Khảo sát bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân chụp và can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 83 KHẢO SÁT BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Đức Công*; Hồ Thượng Dũng*; Châu Văn Vinh* TÓM TẮT Cơ sở: Bệnh thận do thuốc cản quang là một biến chứng thường gặp khi chụp hoặc can thiệp mạch vành ở những người có suy chức năng thận rõ rệt hoặc tiềm tàng, đặc biệt là người có tuổi. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang và xác định mối liên quan. Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca được tiến hành trên 100 BN có chụp và can thiệp ĐMV tại BV Thống Nhất thời gian từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2010. Kết quả: Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang là 5%. Không có trường hợp nào bị bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp,(không can thiệp) và sau can thiệp 1 hoặc 2 nhánh. Tất cả Bệnh nhân bị bệnh thận do thuốc cản quang đều lớn tuổi trên 70t, chức năng thận đã suy giảm nhiều và có BMV 3 nhánh. Kết luận: Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang chiếm tỉ thấp mặc dù bệnh nhân lớn tuổi, độ lọc cầu thận thấp, BMV 3 nhánh chiếm tỉ lệ cao. Thuốc cản quang sử dụng an toàn trong chụp và can thiệp nếu chúng ta biết sử dụng hợp lý từng đối tượng bệnh nhân. Từ khóa: bệnh thận do thuốc can quang (BTTCQ), bệnh mạch vành (BMV). ABSTRACT THE EFFECT OF CONTRAST MEDIUM ON RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH CORONARY INTERVENTION Nguyen Duc Cong, Ho Thuong Dung, Chau Van Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 83 - 87 Backgroud: Contrast induced nephropathy (CIN) is a frequent complications when coronary angiography (CAG) and percutaneous coronary intervention (PCI) at markedly renal insufficiency patients or potential, particular elder. Objective: The purpose of this article is to determinethe incidence of contrast-induced nephropathy after administration of isoosmolar contrast medium and effects of association. Methods: A case series study of medical records identified patients who underwent a CAG or PCI between June 1 and December 1, 2011 at the Thong Nhat Hospital. One hundred patients were included. Results: Five (5%) patients developed contrast induced nephropathy. There is no CIN after CAG or PCI in patients with single- or two-vessel coronary artery disease. The higher risk of CIN including the elderly population and patients with three-vessel coronary artery disease or with pre-existing renal insufficiency. Conclusion. The impact of CIN on clinical outcomes has been evaluated most extensively. The incidence of CIN is estimated to be 5% in high risk patient subgroups, such the elderly population and patients with three- vessel CAD or with pre-existing renal insufficiency. Generally, injection of iodinated radiographic contrast media is generally safe with appropriate volume. Key words: Contrast-induced nephropathy (CIN), coronary artery disease (CAD) * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Châu Văn Vinh ĐT: 0919.323.407 – Email: chauvanvinhifmt@yahoo.fr Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bệnh mạch vành đã trở thành một bệnh rất phổ biến. Số lượng người có bệnh mạch vành ngày càng nhiều. Theo báo cáo công bố hằng năm của tổ chức y tế thế giới, bệnh mạch vành vẫn là bệnh chiếm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao nhất ở các nước đang phát triển. Tỉ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3%-5%, tỉ lệ tử vong 17% - 31%. Tại Mỹ hằng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, Tỉ lệ mắc bệnh ở các nước Mỹ và Bắc Mỹ là 7%-11% và tỉ lệ tử vong: 31% - 33%. Ở Việt Nam trong những năm qua, bệnh mạch vành cùng với tăng huyết áp và đái tháo đường ngày càng tăng, do thay đổi lối sống: ít vận động, thức ăn nhanh (nhiều năng lương), béo phì, stress trong công việc, theo số liệu của Viện tim mach quốc gia Việt Nam, năm 1991 tỉ lệ mắc bệnh là 3,1%, năm 1996 là 6,05%, năm 1999 là 9,5%. Chụp và can thiệp ĐMV là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành, được ứng dụng rất phổ biến trên thế giới. Trong chụp mạch vành, thông tim, BTTCQ xảy ra khoảng 5%. Đối với những bệnh nhân trước đó đã bị suy thận, tiểu đường hay cả hai thì tỉ lệ này là 20%-30%(7) BTTCQ là một trong những biến chứng quang trọng mà nếu phát hiện và dự đoán sớm chúng ta có biện pháp phòng ngừa. Tần suất xảy ra biến chứng này chưa rõ vì định nghĩa BTTCQ còn nhiều tranh cải, có tác giả cho rằng tần suất này dao động trong khoảng 0.1%-20%(2). Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về BTTCQ sau chụp và can thiệp mạch đm vành, nhưng tại Việt Nam hiện chưa được quan tâm đúng mức vần đề này. Chúng tôi tiến hành làm một nghiên cứu + Xác định tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp mạch vành. + Mối liên quan giữa các đặc điểm về giới, tuổi, đặc điểm lâm sàng, thể tích thuốc cản quang, đặc điểm tổn thương ĐMV về số lượng, số lần can thiệp với BTTCQ do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp mạch vành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Phương Pháp Loạt Ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả các trường hợp chụp và can thiệp ĐMV từ tháng 06-2010 đến tháng 12-2010 tại Bv Thống Nhất tp. HCM (100 Bn). Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí chọn bệnh Tất cả các trường hợp có chỉ định chụp, can thiệp ĐMV từ tháng 06-2010 đến tháng 12-2010. Tiêu chí loại trừ Bn sau khi can thiệp không được làm lại xét nghiệm lại urê, creatinin, choáng tim, tiêu chảy mất nước không được bù dịch và không được theo dõi sát, điều trị kịp thời cho Bn. Phương pháp thống kê Tính tỉ lệ phần trăm đối với các biến số không liên tục, trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến số liên tục. Xử lí dữ liệu bằng phần mềm SPSS 14.0. Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang hay dùng nhất là khi creatinin tăng 25% so với giá trị ban đầu hay giá trị tuyệt đối của creatinin tăng ít nhất 0,5mg/dl (44,2mol/l), xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang và duy trì trong vòng 2-5 ngày, đã loại trừ các nguyên nhân gây BTTCQ khác(3). Bệnh thận do thuốc cản quang là kết quả của sự thay đổi huyết động học, tắt nghẽn ống thận và sự phá hủy tế bào, hay phản ứng miễn dịch với thuốc cản quang. Tất cả các Bn chụp mạch vành sẽ được Đo creatinin trước khi làm thủ thuật và sau khi làm thủ thuật 48 giờ. Chuẩn bị Bn có suy thận: cho truyền dịch 500-1000ml Glucose 5% hoặc nước muối sinh lý 24 giờ trước khi làm thủ thuật và ngay sau khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 85 làm thủ thuật; cho uống Acemuc 200mg 3 gói × 2 lần (đêm trước làm thủ thuật và sáng ngày làm thủ thuật). Ngưng thuốc thuốc viên hạ đường huyết hoặc ngưng tiêm Insulin cử sáng hôm làm thủ thuật. Tính lượng cản quang ước lượng sử dụng tối đa Tính độ lọc cầu thận theo công thức của Cockroft và Gault (1976) Nếu ở nữ: MLCT × 0,85 Bảng 1: Phân độ suy thận mạn theo độ lọc cầu thận: Giai đoạn suy thận Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Bình thường 100 - 140 Giai đoạn I 90 - 100 Giai đoạn II 60 - 89 Giai đoạn III 30 - 59 Giai đoạn IV 15 - 29 Giai đoạn V < 15 hoặc