Kết quả điều trị thoát vị hoành bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 và đánh giá các trường hợp tạo hình cơ hoành bằng tấm ghép Gore‐tex

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  8 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC TRƯỜNG HỢP   TẠO HÌNH CƠ HOÀNH BẰNG TẤM GHÉP GORE‐TEX  Nguyễn Trần Việt Tánh*, Trần Thanh Trí*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát kết quả điều trị bệnh thoát vị hoành bẩm sinh, đặc biệt trong nhóm tạo hình cơ  hoành bằng tấm Gore‐tex.  Phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh  viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm 1/2011‐4/2013.  Kết quả: Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện  Nhi Đồng 2, tỉ lệ sống sót là 82,7%. Chẩn đoán tiền sản ghi nhận ở 63,5% bệnh nhân. Thở HFO và  NO lần lượt là 19,2% và 11,5%. Có 6 bệnh nhân (11,5%) được tạo hình cơ hoành bằng tấm Gore‐tex  và không có sự khác biệt về kết quả so với nhóm khâu cơ hoành tự thân.  Kết luận: Tỉ lệ sống sót trong điều trị thoát vị hoành bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 có thể so  sánh với các trung tâm khác trên thế giới. Tạo hình cơ hoành bằng tấm Gore‐tex cho kết quả tốt.  Từ khóa: Thoát vị hoành, Gore‐tex, điều trị, phẫu thuật.  ABSTRACT  OUTCOME OF CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA TREATED AT CHILDREN’S HOSPITAL  2 AND EVALUATION SOME CASES OF GORE‐TEX PATCH REPAIR  Nguyen Tran Viet Tanh, Tran Thanh Tri   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 7 ‐ 12  Objectives: Study  the  outcome  of  congenital diaphragmatic hernia  (CDH),  especially group  of  Gore‐tex patch repair.  Methods: All cases of CDH operated at Children’s Hospital 2 in 3 years 1/2012‐4/2013.  Results: With 52 CDH cases operated at Children’s Hospital 2, the survival rate 82.7%. Prenatal  diagnosis was  noted  in  63.5%  cases. Using HFO  ventilation  and NO  inhalation was  19.2%  and  11.5%, respectively. There were 6 cases (11.5%) of patch Gore‐tex repair and no significant difference  of the result compared with primary group was noted.  Conclusion: The survival rate of CHD at Children’s Hospital 2 was comparable to those of other  countries. Gore‐tex patch repair produces good result.   Key words: Congenital diaphragmatic hernia, Gore‐tex, treatment, surgery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS), sự khiếm  khuyết của cơ hoành, xảy ra với tần suất 1 trên  2500 đến 4000 trẻ sinh sống(20). Nguyên nhân tử  vong chính của TVHBS là thiểu sản phổi và tăng  áp phổi. Trong những thập niên gần đây đã có  những tiến bộ khoa học kỹ thuật được sử dụng  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên hệ: Nguyễn Trần Việt Tánh  ĐT: 01685600154   Email: tanhnguyenm@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  9 trong hồi sức tích cực sơ sinh, như sự phát triển  của  chất  surfactant  ngoại  sinh,  khí  thở  nitric  oxide  (NO)(12),  thông  khí  cơ  học  tần  số  cao(3)  (HFOV: High frequently oscillatory ventilat‐ion)  và  màng  trao  đổi  oxy  ngoài  cơ  thể  (ECMO:  Extracorporeal  membrane  oxygena‐tion)(3).  