Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  50 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA  CÓ BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt*   TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện  Nhi Đồng 2.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 10/2012 – 4/2013.   Kết quả: Có 108 trường hợp phẫu thuật. Tuổi trung bình 9,5 tháng, Thời gian phẫu thuật 99,8 ± 28,5 phút.  Không ghi nhận biến chứng trong mổ, Chuyển mổ hở 6 trường hợp (5,6%). cho ăn lại sau 2,2 ± 1,2 ngày, Thời gian  nằm viện trung bình là 8,8 ± 2,8 ngày. Có 2 trường hợp bị tắc ruột do dính sau mổ.  Kết luận: Đây là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao.  Từ khóa: Viêm ruột thừa có biến chứng, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF COMPLICATED APPENDICITIS AT  CHILDRENʹS HOSPITAL 2  Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 50 ‐ 56  Objectives: The  aim  of  this  study was  to  evaluate  the  efficacy  of  laparoscopic  surgery  in  the  treatment  of  complicated appendicitis in Childrenʹs Hospital 2.  Methods: Descriptive study from 10/2012 ‐ 4/of 2013.  Results: There were 108 cases. Mean age was 9.5 months; mean operating time was 99.8 ± 28.5 minutes. No  significant complication was noted during operation. Rate of conversion to open surgery was 5.6 % (6 cases), mean  time of oral feeding was 2.2 ± 1.2 days, the average length of hospital stay was 8.8 ± 2.8 days. There were 2 cases  (1.9%) of postoperative adhesive bowel obstruction.  Conclusions: This is a safe operation, good results and highly aesthetic.  Key words: Complicated appendicitis, perforated appendicitis, laparoscopy, children.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  51 ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm  ruột  thừa  là bệnh  lý  cấp  cứu ngoại  khoa  thường  gặp  ở  trẻ  em.  Phẫu  thuật  cắt  ruột  thừa  là  tiêu  chuẩn  vàng  trong  điều  trị  bệnh lý này; trong đó mổ mở là phương pháp  kinh điển(9).  Từ hơn 2 thập kỷ qua, phẫu thuật nội soi cắt  ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp ngày  càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định  có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở: tính thẩm  mỹ  cao,  rút ngắn  thời  gian hồi phục, dễ dàng  định vị ruột thừa viêm, thám sát được toàn bộ ổ  bụng và rửa ổ bụng tốt hơn(8,9). Hiện nay, mổ nội  soi cắt ruột thừa đang dần trở nên phổ biến cho  các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ em(10).   Tuy  nhiên  vẫn  có  nhiều  quan  điểm  khác  nhau về vai trò phẫu thuật nội soi trong trường  hợp viêm ruột  thừa đã có biến chứng  (hoại  tử,  viêm phúc mạc, áp xe) vì một số lý do: khó khăn  về kỹ thuật bóc tách, xử trí gốc ruột thừa hoại tử,  rửa  bụng  và  bóc  tách  giả mạc  khó  khăn,  thời  gian kéo dài. Ngoài ra, có thể bị áp xe tồn lưu do  rữa bụng không hiệu quả và suy giảm hệ thống  miễn dịch qua  trung gian  tế bào  trong khoang  phúc mạc.  Mặt  khác,  qua  quá  trình  thực  hành  lâm  sàng và kết quả báo cáo của nhiều tác giả gần  đây  cho  thấy  tính  hiệu  quả  và  an  toàn  của  phẫu  thuật  nội  soi  trong  điều  trị  viêm  ruột  thừa có biến chứng ở trẻ em. Do đó, chúng tôi  tiến hành nghiên  cứu này nhằm  đánh giá  lại  hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị  viêm  ruột  thừa  có  biến  chứng  tại  bệnh  viện  Nhi Đồng 2 từ 10/2012 ‐ 4/2013.  TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Giải phẫu và sinh lý ruột thừa  Giải phẫu(6,7)  Đại thể: Ruột  thừa có cấu  trúc hình ống bịt,  chiều dài thay đổi từ 2  ‐ 20 cm, trung bình  là 8  cm, đường kính trung bình là 0,5 ‐ 1 cm.  Vị  trí ruột  thừa: Ruột  thừa nằm  ở mặt  sau  trong của manh tràng, gốc ruột thừa nằm ngay  nơi hội tụ ba dải cơ dọc của manh tràng. Ruột  thừa  có  thể  ở nhiều vị  trí  khác nhau  trong  ổ  bụng,  thường gặp nhất ở hố chậu phải  (75%).  Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí  bất thường khác: Dưới gan, thượng vị, hố chậu  trái.  Mạc  treo  ruột  thừa: Mạc  treo  ruột  thừa  có  hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng,  gồm hai lá phúc mạc. Động mạch ruột thừa chạy  trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một  nhánh của động mạch hồi – đại tràng.  Sinh lý bệnh ruột thừa viêm  Ruột  thừa  bị  viêm  thường  do  hai  nguyên  nhân  kết  hợp:  lòng  ruột  thừa  bị  tắc  và  nhiễm  khuẩn. Lòng  ruột  thừa  tắc do  sỏi phân; do ký  sinh  trùng  ; hoặc do phì  đại  quá mức  của  các  nang lymphô. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực  trong  lòng  ruột  thừa  tăng  lên  sẽ  cản  trở  tuần  hoàn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động  mạch,  làm  tổn  thương niêm mạc ruột  thừa;  tạo  điều  kiện  cho  vi  khuẩn  tang  sinh,  thâm  nhập  vào gây viêm hoại tử ruột thừa.  Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp  ở trẻ em  Triệu chứng cơ năng(6,8,9)  Sốt: Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5 ‐  38oC. Nếu sốt cao 39 ‐ 40o C thường là viêm ruột  thừa đã có biến chứng.  Đau bụng: Là  triệu  chứng khiến bệnh nhân  phải nhập viện,  lúc đầu đau ở vùng quanh rốn  hoặc hố chậu phải, sau đó đau khu trú ở hố chậu  phải hay lan khắp bụng.   Nôn hay buồn nôn: Trẻ  thường nôn sớm nếu  ruột thừa nằm cao dưới gan gần tá tràng. Trong  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Thanh Trí   ĐT: 0903851889   Email: tran_khon@yahoo.com.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  52 trường hợp nặng hơn có thể do viêm ruột thừa  có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc.  Rối loạn tiêu tiểu: Thường gặp thể ruột thừa  ở  tiểu  khung  gây  kích  thích  bàng  quang  và  trực tràng.  Triệu chứng thực thể(6,8,9)  Vị trí đau bụng: Thông  thường  là  điểm Mac  Burney. Tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau  có thể ở hố chậu phải, dưới gan, hạ vị.  Phản  ứng  thành  bụng: Đó  là  phản  xạ  co  cơ  thành bụng gây nên do  thầy  thuốc  ấn  sâu vào  thành  bụng.  Trong  trường  hợp  nghi  ngờ  phải  khám và theo dõi nhiều lần để so sánh.  Co  cứng  thành  bụng:  Thành  bụng  kém  di  động, gồng cứng khi khám  Phản ứng dội (dấu Blumberg ): Phúc mạc khi bị  kích  thích bằng biểu hiện phản ứng dội dương  tính.  Thăm  trực  tràng: Tìm  điểm  đau  ở  túi  cùng  Douglas hoặc túi cùng bên phải. Ở  trẻ em, dấu  hiệu này  ít có giá trị và  thường viêm ruột  thừa  đã muộn.  Cận lâm sàng(9)  Công  thức máu: Đa  số  các  trường hợp viêm  ruột  thừa  đều  có  bạch  cầu  tăng  nhẹ(11.000‐ 16.000/uL), bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế.  CRP  (C  reactive  Protein):  Thường  tăng,  khi  tăng cao gợi ý đã có biến chứng.  