Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình khổng lồ động mạch não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 264 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH KHỔNG LỒ ĐỘNG MẠCH NÃO Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào*, Đặng Việt Sơn** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá những khó khăn trong phẫu thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình mạch não khổng lồ. Phương pháp: Hồi cứu 11 bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch não khổng lồ và được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2008-3/2012. Kết quả: 11/405 túi phình khổng lồ (3%), 7 nữ:4 nam, tuổi trung bình 51(34-69). Đặc điểm túi phình: Túi phình động mạch mắt 36,4%, yên trên 27,3%, thông sau 18,2%, thông trước 9,1%, đốt sông 9,1%. Kích thước >25mm 63,6%, >30mm 36,4%. Cổ rộng 100%. Vôi hoá 27,3%. Máu cục trong lòng túi 81,9%. Kết quả sau mổ tốt 63,6%, trung bình 27,3%, xâu 9,1%. Kết luận: Túi phình khổng lồ động mạch não hiếm gặp (3%). Điều trị phẫu thuật khó khăn do vị trí, kích thước lớn, cổ rộng, vôi hoá và máu cục trong lòng túi. Kết quả tốt 63,6% Từ khóa: túi phình, vi phẫu thuật ABSTRACT MICROSURGICAL TREATMENT OF GIANT CEREBRAL ANEURYSM Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Dang Viet Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 264 - 268 Objectives: Evaluation of surgical difficulties and surgical results of giant cerebral aneurysms. Methods: Retrospective reviews of 11 giant cerebral aneurysms operated in Viet Duc hospital from August 2008 to March 2012. Results: 11/405 giant aneurysms (3%). 7 females:4 males with mean age 51 (34-69). Aneurysmal charactistics: Ophtalmic aneurysm: 36.4%, superior pituitary 27.3%, posterior communicating 18.2%, anterior communicating 9.1%, verterbral 9.1%. Size >25mm 63.6%, >30mm 36.4%. Wide neck 100%, calcification 27.3%, intrasaccular clot 81.9%. Good result 63.6%, average 27.3%, bad 9.1%. Conclusion: Giant cerebral aneurysms are rare (3%). Surgical treatment challenged by aneurysmal site, size, wide neck, calcification and intrasaccular clot. Good results rate is 63.6%. Key words: aneurysm, microsurgery ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch não khổng lồ là các túi phình có kích thước từ 25 mm trở lên. Đây là một dạng đặc biệt của phình động mạch não, tuy ít gặp, chiếm khoảng 5% các túi phình động mạch não, nhưng điều trị lại khó khăn(5). Hoàn cảnh phát hiện túi phình động mạch não khổng lồ có thể là vỡ gây chảy máu dưới màng nhện, thiếu máu não, hoặc chèn ép các dây thần kinh sọ, chèn ép thân não, tuyến yên, hay đường lưu thông dịch não tủy(2). Với các phương tiện thăm *Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. **Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: BS.Phạm Quỳnh Trang, Email: drphamquynhtrang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 265 dò hình ảnh hiện nay thì chẩn đoán một túi phình khổng lồ không phải quá khó khăn trước các hoàn cảnh như vậy. Câu hỏi đặt ra là điều trị như thế nào? Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não khổng lồ vẫn còn là một thách thức lớn, do vị trí đặc điểm giải phẫu phức tạp của loại túi phình này, nhưng phẫu thuật lại là phương pháp điều trị hiệu quả nhất vì vừa loại bỏ được nguy cơ chảy máu vừa loại bỏ được nguy cơ chèn ép do túi phình gây nên. Để đạt được kết quả phẫu thuật tốt, ngoài việc nắm rõ kiến thức về giải phẫu mạch máu não còn cần có chiến lược phẫu thuật hợp lý và khả năng thực hiện một số kỹ thuật riêng biệt áp dụng trong mổ phình động mạch não khổng lồ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này trên 11 bệnh nhân