Ngoài  ra,  với  chiến  lược  “thông  khí  nhẹ  nhàng”(3),  phẫu  thuật  trì  hoãn(3)  đã  có một  vài  báo cáo  trên  thế giới cho  thấy sự  tiến bộ  trong  kết quả điều trị bệnh nhân (BN) TVHBS, với tỉ lệ  sống  sót  từ  80  đến  90%(10).  Tuy  nhiên,  nhóm  nghiên cứu thoát vị hoành bẩm sinh (Congenital  Diaphrag matic Study Group), và nghiên cứu đa  trung  tâm  và  đa  quốc  gia  lớn  nhất  của  họcho  thấy  tỉ  lệ sống sót chỉ xấp xỉ mức 70%  ở  trẻ bị  TVHBS. Một số nghiên cứu cũng ủng hộ rằng có  “Tỉ  lệ  tử vong ẩn” của  trẻ bị TVHBS(8). Tại Việt  Nam, mặc dù điều kiện kinh tế còn hạn chế, một  số phương tiện kỹ thuật hiện đại trong y học còn  thiếu,  nhưng  với  sự  phát  triển  của  nền  y  học  hiện nay, tỉ lệ tử vong của trẻ TVHBS đã giảm đi  rất đáng kể. Tuy vậy, đó chỉ là những nhận xét  chung chung, chưa có một báo cáo cụ  thể nào.  Do đó chúng tôi nhận thấy sự cần của một báo  cáo về kết quả điều trị TVHBS được phẫu thuật  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2,  một  trong  những  trung tâm nhi khoa lớn của nước Việt Nam.  Trong  những  trẻ  TVHBS,  một  số  BN  với  khiếm  khuyết  cơ  hoành  quá  lớn,  thuộc  nhóm  nguy cơ tử vong cao, không thể đóng cơ hoành  bằng mô tự thân thường được sửa chữa với tấm  ghép nhân tạo. Y văn có khá nhiều nghiên cứu  cho thấy tỉ lệ tái phát cao với việc sử dụng tấm  ghép  nhân  tạo  thay  đổi  từ  14%  đến  50%(5,19).  Chính vì thế các phương pháp thay thế cho việc  sử  dụng  tấm  ghép  được  phát  triển  bao  gồm  những nguyên liệu sinh học tổng hợp(19), vạt cơ  có  cuống mạch máu(9),  kỹ  thuật  phát  triển mô  (tissue  engineering)(2).  Tuy  nhiên,  các  phương  pháp  này  có  những  bất  ổn  tiềm  tàng  và  nói  chung quá phức tạp và chi phí cao để đóng một  khiếm khuyết giải phẫu đơn giản.   Trái ngược với kết quả của các báo cáo trên,  chúng  tôi  nhận  thấy  việc  sử  dụng  tấm  ghép  nhân tạo, đặc biệt  là tấm ghép Gore‐tex,  là một  phương pháp đơn giản, tiện lợi, thành công cao  với tỉ lệ tái phát và biến chứng chấp nhận được.  Điều này  đã có một  số báo  cáo ghi nhận,  theo  Jacqueline Tsai và cộng sự tỉ lệ tái phát của tấm  ghép  Gore‐tex  chỉ  có  2,7%(17),  còn  Kimberly  J.  Riehle và cộng sự tỉ lệ này là 3,57%(13), ngoài ra tỉ  lệ các biến chứng khác tương tự với nhóm khâu  cơ hoành tự thân. Vì vậy chúng tôi muốn khảo  sát  lại  kết  quả  bước  đầu  những  trường  hợp  TVHBS được  tạo hình cơ hoànhbằng  tấm ghép  Gore‐tex tại bệnh viện Nhi Đồng 2.   