Kết quả giải phẫu bệnh của 392 mẫu sinh thiết thận ghép tại Bệnh viện Hoàng Gia Melbourne (05/2012-03/2013)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  88 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA 392 MẪU SINH THIẾT THẬN GHÉP  TẠI BỆNH VIỆN HOÀNG GIA MELBOURNE (05/2012 – 03/2013)   Trần Hiệp Đức Thắng*, Moira Finlay**, Anand Murugasu**, Anthony Landgren**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Giải Phẫu Bệnh (GPB) của thận ghép là một lãnh vực còn mới trong ngành GPB  ở Việt Nam. Nhu cầu có một báo cáo đúc kết hệ thống các đặc điểm GPB của thận ghép dựa trên số liệu của các  mẫu sinh thiết tại Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne là cần thiết trong tình hình hiện nay.  Phương pháp: Trong thời gian 10 tháng từ 05 – 2012 đến 03 – 2013, chúng tôi đã khảo sát 392 mẫu sinh  thiết thận ghép gửi đến Khoa GPB, Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne. Kết quả thận ghép được mô tả cắt ngang  dựa trên phân loại theo tiêu chuẩn Banff 1997, cập nhật 2007 và 2009.  Kết quả: Có 82 mẫu sinh thiết thận ghép ngay sau tái tưới máu với 47 tổn thương ống thận cấp (TTOTC)  chiếm  57%,  19 mẫu  bất  thường  từ người  cho  (BTNC)  chiếm  20%  với  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận màng  (BCTM), 12 mẫu bất thường tối thiểu (BTTT) chiếm tỷ lệ 15% và 4 hoại tử ống thận cấp (HTOTC) chiếm 5%.  Trong 310 mẫu sinh thiết thận ghép còn lại thực hiện trên 203 trường hợp, có 167 phân loại 6 chiếm 54% bao  gồm TTOTC; ngộ độc ức chế calcineurin; nhiễm BK virus; bệnh thận tái phát, 45 phân loại 3 chiếm 15%, 38  phân loại 1 chiếm 12%, 27 phân loại 2 (9%) gồm 12 thải ghép cấp thể dịch (TGCTD) và 15 thải ghép thể dịch  mạn tính hoạt động(TGTDMTHD), 26 phân loại 4 chiếm 8% gồm 12 thải ghép cấp tế bào (TGCTB) loại IA; 12  TGCTB loại IB và 7 phân loại 5 chiếm tỷ lệ 2%.   Kết luận: Kết quả GPB thận ghép có thể phức tạp với nhiều phân loại kết hợp. Khảo sát GPB thận ghép là  công cụ rất quan trọng để chẩn đoán các bệnh lý sau ghép thận, phát hiện và chẩn đoán loại thải ghép, từ đó giúp  ích cho điều trị, theo dõi và tiên lượng chức năng thận ghép.  Từ khoá: hoại tử ống thận cấp ngộ độc ức chế calcineurin, thải ghép cấp, thải ghép mạn  ABSTRACT  PATHOLOGY RESULTS OF 392 RENAL TRANSPLANT BIOPSIES   AT ROYAL MELBOURNE HOSPITAL (05/2012 – 03/2013)  Tran Hiep Duc Thang, Moira Finlay, Anand Murugasu, Anthony Landgren  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 88 ‐ 96  Introduction and objectives: In the context of early renal transplant pathology in Viet Nam, a systemic  report of pathology features in renal transplant biopsies based on the data of Anatomical Pathology Department  of Royal Melbourne Hospital is necessary.   