Siêu âm: Sử dụng rất phổ biến và là công cụ  đắc  lực  hỗ  trợ  cho  việc  chẩn  đoán  viêm  ruột  thừa.  Kết  quả  siêu  âm  phụ  thuộc  vào  kinh  nghiệm  của  người  làm  siêu  âm  và  chất  lượng  của máy siêu âm. Hình ảnh viêm ruột thừa trên  siêu âm : Kích thước ruột thừa > 6 mm và không  bị xẹp khi đè nén.  Chụp  cắt  lớp  vi  tính:  Cũng  được  áp  dụng  trong  chẩn  đoán  viêm  ruột  thừa,  đặc  biệt  cần  thiết trong các trường hợp khó. Ở trẻ em cần gây  mê khi chụp; độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%.  Diễn  tiến  và  biến  chứng  của  viêm  ruột  thừa(6,9)  Viêm ruột thừa chưa có biến chứng  Tình trạng viêm khu trú, và ruột thừa chưa  vỡ do hoại  tử: viêm cấp sung huyết hoặc viêm  mũ. Có thể có ít dịch phản ứng tại chỗ hoặc túi  cùng Douglas.  Viêm ruột thừa có biến chứng:  Viêm phúc mạc ruột  thừa khu  trú: Thường  xảy ra sau 24‐48 giờ của diễn  tiến bệnh, khi đã  viêm  hoại  tử một  phần  gây  thủng  thành  ruột  thừa,  nhưng  dịch  và  mũ  còn  khu  trú  ở  một  khoang ổ bụng.  Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa:  Giai đoạn trễ hơn, toàn bộ ổ bụng dơ, nhiều dịch  đục, giả mạc.  Áp  xe  ruột  thừa:  Là  tình  trạng  viêm  ruột  thừa đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai  ruột  đến bao bọc  lại hoặc do  đám  quánh  ruột  thừa  diễn  tiến  áp  xe  hóa  tạo  thành một  khối  chứa mũ, phần ổ bụng còn lại thì sạch.  Đám  quánh  ruột  thừa:  Là  do  ruột  thừa  bị  viêm nhưng  đã  được mạc nối  lớn  và  các  quai  ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh  nhân tốt và thường đã dùng kháng sinh nên quá  trình  viêm  lui  dần  và  dập  tắt.  Thông  thường  đám quánh ruột  thừa gặp ở  trẻ  lớn,  ít xảy ra ở  trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.  Viêm ruột thừa ở trẻ em   Ở  trẻ  em,  đặc  biệt  là  trẻ nhỏ  thì  việc  chẩn  đoán viêm  ruột  thừa  thường khó khăn do khả  năng  hợp  tác  của  trẻ  kém.  Do  đó,  rất  nhiều  trường hợp trẻ nhập viện khi đã có biến chứng.  Tỉ  lệ viêm  ruột  thừa  có biến  chứng  chiếm hơn  82%  ở  trẻ  dưới  5  tuổi,  và  100%  ở  trẻ  dưới  1  tuổi(9).     Theo  Nguyễn  Thanh  Liêm  thì  tỷ  lệ  viêm  phúc mạc ruột  thừa ở nhóm bệnh nhân dưới 5  tuổi có  tỷ  lệ biến chứng cao, gấp 1,7  lần so với  nhóm bệnh trên 5 tuổi(8).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  53 Điều trị(9)  Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị  trong viêm ruột thừa.  Có hai phương pháp  điều  trị  cắt  ruột  thừa  đó là:  ‐ Mổ mở kinh điển.  ‐  Phẫu  thuật  nội  soi: Ngày  càng  được  ưa  chuộng hơn nhờ  tính ưu việt của nó như giảm  đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục  sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao.  Các biến  chứng  của phẫu  thuật nội  soi  cắt  ruột thừa (8,9,1,3):  Trong lúc mổ  ‐ Tổn thương mạch máu.  ‐ Tổn thương các tạng trong ổ bụng.  ‐ Toan chuyển hóa, ảnh hưởng hô hấp, tuần  hoàn do bơm CO2 trong ổ bụng.  Sau mổ  ‐ Chảy máu  :  chủ  yếu  là  do  chảy máu  từ  mạch máu mạc treo ruột thừa.  ‐ Xì dò manh tràng:  ‐ Nhiễm khuẩn vết mổ.  ‐ Áp xe tồn lưu.  ‐ Tắc ruột sau mổ  Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột  thừa có biến chứng(8,2,3,4):  Ưu điểm  Dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ  các vị trí đọng dịch mủ và giả mạc nên dễ dàng  làm sạch và ít bỏ sót.  Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái  lập nhu động ruột sớm.  Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết  mổ, sẹo mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao.  Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe tồn  lưu, áp xe thành bụng, viêm phúc mạc sau mổ.  Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau  sau mổ, trung tiện sớm.  Thời gian nằm viện ngắn,  sớm  trở  lại  cuộc  sống bình thường.  Hạn chế  Trường hợp các quai  ruột chướng nhiều  sẽ  làm giảm thể tích khoang phúc mạc làm hạn chế  thao tác và dễ tổn thương các quai ruột do dao  điện.   Trường hợp giả mạc nhiều, hoặc dính nhiều  thì bóc  tách gỡ dính  rất khó khăn  làm kéo dài  thời gian phẫu thuật.  Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho  cả quá trình điều trị thì không cao.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát   Khảo sát đặc điểm của các trường hợp phẫu  thuật  nội  soi  điều  trị  viêm  ruột  thừa  có  biến  chứng  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  1/2013‐  6/2013.  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận  lâm sàng.  Khảo sát đặc điểm phẫu  thuật: Chẩn đoán,  thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật,  biến chứng trong mổ, tỉ lệ chuyển mổ hở.  Khảo sát các đặc điểm hậu phẫu: Kháng sinh  điều trị, thời gian nằm viện, thời gian cho ăn lại.   Khảo sát các biến chứng sau mổ.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Tiêu  chuẩn  chọn  bệnh:  Tất  cả  bệnh  nhân  được phẫu thuật nội soi viêm ruột  thừa và có  chẩn  đoán  sau mổ  là viêm  ruột  thừa  có  biến  chứng.  Tiêu chuẩn  loại  trừ: Bệnh nhân không  thoả  tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc không theo dõi được.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.  Cỡ mẫu: Chọn tất cả.  Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến  tháng 4/2013  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  54 Cách tiến hành: Những bệnh nhân thỏa tiêu  chí  chọn bệnh  được  đưa vào ghi nhận  các  đặc  điếm theo bảng thu thập số liệu có sẵn.  Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi  Vị trí kíp mổ  Phẫu  thuật  viên  đứng  bên  trái  bệnh  nhân,  màn hình ở bên phải bệnh nhân hướng trực diện  với phẫu thuật viên.  Người  phụ  cầm  camera  đứng  ở  bên  trái  bệnh nhân, phía trên phẫu thuật viên.  Dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân, phía  dưới phẫu thuật viên.  Kỹ thuật và vị trí đặt trocart  Trocart thứ nhất ( 10 mm): ở ngay rốn.  Trocart thứ hai ( 5 mm): ở hố chậu phải.  Trocart thứ ba ( 5 mm): ở hố chậu trái.  Bơm  CO2  vào  ổ  phúc mạc:  duy  trì  áp  lực  dưới 12 mmHg.  Tư thế bệnh nhân  Cho  bàn mổ  nghiêng  trái,  đầu  bệnh  nhân  thấp khoảng 100.   Xác  định  tình  trạng  ruột  thừa,  tình  trạng  ổ  bụng.  Kiểm  tra  các  cơ  quan  khác  trong  ổ  bụng:  Manh tràng, Các quai ruột, túi thừa Meckel, mạc  nối lớn, buồng trứng và phần phụ.  Cắt mạc treo ruột thừa  Cột và cắt ruột thừa  ‐ Gốc  ruột  thừa  được  cột bằng một  sợi  chỉ  Silk 2.0 hoặc Vicryl 2.0.  ‐ Cắt  ruột  thừa bằng kéo và  đốt niêm mạc  ruột thừa. bỏ ruột thừa vào bao chứa.  Làm sạch  ổ bụng: Nếu viêm phúc mạc nặng  thì cần rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý hoặc  dung dịch betadin pha loãng.  