được phẫu thuật từ 8/2008 đến tháng 3/2012 với mục đích đánh giá những khó khăn trong phẫu thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não khổng lồ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ghi nhận 11 bệnh nhân được chẩn đoán có túi phình động mạch não khổng lồ được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh - bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2008 đến tháng 3/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân mổ phình động mạch não có kích thước đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh và khi mổ >24mm Có đủ hồ sơ Tiêu chuẩn loại trừ Túi phình khổng lồ không mổ. Túi phình khổng lồ chỉ làm phẫu thuật nối tắt trong- ngoài sọ đơn thuần. Hồ sơ không đầy đủ Các chỉ tiêu nghiên cứu Các chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, hoàn cảnh phát hiện, Những khó khăn liên quan đến túi phình: Kích thước, vị trí túi phình, cổ rộng, vôi hóa cổ túi, máu cục trong lòng túi. Những khó khăn trong mổ: Vỡ túi phình trong mổ, phù não, xơ vữa động mạch mang. Nguy cơ khi phẫu thuật: Bóc tách và bộc lộ não rộng, tổn thương tổ chức não, tổn thương các dây thần kinh sọ, tổn thương các động mạch xuyên, tổn thương động mạch mang, không làm xẹp được túi phình, không đặt được clip vào cổ túi phình, Kết quả sau mổ: - Tình trạng tri giác lúc ra viện - Kết quả trên phim chụp mạch kiểm tra sau mổ - Kết quả khám lại ở thời điểm xa sau mổ: Tốt, trung bình, xấu Trong đó: - Tốt: Bệnh nhân tự chủ hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng do túi phình gây nên hồi phục hoàn toàn hoặc gần hết. - Trung bình: Bệnh nhân tự chủ nhưng các triệu chứng do túi phình gây nên không thay đổi hoặc chỉ cải thiện một phần. - Xấu: Bệnh nhân sống thực vật. Các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian hơn 3,5 năm, từ tháng 8/2008 đến tháng 3/2012, có 405 bệnh nhân phình động mạch não được phẫu thuật, trong đó có 11 túi phình khổng lồ (chiếm 3%). Tuổi Thay đổi từ 34 đến 69, và trung bình 51 tuổi. Giới Gồm 7 nữ (63,6%), 4 nam (36,4%). Tỉ lệ nữ/nam: 1,75/1. Hoàn cảnh phát hiện 3/11 bệnh nhân có túi phình đã vỡ (27,3%) biểu hiện lâm sàng là bệnh cảnh chảy máu dưới nhện rõ, 8 bệnh nhân có túi phình chưa vỡ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 266 (72,7%), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu của khối choán chỗ nội sọ như: chèn ép dây II: 4 bệnh nhân (36,4%), chèn ép tuyến yên: 2 bệnh nhân (18,2%), chèn ép đường lưu thông dịch não tủy 2 bệnh nhân (18,2%). Các đặc điểm của túi phình khổng lồ Các bệnh nhân được chụp CLVT hoặc CHT sọ não, DSA trước mổ. Các đặc điểm của túi phình khổng lồ được trình bày trong bảng 1 Bảng 1: Đặc điểm túi phình của các bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số BN Tỉ lệ % Vị Trí ĐM mắt 4 36,4% ĐM trên yên 3 27,3% ĐM thông sau 2 18,2% ĐM thông trước 1 8,1% ĐM đốt sống 1 8,1% Kích thước >25mm 7 63,4% <30mm 4 36,4% Cổ gượng 11 100% Vôi hoá cổ 3 27,3% Máu tụ trong lòng túi 9 81,8% Nhận xét: 9 túi phình khổng lồ (81,8%) nằm ở vị trí động mạch cảnh trong, trong đó 36,4% ở ĐM mắt, 27,3% ĐM yên trên, 18,2% ĐM thông sau. Những khó khăn trong mổ Phù não 2 bệnh nhân (18,2%) do túi phình vỡ gây chảy máu dưới nhện, vỡ trong mổ 2 bệnh nhân (18,2%), xơ vữa ĐM mang: 5 bệnh nhân (45,4%). Những nguy cơ của phẫu thuật Được trình bày ở bảng 2: Bảng 2: Những nguy cơ phẫu thuật Nguy cơ trong mổ Số BN Tỉ lệ % Bóc tách rộng, bộc lộ não nhiều 11 100% Tổn thương não 4 36,4% Tổn thương dây thần kinh sọ 2 18,2% Tổn thương ĐM xuyên 11 100% Tổn thương động mạch mang 0 Không làm xẹp được túi phình 4 36,4% Không đặt được clip 0 Nhận xét: Hai nguy cơ thường thấy là phải bộc