Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 384 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Thế Vũ*, Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thanh Hiền*, Trương Thanh Thiết* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại khoa Ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Kết quả: Trong thời gian từ 2/2007 đến 8/2011 có 43 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực. Trong đó có 20 nam và 23 nữ, độ tuổi trung bình là 50,3 (từ 21 đến 73 tuổi). Phổi phải có 26, phổi trái có 17. Bệnh lý phẫu thuật: ung thư phổi là 22 (51,2%), u lao là 7 (16,3%), dãn phế quản là 5 (11,6%), viêm phổi giả u là 5 (11,6%), kén phế quản là 3 (7%) và 1 u mạch máu (2,3%). Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút (từ 90 đến 210 phút). Lượng máu mất trung bình 148ml (từ 50ml đến 350ml). Thời gian dùng thuốc giảm đau morphin sau mổ là 1 ngày đối với tất cả các trường hợp. Số ngày hậu phẫu trung bình 4,8 ngày (từ 2 ngày đến 20 ngày). Không có biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật. Có 4 trường hợp (9,3%) có rò khí sau mổ kéo dài trên 7 ngày trong đó có 2 trường hợp (4,7%) phải phẫu thuật nội soi bơm TALC làm dính màng phổi. Kết luận: Phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực có thể thực hiện an toàn, hiệu quả với tỷ lệ biến chứng thấp và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm, VATS có thể thực hiện kỹ thuật cắt thùy phổi kết hợp với lấy hạch triệt để như với phẫu thuật mở ngực. Từ khóa: cắt thùy phổi nội soi. ABSTRACT VATS LOBECTOMY AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL Nguyen The Vu, Le Tien Dung, Nguyen Thanh Hien, Truong Thanh Thiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 383 - 387 Objective: To evaluate the efficiency and safety of VATS Lobectomy at Pham Ngoc Thach Hospital’s Surgical Department. Results: from February 2007 to August 2011 there were 43 VATS lobectomy cases. Among them there are 20 men and 23 women, the average age is 50.3 y,o(from 21 to 73y,o). There are 26 patients who have lesion in right lung and 17 patients in the left.Histopathology: lung cancer: 22 (51.2%), tuberculoma: 7 (16.3%), bronchiectasis : 5 (11.6%), pseudotumor pneumonia: 5 (11.6%), bronchial cyst: 3 (7%) and vascular tumor: 1 (2.3%). The average operation time is 120 minutes (from 90 to 210 minutes). The average quantity of blood loss is 148ml (from 50ml to 350ml). The average time of morphine use for post-operative pain releaf is one day in all cases. The average post-operative time is 4.8 days (from 2 days to 20 days). No bleeding complication during and after the operation. There are four cases (9.3%) which have post-operative air leak lasting more than 7 days, among them ,2 cases (4.7%) required a talc pleurodesis under thoracoscopy. Conclusion: VATS lobectomy can be handled efficiently and safely with lower complication rate and earlier recovery. In early stage non-small cell lung cancer, VATS can be performed both lobectomy and radical * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thế Vũ ĐT: 0983109079 Email: thevu2000@yahoo.com * Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 385 lymphadenectomy exactly as an open-chest surgery. Keyword: VATS lobectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực đã được báo cáo lần đầu tiên bởi Kirby và Walker WS vào năm 1993(3,11). Cùng với sự xuất hiện của các dụng cụ phẫu thuật nội soi mới và với những ưu điểm: ít sang chấn, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ, nội soi lồng ngực đã được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật cắt thùy phổi tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như tại một số khoa phẫu