Mục tiêu nghiên cứu  Khảo  sát  kết  quả  điều  trị  bệnh  thoát  vị  hoành bẩm sinh, đặc biệt  trong nhóm  tạo hình  cơ hoành bằng tấm Gore‐tex.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Hồi cứu hồ sơ của tất cả trẻ bị TVHBS sinh  từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 4 năm 2013 nhập  viện  tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Trẻ được  chẩn  đoán  TVHBS  sau  28  ngày  tuổi  bị  loại  khỏi  nghiên cứu. Sống sót (survival) được định nghĩa  là BN còn sống khi xuất viện, hoặc chuyển đến  trung tâm khác, hay còn sống tại bệnh viện được  xác định bởi  tác giả cho đến  thời điểm  tháng 6  năm  2013. Những  đặc  điểm  chu  sinh  của BN,  như năm sinh, giới tính, nơi sinh, chẩn đoán tiền  sản, phương pháp  sinh,  tuổi  thai  lúc  sinh,  cân  nặng  lúc  sinh, vị  trí  của  khiếm  khuyết,  áp  lực  động mạch phổi đo bằng siêu âm, sự hiện diện  của các bất thường khác, bao gồm các dị tật tim  hoặc các dị tật cơ quan khác. Dị tật bẩm sinh tim  được  chia  thành  2  loại  nặng  (ảnh  hưởng  đến  huyết  động  học),  nhẹ  (không  ảnh  hưởng  đến  huyết động học).  Biến  số  sau  sinh bao gồm biến  số điều  trị  và  những  ghi  nhận  lúc  phẫu  thuật.  Những  phân  tích  được  thực hiện  để kiểm  tra  sự  liên  quan giữa tỉ lệ sống sót và các biến số tiền sản  và hậu sản.  Tần số và  tỉ  lệ phần  trăm được sử dụng để  mô tả những dữ liệu phân loại. Phép kiểm χ2 và  chính xác Fisherʹs được sử dụng để phân tích dữ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  10 liệu phân loại. Giá trị P ≤ 0,05 được xem như chỉ  sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Dữ  liệu được  phân tích bằng phần mềm Stata.  KẾT QUẢ  Từ  đầu  năm  2011  đến  tháng  3  năm  2013,  bệnh viện Nhi Đồng 2 tiếp nhận 77 trẻ TVHBS,  trong đó chỉ phẫu thuật được 52 trường hợp, số  còn lại tử vong trước mổ do tình trạng quá nặng,  tỉ lệ sống sót tổng thể là 57,1%. Đối với 52 trường  hợp được phẫu thuật, 8 trường hợp tử vong chủ  yếu  tập  trung  vào  năm  2011,  tỉ  lệ  sống  sót  là  84,6%. Trong đó 2 trường hợp tử vong do dị tật  bẩm  sinh  kèm  theo,  gồm  1  dị  tật  não,  1  hội  chứng  thận  hư,  còn  lại  tử  vong  do  tình  trạng  tăng áp phổi nặng kéo dài và viêm phổi nặng.  Các đặc điểm chu sinh của bệnh nhân được  khảo  sát  lại.Tuổi  thai  lúc  sinh  trung bình  là 39  tuần (34 – 42 tuần). Cân nặng lúc sinh trung bình  là 3036g (1990 – 4150). Có 11,6% trẻ có bệnh tim  bẩm  sinh nặng,  67,3%  có dị  tật  bẩm  sinh  nhẹ.  Các dị tật bẩm sinh nặng chúng tôi ghi nhận chủ  yếu  là  thông  liên  thất,  thông  liên nhĩ hoặc  còn  ống  động mạch  lỗ  lớn  ảnh  hưởng  đến  huyết  động học và áp lực động mạch phổi, không ghi  nhận trường hợp dị  tật  tim phức  tạp nào. Có 5  trường hợp  có dị  tật bẩm  sinh kèm  theo  được  ghi nhận, 2 trường hợp lõm ngực, 1 trường hợp  khuyết sọ, 1  trường hợp dị  tật não và 1  trường  hợp bị hội chứng thận hư bẩm sinh. Bảng 1 khảo  sát sự ảnh hưởng của các yếu tố chu sinh đến tỉ  lệ sống sót nhưng không có sự khác biệt.  Trong quá trình theo dõi sau xuất viện có 2  trường hợp bị tái phát, đều được phẫu thuật lại  trong đó có 1 trường hợp tử vong do hoại tử gần  như toàn bộ ruột non bị thiếu máu do chui qua  lỗ thoát vị. Do đó tỉ lệ sống sót kết cục của chúng  tôi là 82,7%.  Về điều trị tích cực trước và sau mổ, 98% BN  phải thở máy trước mổ với thời gian trung bình  là 2,3 ngày, có 1 trường hợp không phải thở máy  trước mổ. 100% BN phải nằm điều trị trong khoa  hồi sức tích cực sơ sinh trước mổ. Thời gian nằm  hồi  sức  trung bình  là  11,7 ngày.  Đặc  điểm khí  máu  lúc  nhập  viện  rất  xấu  với  pH  và AaDO2  trung  bình  là  7,24  và  317,6.  Phần  lớn  BN  đều  được điều trị tích cực cho đến khi khí máu trước  mổ tương đối ổn định với pH là 7,31 và AaDO2  là  103,1. Thời  gian nằm  viện  trung  bình  là  9,6  ngày bàng 2.  Bảng 1. Những đặc điểm chu sinh và tỉ lệ sống sót  của BN TVHBS.  Biến số Tần suất Tỉ lệ sống sót và giá trị P Chẩn đoán tiền sản p=0,10 Có 33 (63,5) 30 (90,9) Không 29 (36,5) 14 (73,6) Giới tính p=0,95 Nam 32(38,5) 27 (84,5) Nữ 20 (61,5) 17 (85,0) Phương thức sinh p=1,0 Thường 26 (50) 22 (84,6) Mổ 26 (50) 22 (84,6) Tuổi thai p=0,37 <37 tuần 3 (5,8) 2 (66,7) ≥37 tuần 49 (94,2) 42 (85,7) Về mặt phẫu  thuật,  toàn bộ BN (100%) đều  được mổ mở  đường  bụng  để  sửa  chữa  khiếm  khuyết  cơ  hoành.  Tuổi  trung  bình  lúc  phẫu  thuật là 4 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình  là 77 phút. Sự hiện diện của  túi  thoát vị chiếm  38,5% trường hợp. Có 6 trường hợp (11,5%) BN  được tạo hình cơ hoành bằng tấm Gore‐tex Bảng  3. BN có biểu hiện khởi phát suy hô hấp sớm và  không được đặt NKQ hỗ trợ hô hấp và tăng áp  phổi nặng có  liên quan đến  tỉ  lệ sống sót  thấp.  Thoát vị có túi là một yếu tố tiên lượng sống sót  cao.  Chúng  tôi  ghi  nhận  nhóm  BN  được  thở  HFO và NO có tỉ  lệ  tử vong cao hơn nhóm chỉ  thở máy  thông  thường, có  lẽ do nhóm này chỉ  gồm những BN rất nặng. Kích thước lỗ thoát vị  cho thấy liên quan nhiều đến tỉ lệ tử vong, điều  này đã được ghi nhận nhiều trong y văn(8).  Bảng 2. Các đặc điểm chu phẫu của BN.  Biến Trung bình [lớn nhất;nhỏ nhất] Đặc điểm khí máu pH lúc nhập viện 7,24 ± 0,13 pH trước mổ 7,31 ± 0,14 AaDO2 lúc nhập viện 317,6 ± 181,6 AaDO2 trước mổ 103,1 ± 107,0 Thời gian thở máy Trước mổ (n=51) 2,3 ± 2,2(ngày) [0;12] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  11 Sau mổ (n=46) 6,1 ± 3,3(ngày)[2;18] Thời gian thở HFO 6,3 ± 2,1(ngày) [2;9] Thời gian thở NO 1,8 ± 0,9(ngày) [1;3] Tuổi lúc phẫu thuật 4,4 ± 3,2 (ngày)[1;14] Thời gian từ lúc NV đến phẫu thuật 2,7 ± 2,7(ngày) [1;14] Thời gian phẫu thuật 77,4 ± 20,6(phút) [50;120] Thời gian nằm hồi sức Trước mổ (n=52) 2,4 ± 2,7 (ngày) [0;14] Sau mổ (n=52) 9,4 ± 9,8 (ngày)[3;71] Thời gian nằm viện 19,6 ± 8,3 (ngày)[11;47] Chúng  tôi  ghi  nhận  được  6  trường  hợp  TVHBS phải sử dụng tấm Gore‐tex để phục hồi  cơ hoành. Không có trường hợp tái phát hoặc tử  vong nào được ghi nhận trong nhóm này bảng  4.  