Dẫn  lưu ổ bụng: Tùy  tình  trạng  ổ phúc mạc  mà phẫu thuật viên quyết định nên đặt ống dẫn  lưu hay không.  Lấy ruột thừa ra ngoài qua lỗ trocar rốn.  Sau  mổ,  bệnh  nhân  được  theo  dõi  hậu  phẫu và sau khi xuất viện đến khi hết thời gian  nghiên cứu.  Quản lý và xử lý số liệu  Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1.   Xử lý dữ liệu bằng phần mềm Stata 12.0.  KẾT QUẢ   Trong  6  tháng  từ  tháng  10  năm  2012  đến  tháng 4 năm 2013, có 108 trường hợp viêm ruột  thừa có biến chứng được phẫu thuật và điều trị  tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả  nghiên cứu thu được như sau:   Đặc điểm dịch tễ  Tuổi  Tuổi  trung  bình  của  nghiên  cứu  7,7  ±  3,3  tuổi, thấp nhất 2 tuổi, cao nhất 15 tuổi. Khoảng  tứ vị là 5 và 10 tuổi.  Giới  Tỉ lệ nam/ nữ lần lượt là 59,3%/40,77%.  Địa phương  Thành phố Hồ Chí Minh chiếm 72,2 %. Các  tỉnh khác chiếm 27,3%.  Đặc điểm lâm sàng  Lý do nhập viện  Lý do nhập viện được trình bày trong bảng  1. Trong đó, 2  trường hợp sốt ở  trẻ nhỏ  tuổi  (2  tuổi), 4 trường hợp ói ở trẻ dưới 5 tuổi.   Bảng 1. Lý do nhập viện (n=108).  Triệu chứng Trường hợp (%) Đau bụng 100 (92,6) Sốt 2 (1,9) Ói 6 (5,5) Bệnh lý đi kèm  Có 2 trường hợp ghi nhận có tiền căn suyễn  cơn, 3 trường hợp tim bẩm sinh đã mổ.  Không  trường  hợp  nào  có  tiền  căn  phẫu  thuật trong khoang phúc mạc.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  55 Đặc điểm cận lâm sàng  Chỉ số bạch cầu trong máu: Chỉ số bạch cầu  máu lúc nhập viện trung bình là 22,100 ± 6,8/uL  (8.500‐40.500 /uL)  CRP máu: Chỉ có 50 bệnh nhân (46,3%) được  làm  CRP.  Trong  nhóm  bệnh  nhân  được  làm  CRP,  trung  bình  là  60,2  ±  35,3 mg/L,(4  ‐116),  trong đó 48 bệnh nhân (96%) có CRP máu từ 18  mg/L trở lên.  Đặc điểm phẫu thuật  Thời điểm phẫu thuật  Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng  đến  lúc phẫu thuật  là 2,5 ± 1,3 ngày, trong đó  muộn nhất 7 ngày, sớm nhất 1 ngày.  Chẩn đoán sau mổ  Tỉ  lệ  các  thể viêm  ruột  thừa  có biến  chứng  được mô tả trong bảng 2. Trong đó trẻ nhỏ hơn 5  tuổi có 18 trường hợp (16,7%).  Bảng 1. Các thể viêm ruột thừa có biến chứng  (n=108)  Chẩn đoán sau mổ Trường hợp (%) Thời gian PT (phút) Viêm phúc mạc khu trú 22 (20,4) 83,6 ± 22,3 Viêm phúc mạc toàn thể 68 (62,9) 98,8 ± 24,1 Áp xe ruột thừa 18 (16,7) 123,3 ± 36,7 Thời gian phẫu thuật  Thời gian phẫu thuật trung bình 99,8 ± 28,5  phút. Trong đó, thời gian phẫu thuật trung bình  theo từng nhóm được mô tả trong bảng 2.  Tỉ lệ chuyển mổ hở  Có 6 trường hợp chuyển mổ hở, chiếm 5,6%.  Trong  đó  lý do  chủ  yếu  là dính  nhiều,  và  các  quai ruột chướng nhiều, không thể thao tác cũng  như bóc tách khó khăn.  Biến chứng trong mổ  Không có trường hợp nào có biến chứng tổn  thương  mạch  máu  hoặc  các  tạng  trong  ổ  bụng.Trong  quá  trinh  mổ  không  ghi  nhận  trường  hợp  nào  có  biến  chứng  do  bơm  CO2  trong khoang phúc mạc.  Dẫn lưu ổ bụng  Có  104  trường  hợp  đặt  dẫn  lưu,  chiếm  96,3%. Trong đó, có 6 trường hợp đặt 2 ống dẫn  lưu (2 trường hợp viêm phúc mạc toàn thể nhiều  dịch  đục, giả mạc, và 4  trường hợp áp xe  ruột  thừa) phẫu thuật viên quyết định đặt 2 ống dẫn  lưn vị trí ổ ruột thừa viêm và túi cùng Douglas.  4 trường hợp còn lại không đặt ống dẫn lưu  là  viêm  phúc  mạc  khu  trú.  