Methods: Over  a  ten‐month  period  (May‐2012  to March‐2013),  we  observed  and  reported  392  renal  transplant biopsies sent to Pathology Department of Royal Melbourne Hospital. The results were cross‐sectioned  described following classification criteria of Banff 1997 updated 2007 and 2009.  Results: There were 82 post reperfusion transplant biopsies with 47 acute tubular injury (ATI) – 57%; 19  donor related abnormalities  (20%) with 1 membranous glomerulopathy; 12 minimal abnormalities  (15%) and  acute  tubular  necrosis  (ATN)  –  5%.  In  the  rest  310  renal  transplant  biopsies  obtained  from  203  kidney  * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Nhân Dân Gia Định, ** khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện Royal Melbourne, Úc  Tác giả liên lạc: ThS Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: +84 8 38412692   Email: thangco19752003@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  89 transplant recipients, there were 167 of type 6 (54%)  including ATI; calcineurin  inhibitor (CNI) toxicity; BK  virus infection; recurrent diseases, 45 of type 3 (15%), 38 of type 1 (12%), 27 of type 2 (9%) including 12 acute  antibody‐mediated  rejection  (AbMR) and 15  chronic active AbMR, 26 of  type 4  (8%) with 12 acute  cellular  rejection (ACR) type IA; 12 ACR type IB; 1 type IIA and 1 type IIB, and 7 of type 5 (2%).   Conclusions: Pathology features of renal transplant can be very complicated and sometimes in combination.  Renal  biopsy  is  a  very  important  and  sensitive  tool  for  the  diagnosis  of  rejection  and  other  causes  of  graft  dysfunction.   Keywords: acute tubular necrosis, calcineurine inhibitor toxicity, acute rejection, chronic rejection  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mặc dù ghép  thận  đã  được  thực hiện  rộng  rãi cách đây hơn 40 năm, Ghép thận chỉ thật sự  tiến bộ từ những năm 1983 kể  từ khi các  thuốc  ức chế miễn dịch  thế hệ mới như  thuốc kháng  calcineurin được sử dụng và  tiếp  theo đó  là sự  ra  đời  các  công  thức  điều  trị kết hợp hiện  đại.  Mặc dù những  công  thức  điều  trị  đã  được  cải  tiến,  thải  ghép  vẫn  là  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây suy chức năng thận ghép. Hầu hết các bệnh  nhân  ghép  đều  có  những  lần  suy  chức  năng  thận ghép trong suốt cuộc đời còn lại. Tuy đã có  nhiều  phương  pháp  chẩn  đoán mới  như  chọc  hút bằng kim nhỏ, xạ hình thận, sinh thiết thận  ghép vẫn là công cụ nhạy bén nhất để chẩn đoán  thải ghép và các bệnh lý gây mất chức năng thận  ghép(3).   