Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 43 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG NỐI MÁY SO VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Lâm Việt Trung*, Trần P Dũng Tiến*, Trần Vũ Đức*, Hồ Cao Vũ*, Nguyễn Thị Trúc Lâm* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, không ngẫu nhiên. Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực hiện 60 ca phẫu thuật nội soi (PTNS) và 30 ca phẫu thuật mở cắt đoạn trực tràng nối máy cho các trường hợp ung thư trực tràng cách rìa hậu môn từ 6-15 cm. Tuổi bệnh nhân trung bình là 61 ± 12 (29 - 87) trong nhóm PTNS và 58 ± 14 (29 - 83) trong nhóm mổ mở. Kêt quả: Thời gian mổ trung bình 217 ± 67 phút (từ 110 - 360 phút) trong nhóm PTNS và 176 ± 48 phút (90 – 265 phút) trong nhóm mổ mở. Tỉ lệ biến chứng chung của nhóm PTNS là 21,6% và mổ mở là 30%. Không có tử vong phẫu thuật trong cả hai nhóm. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng trội ở nhóm mổ mở (16,7%) so với 3% ở nhóm PTNS. Thời gian nằm viện tương đương giữa hai nhóm. Với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng, tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PTNS và nhóm mổ mở lần lượt là 96,7% và 93,3%. Kết luận: PTNS cắt đoạn trực tràng nối máy trong điều trị ung thư trực tràng có thể thực hiện an toàn và có kết quả sớm chấp nhận được so với phẫu thuật mở. Các bệnh nhân nhóm PTNS có tỉ lệ đau sau mổ ít hơn và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ ít hơn so với nhóm mổ mở. Với thời gian theo dõi trung bình 22 tháng, cả hai nhóm có kết quả về mặt ung thư học tương đương nhau. Từ khóa: phẫu thuật nội soi trực tràng, ung thư trực tràng, cắt đoạn trực tràng. ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC VS. OPEN STAPLED LOW ANTERIOR RESECTION FOR RECTAL CANCERS Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Tran P Dung Tien, Tran Vu Duc, Ho Cao Vu, Nguyen Thi Truc Lam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 43 - 50 Aim: To evaluate the feasibility and results of laparoscopic stapled low anterior resection (LAR) for rectal cancers in compare with open stapled LAR. Method: Prospective non-randomised study. From 10/2007 to 12/2009, we have performed 60 cases of laparoscopic stapled LAR and 30 cases of open stapled LAR for rectal cancers ranged from 6 cm to 15 cm from anal verge. Patient’s mean age was 61 ± 12 (29 - 87) in laparoscopic group and 58 ± 14 (29 - 83) in the open group. Results: Operation time was 217 ± 67 minutes (110 - 360 mins) for laparoscopic group and 176 ± 48 (90 – 265 mins) for the open one. Overall morbidity in the laparoscopic group is 21.6% and 30% in the open group. No mortality was recorded in both groups. Wound infection was predominant in the open group (16.7%) compared with 3% in the laparoscopic group. Hospital stay was similar in both groups. With the mean follow-up time of 22 months, the mean survival rate of laparoscopic group and open group was 96.7% and 93.3%, respectively. ∗ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS TS. Võ Tấn Long. ĐT: 0903 698915. E-mail: longvotany@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 Conclusion: Laparoscopic stapled LAR for rectal cancers can be performed safely and have acceptable results in compare with open stapled LAR. Patients in laparoscopic group had less pain and less wound infection in postoperative compare with the open group. With the follow-up time of 22 months, both groups had similar oncologic results. Keywords: Laparoscopic rectal surgery, rectal cancers, low anterior resection. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng đã được nhiều tác giả trên thế giới chứng minh tính khả thi của phẫu thuật, mang lại kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm các biến chứng tiết niệu sinh dục; trong khi đó vẫn đảm bảo về các nguyên tắc phẫu thuật ung thư. Phẫu thuật nội soi trực tràng còn có ưu điểm tạo một phẫu trường rộng rãi, giúp phẫu thuật viên quan sát tốt các cấu trúc mạch máu thần kinh vùng chậu khiến cho việc thực hiện kỹ thuật chính xác và thuận lợi. Sự ra đời và ứng dụng các dụng cụ khâu nối máy giúp cho việc thực hiện các miệng nối trực tràng sâu trở nên khả thi hơn. Tuy nhiên cũng có không ít những tai biến, biến chứng liên quan đến việc sử dụng các dụng cụ khâu nối máy. Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng điều trị ung thư trực tràng được thực hiện ở một số cơ sở y tế trong nước từ năm 2002: tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại Học Y Dược, Bình Dân, Việt Đức, BV Trung Ương Huế, BV 108 Phẫu thuật nội soi đã chứng tỏ những ưu điểm và kết quả khá khích lệ hơn so với mổ mở, nhưng đòi hỏi nhiều đầu tư trang thiết bị dụng cụ hiện đại. Việc nghiên cứu và triển khai rộng rãi kỹ thuật này là cần thiết Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn, kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng. Mục tiêu chuyên biệt - Đánh giá các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng. - Đánh giá kết quả bước đầu về mặt ung thư học: tái phát tại chỗ và di căn xa. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân ung thư trực tràng nhập viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2007 đến 31/12/2009. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích, có nhóm chứng. Số liệu được thu thập bằng biểu mẫu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. Cỡ mẫu: Số bệnh nhân của mỗi nhóm được tính theo công thức: 2 21 22112/12/1 )( )1()1()1(2 PP PPPPZPPZ N − −+−+− = −− αα P = (P1 + P2) / 2 Với P: nguy cơ tương đối của giả thuyết Z: Trị số tới hạn của độ tin cậy 100 %. Độ tin cậy 95%: Z1-α/2=1,96 P1: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của nhóm phẫu thuật mổ mở (35%) P2: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của nhóm phẫu thuật nội soi (10%) Lực của test: 90%. Z1- α/2 =1,28. P = (0,35 + 0,10)/2 = 0,225 → Kết quả N ≈ 30 Như vậy, số mẫu dự trù tối thiểu mỗi nhóm là 30 bệnh nhân: nhóm phẫu thuật nội soi 30 bệnh nhân và nhóm phẫu thuật mổ mở 30 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn bệnh ngẫu nhiên cho 2 nhóm nghiên cứu bằng phương pháp lấy mẫu không xác suất (non probability sampling). Bệnh nhân ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 6 -15 cm, có chỉ định phẫu thuật triệt để cắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 45 trực tràng nối máy (u T3 trở xuống; giai đoạn I, II, III theo TNM hay A, B, C theo Dukes). Không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng. KẾT QUẢ Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực hiện thành công 60 ca mổ nội soi và 30 ca mổ mở cho các bệnh nhân ung thư trực tràng ở đoạn 1/3 giữa và trên (cách trực tràng ≥ 6cm và ≤ 15 cm). Trong 60 trường hợp mổ nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Không có tử vong sau mổ trong cả hai nhóm. Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Mổ nội soi (N=60) Mổ mở (N=30) Nam 32 (53,3%) 19 (63,3%) Nữ 28 (46,7%) 11 (36,7%) Tỉ lệ nam / nữ 1,1 1,7 Tuổi trung bình 61 ± 12 (29 - 87) 58 ± 14 (29 - 83) Đặc điểm bệnh lý Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý Mổ nội soi (N=60) Mổ mở (N=30) Vị trí u – rìa hậu môn: 6 – 10 cm >10 – 15 cm 48 (80%) 12 (20%) 20 (66,7%) 10 (33,3%) Kích thước u 4,2 ± 1,8 cm (2 -12 cm) 3,8 ± 1,7 (1 – 10 cm) Giai đoạn pT pT2 pT3 15 (25%) 45 (75%) 5 (16,7%) 25 (83,3%) Giai đoạn pN pN0 pN1 pN2 34 (56,7%) 24 (40%) 2 (3,3%) 21 (70%) 7 (23,3%) 2 (6,7%) Carcinôm tuyến trực tràng 58 30 Đặc điểm mô học Carcinôm tuyến nhày 2 0 Độ biệt hóa Biệt hóa cao Biệt hóa trung bình Biệt hóa kém 2 57 1 0 30 0 Xếp giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn IIa Giai đoạn IIIa Giai đoạn IIIb Giai đoạn IIIc 10 24 2 22 2 5 16 0 7 2 Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ Trung bình là 217 ± 67 phút (từ 110 - 360 phút) cho nhóm phẫu thuật nội soi và 176 ± 48 (90 – 265 phút) cho nhóm phẫu thuật mổ mở. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số hạch nạo vét được Với nhóm PTNS, số hạch nạo vét trung bình là 7 ± 4 hạch (từ 0 - 16 hạch). Số hạch có di căn trung bình là 1 ± 1,2 hạch (từ 0 – 6 hạch). Với nhóm PT mổ mở, số hạch nạo vét trung bình là 5,2 ± 3,2 hạch (từ 0 -12 hạch). Số hạch có di căn trung bình là 0,7 ± 1,3 hạch (từ 0 – 4 hạch). Tai biến trong mổ Trong nhóm PTNS, có 1 trường hợp có tai biến hở đầu cắt trực tràng dưới sau khi cắt máy. Trường hợp này được xử trí phẫu tích thêm mỏm cắt trực tràng và cắt thêm bằng máy qua nội soi. Bệnh nhân hậu phẫu ổn định và xuất viện sau 7 ngày. Trong nhóm PT mổ mở, có 1 trường hợp bị ngưng tim khi vừa bắt đầu mổ. Bệnh nhân được hồi sức kịp thời và ca mổ vẫn tiến hành bình thường. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định. Tỉ lệ làm Ileostomy Có 8 trường hợp (13%) làm ileostomy trong nhóm PTNS. Đối với nhóm PT mổ mở, tỉ lệ này là 15 ca (50%). Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ± 2 ngày (từ 5 – 14 ngày) trong nhóm PTNS. Với nhóm PT mổ mở là 8,3 ± 1,6 ngày (từ 4 – 16 ngày). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Đau sau mổ Bệnh nhân hậu phẫu được sử dụng thuốc giảm đau toàn thân thông thường (không phải dẫn xuất morphine). Với thang điểm đau đánh giá vào ngày thứ 1 sau mổ, theo phương pháp nhìn tính điểm bằng số (Numeric Rating Score - NRS) từ 1 – 10, chỉ số đau trung bình là: 5,6 ± 1,3 (từ 3 – 8) với nhóm PTNS và 6,4 ± 1,5 (từ 4 - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 46 9) với nhóm PT mổ mở. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Biến chứng sau mổ Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ trong nhóm PTNS là 21,6% (13 ca), trong nhóm PT mổ mở là 30% (9 ca), bao gồm các biến chứng sau: Bảng 3: Biến chứng sau mổ Mổ nội soi (N=60) Mổ mở (N=30) Bí tiểu sau rút sonde tiểu ngày 2 5 (8,3%) 3 (10%) Lưu sonde tiểu khi ra viện 3 (5%) 0 (0%) Nhiễm trùng vết mổ bụng 2 (3,3%) 5 (16,7%) Xì miệng nối khu trú (không mổ lại) 1 (1,7%) 0 (0%) Chảy máu thành bụng sau mổ 1 (1,7%) 0 (0%) Tắc ruột sớm sau mổ 1 (1,7%) 0 (0%) Bung thành bụng 0 (0%) 1 (3,3%) Mổ lại 2 trường hợp (3,3%) trong nhóm PTNS: 1 trường hợp do chảy máu thành bụng chân ileostomy, mổ lại bằng nội soi ổ bụng khâu cầm máu ngày thứ 1 sau mổ. 1 trường hợp tắc ruột sớm sau mổ hậu phẫu ngày 5 (trường hợp này trong mổ đã có tai biến hở đầu cắt dưới trực tràng), nguyên nhân do tắc quai ruột non ở vùng chậu. Trong nhóm PT mổ mở, có 1 trường hợp (3,3%) phải mổ lại ngày hậu phẫu thứ 5 do bung thành bụng, mổ đóng lại thành bụng chỉ thép. Tử vong: Không có tử vong trong và sau mổ trong lô nghiên cứu. Kết quả bước đầu về mặt ung thư: Trong nhóm PTNS, thời gian theo dõi trung bình là 22,6 ± 8,3 tháng (từ 6 – 36 tháng). Hai trường hợp (3,3%) tái phát tại miệng nối sau mổ 11 tháng và 22 tháng. Một trường hợp ghi nhận di căn gan và 1 trường hợp di căn xa đa cơ quan (gan, phổi). Hai trường hợp đã chết sau mổ 23 tháng và 29 tháng do di căn xa. Tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PTNS là 96,7%. Trong nhóm PT mổ mở, thời gian theo dõi trung bình là 21 ± 4,9 tháng (từ 12 – 30 tháng). 1 trường hợp tái phát (3,3%) tại miệng nối và thành bụng chỗ làm ileostomy sau mổ 8 tháng. Một trường hợp ghi nhận di căn gan và phổi sau mổ 21 tháng. Một trường hợp di căn phúc mạc báng bụng. Hai trường hợp đã chết sau mổ 9 tháng và 21 tháng do di căn xa đa cơ quan. Tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PT mở là 93,3%. BÀN LUẬN Vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng Phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung có những ưu điểm nổi bật hơn so với phẫu thuật mở. Những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III đã công nhận phẫu thuật nội soi ổ bụng làm giảm đau, giảm