Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 121 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT LIFT TRONG ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN XUYÊN CƠ THẮT Trần Thị Tranh*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương**, Nguyễn Trung Tín** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật LIFT so với phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt. Phương pháp: Can thiệp lâm làng, không ngẫu nhiên, bao gồm các trường hợp rò hậu môn xuyên cơ thắt, có một đường rò, được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến 3/2011. Kết quả: Chúng tôi đã thực hiện 30 ca phẫu thuật LIFT, 30 ca phẫu thuật cắt mở đường rò. Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình của nhóm phẫu thuật cắt mở là 21,67 ±8,64 phút, nhóm phẫu LIFT là 28,33 ± 8,67 phút. Thời gian nằm viện tương đương giữa 2 nhóm. Thời gian lành vết thương trung bình của nhóm phẫu thuật cắt mở là 6,37 ± 2,23 tuần, nhóm phẫu thuật LIFT là 4,53 ± 1,61tuần. Phẫu thuật LIFT Có 1 trường hợp bị biến chứng chảy máu. Không có sự khác biệt về đau sau mổ giữa 2 nhóm. Tái phát trong thời gian theo dõi 3 tháng sau mổ chưa ghi nhận được trong nghiên cứu này. Kết luận: Phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt có một đường rò thực hiện an toàn và có kết quả sớm chấp nhận được so với phẫu thuật cắt mở đường rò. Từ khóa: Rò hậu môn, cắt mô xơ đường rò, LIFT, không tự chủ. ABSTRACT EARLY RESULTS OF THE LIGATION OF INTERSPHINCTERIC FISTULA TRACT FOR TRANSPHINCTERIC FISTULA Tran Thi Tranh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 121 - 125 Purpose: To evaluate the feasibility and results of the ligation of intersphinteric fistula tract comparing with fistulectomy for the treatment of trans-sphincter anal fistula. Methods: The interventional research was conducted at the University Hospital of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City from May 5/2007 to 3/2011. This was a no-randomized trial included the simple transphincteric fistula. Results: We performed 30 cases of LIFT and 30 cases of fistulectomy. Duration of surgery of fistulectomy group was 21.67 ± 8.64 minutes, and the LIFTgroup was 28.33 ± 8.67 minutes. Time of hospital stay between the two groups was equivalent. Average time of wound healing of fistulectomy group was 6.37 ± 2.23 weeks, the LIFT group was 4.53 ± 1.61 weeks. There was one case of minor post-op bleeding in LIFT group. No difference in postoperative pain between two groups was recognized. Recurrence during follow-up 3 months after surgery was not recorded in this study. Conclusion: The LIFT surgery could be performed safely and had acceptable early results. Key words: Anal fistula, fistulectomy, LIFT, Incontinence.  Bệnh viện Đa khoa khu vực Gò Công  Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Tranh ĐT: 0914703941 E-mail: bstranthitranh@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 122 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là bệnh viêm nhiễm thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đa số bệnh phát sinh từ nhiễm trùng khe tuyến, được xếp vào loại nhiễm khuẩn không đặc hiệu. Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật cần đạt được là khỏi bệnh và bảo tồn chức năng cơ thắt để tránh biến chứng tiêu không kiểm soát sau mổ(5). Sau mổ rò hậu môn không lành được do 2 nguyên nhân chính: Thứ nhất có thể do phân đi vào lỗ trong của đường rò gây nhiễm khuẩn, thứ hai là phần đường rò đi giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài bị đè ép gây nên những ổ nhiễm khuẩn kín tái diễn và dai dẳng(3). Từ đó các tác giả đề nghị cột và cắt đường rò gian cơ thắt (phẫu thuật LIFT) nhằm mục đích ngăn chặn đường vào của phân qua lỗ rò trong, đồng thời loại bỏ ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ thắt. Phẫu thuật này không cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng của cơ thắt(9). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phẫu thuật LIFT để điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt nhằm mục tiêu đánh giá tính khả thi, an toàn, và kết quả sớm của phẫu thuật LIFT so với phẫu thuật cắt mở đường rò về thời gian lành vết thương, tỉ lệ biến chứng sau mổ nhất là phương diện tự chủ của cơ thắt hậu mô. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có 1 đường rò hậu môn xuyên cơ thắt. Được tiến hành tại Bệnh viện Đại Học Y Dược từ 25/5/2007 đến 24/3/2011. Thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng sau mổ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn bệnh không ngẫu nhiên cho 2 nhóm trong nghiên cứu: phẫu thuật LIFT hay phẫu thuật cắt mở đường rò (mỗi nhóm 30 bệnh nhân). Loại trừ những bệnh nhân bị rò hậu môn do nguyên nhân đặc hiệu. Tiêu chuẩn đánh giá Lành vết thương(7) Độ I: Lành hoàn toàn, vết thương có biểu bì phủ trên bề mặt. Độ II: Lành vết thương có mô hạt. Độ III: Vết thương có mô hạt nhưng còn rỉ dịch mủ. Độ VI: Không lành sau 10 tuần. Đánh giá tiêu không kiểm soát bằng bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) Bảng điểm đánh giá tiêu không kiểm soát của Cleveland Clinic Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã Thỉnh thoảng 1 4 7 1 > 1 / tuần 2 5 8 2 Mỗi ngày 3 6 9 3 CCIS 0 Kiểm soát hoàn hảo. CCIS 1-7 Kiểm soát tốt. CCIS 8-14 Mất tự chủ một phần. CCIS 15-20 Mất tự chủ nặng. CCIS 21 Hoàn toàn mất tự chủ. Các bước phẫu thuật được tiến hành như sau Xác định lỗ rò trong bằng cách đặt van Ferguson kích thước nhỏ và bơm oxy già vào lỗ rò ngoài. Sau đó đường đi của đường rò được nhận định bằng thăm dò một cách nhẹ nhàng bằng que thăm. Sau khi xác định được đường đi của đường rò bằng que thăm, mở đường mổ gian cơ thắt hình cung. Bóc tách thật tỉ mỉ để bộc lộ được đường rò. Đường rò được móc lên bằng kềm bóc tách nhỏ, khâu cột đường rò bằng Vicryl 3.0 và cắt sát lỗ rò trong. Phần bên ngoài của đường rò cho đến lỗ rò ngoài được nạo sạch và có thể kèm theo việc lấy bỏ phần đường rò này. Cuối cùng bơm oxy già vào lỗ rò ngoài một lần nữa để chắc chắn rằng đường rò đã được cắt đứt hoàn toàn. Vết mổ được khâu lại bằng Vicryl 3.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 123 KẾT QUẢ Từ tháng 05/2007 đến tháng 03/2011, có 30 bệnh nhân được phẫu thuật LIFT và 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt mở đường rò để điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt. Đặc điểm bệnh nhân PT LIFT (n=30) PTcắt mở (n=30) Tỉ số nam/nữ 0,77 (5/25) 1,38 (3/27) Tuổi trung bình 38,1± 14,1 (17 – 81) 42,5 ± 12,5(16 – 71) Đặc điểm bệnh lý PT LIFT PT Cắt mở Số lượng lỗ rò ngoài 1 lỗ 2 lỗ 3 lỗ 28 (93 %) 2 (6,7 %) 0 (0%) 27 (90 %) 1 (3,3 %) 2 (6,7 %) Khoảng cách từ lỗ rò ngoài – rìa hậu môn 1,5 - 2,5cm 3 - 5cm 6 (20 %) 24 (80 %) 6 (20 %) 24 (80 %) Thời gian khởi bệnh < 6 tháng 6 – 12 tháng > 12 tháng 17 (57 %) 6 (20 %) 7 (23 %) 14 (46 %) 10 (34 %) 6 (20 %) Giải phẫu bệnh sau mổ Mô viêm mạn không đặc hiệu Mô viêm cấp/ mạn Mô viêm bán cấp Mô viêm cấp 24 (80 %) 3 (10%) 2 (6,7 %) 1 (3,3 %) 22 (73,2%) 4 (13,4 %) 2 (6,7 %) 2 (6,7 %) Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ Trung bình là 21,67 ± 8,64 phút (10- 45 phút) cho nhóm phẫu thuật cắt mở đường rò và 28,83 ± 8,67 phút (15 – 50 phút) cho nhóm phẫu thuật LIFT. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời gian nằm viện Trung bình điều trị sau mổ của mỗi nhóm phẫu thuật là 2,90 ± 0,96 ngày, nhóm phẫu thuật cắt mở từ 2 - 6 ngày, nhóm phẫu thuật LIFT từ 1 - 6 ngày. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đau sau mổ Với thang điểm đánh giá đau trong thời gian nằm hậu phẫu theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) từ 1 – 10. Nhóm phẫu thuật cắt mở đau ít (46,7%), đau vừa (67,7%) và đau nhiều (50,0%). Nhóm phẫu thuật LIFT đau ít (53,3%), đau vừa (33,3%) và đau nhiều (50,0%) (p>0,05). Khi có phẫu thuật cắt trĩ kèm theo đau nhiều hơn và đau không liên quan đến giới tính. Thời gian lành vết thương Trung bình của nhóm phẫu thuật cắt mở là 6,37 ± 2,23 tuần (2 – 12 tuần), nhóm phẫu thuật LIFT là 4,53 ± 1,61 tuần (2 – 8 tuần) (t test, p = 0,001). Chảy máu sau mổ Trong nhóm phẫu thuật có 1 trường hợp (3,3%) chảy máu mức độ nhẹ chỉ băng ép cầm máu. Nhóm phẫu thuật cắt mở không có trường hợp nào có biến chứng chảy máu sau mổ. Tiêu không kiểm soát Điểm số CCIS Phương pháp Trung bình P Trước mổ Cắt mở LIFT 0,87±0,28 (0-3) 0,53±0,12 (0-3) 0,285 Sau mổ 14 ngày Cắt mở LIFT 2,40±0,12 (0-7) 2,87±0,40 (0-7) 0,427 Sau mổ 3 tháng Cắt mở LIFT 0,13±0,33 (0-4) 0,10±0,56 (0-1) 0,818 Tái phát Tái phát rò sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu trong thời gian theo dõi 3 tháng sau mổ chưa ghi nhận được trong nghiên cứu này. BÀN LUẬN Thời gian lành vết thương Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương như dinh dưỡng, tồn tại trình trạng nhiễm trùng, tuổi già, thiếu oxy mô, kích thước đường mổ Tuy nhiên yêu cầu thời gian để lành vết thương phải tương đối nhanh và mức độ thương tổn ở các vết thương phải trong giới hạn chấp nhận được. Đối với bệnh rò hậu môn có nhiều phương pháp phẫu thuật và kết quả sau mổ tùy thuộc vào kỹ thuật mổ và tính chất của đường rò. Kỹ thuật cắt mở đường rò sẽ làm tổn thương ít nhiều đến hệ thống cơ thắt hậu môn và vết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 124 thương sau mổ lớn làm cho thời gian lành vết mổ kéo dài. Kỹ thuật thắt dây thun thì an toàn hơn, ít làm tổn hại cơ thắt hậu môn nhưng vấn đề tồn đọng là thời gian lành vết thương kéo dài và chăm sóc vết thương hậu phẫu gặp nhiều trở ngại(3). Kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng để che lấp lỗ trong kết hợp cắt đường hoặc nạo đường rò kết quả không có tái phát, tuy nhiên với phương pháp này vẫn có cắt đường rò hậu môn nên sau mổ có vết thương lớn và thời gian lành vết thương kéo dài(6). Chúng tôi ghi nhận thời gian lành vết thương trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,53 ± 1,61 tuần, ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với thời gian lành vết thương ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt mở đường rò là 6,37 ± 2,23 tuần (P= 0,001). Arun Rojanasakul(7) thời gian lành vết thương trung bình là 4 tuần, tương đương số liệu của chúng tôi. Đau sau mổ Đánh giá mức độ đau của một bệnh nhân rất khó vì cảm giác đau khó có thể đo lường bằng một phương tiện khách quan chính xác(1,2). Trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đau từ nhiều đến vừa, nhóm phẫu thuật