Phẫu  thuật  viên  quyết định không đặt ống dẫn lưu do đánh giá  bụng sạch sau khi hút và rửa sạch ổ bụng.  Đặc điểm hậu phẫu  Các đặc điểm về hậu phẫu được mô tả trong  bảng 3. Trong đó kháng sinh thường kết hợp 3  nhóm: Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside,  và Metro nidazol. Một số trường hợp được đánh  giá nhiễm khuẩn nặng có  thể dùng kháng sinh  pythinam, meronem tùy theo đánh giá của phẫu  thuật viên và diễn tiến của bệnh.  Bảng 3. Đặc điểm hậu phẫu (n=108)  Đặc điểm hậu phẫu Trung bình (ngày) Sớm nhất Chậm nhất Kháng sinh Ăn đường miệng Thời gian nằm viện 8,7 ± 2,7 2,2 ± 1,2 8,8 ± 2,8 4 1 5 21 7 22 Tử vong: Không trường hợp nào tử vong.  Biến chứng sau mổ  Bảng 4. Biến chứng sau mổ (n=108)  Biến chứng sau mổ Trường hợp (%) Nhiễm khuẩn vết mổ Tắc ruột sau mổ Rò manh tràng Áp xe tồn lưu 3 (2,8) 2 (1,9) 0 0 Các  đặc  điểm về biến  chứng  sau mổ  được  mô tả trong bảng 4.   BÀN LUẬN   Bàn luận về phương pháp nghiên cứu  Viêm ruột thừa có biến chứng là một bệnh lý  khá  phổ  biến  ở  trẻ  em.  Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên cứu này tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong  thời gian 6 tháng được 108 trường hợp.  Ưu điểm  Đây  là một  nghiên  cứu mô  tả  đơn  thuần  nhưng có theo dõi bệnh nhân trong, sau mổ và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  56 thời gian sau xuất viện giúp chúng ta theo dõi  được các kết quả ngắn và trung hạn của phẫu  thuật.   Mặt  khác  đây  cũng  là một  trong  phẫu  thuật  không  quá  phức  tạp,  và  được  thực  hiện khá thường quy tại bệnh viện nên viêc  điều  trị,  chăm  sóc và  theo dõi  sau mổ khá  thuận lợi.  Nhược điểm  Nghiên cứu không có nhóm chứng, nên kết  quả còn hạn chế. Tuy nhiên, hiện  tại bệnh viện  Nhi Đồng 2 phẫu thuật nội soi gần như thường  quy cho  tất  cả  các  trường hợp viêm  ruột  thừa,  trừ khi có chống chỉ định.   Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Tuổi  Tỉ  lệ  bệnh  phân  bố  đều  ở  các  nhóm  tuổi.  Không có nhóm tuổi nào chiếm ưu thế. Điều này  phù hợp vì đỉnh  tuổi viêm ruột  thừa  là 12  ‐ 18  tuổi(9).  Lý do nhập viện  Đau  bụng  chiếm  đa  số  (92,6%).  Đặc  điềm  cần lưu ý là trẻ dưới 5 tuổi triệu chứng rất mơ hồ  nên thường nhập viện trễ, trong tình trạng đã có  biến chứng(8,9,4). Trong đó, 2 trường hợp sốt ở trẻ  nhỏ  tuổi  (2  tuổi), 4  trường hợp ói  ở  trẻ dưới 5  tuổi.  Bệnh  lý  nội  khoa,  tiền  căn  phẫu  thuật  ổ  bụng: Không ghi nhận trường hợp nào có chống  chỉ định. Tuy nhiên, hiện nay với sự phát  triển  của gây mê hồi sức, trình độ của phẫu thuật viên  thì chống chỉ định phẫu  thuật nội soi chỉ  trong  những  trường hợp bệnh  lý nội khoa phức  tạp,  hoặc bụng chướng nhiều, hoặc có sẹo xấu nguy  cơ dính ruột cao do lần mổ trước đó(9,4).  Bạch cầu máu trung bình 22.100 u/L và CRP  > 18mg/L gặp trong đa số các trường hợp viêm  ruột thừa có biến chứng.  Đặc điểm phẫu thuật  Thời gian từ  lúc có triệu chứng đến khi mổ  2,5 ngày. Trong viêm  ruột  thừa  có biến  chứng  bệnh nhân thường nhập viện muộn sau 48 giờ,  đặc biệt  trẻ nhỏ dưới 5  tuổi. Theo  tác giả Trần  Ngọc Sơn là 3,1 ngày(10).  Nhóm viêm phúc mạc toàn thể chiếm nhiều  nhất 62,9%, nhóm áp xe ruột thừa chiếm 16,7%.  Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 100  phút. Trong đó nhóm apxe ruột thừa trung