Kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch: Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 442 KHÁNG THUỐC LAO Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB(+)/HIV TẠI BV.PHẠM NGỌC THẠCH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG Phạm Long Trung*, Lê Hồng Ngọc *, Lê Hồng Vân** TÓM TẮT Mở đầu: Lao là bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV. Việc chẩn đoán lao ở bệnh nhân HIV rất khó khăn, nhất là các trường hợp lao kháng thuốc. Xác định sớm tình trạng kháng thuốc giúp cho việc điều trị lao được đúng đắn và hiệu quả, là ưu tiên trong kiểm soát lao. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009, trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một thuốc kháng lao hàng thứ nhất. Kết quả: Tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, trong đó nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67%. Tỉ lệ kháng thuốc cao ở nhóm bệnh nhân mới có chỉ số khối cơ thể nhỏ hơn 16,5 hay không có hình ảnh tràn dịch màng phổi kèm theo trên Xquang phổi. Đối với nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, bệnh nhân số lượng AFB(+) trong đàm từ 2(+) đến 3(+) có tỉ lệ kháng thuốc cao hơn nhóm bệnh nhân có số lượng AFB(+) trong đàm từ 1/100 đến 1(+). Kết luận: Bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có tỉ lệ kháng thuốc quá cao vì vậy nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV hoặc nếu không thì nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho các đối tượng nguy cơ cao trên. Ngoài ra, chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát. Từ khóa: kháng thuốc lao, lao phổi AFB +/HIV ABSTRACT DRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS IN SMEAR POSITIVE PULMONARY TUBERCULOSIS COINFECTED WITH HIV PATIENTS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL: CHINICAL AND PARACLINICAL FEATURES. Pham Long Trung, Le Hong Ngoc, Le Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 442 - 446 Background: TB is the leading cause of death in HIV patients. The diagnosis of TB is difficult in those patients, especially when it is drug-resistant TB. Determination of drug-resistance TB early helps the treatment proper and effective, and is a priority in tuberculosis control. Method: A total number of 198 patients smear positive pulmonary tuberculosis co-infected with HIV having DST results hospitalized Pham Ngoc Thach Hospital from 1/2009 - 12/2009 were taken into the study. Out of 198 patients, 105 patients resist to at least one first line TB drug. Results: The overall resistance rate is 53%, the resistance of new patients is 48% and of previously treated patients is 67%. The resistance rate in new patients with body mass index less than 16.5 or without pleural *Bệnh lao và phổi Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bộ môn Nội tổng quát ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lê Hồng Ngọc, Email: christiengoc@yahoo.com, ĐT: 0908 562 040 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 443 effusion on chest X-ray is statistically higher than those with BMI more than 16.5 or with pleral effusion. In previously treated patients, AFB (+) from the 2(+) to 3 +) have higher drug resistance rate than AFB (+) from 1/100 to 1(+). Conclusion: Since the drug resistance rate is too high in smear positive pulmonary tuberculosis co-infected HIV, the drug susceptibility testing should be done for every AFB(+)/HIV patient or for high risk group. Besides, the National TB control Programs regiment for TB/HIV patients should revised, especially the relapse regimen. Keywords: Drug resistance tuberculosis, HIV, smear positive, tuberculosis, resistance rate, clinical, paraclinical. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên 12 thập kỷ qua, kể từ ngày Robert Kock phát hiện vi khuẩn lao, bệnh lao vẫn là một vấn đề y tế công cộng trầm trọng, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ngoài ra, sự trỗi dậy của dòng vi khuẩn lao kháng thuốc, đặc biệt là đa kháng thuốc, siêu kháng thuốc và đồng nhiễm HIV đã làm cho tình hình lao vốn trầm trọng, nay càng nặng nề hơn(3,9). Tại Việt Nam, từ năm 2000 – 2005, số người nhiễm HIV đã tăng gấp đôi và lên đến 260.000 trường hợp với lưu hành độ là 0,5% ở lứa tuổi 15 – 49. Tại thành phố Hồ Chí Minh, trong giai đoạn từ 1997 – 2002 tỉ lệ nhiễm HIV tăng từ 1,5% lên 9% ở bệnh nhân lao nói chung, và từ 31% lên 95% ở bệnh nhân lao có nghiện chích. Lao là bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV. Việc chẩn đoán lao (bao gồm lao đa kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc) ở bệnh nhân HIV rất khó khăn và dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm khuẩn cơ hội khác. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao – HIV(+) cao hơn ở bệnh nhân lao – HIV(-). Tại một số quốc gia, tất cả bệnh nhân đồng nhiễm lao – HIV đều được kiểm tra tình trạng kháng thuốc bằng kháng sinh đồ lao. Tuy nhiên, thời gian cho kết quả của kháng sinh đồ lao khá lâu nên bệnh nhân đồng nhiễm lao – HIV(+) kháng thuốc lao phải trải qua một thời gian điều trị không phù hợp trước khi có được phát đồ điều trị chính xác. Vì vậy, việc xác định sớm tình trạng kháng thuốc là một trong những ưu tiên trong việc kiểm soát bệnh lao, cho phép điều trị đúng đắn và hiệu quả(1,4,6,7). Tuy nhiên, tại Việt Nam, với gánh nặng lao cao và tình trạng kinh tế xã hội còn nhiều thiếu thốn, việc thực hiện kháng sinh đồ cho tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(+) – HIV(+) là không khả thi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu khảo sát mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kháng thuốc lao nhằm dự báo sớm tình trạng kháng thuốc, hy vọng góp phần nào định hướng cho các bác sĩ lâm sàng quyết định thực hiện kháng sinh đồ lao ở nhóm đối tượng bệnh nhân này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu. Cỡ mẫu 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV(+) từ 18 tuổi trở lên có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao phổi AFB(+) có kết quả kháng sinh đồ lao và có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV(+). Tiêu chuẩn loại trừ Không thỏa các điều kiện trên; nhỏ hơn 18 tuổi; bệnh nhân soi đàm AFB(+) nhưng cấy đàm âm tính; kết quả cấy đàm dương tính nhưng định danh không phải là M. tuberculosis. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 444 Phương pháp nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu sau khi được khai thác hành chính, tiền căn, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cũng như các kết quả xét nghiệm, đặc biệt là kết quả kháng sinh đồ lao được chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân mới và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao. So sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân mới kháng thuốc và nhóm bệnh nhân mới nhạy cảm thuốc; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao kháng thuốc và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao nhạy cảm thuốc. Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0. Sự tương quan khảo sát bằng phép kiểm χ2 (hiệu chỉnh Yates nếu tần số lý thuyết <5 và ≥ 2), Fisher, t student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu nhận được 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009, trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một thuốc kháng lao hàng thứ nhất. Trong 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV, nam chiếm tỉ lệ 88%, tỉ số nam:nữ là 8:1. Độ tuổi từ 18 – 34 chiếm 74%, 80% sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 1: Kháng thuốc lao ở nhóm đối tượng bệnh mới và nhóm có tiền căn điều trị lao Mới Tiền căn điều trị lao Tổng cộng p Nhạy cảm 76 (52%) 17 (33%) 93 (47%) Kháng thuốc 70 (48%) 35 (67%) 105 (53%) Tổng cộng 146(100%) 52 (100%) 198 (100%) 0.012 Bảng 2: Liên quan giữa đặc điểm dân số học và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh mới Đặc điểm Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (CI 95%) p Nam 67 63 130 Giới tính Nữ 9 7 16 1,209 (0,425 – 3,441) 0,722 18 – 34 59 51 110 Lứa tuổi 35 – 55 17 19 36 1,293 (0,608 – 2,748) 0,504 TP,HCM 58 57 115 Nơi cư trú Tỉnh khác 18 13 