Có  rất  nhiều  nguyên  nhân  gây  mất  chức  năng thận ghép và đôi khi các nguyên nhân này  phối hợp càng  làm cho bệnh học về  thận ghép  trở  nên  phức  tạp  đối  với  các  bác  sĩ  giải  phẫu  bệnh về thận. Các tác nhân chính gây mất chức  năng thận ghép bao gồm thải ghép, hoại tử ống  thận  sau phẫu  thuật,  tổn  thương do  tưới máu,  ngộ  độc  thuốc  (ức  chế  canxi),  tắc  nghẽn,  tắc  mạch máu chính, nhiễm trùng, viêm thận mô kẽ  do dị ứng, bệnh thận tái phát(3)   Ở  nước  ta,  ghép  thận  đã  trở  thành  phẫu  thuật khá phổ biến ở các bệnh viện lớn với nhiều  báo cáo như bài viết của Trần Ngọc Sinh về kết  quả của 176 trường hợp ghép thận từ năm 1992  tại BV Chợ Rẫy(8), báo cáo của Phạm Văn Bùi về  các các biến chứng nội khoa trong 33 trường hợp  ghép thận của BV 115 từ năm 2004(5). Tuy nhiên  các nghiên cứu trên được thực hiện bởi các nhà  lâm sàng và  ít  liên quan đến GPB. Các báo cáo  trong nước  liên quan  đến GPB  thận  ghép hầu  như chưa thực hiện.  Bài viết này mượn các kết quả GPB của các  sinh  thiết  thận  ghép  thực  hiện  tại  Bệnh  Viện  Hoàng Gia Melbourne để đúc kết nhằm đưa ra  một cái nhìn tổng quan về đặc điểm GPB của các  thận ghép,  đồng  thời nêu  lên vai  trò  của GPB  trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi thận ghép.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP   Mô  tả  cắt ngang  các  trường hợp  sinh  thiết  thận  ghép  gửi  đến  khoa  GPB  BV Hoàng  Gia  Melbourne từ tháng 5 ‐ 2012 đến tháng 3 ‐ 2013.  Các mẫu thận được ngấm mô theo quy trình  riêng,  sau  đó  được  cắt  mỏng  0.5micron  và  nhuộm 4 tiêu bản với H&E, 2 tiêu bản với PAS, 1  tiêu bản với Trichrome, 2 tiêu bản với bạc, 1 tiêu  bản nhuộm mạch máu ORC‐VG. Các  tiêu  bản  nhuộm  hóa mô miễn  dịch  với  IgA,  IgG,  IgM,  Fibrin, C3, C1q, C4d và SV40 được cắt mỏng 2  micron.   Các mẫu  STT  ghép  được  đọc  bởi  3  bác  sĩ  GPB  chuyên  đọc  về  sinh  thiết  thận  (Moira  Finlay,  Anand  Murugasu,  Anthony  Landgren  tại Khoa) và  liên hệ với  lâm sàng qua các buổi  họp hàng tuần.u   Phân  loại  các  tổn  thương  theo  tiêu  chuẩn  Banff 1997 với sửa đổi bổ sung 2003 và 2009(3,6,7).  Phân loại này dựa trên đánh giá tiêu chuẩn định  lượng các yếu tố: t‐viêm ống thận,  i‐thấm nhập  tế bào viêm đơn nhân  trong mô kẽ, ah‐mức độ  hyaline hóa tiểu động mạch, v‐mức độ viêm lớp  áo  trong của  động mạch, ptc‐mức  độ viêm  các  mao mạch quanh  ống  thận, ct‐mức  độ  teo  ống  thận, ci‐mức độ xơ hóa mô kẽ, cv‐ mức độ dày  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  90 và xơ hóa  lớp áo  trong, mm‐mức  độ  tăng  sinh  chất  nền  khoảng  gian  mạch,  C4d‐mức  độ  nhuộm mao mạch với C4d. Định lượng mỗi yếu  tố được tính bằng cách cho điểm từ 1‐3(3,4,7).  Phân  loại  sinh  thiết  thận  ghép  theo  tiêu  chuẩn Banff 97, sửa đổi năm 2003 và 2009 gồm:  Mô thận ghép bình thường.  Thay đổi qua trung gian miễn dịch dịch thể.  Thay đổi giáp biên.  Thải ghép qua trung gian tế bào T.  Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận.  Các thay đổi khác không do thải ghép.  Đánh giá viêm ống thận và viêm mô kẽ chỉ  được tính ở những ống thận không teo và vùng  mô kẽ không  xơ hóa. Những  thay  đổi  ở phần  chủ mô  thận ngay dưới vỏ bao  thận  (1 – 2mm  dưới vỏ bao) như viêm  ống  thận và mô kẽ, xơ  hóa mô kẽ và teo ống thận đều không có ý nghĩa  trong việc đánh giá thải ghép(3).  