liệt ruột hậu phẫu, ít ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, bệnh nhân bình phục nhanh, các biến chứng hô hấp giảm, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ thẩm mỹ.... Không những thế, nội soi ổ bụng còn giúp xác định chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh và giúp sinh thiết chẩn đoán xác định nếu cần, tránh cuộc mổ mở bụng không cần thiết. Nhiều nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên gần đây so sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở trong ung thư đại trực tràng đã khẳng định những ưu điểm trên của phẫu thuật nội soi(3,17,20,27). Về kỹ thuật mổ nội soi và mổ mở Về nguyên tắc, không có sự khác biệt giữa hai phương pháp mổ. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi tránh được đường mổ dài, tránh co kéo cơ thành bụng. Mặt khác phẫu thuật nội soi vẫn có đường mở bụng ngang nhỏ (minilaparotomy) ở trên xương mu. Tuy nhiên đường mổ này không cắt cơ, ít đau sau mổ hơn là đường mở bụng. Về mặt thẩm mỹ và chức năng cũng tốt hơn so với đường mổ giữa. Hiện nay, một số tác giả còn triển khai kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên (qua trực tràng hay ngả âm đạo), như vậy hoàn toàn tránh được đường mở nhỏ ở thành bụng. Báo cáo kết quả bước đầu của một số tác giả rất tốt. Chỉ định làm Ileostomy Hiện nay chúng tôi chưa có chỉ định chặt chẽ cho Ileostomy sau cắt đoạn trực tràng nối máy. Tuy nhiên, chỉ định làm ileostomy cần được xem xét khi miệng nối trực tràng thấp <4cm, miệng nối căng, đại tràng chưa chuẩn bị sạch, và nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 47 là khi phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm. Một số nghiên cứu đã cho thấy Ileostomy làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mổ lại sau mổ cắt đoạn trực tràng nối máy, tuy nhiên nó không làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối. Thời gian mổ Trong thời gian đầu, phẫu thuật qua nội soi thường đòi hỏi thời gian lâu hơn so với mổ mở. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ của nhóm mổ nội soi trung bình là 215 phút, dài hơn so với nhóm mổ mở là 176 phút, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi nghĩ rằng khi đã có kinh nghiệm thì phẫu thuật viên hoàn toàn có thể thực hiện phẫu thuật nội soi trong thời gian tương đương hoặc thậm chí ngắn hơn so với mổ mở. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ như: độ xâm lấn của khối u, kích thước khối u, độ rộng hẹp của phẫu trường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ quen thuộc của ê kíp phẫu thuật, có sử dụng các dụng cụ phẫu thuật hiện đại hay không (máy cắt đốt siêu âm, ligasure, máy cắt nối.). Trong lô nghiên cứu của Leroy(15), thời gian mổ trung bình là 202 phút, còn ngắn hơn so với mổ theo phương pháp mở (khoảng 240 phút). Đặc biệt, trong báo cáo của Wong, thời gian mổ trung bình chỉ 145 phút (ca mổ ngắn nhất chỉ 70 phút và dài nhất là 270 phút) ngắn hơn so với nhóm mổ mở (thời gian mổ trung bình 156 phút (90 – 440)). Một số nghiên cứu so sánh khác cũng cho kết quả tương tự. Số lượng hạch nạo vét được Số lượng hạch nạo vét được trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 7 hạch (nhóm mổ nội soi) và 5,2 hạch (nhóm mổ mở). Theo một số tác giả, số lượng hạch cần thiết nạo vét được cần phải trên 12 hạch thì mới đánh giá được phẫu thuật có nạo vét hạch đầy đủ hay không(,12). Tuy nhiên, số lượng hạch nạo vét được trung bình không phải lúc nào cũng có thể đạt được >12 do nhiều lý do. Tác giả Pocard M.