31 1,361 (0,610 – 3,033) 0,450 Bảng 3: Liên quan giữa đặc điểm dân số học và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh có tiền căn điều trị lao Đặc điểm Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (CI 95%) p Nam 15 30 45 Giới tính Nữ 2 5 7 0,800 (0,139 – 4,618) 0,587 18 – 34 10 27 37 Lứa tuổi 35 – 55 7 8 15 0,423 (0,122 – 1,473) 0,149 TP,HCM 13 31 44 Nơi cư trú Tỉnh khác 4 4 8 2,385 (0,516 – 11,010) 0,230 Bảng 4: Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh mới Biểu hiện lâm sàng Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95% CI) p Có 70 65 135 Sốt Không 6 5 11 1,114 (0,324 – 3,827) 0,863 Có 68 65 133 Ho Không 8 5 13 1,529 (0,476 – 4,918) 0,473 Có 19 14 33 Hạch ngoại vi Không 57 56 113 0,750 (0,343 – 1,640) 0,471 Có 25 22 47 Nấm miệng Không 51 48 99 0,935 (0,466 – 1,874) 0,850 Có 19 12 31 Tiêu chảy Không 57 58 115 0,621 (0,276 – 1,395) 0,246 < 16,5 22 36 58 Chỉ số khối cơ thể 16,5 – 24,9 54 34 88 0,385 (0,194 – 0,361) 0,006 Bảng 5: Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh có tiền căn điều trị lao. Biểu hiện lâm sàng Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95% CI) p Có 15 28 43 Sốt Không 2 7 9 0,533 (0,098 – 2,896) 0,377 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 445 Biểu hiện lâm sàng Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95% CI) p Có 17 31 48 Ho Không 0 4 4 1,548 (1,256 – 1,909) 0,193 Có 3 4 7 Hạch ngoại vi Không 14 31 45 0,602 (0,119 – 3,057) 0,413 Có 7 12 19 Nấm miệng Không 10 23 33 0,745 (0,226 - 2,454) 0,628 Có 3 8 11 Tiêu chảy Không 14 27 41 1,383 (0,316 – 6,047) 0,483 < 16,5 9 15 24 Chỉ số khối cơ thể 16,5 – 24,9 8 20 28 1,500 (0,468 – 4,805) 0,494 Bảng 6: Liên quan giữa số lượng AFB(+) trong đàm và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh mới Số lượng AFB(+) Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95%CI) p 1 – 9/100 và (+) 48 51 99 (++) và (+++) 28 19 47 0,639 (0,316 – 1,290) 0,210 Bảng 7: Liên quan giữa số lượng AFB(+) trong đàm và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh có tiền căn điều trị lao Số lượng AFB(+) Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95%CI) p 1 – 9/100 và (+) 13 14 27 (++) và (+++) 4 21 25 4,875 (1,317 – 18,047) 0,014 Bảng 8: Liên quan giữa đặc điểm Xquang phổi và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh mới. Biểu hiện Xquang phổi Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95%CI) p Có 6 6 12 Hang (N =71) Không 29 30 59 0,967 (0,279 – 3,345) 0,957 Có 42 41 83 Kê hay mô kẽ Không 34 29 63 1,144 (0,594 – 2,206) 0,687 Có 14 4 18 TDMP Không 62 66 128 0,268 (0,084 – 0,860) 0,020 Có 15 9 24 Hạch trung thất Không 61 61 122 0,600 (0,244 – 1,475) 0,262 Bảng 9: Liên quan giữa đặc điểm Xquang phổi và kháng thuốc lao ở nhóm bệnh có tiền căn điều trị lao Biểu hiện Xquang phổi Nhạy cảm Kháng thuốc Tổng cộng OR (95%CI) p Có 3 10 13 Hang (N = 39) Không 8 18 26 1,481 (0,319 – 6,881) 0,615 Có 7 13 20 Kê hay mô kẽ Không 10 22 32 0,844 (0,258 – 2,760) 0,779 Có 3 2 5 TDMP Không 14 33 47 0,283 (0,043 – 1,882) 0,190 Có 2 5 7 Hạch trung thất Không 15 30 45 1,250 (0,217 – 7,215) 0,587 BÀN LUẬN Trong 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu có 105 trường hợp có kháng với ít nhất 1 thuốc kháng lao thế hệ 1, chiếm tỉ lệ 53%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân mới là 48% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 67% (bảng 1). Tỉ lệ kháng thuốc này là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc lao trong dân số chung tại Việt Nam, gồm bệnh nhân có nhiễm HIV và không nhiễm HIV, là 33,9%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh mới là 30,7% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 58,9%(5). Bệnh nhân HIV và bệnh nhân lao kháng thuốc có các yếu tố nguy cơ khá tương đồng như tiền căn nhập viện làm cho bệnh nhân HIV có nguy cơ phơi nhiễm cao với dòng vi khuẩn kháng thuốc, việc suy giảm miễn dịch khiến cho nhiễm lao trở thành bệnh lao dễ dàng hơn ở bệnh nhân HIV, tình trạng kém hấp thu thuốc, điều trị cầm chừng là những yếu tố khiến cho bệnh nhân HIV có