Khảo sát các biến chứng của phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ở bệnh thận giai đoạn cuối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 45 KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ Ở BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI Nguyễn Hùng*, Nguyễn Thị Phòng*, Đặng Anh Đào*, Nguyễn Thị Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thẩm phân phúc mạc là phương pháp điều trị bệnh thận giai đoạn cuối được ưa thích với tính hiệu quả điều trị cao cũng như những lợi ích về mặt xã hội. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của thẩm phân phúc mạc bị giới hạn bởi sự xuất hiện các biến chứng trong quá trình thẩm phân phúc mạc. Để hoàn thiện hơn kỹ thuật này nhằm giảm được tỷ lệ tử vong, bệnh tật và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân suy thận mạn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện trên 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng phương CAPD tại khoa nội Thận Bv Đà Nẵng từ năm 2007-2010 theo phương pháp mô tả- tiến cứu. Thống kê các biến chứng xảy ra trong quá trình CAPD. Kết quả: Tỷ lệ viêm phúc mạc 1đợt/50 tháng bệnh nhân. Cấy dương tính 40% (6/15). Ngưng CAPD 15,68%, nhiễm khuẩn đường hầm-lối ra 10,42%, hội chứng ruột kích thích, tràn dịch màng phổi 4,17%. Thoát vị bìu, phù sinh dục 2,08%... Kết luận: tỷ lệ viêm phúc trong CAPD giảm dần; hầu hết các biến chứng trong CAPD đều được khắc phục bảo tồn. Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc, bệnh thận giai đoạn cuối, viêm phúc mạc, biến chứng, nhiễm khuẩn. ABSTRACT TO INVESTIGATE COMPLICATIONS OF CONTINUOUSAMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS IN PATIENTS WITH END STAGE RENAL DISEASE Nguyen Hung, Nguyen Thi Phong, Dang Anh Dao, Nguyen Thi Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 45 - 50 Background: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) is a favourite method for treating End Stage Renal Disease (ESRD) with efficiency as well as some social profits. However, the long efficiency of CAPD restricted by the complications happened during the CAPD. To improve this technique in order to reduce mortality, morbidity and survival so we realize this study. Materials and Methods: 51 patients with ESRD undergoing CAPD at Da Nang hospital between 2007 and 2010 we included in the study. Complications of CAPD investigated. Results: Peritonitis rate was 1 episodes/50 months patients. Percentage of exit site infection, stopped CAPD, hydrothorax, irritable bowel syndrome, scrotal edema, genital hernias were 10.42%; 15.68%; 4.17%; 4.17%; 2.08%; 2.08%..., respectively. Conclusion: Peritonitis rate gradually reduced in CAPD, almost complications treated preserve. Key words: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, End Stage Renal Disease, Peritonitis, complication, infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là tình trạng suy giảm không hồi phục chức năng thận một cách thường xuyên, liên tục qua nhiều năm tháng do hậu quả * Khoa nội Thận bệnh viện Đà Nẵng Tác giả liên lạc: Bs. Đặng Anh Đào ĐT: 0935938668 Email: dr.anhdao@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 46 của các bệnh lý thận mạn tính. Theo báo cáo của WHO (2009), toàn thế giới có khoảng 400-600 triệu người trưởng thành bị bệnh thận mạn tính. Ở Mỹ, có khoảng 16,8% (33,6 triệu) dân số trưởng thành bị bệnh thân mạn tính. Tỷ lệ tử vong hằng năm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chiếm khoảng 24 % (Mỹ). Tại Việt Nam (3/2009), bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ 6,73% (5,384 triệu) dân số, trong đó suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ 0,09 % (72000). Tỷ lệ mới mắc hằng năm khoảng 10.000 bệnh nhân/năm, nhưng chỉ khoảng 10% trong số này được điều trị thay thế thận. Năm 1923, George Ganter là người đầu tiên phát hiện ra phương pháp thẩm phân phúc mạc. Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú được Moncrief và Popovich tiến hành đầu tiên vào năm 1976. Tại Việt Nam, thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối được triển khai vào năm 2004. Hiện nay cả nước có khoảng 25 trung tâm thẩm phân với hơn 1100 bệnh nhân. Thẩm phân phúc mạc là phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối được ưa thích hiện nay, với tính hiệu quả điều trị cao cũng như những lợi ích về mặt xã hội. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của thẩm phân phúc mạc bị giới hạn bởi sự xuất hiện các biến chứng trong quá trình thẩm phân phúc mạc. Do đó, để hoàn thiện hơn kỹ thuật này cũng như giảm được tỷ lệ tử vong, bệnh tật và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân suy thận mạn, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là: Khảo sát các biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú trong điều trị bệnh thận giai đoạn cuối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 51 bệnh nhân STM gđ cuối tại khoa nội Thận Bệnh viện Đà Nẵng từ 10/2007 đến 12/2010, có chỉ định điều trị thay thế thận, đã được chạy TNT trước đó hoặc chưa, đồng ý với phương pháp thẩm phân phúc mạc (CAPD). Tiêu chuẩn loại trừ Bn có vết mổ cũ thành bụng. Thoát vị thành bụng. Thận đa nang. COPD. Bệnh động mạch 2 chi dưới. Túi thừa đại tràng. RL tâm thần, quá lớn tuổi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả, tiến cứu. Chẩn đoán suy thận mạn Chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD) dựa vào tiêu chuẩn của KDOQI/NKF (2002) (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative/National Kidney Foundation) khi có bằng chứng tổn thương thận (protein niệu, tiểu máu, bất thường sinh hóa, hình ảnh học) hoặc giảm MLCT dưới 60 mL/phút/1.73 m2 kéo dài ít nhất 3 tháng. Ước đoán mức lọc cầu thận (eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate) dựa vào độ thanh lọc creatinine huyết tương bằng công thức MDRD (Modification of Diet of in Renal Disease). eGFR = 175 x {(Creatinine huyết thanh (μmol/L)/88.4)-1.154} x (tuổi (năm))-0.203 (x 0.742 nếu nữ). Bảng 1: Phân loại giai đoạn bệnh lý thận mạn (K/DOQI) Giai đoạn bệnh thận mạn Biểu hiện (mL/phút/1.73 m 2) 1 eGFR bình thường (>90) với bằng chứng tổn thương thận 2 eGFR 60-90 với bằng chứng tổn thương thận 3 eGFR 30-59 4 eGFR 15-29 5 (ESRD) eGFR < 15 hay được lọc máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 47 Đặt catheter Tenckhoff ổ bụng Bệnh nhân STM giai đoạn cuối có chỉ định CAPD được phẫu thuật đặt một catheter Tenckhoff đầu cong, dài khoảng 25-30 cm vào ổ bụng, đầu cuối của Catheter nằm ở túi cùng Douglas, theo dõi hậu phẫu 14 ngày, trước khi tiến hành CAPD. Phương cách tiến hành thẩm phân phúc mạc Có nhiều cách thức tiến hành thẩm phân phúc mạc, ở đây chúng tôi thực hiện theo phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) Cho dịch thẩm phân vào khoang phúc mạc bằng hệ thống túi đôi Twinbag qua catheter Tenckhoff đã đặt, mỗi lần 2L dịch thẩm phân. Trong ngày bệnh nhân có 4 lần thay dịch, thời gian lưu dịch từ 4-6 giờ vào ban ngày và 8-12 giờ vào ban đêm. Thời gian mỗi lần thay dịch từ 20-35 phút. Thời điểm chọn thay dịch thường là 7, 12, 17, 22h. Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn. Dịch thẩm phân thường dùng là Dianeal 1,5% (15g Dextrose/l, 340 mOsm/l), tuỳ trường hợp có thể dùng dịch 2,5%, 4,25%. Khảo sát các biến chứng xảy ra trong quá trình thẩm phân phúc mạc Các biến chứng nhiễm khuẩn Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nấm Nhiễm khuẩn đường hầm, lối ra Chẩn đoán viêm phúc mạc (ISPD 2005) Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau  Đau bụng và/ hoặc dịch lọc đục  Bạch cầu trong dịch lọc tăng > 100 mm3, bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 50%  Có vi khuẩn trong dịch lọc (Cấy hoặc nhuộm gram). Các biến chứng không nhiễm khuẩn Tắc Catheter, rò dịch quanh Catheter, đau bụng khi thay dịch, hội chứng ruột kích thích, thoát vị dịch quanh Catheter, thành bụng, bẹn, rốn, phù sinh dục, tràn dịch màng phổi Xử lý số liệu Bằng các phần mềm thống kê y học SPSS 10.0, Excel 2003. KẾT QUