Kết quả khâu chóp xoay qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  63 KẾT QUẢ KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI  Tăng Hà Nam Anh*, Nguyễn Huy Toàn*, Cao Bá Hưởng*, Phạm Thế Hiển*  TÓM TẮT  Mục  tiêu nghiên  cứu: Đánh giá kết quả phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi  trên cộng đồng  người việt.   Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả.  Kết quả: 144 trường hợp rách chóp xoay đã được khâu qua nội soi. Thời gian theo dõi trung bình 31 tháng  (11 tháng‐ 55 tháng). Rách bán phần là 77 (53,47%), rách toàn phần là 67 (46,53%). Các thương tổn đi kèm:  SLAP 21 trường hợp, rách đầu dài gân nhị đầu 22 trường hợp. 62 trường hợp được khâu 1 hàng, 72 trường hợp  khâu 2 hàng. Điểm constant trước mổ là 38,5, sau mổ là 87,8. Điểm UCLA là 32,4. Điểm UCLA sau mổ đạt tốt  và rất tốt chiếm 93 % các trường hợp.  Kết luận: Khâu chóp xoay qua nội soi mang lại kết quả chức năng tốt cho bn và ít có biến chứng.   Từ khóa: khớp vai, rách chóp xoay, nội soi khớp vai.  ABSTRACT  RESULT OF ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR.  Tang Ha Nam Anh, Nguyen Huy Toan, Cao Ba Huong, Pham The Hien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 62 ‐ 66  Purpose:  This  study  was  performed  to  evaluate  the  result  of  rotatorcuff  tear  repaired  by  shoulder  arthroscopy.   Type of Study: prospective cases report.   Methods: We present the results of arthroscopic repair of rotatorcuff  tears  in 144 patients. All shoulders  were evaluated using the UCLA rating scale and the Constant score.   Results:  144  patients were  enrolled.  Time  follow‐up  ranged  from  11 months  to  55 months  (mean  31  months). There were 77 cases (53.47%) of partial tear, 67 cases (46.53%) of full‐thickness tear. The concomitant  injury were: 21 SLAP, 22 biceps tear. 62 cases were repaired by single row technique, 72 cases by double row  technique. The Constant score was 38.5 and 87.8 pre‐ and post‐op. UCLA score was 32.4. 93% of the patients  have excellent and good results.   Conclusions: Arthroscopic  repair  of  the  rotatorcuff  tear  had  satisfactory  postoperative  results  and  good  functional results. However, these technically demanding arthroscopic procedures require advanced arthroscopic  skills and experience.  Key words: shoulder, rotator cuff tear, shoulder arthroscopy.   MỞ ĐẦU  Chóp xoay  của khớp vai  là  tên gọi  chung  cho nhóm 4 cơ bám vào chỏm xương cánh tay:  gân dưới vai bám vào mấu động bé, gân  trên  gai  và  gân dưới  gai  bám  vào mấu  động  lớn,  gân  cơ  tròn  bé  bám  vào  mặt  sau  dưới  của  chỏm xương cánh tay.   Ngày  nay,  bệnh  lý  rách  chóp  xoay  có  thể  được  điều  trị  theo  nhiều  cách  khác  nhau  phụ  thuộc vào giai đoạn tổn thương, tình trạng bệnh  * Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nguyễn Tri Phương  Tác giả liên lạc: ThS BS Tăng Hà Nam Anh ĐT: 0933002400  Email: tanghanamanh@yahoo.fr  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 64 nhân,  và mức  độ  hoạt  động  thể  lực  của  bệnh  nhân. Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu  và  tiêm corticoide vào khoang dưới mỏm cùng  có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai  đoạn  sớm  (Neer  I‐II)(4).  