nguy cơ kháng thuốc cao hơn các đối tượng khác. Số liệu kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Dubrovina I. trên đối tượng bệnh nhân lao/HIV là 56,4% và nghiên cứu tại Latvia cũng cho tỉ lệ kháng thuốc khá cao 44,6%(2,5). Chúng tôi ghi nhận nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lao cao hơn nhóm bệnh nhân mới có ý nghĩa thống kê (bảng 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 446 Chúng tôi ghi nhận không có mối liên quan về đặc điểm dân số học và kháng thuốc lao ở cả 2 nhóm bệnh nhân mới và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao (bảng 2 và bảng 3). Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc lứa tuổi từ 18 – 34, giới nam và cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh. Về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi chỉ ghi nhận tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân mới có BMI < 16,5 cao hơn nhóm bệnh nhân có BMI từ 16,5 – 24,9 là có ý nghĩa thống kê (bảng 4 và 5). Sự tồn tại của các triệu chứng sốt, ho, hạch ngoại vi, nấm miệng hay tiêu chảy không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân còn nhạy cảm thuốc lao và nhóm bệnh nhân có kháng thuốc lao. Về đặc điểm số lượng AFB(+) trong đàm soi trực tiếp, chúng tôi chỉ ghi nhận tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có số lượng AFB(+) trong đàm từ 2(+) đến 3(+) cao hơn nhóm bệnh nhân có số lượng AFB(+) trong đàm từ 1/100 đến 1(+) có ý nghĩa thống kê (bảng 6 và 7). Đối với nhóm bệnh nhân mới, số lượng AFB(+) trong đàm không khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu. Về đặc điểm hình ảnh Xquang phổi, tỉ lệ kháng thuốc lao ở nhóm bệnh nhân mới không có tràn dịch màng phổi kèm theo cao hơn nhóm bệnh nhân có tràn dịch màng phổi có ý nghĩa thống kê (bảng 8 và 9). Sự hiện diện của hình ảnh hang, kê hay mô kẽ, hạch trung thất không khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV nhập viện BV. Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67%. Tỉ lệ kháng thuốc cao ở nhóm bệnh nhân mới có chỉ số khối cơ thể nhỏ hơn 16,5 hay không có hình ảnh tràn dịch màng phổi kèm theo trên Xquang phổi. Đối với nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, bệnh nhân số lượng AFB(+) trong đàm từ 2(+) đến 3(+) có tỉ lệ kháng thuốc cao hơn nhóm bệnh nhân có số lượng AFB(+) trong đàm từ 1/100 đến 1(+). Vì vậy chúng tôi đề xuất nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV vì tỉ lệ kháng thuốc lao ở nhóm đối tượng này là quá cao hoặc nếu không thể thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV thì nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho các đối tượng nguy cơ cao kể trên. Ngoài ra, vì tỉ lệ kháng thuốc quá cao, chúng tôi đề xuất chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buu T. N., Quy H. T., Qui N. C. (2010), “Decrease in risk of tuberculosis infection despite increase in tuberculosis among young adults in urban VietNam”, Int J Tuberc Lung Dis 14(3): 289 – 295. 2. Dubrovina I., Miskinis K., Lyepshina S., et al (2008), “Drug- resistant tuberculosis and HIV in Ukraine: a threatening convergence of two epidemics”, The Union 2008, Int J Tuberc Lung Dis 12(7): 756 – 762. 3. José ACL, (2004), A tuberculosis guide for Specialist physicians, International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, France. 4. Thanh DH, Sy DN, Linh ND., et al (2010), “HIV infection among tuberculosis patients in Vietnam: prevalence and impact on tuberculosis notification rates”, Int J Tuberc Lung Dis 14(8): 986 – 993. 5. WHO (2008), Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.4. 6. WHO (2008), Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008. 7. WHO (2008), Promoting the implementation of collaborative TB/HIV activities through public-private mix and partnerships. 8. WHO (2010), “Risk factors for drug-resistance: previous treatment, sex and HIV”, Multidrug and extensively drug- resistant TB (M/XDR-TB) 2010 Global report on surveillance and response, pp. 10 – 15. 9. WHO (2010), Global Tuberculosis Control: A short update to the 2009 report.