dialysis KẾT QUẢ Giới Nam chiếm 73%, nữ chiếm 27%. Tuổi Thấp nhất: 46t, cao nhất: 89t, trung bình: 68 ± 9,6 tuổi. Bảng 2: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch YTNC Thừa cân ĐTĐ RLLPM THA Tỉ lệ 35% 29% 41% 83% Nhận xét: THA chiếm tỉ lệ cao nhất 83%. Bảng 3: Đặc điểm chung Bn có chụp và can thiệp Cấp cứu 11% Chương trình 89% Chụp MV 25% Chụp và PCI Chụp + PCI 75% Không TTYN 16% Một nhánh 20% Hai nhánh 24% Ba nhánh 32% BMV Ba nhánh + LM 8% Lần 1 34% Lần 2 23% Lần 3 8% Một nhánh 87% Số lần PCI Hai nhánh 13% Số stent Trung bình: 1.5 stents/1 Bn Nhận xét: Có 75% Bn có chụp và can thiệp ĐMV và 87% Bn chỉ can thiệp từng nhánh một (Không TTYN: không tổn thương ý nghĩa). Bảng 4: Mối liên hệ giữa Creatinine và ĐLCT TB PCI BTTCQ Không BTTCQ Trước 114±13,53 107±15,46 Creatinin (µmol/L) Sau 160±14,12 108±16,71 Trước 40±4,14 51±17,40 ĐLCT (ml/phút) Sau 30±4,47 52±17,68 Nhận xét: Có sự khác biệt nồng độ trung bình Creatinine và ĐLCT sau can thiệp giữa hai nhóm BTTCQ và không BTTCQ. Bảng 5: Mối liên quan giới và BTTCQ: BTTCQ Không BTTCQ Giới Bn % Bn % Nam 3 60% 70 74% Nữ 2 40% 25 26% Nhận xét: Tỉ lệ nam giới bị BTTCQ nhiều hơn nữ giới. Bảng 6: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ nhóm BTTCQ và không BTTCQ BTTCQ Không BTTCQ YTNC Bn % Bn % Tuổi 73,40±3,9 67,76±9,8 Thừa cân 1 20% 34 35,8% THA 4 80% 79 83,2% ĐTĐ 2 40% 27 28,4% RLLPM 1 20% 41 43,2% Thiếu máu 1 20% 19 20,2% TMCT 4 80% 63 66,3% NMCT cũ 1 20% 11 11,6% PCI cũ 1 20% 12 12,6% Suy tim 2 40% 17 18% STM 5 100% 69 72,7% Lượng cản quang 314±15 262±17 Nhận xét: Bn lớn tuổi, tỉ lệ ĐTĐ, TMCT, suy tim, suy thận mạn ở nhóm BTTCQ cao hơn so với nhóm không BTTCQ. Lượng cản quang trung bình dùng ở nhóm Bn BTTCQ MLCT (ml/ph) (140 - tuổi) × cân nặng cơ thể (kg) 0,8 × creatinin huyết thanh (µmol/L) = = Lượng cản quang sử dụng tối đa 5  cân nặng Bn (kg) Creatinin huyết thanh (µmol/L): 90 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 86 (314ml) nhiều hơn nhóm không BTTCQ (262ml). Bảng 7: Mối liên quan chụp và can thiệp trong BTTCQ. BTTCQ Không BTTCQ Can thiệp Bn % Bn % Chụp 0 0% 25 100% Chụp và PCI 5 5% 70 70% Nhận xét: 100% Bn không bị BTTCQ sau chụp (không can thiệp) và Có 5% Bn bị BTTCQ sau can thiệp. Bảng 8: Mối liên quan giữa BMV và BTTCQ BTTCQ Không BTTCQ BMV Bn % Bn % Không TTYN 0 0% 16 100% BMV 1 nhánh 0 0% 20 100% BMV 2 nhánh 0 0% 24 100% BMV 3 nhánh 5 15.6% 27 84,4% BMV 3 nhánh + LM 0 0% 8 100% Nhận xét: Không có trường hợp nào bị BTTCQ sau can thiệp ở nhóm BMV 1 hoặc 2 nhánh. BÀN LUẬN So sánh về giới Nghiên cứu của chúng tôi Bn nam chiếm đa số 73%, nữ chiếm: 27%, số Bn Nam gấp 3 lần số Bn nữ, tương tự như các tác giả khác: Bảng 9 Trần Văn Dương Nam 75,6% Nữ 24,4% (n=131) Stephen G. Ellis1 Nam 72% Nữ 28% (n=8.409) So sánh về tuổi: tuổi trung bình trong Nghiên cứu của chúng tôi là 68t  9,6. Tương tự tác giả Bs. Stephen G. Ellis(1) 66t  11. Cao hơn tác giả Bs. Nguyễn Đức Hải(4) 61t  11 Bảng 10: So sánh về các yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch Tác giả Thừa cân ĐTĐ RLLPM THA Chúng tôi (n=100) 35% 29% 41% 83% Trần Đức Dương (n=131) 14,5% 12,2% 67,9% 41,2% Nguyễn Mạnh Phan (n=55)5 13,5% 14% 50% 72,5% Stephen G, Ellis (n=8409) 30% 29,7% 49,7% 66,7% Nhận xét: THA chiếm tỉ lệ cao nhất 83%, kế đến RLLPM, thừa cân, ĐTĐ, cao hơn các nghiên cứu khác, gần giống N/cứu của Stephen G. Ellis. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ khác nhau có thể do quần thể N/cứu khác nhau. So sánh về EF Thấp nhất: 24%, Cao nhất: 81%, Trung bình: 62,7%; như N/cứu của Trương Thị Ngọc Quyên: Thấp nhất 38%, cao nhất 80%, TB: 63,8%. Bảng 11: So sánh về BMV BMV Tác giả 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh Chúng tôi (n=100) 20% 24% 32% Trần Đức Dương (n=131) 40,8% 24,7% 22,6% Nguyễn Mạnh Phan (n=55)5 40,9% 31,8% 27% Nguyễn Thượng Nghĩa (n=181)6 40,4% 30,8% 28,9% Nhận xét: BMV 3 nhánh chiếm tỉ lệ (32%) cao hơn các nghiên cứu khác, do Bn lớn tuổi hơn, nhiều bệnh mạn tính phối hợp, cỡ mẫu N/cứu khác nhau. So sánh về tỉ lệ BTTCQ Tỉ lệ BTTCQ của N/cứu này là 5%, bằng với N/cứu của Tadhg G. Gleeson, thấp hơn N/cứu của Bs. Trương Thị Ngọc Quyên là 10%, cao hơn N/cứu của Charanjit S. Rihal 3,3%(7), do N/cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn ít và cỡ mẫu các N/cứu khác nhau. Mối liên hệ giữa tuổi, giới so với BTTCQ Tuổi trung bình ở nhóm BTTCQ là 73.40t cao hơn nhóm không bị BTTCQ 67,76t. Tuổi trung bình cả hai nhóm đều cao hơn của Charajit S. Rhinal (68,9t so với 64,9t) và Trương Thị Ngọc Quyên (64.6t so với 62.6t). Tỉ lệ nam giới ở nhóm BTTCQ thấp hơn nhóm bình thường (60% so với 74%), tương tự N/cứu của Charanjit S. Rihal (68,5% so với 70,7%). Mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ về BTTCQ Tỉ lệ Bn ĐTĐ trong BTTCQ cao hơn nhóm bình thường (40% so với 28.4%) gần giống với N/cứu của Charanjit S.Rihal (38,6% so với 21,1%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 87 Tỉ lệ Bn suy tim trong BTTCQ cao hơn nhóm bình thường (40% so với 18%) gần giống với N/cứu của Charanjit S.Rihal (24.8% so với 8%). Thể tích thuốc cản quang dùng trong BTTCQ nhiều hơn nhóm bình thường (314ml so với 262ml), gần giống như trong N/cứu của Charanjit S. Rihal (292 ml so với 285ml). KẾT LUẬN Tỉ lệ BTTCQ sau can thiệp là 5% và tất cả các Bn bị BTTCQ được điều trị ổn định và ra viện (không có trường hợp nào phải chạy thận). Không có trường hợp nào bị BTTCQ sau chụp mạch vành đơn thuần và sau can thiệp đm vành ở nhóm BMV 1 nhánh hoặc 2 nhánh. Chỉ gặp BTTCQ ở nhóm Bn BMV 3 nhánh. Ở nhóm BTTCQ Bn lớn tuổi, tỉ lệ ĐTĐ, TMCT, suy tim, suy thận mạn cao hơn nhóm không BTTCQ. Lượng cản quang trung bình dùng ở nhóm Bn BTTCQ (314ml) nhiều hơn nhóm không BTTCQ (262ml). Ở nhóm BTTCQ tính trung bình ĐLCT sau can thiệp có giảm đi so với nhóm không BTTCQ. Nếu chúng ta chuẩn bị tốt bệnh nhân trước can thiệp và theo dõi sát điều chỉnh thuốc kịp thời sau can thiệp sẽ giảm tối đa tỉ lệ BTTCQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ellis SG et al (2002), death following creatinine kinase – MB elevation after coronary intervention, Circulation; 106:1205. 2. Gerlach AT and Pickworth KK (2000), constract medium-induced nephrotoxicity: pathophysiology and prevention, Pharmacotherapy 20 (5): 540-548 3. Gleeson TG (2004), sudi Bulugahapitiya, contrast-induced nephropathy, Am J Roentgenol 183 (6): 1673-1689. 4. Nguyễn Đức Hải, Lê Ngọc Hà, cs (2004). Kết quả chụp đm vành và bước đầu ứng dụng phương pháp nong, đặt stent điều trị bệnh đm vành tại Bv. Trung Ương Quân Đội, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ X, năm 2004, 145-153. 5. Nguyễn Mạnh Phan, Võ Quảng, Hồ Thượng Dũng và cs (2002), Bước đầu nhận xét 55 trường hợp chụp mạch vành – can thiệp mạch vành tại Bv Thống Nhất từ 11/2000, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm 2001, Bv. Thống Nhất tp HCM 2002, 11-22. 6. Nguyễn Thượng Nghĩa, Võ Thành Nhân, Đặng Vạn Phước (2001), Nhận xét các tổn thương động mạch vành qua 181 trường hợp chụp động mạch vành tại Bv.Chợ Rẫy, kỷ yếu toàn văn và tóm tắt báo cáo khoa học lần thứ V, 152-164. 7. Rihal CS, Textor SC, Grill DE et al (2002), Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention, Circulation; 105: 2259-2264.