lộ não rộng và tổn thương các động mạch xuyên. Tổn thương não trong quá trình mổ chiếm tới 36,4%. Kết quả sau mổ Lúc ra viện: Tình trạng tri giác của bệnh nhân lúc ra viện được trình bày trong bảng 3: Bảng 3: Kết quả khi ra viện GCS Số bệnh nhân Tỷ lệ 13-15 9 81,8% < 8 2 18,2% Nhận xét: Khi ra viện chỉ có 18,2% bệnh nhân hôn mê, trong đó có 1 bệnh nhân nặng từ khi vào vì hậu quả của chảy máu do vỡ túi phình, 1 bệnh nhân bị vỡ túi phình trong mổ và kẹp tạm thời quá lâu. Chụp mạch kiểm tra: được thực hiện ở 9 bệnh nhân (81,8%). Kết quả trình bày trong bảng 4: Bảng 4: Kết quả chụp mạch não kiểm tra Kết quả kiểm tra Số bệnh nhân Tỷ lệ Kết quả tốt 7 77,8% Còn 1 phần cổ 2 22,2% Nhận xét: 77,8% bệnh nhân có kết quả chụp mạch não tốt, không còn túi phình và hệ thống mạch não tốt. Kết quả khám lại ở thời điểm xa sau mổ: Chúng tôi khám lại được cho cả 11 bệnh nhân, kết quả được trình bày trong bảng 5: Bảng 5: Kết quả lâm sàng ở thời điểm xa Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ Tốt 8 63,6% Trung bình 2 27,3% Xấu 1 9,1% Nhận xét: Kết quả tốt đạt được ở 63,6% bệnh nhân. BÀN LUẬN Tỷ lệ túi phình khổng lồ của chúng tôi là 3%. Tỷ lệ nữ/nam là 1,75/1. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51 (từ 34 đến 69). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình gây chảy máu trong túi phình khổng lồ là 27,3%. Các đặc điểm về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu khác trong y văn(5,2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 267 Những khó khăn trong mổ túi phình khổng lồ Vị trí túi phình khổng lồ trong sọ: 81,8% bệnh nhân có túi phình khổng lồ nằm ở động mạch cảnh trong xung quanh mỏm yên trước (paraclinoid) bao gồm: 4 túi phình động mạch mắt, 3 túi phình động mạch yên trên, 2 túi phình thông sau. Theo Arnautovic K.I (1998), đây là vị trí gặp nhiều túi phình khổng lồ nhất(1). Những túi phình khổng lồ ở vị trí quanh mỏm yên trước đều có đặc điểm: Không bộc lộ được động mạch cảnh trong phần trước túi phình, một phần túi và cổ túi còn nằm dưới mỏm xương yên trước(3). Những túi phình khổng lồ ở hệ thống sống nền tuy ít gặp, chỉ chiếm 9,1%, nhưng đây cũng là vị trí khó can thiệp do giải phẫu vùng hố sau quá nhỏ, túi phình lại thường nằm ở mặt trước thân não, trong khi đó các cấu trúc thần kinh quan trọng như thân não và dây thần kinh sọ lại liên quan mật thiết với túi phình. Chúng tôi có 9,1% túi phình khổng lồ của động mạch thông trước, và chưa gặp trường hợp nào túi phình khổng lồ ở vị trí động mạch não giữa. So với các vị trí khác thì dường như túi phình khổng lồ ở hai vị trí này sẽ ít khó khăn hơn. Kích thước túi phình: Bản thân danh từ “Túi phình khổng lồ” đã bao hàm đầy đủ những khó khăn khi can thiệp phẫu thuật loại túi phình này và đôi khi nó làm nản chí không ít các Phẫu thuật viên Thần kinh. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy lớn nhất là 41 mm. Chúng tôi có 36,4% bệnh nhân có kích thước >30mm. Đi kèm với kích thước lớn là cổ thường rộng, thậm chí đối với phình khổng lồ của động mạch cảnh trong thì một phần bên của động mạch cảnh trong là cổ túi phình và động mạch này như mở vào trong lòng túi. Máu cục trong lòng túi phình khổng lồ rất thường thấy, và gặp trong 81,8% bệnh nhân của chúng tôi, một số trường hợp khối máu cục này đã tổ chức hóa, hay vôi hóa, dai chắc, rất khó khăn lấy bỏ khỏi lòng túi phình. Đây là một đặc điểm cũng gây khó khăn cho việc làm xẹp và kẹp cổ túi phình. Thực tế chúng tôi có 36,4% bệnh nhân không làm xẹp được túi. Vôi hóa cổ túi phình là khó khăn lớn nhất cho việc đặt clip vào cổ túi phình, vì chính khối vôi hóa sẽ làm kênh clip, nên khó có thể kẹp hoàn toàn được cổ. 27,3% bệnh nhân của