Bảng 3. Các đặc điểm sau sinh của BN.  Biến Tần suất Tỉ lệ sống sót và giá trị P Biểu hiện ban đầu Suy hô hấp 52 (100) Khởi phát sớm P = 0,18 <24 giờ sau sinh 35 (68,6) 28 (80) ≥24 giờ sau sinh 17 (32,7) 16 (94,1) Hỗ trợ hô hấp ban đầu P = 0,18 Có đặt NKQ 17 (32,7) 16 (94,1) Không đặt NKQ 35 (67,3) 28 (80) Tăng áp lực ĐMP P < 0,001 Nhẹ (< 50 mmHg) 37 (71,1) 36 (97,3) Nặng (≥ 50 mmHg) 15 (28,9) 8 (53,3) Vị trí thoát vị P = 0,81 Trái 44 (84,6) 37 (84,1) Phải 8 (15,4) 7 (87,5) Thoát vị túi P = 0,015 Có 20 (38,5) 20 (100) Không 32 (61,5) 24 (75) Thở HFO P = 0,001 Có 10 (19,2) 5 (50) Không 42 (80,8) 39 (92,9) Thở NO P < 0,001 Có 6 (11,5) 2 (33,3) Không 46 (88,5) 42 (91,3) Bảng 4. So sánh nhóm tạo hình cơ hoành bằng Gore‐ tex và tự thân.  Biến Tự thân (n=46) Gore-tex (n=6) P Chẩn đoán tiền sản, % 18 (39,1) 1 (16,7) 0,28 Tuổi thai lúc sinh, tuần 38,9 39,5 0,80 Biến Tự thân (n=46) Gore-tex (n=6) P Cân nặng lúc sinh, g 3058 2866 0,17 Tuổi lúc phẫu thuật, ngày 4 6,7 0,97 Thời gian phẫu thuật, phút 76,2 86,7 0,88 Tái phát, % 2 (4,4) 0 0,60 Tử vong, % 8 (17,4) 0 0,27 BÀN LUẬN  Đây là nghiên cứu khảo sát kết quả điều trị  TVHBS và những trường hợp tạo hình cơ hoành  sử dụng  tấm ghép Gore‐tex  tại một  trung  tâm  nhi khoa lớn ở Việt Nam, thu thập và phân tích  số  liệu  của  các  trẻ  TVHBS  sinh  trong  khoảng  2011‐2013.Trong 52  trẻ TVHBS,  đặc  điểm nhân  khẩu học,  liên quan giữa những  biến  số  trước  sinh hoặc  sau  sinh  với  tỉ  lệ  sống  sót  được hồi  cứu  lại. Mục đích của nghiên cứu  là: Thứ nhất,  cung cấp những  thông  tin hữu  ích cho cha mẹ  và các nhà lâm sàng khi TVHBS được chẩn đoán  tiền sản; hai, cung cấp chứng cứ cho việc chuẩn  hóa phác đồ điều trị và thực hiện những nghiên  cứu tiền cứu có giá trị hơn.   0 10 20 30 40 2011 2012 2013 Tử vong Sống Hình 1. Tỉ lệ sống TVHBS theo từng năm Trong nghiên cứu của chúng tôi, 63,5% trẻ  bị TVHBS được chẩn đoán tiền sản, 100% được  sinh  trong bệnh viện và 78,9% được sinh mổ.  Nhóm Nghiên  cứu TVHBS báo  cáo  tỉ  lệ  chẩn  đoán  tiền  sản  là  51,7%, và  tỉ  lệ  sinh  tại  bệnh  viện  của  họ  là  38,5%.  Stevens(4) báo  cáo  tỉ  lệ  sinh  trong  bệnh  viện  và  sinh mổ  vì  có  chẩn  đoán  tiền  sản  là TVHBS  lần  lượt  là  60,5% và  48,3%.  Như  vậy  trẻ  Việt  Nam  thường  có  khuynh hướng sinh trong bệnh viện và khi có  chẩn đoán tiền sản là TVHBS thì thường được  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  12 chủ  động  sinh  mổ  ở  những  trung  tâm  sản  khoa lớn (Từ Dũ chiếm 51,9%).   