thuật lồng ngực tại Việt nam. Cho đến nay, đã có những báo cáo về ứng dụng VATS trong cắt thùy phổi tại các bệnh viện như bệnh viện Bình dân, bệnh viện Việt Đức(4,10). Khoa Ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là một khoa mới được thành lập vào năm 2004, nhưng chúng tôi đã bắt đầu ứng dụng nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý lồng ngực như: bệnh lý trung thất, tràn khí màng phổi ngay từ thời gian đầu. Mặc dù phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực là kỹ thuật mới và đòi hỏi trang thiết bị cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên nhưng với sự giúp đỡ của hội Phổi Pháp - Việt, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2007. Cho đến nay đã có 43 trường hợp cắt thùy phổi qua VATS được thực hiện thành công. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 2/2007 đến 8/2011 đã có 43 bệnh nhân được cắt thùy phổi qua VATS tại khoa ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, trong đó có 20 nam và 23 nữ. Tuổi trung bình là: 50,25 (từ 21 - 73 tuổi). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Quy trình phẫu thuật Trước tiên BN được gây mê bằng ống NPQ hai nòng. Tư thế nghiêng và độn gối bên ngực đối diện hoặc dùng bàn gấp để các khoảng gian sườn giãn rộng. Chọn vị trí rạch da khoảng 2cm để đặt trocar (thường khoảng khoang liên sườn 7 hoặc 8 phía trước đường nách giữa), đưa camera vào khoang phế mạc qua vị trí này. Đánh giá tổn thương, thực hiện sinh thiết (nếu chưa có bằng chứng mô bệnh học), quyết định phương pháp phẫu thuật: ngưng, chuyển mổ mở hay mổ bằng VATS. Nếu quyết định mổ bằng VATS thì tiếp tục mở ngực dài khoảng 4 - 6cm, thường ở khoang gian sườn 3 - 4 ngực bên hoặc đường sau. Có thể sử dụng banh sườn nhỏ trong một số trường hợp. Nếu sử dụng banh sườn thì lúc này video chỉ có giá trị là nguồn sáng cho quan sát. Sử dụng dụng cụ nội soi như kẹp phổi, dao siêu âm, clip nội soi hay stapler. Kết thúc cuộc mổ, phần phổi đã cắt và khối u sẽ được cho vào một túi và kéo ra ngoài. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, Giới Tuổi Nhỏ nhất: 21 tuổi Lớn nhất: 73 tuổi Trung bình: 50,25 tuổi Giới Nam 20 trường hợp Nữ: 23 trường hợp Bệnh lý phẫu thuật Bệnh lý Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ung thư phổi 22 51,2 U lao 7 16,3 Dãn phế quản 5 11,6 Viêm phổi giả u 5 11,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 386 Bệnh lý Số bệnh nhân Tỷ lệ % Kén phế quản 3 3 U mạch máu 1 1 Tổng số 43 100 Vị trí thùy phổi Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ Thùy trên phải 8 18,6 Thùy giữa phải 6 13,9 Thùy dưới phải 12 27,9 Thùy trên trái 7 16,3 Thùy dưới trái 10 23,3 Tổng số 43 100 Kích thước tổn thương Nhỏ nhất: 2 cm Lớn nhất: 7cm Trung bình: 4,7cm Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất Thời gian phẫu thuật trung bình: 142 phút (từ 90 phút đến 210 phút). Lượng máu mất trung bình: 165ml (từ 50ml đến 400ml). Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,8 ngày (từ 2 ngày đến 20 ngày). Có 4 trường hợp (9,3%) rò khí kéo dài trên 7 ngày trong đó có 2 trường hợp phải tiến hành soi lồng ngực để gây dính màng phổi. Lượng dịch dẫn lưu trong 24 giờ đầu trung bình: 322,5 ml (từ 100ml đến 600ml). Không có trường hợp nào phẫu thuật lại do chảy máu sau mổ. Xếp loại TNM các trường hợp ung thư phổi (UICC 2009) N0 N1 N2 Tổng số T1B (2 - <3cm 2 (IA) 4 (IIA) 2 (IIIA) 8 T2A (3 - <5cm) 4 (IIA) 2 (IIB) 5 (IIIA) 11 T2B (5 - <7cm) 0 1 (IIB) 2 (IIIA) 3 Tổng số 6 7 9 22 BÀN LUẬN Chỉ định Phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng trong điều trị các bệnh lý lành tính và ác tính của phổi như: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm có kích thước khối u nhỏ hơn 