Tiêu  bản  nhuộm  PAS  cho  hình  ảnh  chẩn  đoán viêm ống thận tốt nhất(3).  Hình 1. Viêm cầu thận, quai mao mạch thấm nhập  bạch cầu đơn nhân.  Hình 2. Viêm ống thận và mô kẽ ‐ tế bào viêm vượt  qua màng đáy ống thận  Hình 3. Hoại tử ống thận cấp  Hình 4. Viêm mao mạch quanh ống thận – mao mạch  giãn rộng chứa bạch cầu đơn nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  91 Hình 5. C4d+, nhuộm toàn bộ chu vi các mao mạch  quanh ống thận  Hình 6. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động –  viêm cầu thận trên một bệnh cầu thận ghép mạn.   Hình 7. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động –  viêm mao mạch quanh ống nặng kèm xơ hóa mô kẽ  teo ống thận  Hình 8. Viêm động mạch  Hình 9. Hoại tử fibrin của các mạch máu nhỏ ‐ v3  Hình 10. Nhiễm siêu vi BK‐nhân tế bào biểu mô ống  thận dương tính với anti SV40  Phối hợp kết quả hóa mô miễn dịch với sang  thương hình thái học.  Đối  chiếu dữ  liệu  lâm  sàng  cho  chẩn  đoán  cuối cùng.  Thu  thập  và  phân  tích  số  liệu  các  kết  quả  chẩn đoán và một số thông tin sẵn có trên phiếu  gửi GPB.  KẾT QUẢ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  92 Trong 82 trường hợp Sinh thiết thận ghép  sau tái tưới máu  4 5% 47 57% 19 23% 12 15% HTOT C TTOT C BTNC BTTT Biểu đồ 1: Tỷ lệ các tổn thương của thận ghép  ngay sau tái tưới máu  Số trường hợp TTOTC gặp nhiều nhất với 47  trường  hợp  chiếm  tỷ  lệ  57%,  tiếp  theo  là  19  trường  hợp  BTNC  chiếm  20%;  trong  đó  có  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng,  BTTT  và  HTOTC lần lượt là 12 và 4 trường hợp chiếm tỷ  lệ 15% và 5%.  Trong 310 mẫu thận ghép còn lại  Tỷ lệ các phân loại theo tiêu chuẩn Banff 97  38 12% 27 9% 45 15% 25 8% 7 2% 167 54% P L 1 P L 2 P L 3 P L4 P L5 P L 6 Biểu đồ 2: Tỷ lệ các loại thải ghép và các bệnh lý sau  ghép khác theo tiêu chuẩn Banff 97  Phân loại 6 chiếm tỷ lệ cao nhất (54%) phân  loại 3 ít hơn (15%), 38 mẫu phân loại 1 chiếm tỷ  lệ 12%. Phân loại 2 chiếm 9%, phân loại và 4 gần  như  nhau  khoảng  8%.  Phân  loại  5  đơn  thuần  thấp nhất chỉ 2%. Thật sự phân loại 5 nhiều hơn  vì phân  loại này  thường kèm với các phân  loại  khác như 2,3,4,6.   310 mẫu sinh  thiết  thực hiện  trên 203 bệnh  nhân ghép thận là do có những trường hợp sinh  thiết nhiều lần, có thể từ 2 đến 6 lần.  Các trường hợp thải ghép cấp dịch thể  7 26% 5 19%6 22% 9 33% TGCTD C4d+ TGCTD C4d- TGCTDMTH D C4d+ TGCTDMTH D C4d- Biểu đồ 3: Tỷ lệ các loại thải ghép thể dịch  Có 15 mẫu thải ghép thể dịch mạn tính hoạt  động chiếm tỷ lệ cao nhất (55%); trong đó 9 mẫu  có C4d‐  chiếm 33%; 6 mẫu  có C4d +  (22%). 12  mẫu thải ghép cấp thể dịch chiếm tỷ lệ 45% với 7  mẫu C4d+ (26%) và 5 mẫu C4d‐ chiếm tỷ lệ 19%.  Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T  Biểu đồ 4: Tỷ lệ các loại thải ghép cấp tế bào T  Thải ghép cấp tế bào loại IA và IB chiếm tỷ lệ  cao nhất (46%), chỉ có 1 mẫu thải ghép cấp tế bào  loại IIA và 1 mẫu thải ghép loại IIB (4%).  Các trường hợp nhiễm BK virus  Biểu đồ 5: Tỷ lệ nhiễm BK virus  Có 8 mẫu nhiễm BK virus, mẫu nhiễm BK  sớm nhất là 7 tuần sau ghép, mẫu nhiễm xa nhất  là 9 tháng sau ghép. 4 mẫu nhiễm ở tháng thứ 3  sau  ghép.  3 mẫu  nhiễm  BK  kèm  tổn  thương  viêm ống thận và mô kẽ (VOTMK) khó loại trừ  thải ghép cấp tế bào đi kèm.  Các trường hợp ngộ độc ức chế calcineurin  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  93 Biểu đồ 7: Tỷ lệ ngộ độc ức chế calcineurin:  Có  14 mẫu  cho  thấy khả năng ngộ  độc  ức  chế calcineurin, trong đó tổn thương hyaline hoá  ở tiểu động mạch gặp nhiều nhất với tỷ lệ 79%, 1  trường hợp biểu hiện bằng  thuyên  tắc vi mạch  huyết khối (TTVMHK ‐ TMA) cấp tính và 2 mẫu  biểu hiện bằng tổn thương ống thận cấp với các  không bào đối xứng và mịn và canxi lắng đọng  trong bào tương tế bào ống thận.  Các trường hợp khác  Bệnh thận tái phát  Có  4  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  IgA  tái  phát,  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng  (BCTM) tái phát.   Các trường hợp bệnh thận mới  1 trường hợp bệnh viêm cầu thận hoại tử tạo  liềm,  2  trường  hợp  bệnh  màng  đáy  mỏng,  2  trường hợp viêm đài bể thận cấp.   BÀN LUẬN  Với  82  trường  hợp  Sinh  thiết  thận  ghép  sau tái tưới máu  Kết  quả  cho  thấy  47  trường  hợp  TTOTC  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất  (57%). Đây  là  tổn  thương  thường  gặp  nhất  trong  thận  ghép  sau  tái  tưới  máu, nguyên nhân từ từ thời gian thiếu máu ấm  hoặc lạnh kéo dài. Thời gian thiếu máu càng lâu,  tổn  thương  càng  rõ nét, do  đó TTOTC  là biến  chứng khởi đầu hay gặp nhất ở các thận ghép từ  người cho chết(3).   Hình  ảnh  của  TTOTC  trong  các mẫu  sinh  thiết này  thay đổi  từ mức độ nhẹ, khu  trú đến  nặng và lan toả bao gồm: giãn rộng các ống thận  gần, lớp tế bào biểu mô mỏng dẹt kèm theo mất  bờ  bàn  chải,  hiện  tượng  không  bào  hóa  trong  bào tương ống thận với đặc điểm các không bào  thường  thô  và  không  đều.  HTOTC  có  tổn  thương nặng hơn với hoại tử tế bào biểu mô ống  thận,  bong  tróc  tế  bào  biểu mô  ống  thận  vào  lòng  ống  thận  và  thấy  được mảnh  vỡ  tế  bào  trong lòng ống thận.  Các  trường  hợp  BTNC  gồm  xơ  hóa  cầu  thận  khu  trú,  xơ  hóa  mô  kẽ,  teo  ống  thận,  hyaline  hóa  tiểu  động  mạch,  xơ  vữa  động  mạch. Có  1  trường hợp  bệnh  cầu  thận màng  liên quan đến người cho, với đặc điểm mô học  gồm màng  đáy cầu  thận dày nhẹ  lan  tỏa,  tạo  gai  và  lắng  đọng  phức  hợp miễn  dịch  dưới  biểu mô dọc thành mao mạch.   