cắn mới  sau  phẫu  thuật.  Tuy  nhiên  hạn  chế của kỹ thuật này là khoảng cách đặt lùi XHD  ít  nên  kỹ  thuật  này  không  được  áp  dụng  cho  những trường hợp nhô XHD nặng  Về  thẩm mỹ có  thể  thấy  thay đổi ngay sau  phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân và gia đình đều  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  177 hài  lòng về kết quả điều  trị. Về  thẩm mỹ 100%  BN xếp loại tốt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Atanosov DT,  Indjov  SL  (2004),  “Vertical  ramus  osteotomy  for  treatment of mandibular prognathism”, Folia. Med, 46(1),  pp. 36‐39.  2. Harada  K,  Kikuchi  T,  Morishima  S,  Sato  M,  Ohkura  K,  Omura  K  (2003),  ʺChanges  in  bite  force  and  dentoskeletal  morphology  in  prognathic  patients  after  orthognathic  surgeryʺ, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod,   95 (6), pp. 649‐654  3. Kobayashi  T,  Honma  K,  Shingaki  S,  Nakajima  T  (2001),  ʺChanges in masticatory function after orthognathic treatment  in  patients  with  mandibular  prognathismʺ,  Br.  J.  Oral  Maxillofac. Surg, 39 (4), pp. 260‐265.  4. Kawamata  A,  Fujishita  M,  Ariji  Y,  Ariji  E  (2000),  ʺThree‐ dimensional  computed  tomographic  evaluation  of  morphologic  airway  changes  after  mandibular  setback  osteotomy for prognathismʺ, Oral  Surg. Oral Med. Oral Pathol.  Oral Radiol. Endod,  89 (3), pp. 278‐287.  Ngày nhận bài báo      02‐03‐2013    Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐04‐2013  Ngày bài báo được đăng:     25–09‐2013