6cm, các bệnh lý phổi lành tính như: u mạch máu, u lao, giãn phế quản, kén phế quản, u nấm phổi hay khí phế thũng(12,13). Trong nhiều báo cáo, các tác giả cũng đưa ra các chống chỉ định cho phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi: kích thước tổn thương hay khối u phổi lớn hơn 6cm, dày dính màng phổi toàn bộ, khối u phổi xâm lấn thành ngực(2,7). Một số tác giả đã đưa ra chống chỉ định tương đối cho các trường hợp: sau hóa trị hay xạ trị, hạch xâm lấn vào mạch máu do lo ngại việc bóc tách sẽ làm chảy máu, khối u phổi nằm ở vị trí trung tâm(2). Bệnh lý phẫu thuật chủ yếu trong báo cáo này là ung thư phổi không tế bào nhỏ với 22 trường hợp, đứng thứ hai là u lao. Trong các trường hợp phẫu thuật ung thư, chúng tôi đã tiến hành VATS cắt thùy phổi cho 9 trường hợp ung thư phổi ở giai đoạn IIIA do có hạch di căn ở vị trí dưới carina, cửa sổ phế chủ hay cạnh khí quản trong đó có 1 trường hợp có kích thước khối u ở thùy dưới phổi phải có kích thước 7cm. Kỹ thuật của cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực Cho đến nay, kỹ thuật VATS cắt thùy phổi được hầu hết các phẫu thuật viên áp dụng là thông qua một đường rạch nhỏ 4 - 6 cm kết hợp với từ 2 đến 4 trocar(2,3,5,11,13). Đối với cắt thùy phổi hoàn toàn qua nội soi, dụng cụ banh sườn không được sử dụng và phẫu trường được quan sát chủ yếu qua màn hình video. Trong trường hợp cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của video, đường rạch da có thể từ 8 - 10 cm kết hợp với sử dụng dụng cụ banh sườn, ống soi được sử dụng như nguồn sáng hỗ trợ. Phẫu thuật viên có thể kết hợp quan sát phẫu trường trực tiếp và qua màn hình video. Có sự khác biệt về mức độ đau sau mổ của bệnh nhân đối với việc sử dụng các dụng cụ banh sườn(2,5). Trong VATS cắt thùy phổi, các phẫu thuật viên có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 387 thông thường kết hợp với các dụng cụ nội soi(2,7). Tuy nhiên điểm khác biệt của kỹ thuật VATS cắt thùy phổi đối với cắt thùy phổi thông thường là phẫu trường thường được phẫu thuật viên quan sát qua màn hình vdeo(2). Các stappler thường được sử dụng để cắt các rãnh liên thùy, phế quản và các mạch máu lớn. Hình 1, hình 2: Phẫu thuật cắt thùy dưới phổi trái qua nội soi với đường rạch da 5cm Trong 43 trường hợp VATS cắt thùy phổi, chúng tôi đã sử dụng đường rạch từ 4-6 cm kết hợp với một banh sườn nhỏ, số lượng trocar sử dụng từ 2 - 3 trocar. Về vị trí đường rạch, chúng tôi thường sử dụng đường mở ngực bên đối với các tổn thương ở thùy trên và thùy giữa, đường mở ngực sau đối với các tổn thương thùy dưới. Chúng tôi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật thông thường để bóc tách các mạch máu và hạch. Stappler được sử dụng để khâu cắt nhu mô phổi, cắt khâu các mạch máu bằng chỉ và clip. Hiệu quả của VATS cắt thùy phổi Cho đến nay ưu điểm của VATS nói chung và VATS cắt thùy phổi nói riêng đều được tất cả các phẫu thuật viên thừa nhận. Đó là: giảm đau cho bệnh nhân, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ. Đối với phẫu thuật ung thư, khả năng nạo vét hạch triệt để tương đương với phẫu thuật mở. Sugiura H và cs(9) đã báo cáo thời gian phẫu thuật VATS cắt thùy phổi tương đương phẫu thuật mở ngực và lượng máu mất trung bình ít hơn mở ngực (150±126ml so với 300±192 ml của phẫu thuật mở ngực. Nghiên cứu của Demmy và Curtis(1), thời gian nằm viện sau VATS là 5,3 ± 3,7 ngày so với 12,2 ± 11,1 ngày của mổ mở, còn theo Walter và cs thì thời gian nằm viện là 4 so với 7 ngày(8). Biến chứng làm các phẫu thuật viên lo ngại nhất khi tiến hành VATS cắt thùy phổi là chảy máu do rách mạnh máu trong khi bộc lộ mạch máu. Tuy nhiên những báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ chảy máu là