Đối  với  các  trường  hợp  BTTT  còn  lại,  các  mẫu thận gần như bình thường về hình thái học.   Với  392 mẫu  sinh  thiết  thận ghép  sau  tái  tưới máu  Có  167 mẫu  thận  ghép  được  phân  loại  6  theo  tiêu  chuẩn  Banff  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  54%. Các mẫu này bao gồm những bất thường  rất nhẹ với thận gần như bình thường đến xơ  hóa  cầu  thận khu  trú, xơ hóa mô kẽ,  teo  ống  thận,  hyaline  hóa  tiểu  động  mạch,  xơ  vữa  động  mạch,  HTOTC,  ngộ  độc  ức  chế  calcineurin,  nhiễm  BK  virus,  thuyên  tắc  vi  mạch máu huyết khối, các bệnh  thận  tái phát  gồm bệnh  thận  IgA; bệnh cầu  thận màng, các  bệnh  thận mới  gồm  viêm  cầu  thận  hoại  tử;  bệnh màng đáy mỏng, viêm đài bể thận cấp.  Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T  Thải ghép cấp qua  trung gian  tế bào  là  loại  thải ghép phổ biến nhất, chủ yếu qua trung gian  tế bào lympho T. Thời điểm hay gặp nhất từ 1 –  6  tháng sau ghép nhưng cũng có  thể xuất hiện  và  tiến  triển  nhiều  năm  sau  ghép.  30%  bệnh  nhân  nhận  thận  từ  người  cho  chết  sẽ  bị  thải  ghép này  trong vòng 1 năm và hầu hết xảy  ra  trong 3 tháng đầu sau ghép(3).  Thải ghép có  thể ảnh hưởng  tất cả 4  thành  phần  của  thận:  cầu  thận,  ống  thận, mô  kẽ  và  mạch máu với mức độ khác nhau. Hình thái tổn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  94 thường hay gặp nhất là viêm ống thận và mô kẽ  (IA ‐> IB) > ¾ trường hợp, < ½ trường hợp  liên  quan  đến mạch máu  gây  viêm  nội mạc mạch  máu (IIA ‐> IIB ‐> III) và <10% liên quan đến cầu  thận gây viêm cầu thận. Kết quả cũng cho thấy  tỷ  lệ  thải  ghép  loại  IA  và  IB  chiếm  đến  92%  TGCTB, chỉ có 8%  thải ghép  loại  IIA và  IIB và  không có trường hợp nào loại III.  HMMD  trong  TGCTB  không  đặc  hiệu,  có  thể bắt C3 dạng sợi hoặc dạng hạt ở thành ống  thận.  Với  các  thải  ghép  loại  II,  HMMD  cũng  thường âm  tính chứng  tỏ đây  là một dạng của  thải ghép tế bào mà không phải là thải ghép thể  dịch. Đôi khi lắng đọng IgM, C3, C1q bên trong  lớp  áo  trong  của mạch máu  do  protein  huyết  tương bị giữ lại tại đây(3).  Các lần sinh thiết lập lại cho thấy thải ghép  đáp ứng tốt với điều trị. Hầu hết các trường hợp  cải thiện sau 1 – 2 lần sinh thiết lại, từ phân loại 4  trở thành phân loại 3 hoặc phân loại 5/6.   Các  trường hợp  thay  đổi qua  trung  gian  thể  dịch  Thải ghép thể dịch xảy ra ở bất cứ thời điểm  nào sau ghép. Chủ yếu gây tổn thương các mạch  máu giống như dạng  thải ghép  chậm  của  thải  ghép tối cấp.  Hình  ảnh  sớm  nhất  là  bạch  cầu  đa  nhân  thấm nhập ở các mao mạch quanh ống thận. Sau  đó  là  tổn  thương  nội mô mạch máu  với  bám  bạch  cầu  đa  nhân,  huyết  khối mao mạch  cầu  thận và các động mạch nhỏ. Lâu hơn có  thể có  hoại tử tế bào nội mô mao mạch cầu thận, ly giải  chất nền gian mạch giống như trong TTVMHK.  