Tuy  nhiên  các  tác  giả  Gartsman(3)  và  Ruotolo  đã  chứng  minh  việc  khâu lại chóp xoay đem lại kết quả tốt hơn điều  trị bảo tồn(5). Có rất nhiều kỹ thuật dùng để khâu  chóp xoay từ mổ mở để tạo đường hầm cho gân  đính vào xương cho đến đường mổ nhỏ với sự  trợ  giúp  của  nội  soi. Kết  quả  của  các  phương  pháp theo các báo cáo là khá tốt. Tuy nhiên các  phương  pháp mổ mở  kinh  điển  cho  kết  quả  chức  năng  khớp  vai  sau mổ  kém  hơn  khi  so  sánh với phương pháp mổ nội soi hoặc mổ với  đường mổ  nhỏ(8)  vì  gây  teo  cơ  delta. Nội  soi  khớp vai giúp phẫu thuật viên khâu được chóp  xoay,  loại  bỏ  sự  chèn  ép  của mỏm  cùng  trên  chóp xoay mà không làm tổn hại đến cơ delta.  Tại Việt Nam, kỹ  thuật nội soi khớp vai đã  được  triển khai bước  đầu  cho việc  điều  trị  các  tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn  viền  trên  từ  trước  ra  sau  và  khâu  rách  chóp  xoay. Tuy nhiên trong y văn Việt Nam chưa có  những nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả chức  năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới, kiểu rách  chóp xoay v.v, đánh giá các thương tổn khớp vai  kèm  theo  rách  chóp  xoay,  đánh  giá  các  biến  chứng của phương pháp khâu chóp xoay hoàn  toàn qua nội soi trên bệnh nhân Việt Nam.  Mục tiêu  Đánh giá kết quả khâu chóp xoay qua nội soi  về: phục hồi chức năng và biến chứng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi, có các dấu  hiệu  lâm  sàng và  cận  lâm  sàng  của  rách  chóp  xoay bán phần hay toàn phần, đã được điều trị  bằng  thuốc  kháng  viêm  giảm  đau  nonsteroide  hoặc  corticoide,  thuốc  giảm  đau  đơn  thuần,  thuốc  giãn  cơ,  tập  vật  lí  trị  liệu  trong  vòng  ít  nhất 12  tuần  (thời gian để gân  lành vào xương  theo  nghiên  cứu  trên  thực  nghiệm  của  St.Pierre(6)).   Tiêu chuẩn loại trừ  BN có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý  nội khoa hoặc không  thể gây mê nội khí quản.  Những  bệnh  nhân  có  rách  chóp  xoay  rất  lớn  không  thể khâu  lại được cũng được  loại  trừ  ra  khỏi nhóm nghiên cứu.   Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu mô tả, mức độ tin cậy 4.  Phương pháp phẫu thuật  BN  được  kê  tư  thế  nằm  nghiêng  bên  vai  lành, vào khớp vai qua 2 cổng trước và sau, cắt  lọc  sạch mô  viêm  trong  khớp,  đánh  dấu  gân  rách bằng chỉ nylon số 1.  Tư thế mổ nằm nghiêng, kéo tay và các đường vào  khớp vai.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  65 Sau đó vào khoang dưới mỏm cùng từ cổng  sau,  bộc  lộ  gân  rách, mở  cổng  bên, mài mỏm  cùng vai, mở các cổng bên phụ nếu cần thiết để  đóng neo chỉ, khâu gân rách tùy theo kiểu rách.  Rách < 1cm: khâu bằng kỹ thuật khâu một  hàng  hoặc  bắc  cầu  bằng  chỉ  neo  vào  mấu   động lớn.  Từ 1‐5cm: Kiểu rách hình liềm khâu trực tiếp  đầu gân  rách vào mấu  động  lớn bằng  chỉ neo  bằng kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu.   Kiểu  rách hình chữ U hay chữ L khâu gân  theo kiểu bên‐bên bằng chỉ không tan fiberwire  số 2 để biến thành kiểu rách hình liềm và sau đó  khâu  đính  vào mấu  động  lớn  bằng  kỹ  thuật  khâu một hàng hay bắc cầu.  Trong trường hợp xương xốp chúng tôi tiến  hành  đóng  neo  mặt  ngoài  mấu  động  lớn  và  khâu gân  theo kiểu một hàng  theo kiểu néo ép  cột buồm để tránh neo bị nhổ bật. Trong trường  hợp này bệnh nhân  sẽ được mang  đai Desault  thay vì mang đai chóp xoay.  