cắt mở có 9 trường hợp chiếm 30%, nhóm phẫu thuật LIFT có 6 trường hợp chiếm 20%, sự khác biệt đau sau mổ của 2 nhóm không có nghĩa thống kê (P = 0,572), đau không liên quan đến giới tính và đau nhiều khi có phẫu thuật cắt trĩ kèm theo. Nhìn chung, đau nhiều xảy ra trên những bệnh nhân có thương tổn lớn, có cắt cơ thắt và có phẫu thuật kèm theo như trĩ, nứt hậu môn, da thừa. Chảy máu sau mổ Chảy máu sau mổ thường do lỗi kỹ thuật như cầm máu không kỹ, bỏ sót mạch máu, do những mảng bong tróc từ chỗ cắt đốt hoặc có phẫu thuật kèm theo như cắt trĩ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị chảy máu sau mổ mức độ nhẹ chỉ băng ép vết mổ không xử trí gì, nhóm cắt mở không có trường hợp nào chảy máu. Rối loạn tự chủ hậu môn Kiểm soát phân được duy trì một phần bởi co thắt tự chủ của các sợi cơ vân của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn, và một phần bởi trương lực không tự chủ của các sợi cơ trơn của cơ thắt trong. Theo Toyonaga và Garcia(3,8), cho rằng mở đường rò trong điều trị rò xuyên cơ thắt chỉ cắt một phần cơ thắt trong và không ảnh hưởng cơ thắt ngoài. Do đó, áp lực tối đa lúc nghỉ và chức năng kênh hậu môn giảm đáng kể sau rạch đường rò nhưng áp lực co thắt tự chủ không bị ảnh hưởng. Vì vậy giảm tiêu không kiểm soát sau mở đường rò xuyên cơ thắt dường như có liên quan đến suy giảm chức năng cơ thắt trong và biến dạng chiều dài của kênh hậu môn. Các tác giả còn cho rằng, tuổi tác, giới tính, phẫu thuật trước đó, thời gian mắc bệnh, vị trí và mức độ của lỗ rò trong ảnh hưởng không đáng kể đến tự chủ hậu môn sau mở đường rò. Ngược lại, Philip H. Gordon(4) cho rằng càng lớn tuổi, cơ thắt càng yếu, dễ mất tự chủ hậu môn dù cho chỉ một phần nhỏ cơ bị cắt. Kết quả phẫu thuật trong 2 nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào bị tiêu không kiểm soát sau mổ. Có một trường hợp rỉ dịch hậu môn kéo dài một thời gian ngắn, sau khi vết mổ lành, tình trạng này cũng tự khỏi. KẾT LUẬN Phẫu thuật LIFT hoàn toàn khả thi, dễ thực hiện, có thể áp dụng cho điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ameres MJ, Yeh B (2001). Pain After surgery. Emedicine. 2. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ(2003). Validation of a verbally administered numerical rating of acute pain for use in emergency department. Acad Emerg Med, 10: 390-92. 3. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW et al (1998). Cutting seton versus Two stage Seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg, 85: 243-245. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 125 4. Gordon PH (2007). Anorectal Abscesses and Fistula-in-Ano, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Informa Healthcare, 10: 191-230. 5. Nguyễn Đình Hối (2002). Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học TP HCM, 129-147. 6. Phan Anh Tuấn (2006). Điều trị rò hậu môn phức tạp bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng. Y học TP.HCM, 10(1): 43-46. 7. Rojanasakul A (2007). Total AnalSphincter Saving Technique for Fistula-in-Ano The Ligation of Intersphincter Fistula Tract. J Med Assoc Thai, 90(3): 581-85. 8. Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa NJ, et al (2007). Factors affecting continence after fistulotomy for intersphincteric fistula- in-ano. Int J Colorectal Dis, 22: 1071–1075. 9. Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel MSalazar R, Pescatori M (2006). Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol, 7: 89–94.