chúng tôi có vôi hóa ở cổ. Mặt khác, kích thước túi phình lớn gây nên hiệu ứng khối choán chỗ dẫn đến giãn não thất. Chúng tôi có 18,2% bệnh nhân được dẫn lưu não thất trước mổ do giãn não thất. Hauck (2008) cũng sử dụng phương pháp dẫn lưu não thất trước mổ (một bên hoặc hai bên) ở những túi phình khổng lồ gây giãn não thất(4). Đối với loại túi phình này cần phải bộc lộ não nhiều hơn, nguy cơ tổn thương não có thể không tránh khỏi. Nghiên cứu cho thấy 36,4% tổn thương não, 18,2% tổn thương dây thần kinh sọ. Chúng tôi có một bệnh nhân tổn thương dây II và một bệnh nhân bị dây III. Xơ vữa động mạch mang là một đặc điểm có thể thấy phối hợp với túi phình khổng lồ, chúng tôi có 45,4% bệnh nhân có xơ vữa động mạch mang. Khi cần thiết phải kẹp tạm thời thì nguy cơ thiếu máu ở những bệnh nhân này thường rất cao. Phù não và vỡ túi phình trong mổ là những yếu tố khó khăn chung của phẫu thuật phình động mạch não, không chỉ riêng ở túi phình khổng lồ. Chúng tôi chỉ nhận thấy điều này ở những bệnh nhân có túi phình đã bị vỡ gây chảy máu màng nhện. Kết quả điều trị phẫu thuật Khi ra viện chỉ có 18,2% bệnh nhân hôn mê, trong đó có 1 bệnh nhân nặng từ khi vào vì hậu quả của chảy máu do vỡ túi phình, 1 bệnh nhân bị vỡ túi phình trong mổ và kẹp tạm thời quá lâu. Theo Piepgras (1998) và Hauck (2008), các yếu tố làm nặng tình trạng bệnh nhân sau mổ: Tình trạng bệnh nhân trước mổ nặng, tuổi >50, túi phình khổng lồ thuộc hệ đốt sống-thân nền, túi phình đã vỡ(4) Có 77,8% bệnh nhân có kết quả chụp mạch não tốt, không còn túi phình và hệ thống mạch não tốt; 18,2% không kẹp được hết túi phình. Các tác giả Day A.(1990), Hauck (2008), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 268 Xu (2010) khắc phục những khó khăn tương tự bằng cách sử dụng nhiều clip, làm cầu nối và thắt vĩnh viễn động mạch, cắt bỏ túi phình và làm cầu nối động mạch(3,4,6). Tỷ lệ túi phình tồn dư của Xu (2009) là 14%(6). Kết quả kẹp hoàn toàn túi phình của Day A.L (1990) là 100%(3). Kết quả xa: 63,6% bệnh nhân có kết quả tốt. 27,3% bệnh nhân vẫn còn hoàn toàn hoặc chỉ hồi phục một phần các triệu chứng chèn ép thần kinh (chèn ép dây TK thị giác hoặc dây vận nhãn). Xu (2009) thông báo kết quả phẫu thuật tốt là 83,1%, 13,3% vẫn không hồi phục các triệu chứng chèn ép(6). Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Day A. (1990) là 26%(3) KẾT LUẬN Túi phình khổng lồ động mạch não ít gặp, chiếm 3% tổng số túi phình trong sọ được phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật khó khăn, do vị trí, kích thước lớn, cổ rộng, vôi hóa cổ túi, máu cục trong lòng túi. Kết quả phẫu thuật tốt về lâm sàng đạt tới 63,6% và 22,2% tồn dư cổ túi phình trên phim chụp mạch kiểm tra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnautovic K, Al Melty O (1998), A Combined microsurgical skull-base and endovascular approach to giant and large paraclinoid aneurysms, Surgical Neurology. 50: 504-520 2. Choi IS, et al (2003), Giant aneurysm: Development, clinical presentation and treatment, European Journal of Radiology. 46: 178-194. 3. Day AL (1990), Aneurysms of ophthalmic segments: A clinical and anatomical analysis, Journal of Neurosurgery. 72:667-691 4. Hauck E, Wohlfield B (2008), Clipping of very large and giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation, Journal of Neurosurgery. 109:1012-1018 5. Nguyễn Công Tô, Dương Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2012), Phẫu thuật túi phình mạch não khổng lồ: Nhân một trường hợp thực hiện tại bệnh viện Xanh Pôn; Mekong Santé-2012 6. Xu B., Sun Z. (2010), Microsurgical management of large and giant paraclinoid aneuryms, World Neurosurgery. 73: 136-146