Sau mổ  bệnh nhân  được mang  đai  bảo  vệ  chóp xoay với cánh tay dạng 30 độ, đưa trước 30  độ và xoay trong 30 độ trong 2‐6 tuần tùy theo  kích thước vết rách.  Đánh giá kết quả điều trị  Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá hàng  tháng  để  kiểm  tra  và  hướng dẫn  tập  vật  lí  trị  liệu.  Chức năng khớp vai được đánh giá bằng hai  thang điểm Constant và UCLA.  Phương pháp xử lí số liệu  Tất  cả  số  liệu  được  xử  lí  bằng  phần mềm  thống kê Stata phiên bản 10.0. Phép kiểm  t  test  được dùng để kiểm tra sự khác biệt kết quả chức  năng khớp vai giữa các nhóm so sánh với P<0,05  được xem là có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Từ 1/6//2007  đến 31  /12/2010  có 144  trường  hợp  khâu  chóp  xoay  qua  nội  soi  và  theo  dõi  được. Trong đó:  Giới  Nam: 61 trường hợp; nữ 83 trường hợp.  Tuổi  Trung bình 53 (19‐84 tuổi).  10 20 30 40 50 60 70 <3 từ từ từ từ Biểu đồ 1: Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi  Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (11 tháng‐  55 tháng).  Rách  bán  phần  là  77  (53,47%),  rách  toàn  phần là 67 (46,53%). Trong nhóm rách toàn phần  có  1  ca  rách nhỏ,  49  ca  rách  trung  bình,  14  ca  rách lớn và 3 ca rách rất lớn.  62 trường hợp được khâu 1 hàng, 72 trường  hợp khâu 2 hàng.  Điểm Constant trung bình trước mổ là 38,5,  sau mổ là 87,8, khác biệt có ý nghĩa thống kê (t  test, P= 0,001 < 0,05)  Điểm UCLA sau mổ trung bình là 32,4   Bảng: Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ  theo điểm UCLA.  Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ Tổng cộng dồn Rất tốt 67 46,53% 46,53% Tốt 67 46,53% 93,06% Trung bình 10 6,94% 100% Tổng cộng 144 100% Trong nhóm  tuổi  từ 65  trở  lên  có 7  trường  hợp  đạt kết quả  rất  tốt,  5  trường hợp  tốt và  2  trường hợp trung bình theo thang điểm UCLA.  Bảng: Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ  theo phân loại điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi.  Phân loại Số bệnh nhân >65 tuổi Tỉ lệ Tổng cộng dồn Rất tốt 7 50% 50% Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 66 Tốt 5 35,7% 85,7% Trung bình 2 14,3% 100 Tổng cộng 14 100 Trong  số  144  bệnh  nhân  theo  dõi  được  chúng  tôi  có  tiến  hành  đánh  giá  thang  điểm  Constant  cho  tay bên  lành và nhận  thấy  thậm  chí ngay cả tay bên lành bệnh nhân cũng rất khó  đạt  được  100  điểm  theo  thang  điểm  này mà  nguyên nhân là do sức cơ tay người Việt rất khó  đạt  được  25 pound như quy  định  trong  thang  điểm Constant.   Chúng  tôi  tiến  hành  đánh  giá  thang  điểm  Constant cho cả tay bên bệnh sau mổ và tay bên  lành, sau đó chúng tôi đánh giá tỉ lệ phần trăm  tay bên bệnh đạt so với bên lành. Kết quả có 96  bệnh nhân  đã  được  đánh giá  chức năng khớp  vai cả hai  tay. Nếu  lấy mốc 90% chức năng vai  bên bệnh đạt được so với bên lành thì chúng tôi  có tỉ lệ 75% bệnh nhân sau mổ tay bên bệnh đạt  được  90%  so  với  tay  lành. Nếu  lấy mốc  80%  (chúng tôi chọn con số 80% vì nếu xếp loại theo  UCLA  thì  nếu  bệnh  nhân  đạt  28  điểm  so  với  tổng số 35 điểm tức là 80% so với tổng điểm tối  đa)  thì  chúng  tôi  có  86  trên  96  bệnh nhân  đạt  được mức  này  chiếm  90%. Hay  nói  cách  khác  90% bệnh nhân  đạt  được mức  80%  chức năng  vai so với bên lành.  