dưới 1% và có thể xử lý được(7). Một biến chứng khác có thể gặp là rò khí kéo dài sau mổ, nhưng với việc sử dụng rộng rãi stapper để cắt nhu mô phổi và phế quản thì tỷ lệ rò khí kéo dài chỉ còn khoảng từ 4% đến 5%(5,6). Trong báo cáo này, thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là là 142 phút và lượng máu mất trung bình là 165 ml. Chúng tôi gặp 1 trường hợp rách động mạch trung thất khi đang bóc tách và phải xử lý bằng clip và khâu mạch máu. Trong số 43 trường hợp VATS cắt thùy phổi của chúng tôi, tỷ lệ rò khí kéo dài trên 7 ngày là 4 trường hợp (9,3%) trong đó có 2 trường hợp phải nội soi lồng ngực làm dính. Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu hậu phẫu phải phẫu thuật lại. Tỷ lệ rò khí sau mổ của chúng tôi cao hơn các tác giả khác có thể do chúng tôi không sử dụng hoàn toàn stapler để khâu cắt nhu mô phổi. Tất cả các bệnh nhân đều chỉ sử dụng thuốc giảm đau tiêm trong 24 giờ đầu sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 4,8 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 388 Đối với các trường hợp phẫu thuật ung thư phổi, chúng tôi đều tiến hành nạo vét toàn bộ các hạch nhìn thấy trong quá trình phẫu thuật. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực có thể thực hiện an toàn, hiệu quả với tỷ lệ biến chứng thấp. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm, qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện cắt thùy phổi và nạo vét hạch triệt để. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Demmy TL, Curtis JJ. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac Surg 1999;68:194 –200. 2. Kent M, Avelo-Rivera M and Luketich J: “Minimally Intensive Surgery for Lung Cancer”, Lung cancer 2010, Chapter 12, 180-192. 3. Kirby TJ, Rice TW: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 56(3):784-786,1993. 4. Lê Ngọc Thành, Phạm Hữu Lư, Đỗ Tất Thành, Dương Văn Đoàn, Nguyễn Sỹ Khánh và cs, “Cắt thùy phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực nhân một trường hợp mổ thành công tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt nam, tập 352, tr 453-457. 5. McKenna R.J, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006;81:421– 6. 6. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg 2006;244:420 –5. 7. Robert J. McKenna JR: “Minimally Intensive Techniques for the Management of Lung Cancer” Principles and Practice of Lung Cancer 4th Edition, Chapter 31, 455-458. 8. Scott WJ., Allen MS., Darling G, Meyers B, Decker PA., Putnam JB., Mckenna RW., Landrenau RJ., Jones DR., Inculet RI., Malthaner RA.,”Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: A secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial”, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:976- 983© 2010. 9. Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, et al “Longterm benefits for the quality of life after video-assited thoracoscopic lobectomy in patients with lungcancer” Surg Laparocs Percutant Tech, 1999;9(6), 403-8. 10. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Trần Công Quyền, Hồ Huỳnh Long “Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS)”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 14-số 1- 2010, tr135-139. 11. Walker WS: Carnochan FM, Pugh GC: Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and prelimimary clinicals results. J Thorac Cardiovasc Surg 106(6): 1111-1117, 1993. 12. Weber A, Stammberger U, Inci I, Schmid RA., et al. (2001) Thoracoscopic lobectomy for benign disease – a single centre study on 64 cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 20(3):443-448, 13. Yim AP.C.: Video-assisted lobectomy: Indication and Techniques. Heart, Lung and Circulation 10(2): A33-A34, 2001