Sự  phát  hiện  tiền  sản  của  đa  ối,  phù  thai,  thoát  vị  gan  được  xem  là  những  yếu  tố  tiên  lượng nguy  cơ. Phân  loại nguy  cơ  củatiền  sản  của Kitano và Usui khá hữu ích, vì tỉ lệ sống sót  liên quan mật thiết với từng mức phân độ nguy  cơ của các hệ thống này. Tuy nhiên vấn đề đáng  lưu ý  là hầu hết những  trường hợp được chẩn  đoán tiền sản lại không được khai thác các chỉ số  như tỉ lệ phổi‐đầu (LHR: lung to head ratio) và tỉ  lệ  phổi‐ngang  ngực  (L/T:  lung  to  thorax  trans  verse ratio) cũng như các yếu tố đa ối phù thai,  thoát  vị  gan.  Điều  này  cho  thấy  vai  trò  chẩn  đoán  tiền  sản  ở Việt Nam  còn  tương  đối  hạn  chế, chỉ dừng ở mức phát hiện bệnh, chứ chưa  chú trọng đến tiên lượng được các nguy cơ của  bệnh. Phân loại nguy cơ của Kitano(4) dễ sử dụng  hơn vì chỉ cần xác định vị trí của gan và dạ dày.  Tỉ lệ thở máy HFO, thở NO lần lược là 19,2%  và 11,5%. Mặc dù có tỉ lệ rất thấp so với các bác  cáo khác  trên  thế giới, khuynh hướng sử dụng  thở máy HFO và thở NO đang dần thông dụng  hơn  ở  Việt Nam  trong  điều  trị  TVHBS.  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  hiện  chưa  áp  dụng  ECMO  trong điều  trị BN TVH. Miglizza và cs(11) mô  tả  phác đồ điều trị của họ, trong đó bắt đầu với thở  HFO chọn lọc, và họ cũng báo cáo sự cải thiện tỉ  lệ sống sót và giảm tần suất mắc bệnh phổi mạn  tính. Chỉ định của thở NO không được xác định  rõ  ràng, khi  trẻ TVHBS  có  sự  thay  đổi nhẹ  độ  bão hòa oxy trước ống và sau ống, thở NO nên  được  chỉ  đinh  ngay  để  giảm  kháng  lực  động  mạch phổi và do đó  làm giảm hậu  tải của  thất  phải(18). Nhóm Nghiên  cứu TVHBS  cũng  chỉ  ra  xu hướng  tăng sử dụng khí  thở NO nhiều hơn  và giảm sử dụng ECMO trong những năm gần  đây.  Về  mặt  phẫu  thuật,  tiếp  cận  mở  bụng  là  được  sử  dụng  phần  lớn  trong  sửa  chữa  cơ  hoành. Gần đây, nhiều trung tâm đã báo cáo sử  dụng phẫu thuật nội soi trong TVHBS cũng cho  kết quả tốt. Sự hiện diện của túi thoát vị là một  yếu  tố  tiên  lượng  tốt(14). Nghiên cứu của chúng  tôi  không  ghi  nhận  trường  hợp  tử  vong  nào  trong nhóm thoát vị hoành có túi. Kích thước lỗ  thoát vị ảnh hưởng đến kết quả, là một dấu hiệu  chỉ điểm có giá trị cao cho mức độ thiểu sản phổi  và  độ nặng  của  tăng áp phổi. Thời  điểm phẫu  thuật vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi trong  BN TVHBS. Tuy vậy, không  có  trung  tâm nào  tiến hành phẫu thật khẩn cấp đối với TVHBS mà  phần  lớn  các  trung  tâm,  bác  sĩ  phẫu  thuật  trì  hoãn cuộc mổ cho tới khi ổn định về huyết động  học, sinh lý học và cải thiện về tình trạng tăng áp  phổi  (6,11). Bệnh viện Nhi Đồng 2 đang áp dụng  phương thức điều trị này là phẫu thuật trì hoãn  đối với trẻ TVHBS. Tạo hình cơ hoành bằng tấm  Gore‐texthực hiện ở 6 BN và cho kết quả khá tốt.  