So  sánh  điểm  Constant  và  UCLA  sau mổ  trung  bình  của  nữ  87,85  (n=83)  và  nam  87,65  (n=61)  khác  biệt  không  có  ý nghĩa  thống  kê  (t  test, P=0,9 và 0,82 >0,05). Như vậy không có sự  khác biệt về kết quả giữa hai nhóm nam và nữ  hay  nói  cách  khác  kết  quả  sau  mổ  không  lệ  thuộc giới tính.  So  sánh  điểm  Constant  và  UCLA  sau mổ  trung  bình  giữa  nhóm  rách  bán  phần  và  rách  toàn  phần  cũng  cho  thấy  kết  quả  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  (t  test,  P=  0,81  và  0,70>0,05).  Trong  số  144  bệnh  nhân  có  62  bệnh  nhân  được khâu kiểu một hàng, 72 bệnh nhân  được  khâu  kiểu  hai  hàng,  10  bệnh  nhân  được  khâu  kiểu xuyên gân nên không nằm trong hai nhóm  này và được để riêng. So sánh 2 kĩ thuật khâu 1  hàng  và  2  hàng  về  điểm  Constant  và  UCLA  chức năng khớp vai sau mổ khác nhau không có  ý nghĩa thống kê (t test, P=0,98 và 0,72 >0,05).  Có  tổn  thương  đi  kèm  là  43  trường  hợp  chiếm 29,8%. Các  thương  tổn  đi kèm bao gồm  rách một phần hay  toàn phần đầu dài gân nhị  đầu  chiếm  22  ca,  tổn  thương  sụn  viền  trên  từ  trước  ra  sau  21  ca.  So  sánh  giữa  nhóm  có  tổn  thương kèm theo với nhóm rách chóp xoay đơn  thuần, điểm Constant và UCLA trước và sau mổ  giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống  kê (t test, P=0,49 và 0,3 >0,05). Hay nói cách khác  chức năng khớp vai trước và sau mổ của nhóm  có tổn thương kèm theo không khác biệt so với  nhóm  chỉ  rách  chóp  xoay  đơn  thuần. Do  vậy  chúng tôi cho rằng nên mạnh dạn xử  lí thương  tổn đi kèm.  Mặc dù chưa có nghiên cứu nào trong nước  so  sánh kết quả giữa  điều  trị bảo  tồn và phẫu  thuật nhưng nhóm bệnh nhân chúng tôi thường  đã  được  điều  trị  nội  khoa  trước  đó  với  thuốc  kháng viêm giảm  đau,  đôi khi  corticoide uống  hoặc chích vào khớp vai. Hơn nữa đối với rách  chóp xoay cho đến thời điểm hiện tại không có  thuốc  đặc  hiệu  cũng  như  không  có  phương  pháp điều trị đặc hiệu riêng. Do vậy có thể xem  như kết quả chức năng khớp vai so sánh  trước  và sau mổ là nhóm chứng tự thân. Và căn cứ vào  kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc phẫu thuật  nội soi khâu chóp xoay mang lại kết quả tốt cho  bệnh nhân bị rách chóp xoay.   Các biến chứng  Biến chứng hay gặp sau mổ khâu chóp xoay  đó là cứng hay hạn chế vận động khớp vai sau  mổ. Tuy nhiên khi bệnh nhân được chỉ dẫn tập  vật lí trị liệu biến chứng hạn chế vận động vai sẽ  cải thiện dần trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ.  100% bệnh nhân có biến chứng  thoát dịch  ra ngoài  khớp  vai,  biểu  hiện  bằng  tình  trạng  sưng  nề  khớp  vai  và  vùng  ngực  sau mổ  do  bơm nước vào trong khớp vai, với nhiều mức  độ khác nhau. Tuy nhiên chưa đến mức chèn  ép  khoang  do  thoát  dịch  khớp  vai  sau  mổ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  67 Tình trạng này sẽ giảm và biến mất trong vòng  2 đến 3 ngày sau mổ.  Việc đánh giá kết quả chức năng khớp vai  sau mổ và  sự  lành gân  cũng  có nhiều ý kiến  khác  nhau.  Tác  giả  Boileau(1)  dùng  hình  ảnh  cộng  hưởng  từ  kiểm  tra  sau mổ  khâu  chóp  xoay qua nội soi trên 65 bệnh nhân đã cho thấy  chỉ có 71% bệnh nhân  lành gân nhưng có đến  62/65  tức  là  95%  bệnh  nhân  hài  lòng  với  kết  quả khâu chóp xoay qua nội soi, cải thiện hoàn  toàn  lực nâng  tay. Tác giả  cho  rằng hình  ảnh  cộng hưởng từ chỉ cho phép nhìn thấy lỗ rách  gân mà  không  cho  phép  đánh  giá  chính  xác  gân lành một phần hay lành hoàn toàn. Tác giả  Zlatkin(9)  chỉ  ra  sự  khó  khăn  khi  chụp  cộng  hưởng  từ  lại  sau  khi  mổ  khâu  chóp  xoay  nguyên nhân  là do  các mảnh kim  loại  từ  các  dụng cụ lưỡi bào khớp hay lưỡi mài khớp làm  hình ảnh cộng hưởng từ bị sai lệch.   