Thải ghép thể dịch type III gây viêm động mạch  xuyên thành, hoại tử dạng fibrrin – hoại  tử  lớp  cơ trơn lớp áo giữa(3).  Kết  quả  nhuộm  HMMD  trong  TGCTD  thường  bắt  không  đặc  hiệu  với  các  kháng  thể  IgG, IgM, C3 dọc tế bào nội mô mao mạch cầu  thận và mao mạch quanh ống thận(3).   Xuất độ thải ghép đã giảm đi từ khi sử dụng  cyclosprine nhưng với sự sử dụng C4d và kháng  thể  đặc hiệu  với người  cho  đã  giúp phát  hiện  nhiều trường hợp thải ghép thể dịch. C4d gọi là  dương tính khi nhuộm mạnh và lan tỏa các mao  mạch  quanh  ống  thận  và/hoặc  các mao mạch  cầu  thận(3,7). Theo Bohmig và Exner, C4d có  độ  đặc hiệu cao 93% nhưng độ nhạy thấp 36%. C4d  dương  tính  rất  có  ý  nghĩa  để  chẩn  đoán  thải  ghép thể dịch(2).   Trong các mẫu sinh thiết thận ghép trên, có  những trường hợp thải ghép thể dịch vẫn được  chẩn đoán dù C4d âm  tính chiếm 52% gồm có  33% TGTDMHD và 19% TGCTD.   Thải ghép  thể dịch  có  tiên  lượng kém. Với  các  phương  pháp  điều  trị  phối  hợp  như  thay  huyết tương kết hợp với mycophenolate mofetil  và  tacrolimus,  tỷ  lệ  hồi phục  tạng  ghép  là  50‐ 60% so với 95% của thải ghép tế bào(2). Trong 27  mẫu  sinh  thiết  từ  15  trường  hợp,  có  3  trường  hợp kèm theo thải ghép cấp tế bào. Các lần sinh  thiết lập lại cho thấy thải ghép đáp ứng kém với  điều trị, chỉ có 1 trường hợp sinh thiết  lại  lần 3  cho thấy cải thiện từ phân loại 2 sang phân loại  5, các  trường hợp khác chỉ  thấy chuyển  từ  thải  ghép  cấp  sang  thải  ghép mạn  tính  hoạt  động  hoặc  thải ghép mạn  tính, hoặc chỉ  thấy  từ  thay  đổi từ C4d + thành C4d ‐.  Các trường hợp ngộ độc ức chế calcineurin  Ngộ độc ức chế calcineurin có thể khó chẩn  đoán  ở  thận ghép do  đặc  tính hình  ảnh giống  như mô thận giữa những lần thải ghép. Ngộ độc  có thể cấp hoặc mạn tính và ảnh hưởng hết cả 4  thành  phần  của  thận  gồm  ống  thận,  mô  kẽ,  mạch máu  và  cầu  thận.  Sự  hiện diện  của  thải  ghép  không  loại  trừ  hoàn  toàn  được một  ngộ  độc, vì vậy cần có sự tương quan giữa lâm sàng  và giải phẫu bệnh để có chẩn đoán chính xác.  Ngộ  độc  có  thể  cấp  hoặc mạn.  Trong  ngộ  độc cấp, giai đoạn đầu có ngộ độc chức năng do  giảm  lưu  lượng máu và giảm  độ  lọc  cầu  thận,  không có bất  thường về hình  thái học. Trễ hơn  có  ngộ  độc  cấp  ở  các  ống  thận  và  ngộ  độc  ở  mạch máu. Ngộ độc ở ống thận gồm hiện tượng  không  bào  hóa  ở  biểu mô  ống  thận  và  hoặc  canxi hóa trong ống thận. Ngộ độc ở mạch máu  thường ảnh hưởng các nhánh xa của động mạch  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  95 thận (động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch  và mao mạch  cầu  thận)  và  có  hình  ảnh  giống  như một TTVMHK gồm huyết khối trong động  mạch nhỏ với không bào thoái hóa hoặc hoại tử  của  tế bào cơ  trơn ở  lớp áo