Theo Jacqueline Tsai(17), sử dụng tấm Gore‐tex để  tái tạo cơ hoành cho tỉ lệ tái phát thấp 2,7% và tỉ  lệ tái phát cao mà các nghiên cứu khác ghi nhận  phần lớn là do lỗi kỹ thuật.   Tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu trên thế  giới  được ghi nhận  trong bảng 5(6,11) Những  số  liệu này phải được phân tích rất thận trọng vì tỉ  lệ chấm dứt thai kỳ và thai chết  lưu ở mỗi khu  vực  sẽ  khác  nhau  và  chiến  lược  điều  trị  cũng  thay đổi theo từng trung tâm khác nhau (10). Và tỉ  lệ sống sót tổng thể và đơn độc của chúng tôi lần  lượt là 57,1 và 82,7%.  Bảng 5. Tỉ lệ sống sót tổng thể và đơn độc của BN TVHBS trong các nghiên cứu khác.  Tác giả và năm xuất bản Quốc gia Thời gian nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tỉ lệ sống sót tổng thể Tỉ lệ sống sót đơn độc Nhóm Nghiên Cứu TVHBS, 2007 Mỹ, 1995-2005 Hồi cứu, đa trung tâm 2100/3062 (68,6) Không đ/g Migliazza và cs, 2007(11) Ý 1994-2005 Hồi cứu, một trung tâm 77/111 (69,4) Không đ/g Lazar và cs, 2011(6) Mỹ 2004-2009 Hồi cứu, một trung tâm Không đ/g 85/116 (73,3) Chúng tôi, 2013 Việt Nam 2011-2013 Hồi cứu, một trung tâm 44/77 (57,1%) 43/52 (82,7%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  13 KẾT LUẬN  Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này là thiết  kế hồi  cứu với  cỡ mẫu  chưa  đủ  lớn  để  có  thể  phân tích sâu hơn các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ  sống  sót  và  kết  quả  điều  trị. Tuy  vậy  kết  quả  chúng  tôi  cũng phần nào giúp  thêm  thông  tin  cho các BS  lâm sàng và những ai quan  tâm về  bệnh  lý  TVHBS.  Tỉ  lệ  sống  của  những  trẻ  TVHBS được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng  2  là  82,7%,một  kết  quả  có  thể  so  sánh  với  các  trung  tâm  khác  trên  thế  giới.  Với  kết  quả  tốt  trong nhóm  tạo hình cơ hoành bằng  tấm Gore‐ tex,  chúng  tôi  hy  vọng  có  thể  áp  dụng  cho  những BN TVHBS với kích thước lỗ thoát vị lớn  để tăng tỉ lệ sống sót trong nhóm này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cohen D, Reid  IS  (1981). Recurrent diaphragmatic hernia.  J  Pediatr Surg;16: pp 42‐4.  2. Fauza DO, Marler JJ, Koka R (2001). Fetal tissue engineering:  diaphragmatic replacement. J Pediatr Surg;36: pp 146‐51.  3. Frenckner  B,  Ehren  H,  Granholm  T,  Linden  V,  Palmer  K  (1997).  Improved  results  in  patients  who  have  congenital  diaphragmatic  hernia  using  preoperative  stabilization,  extracorporeal membrane oxygenation, and delayed surgery.  J Pediatr Surg;32: pp 1185–1189.  4. Kitano  Y,  Okuyama  H,  Saito  M  (2011).  Re‐evaluation  of  stomach  position  as  a  simple  prognostic  factor  in  fetal  left  congenital  diaphragmatic  hernia:  a  multicenter  survey  in  Japan. Ultrasound Obstet Gynecol;37: pp 277‐82.  5. Laituri  CA,  Garey  CL,  Valusek  PA  (2010