Trong  lô nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  100%  bệnh  nhân  từ  chối  chụp  MRI  kiểm  tra,  tuy  nhiên  với  thời  gian  theo  dõi  trung  bình  31  tháng  là  khá  dài  và  đủ  để  đánh  giá  sự  suy  giảm chức năng vai nếu như bệnh nhân có bị  tái  rách. Kết quả cuối cùng 93,06%  từ  tốt  đến  rất tốt tương đương với nhóm nghiên cứu thử  nghiệm  trước đây  là 92%  từ  tốt đến rất  tốt và  như vậy khả năng  suy giảm  chức năng khớp  vai theo thời gian là không đáng kể.   KẾT LUẬN  Từ  1/6/2007  đến  31/12/2010  qua  144  bệnh  nhân bị rách chóp xoay vai được phẫu thuật và  theo dõi, chúng tôi rút ra được một số kết  luận  như sau:  Phương pháp nội soi khâu chóp xoay mang  lại kết quả phục hồi chức năng tốt cho BN, giúp  trở lại sinh hoạt và khả năng làm việc như trước  mổ.  Điểm UCLA  sau mổ  đạt  tốt  và  rất  tốt  là  93,06% trường hợp.  Biến chứng thường gặp nhất là thoát dịch ra  ngoài khớp vai và cứng khớp sau mổ, tuy nhiên  các biến  chứng này  tự  ổn  định và  có  thể khắc  phục được nhờ vào tập vật lí trị liệu sau mổ.  Tuy nhiên, hạn chế của đề tài là không đánh  giá  được  chính  xác  kết  quả  lành  gân, mặc  dù  thời gian theo dõi trung bình đủ dài 31 tháng để  đánh giá khả năng tái rách chóp xoay nếu có.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Boileau  P.  Brassart  N  (2005).  “Arthroscopic  repair  of  full  thickness  tear  of  the  supraspitus:  does  the  tendon  really  heal?”. J Bone Joint Surg Am, vol 87, pp 1229‐1240.  2. Burkhart S.S, Lo  I.K.Y, Brady P.C  (2006). A cowboy’s guide to  advanced  shoulder  arthroscopy.  Lippincott Williams &Wilkins  Philadelphia, pp 53‐109.  3. Garstman GM (1990). “Arthroscopic acromioplasty for lesions  of the rotator cuff”. J Bone Joint Surg Am, vol 72, pp 169‐180.  4. Neer  II C.S  (1972).  “Anterior  acromioplasty  for  the  chronic  impingement  syndrome  in  the  shoulder:  a  preliminary  report”. The Journal of Bone & Joint Surgery, vol 54‐A, pp 41‐54.  5. Ruotolo C, Nottage W.M  (2002).  “Surgical  and  nonsurgical  management of rotator cuff tears”. Arthroscopy, vol 18, No 5  (May‐June), pp 527‐531.  6. St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ et al (1995). “Tendon healing to  cortical bone compared with healing to a cancellous trough: a  biomechanical  and  histological  evaluation  in  goats”.  J Bone  Joint Surg Am, Vol 77, pp 1858‐1866.  7. Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of  Full‐Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2‐ to 14‐Year Follow‐ up”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No  2 (February), pp 136–144.  8. Yukihiko H, Satoru S, Narumichi M (2004). “Atrophy of the  deltoid Muscle Following Rotator Cuff Surgery”. J Bone Joint  Surg Am, vol 86, pp 1414‐1419.  9. Zlatkin MB (2003). MRI of the shoulder. Lippincott William &  Wilkin. Philadelphia. 2nd edition., pp 251.  Ngày nhận bài báo              16‐09‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  23‐03‐2013  Ngày bài báo được đăng:    20–04‐2013