(26), đã nghiên cứu đánh giá vai trò của số lượng hạch nạo vét được trên tỉ lệ tái phát và sống còn sau 281 ca phẫu thuật ung thư trực tràng. Ông thấy rằng, đối với các u T1- T2, số lượng hạch nạo vét được càng nhiều thì tái phát tại chỗ càng giảm và tỉ lệ sống còn tăng. Ngược lại, với các u T3 không có hạch di căn (N0), tỉ lệ tái phát tại chỗ tăng lên (p<0,02) và tỉ lệ sống còn 10 năm giảm đi (p<0,05) ở nhóm số hạch nạo vét được <10 so với nhóm số hạch nạo vét được >10. Nguyên nhân số lượng hạch nạo vét được ít ở các u T3 theo ông, một phần do nguyên nhân phẫu thuật chưa đầy đủ, mặt khác còn do khả năng phản ứng của chủ thể (host- specific response) kém đối với khối u. Điều này giải thích cho tiên lượng bệnh xấu hơn ở nhóm các u T3 với số lượng hạch nạo vét được ít hơn. Sự khác biệt này, theo chúng tôi, còn phụ thuộc vào một số yếu tố: phương pháp phẫu tích bệnh phẩm để lấy hạch, người lấy hạch phải có kinh nghiệm để lấy đủ số hạch của bệnh phẩm, các hạch trong mạc treo trực tràng thường rất nhỏ(30) và có thể bị bỏ qua trong quá trình phẫu tích lấy hạch. Những trường hợp gần đây, số lượng hạch nạo vét của chúng tôi cũng tăng lên hơn trước đây. Tuy nhiên không có sự liên quan giữa số lượng hạch nạo vét được trong lô nghiên cứu và tỉ lệ tái phát tại chỗ hoặc di căn xa (p<0,05). Đau sau mổ Phẫu thuật mổ mở với đường mổ ở bụng lớn kèm theo sự căng kéo thành bụng trong lúc phẫu thuật khiến cho đau sau mổ trở nên trầm trọng hơn. Nhiều bệnh nhân phải sử dụng thuốc giảm đau trung ương dạng morphine hoặc dẫn xuất morphin mới làm dịu được cơn đau. Tuy nhiên việc đánh giá đau sau mổ không phải dễ dàng vì chủ yếu dựa vào những ghi nhận chủ quan của bệnh nhân. Nhiều tác giả đã đưa ra những phương pháp đánh giá đau khác nhau, trong đó phương pháp nhìn tính điểm (VAS: visual analogue score, đo từ 0 mm đến 100 mm) và phương pháp tính điểm bằng số (NRS: numeric rating score, tính điểm từ 0 đến 10) được sử dụng nhiều nhất. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp tính điểm bằng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 48 số NRS do nó đơn giản nên dễ sử dụng cho các bệnh nhân của Việt Nam. Trong nghiên cứu của tôi, chỉ số đau NRS trung bình ở ngày thứ nhất sau mổ là 5,6 ± 1,3 (từ 3 – 8 điểm). Có bệnh nhân cho rằng hầu như cảm giác rất ít đau sau mổ. Chúng tôi cho rằng, với phẫu thuật nội soi, ngoài việc tránh đường mở bụng thì việc tránh co kéo thành bụng do không phải sử dụng dụng cụ kéo thành bụng đã giúp hạn chế tối đa những tổn thương lên lá phúc mạc thành trước – vốn là cơ quan rất nhạy cảm với cảm giác đau. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện là một trong những vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân và thầy thuốc nói riêng cũng như đối với xã hội nói chung, đặc biệt là ở những nước phát triển khi mà ngày nằm viện kéo dài sẽ làm tổn thất rất nhiều về kinh phí cũng như sức lao động. Trong nghiên cứu này, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ± 2 ngày (từ 5 – 14 ngày) trong nhóm PTNS. Với nhóm PT mổ mở là 8,3 ± 1,6 ngày (từ 4 – 16 ngày). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tai biến trong mổ Trước đây khi nói đến phẫu thuật trực tràng, người ta thường nghĩ ngay đến các tai biến nặng nề trong mổ như: chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang(19,29,1)... Theo những báo cáo gần đây của phẫu thuật trực tràng mổ mở tại bệnh viện Chợ Rẫy, tai biến chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng còn gặp khoảng 6,8% (n=44) theo Võ Tấn Long(29) (giai đoạn 1986-1993), và khoảng 3% (n=121) theo Mai Đức Hùng(19) (giai đoạn 1998-2003). Đặc biệt là có hai trường hợp tử vong (1,7%) do tai biến này trong báo cáo của Mai Đức Hùng(19), nguyên nhân do sốc mất máu và rối loạn đông máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không gặp tai biến chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng. Trong các nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật nội soi trực tràng, tai biến chảy máu trước xương cùng cũng hầu như không còn được ghi nhận(7). Sự cải thiện này, theo chúng tôi, là do sự phẫu tích tỉ mỉ với dụng cụ sắc theo kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Hơn nữa, với camera nội soi, các cấu trúc mạch máu thần kinh được xác định rõ ràng hơn, giúp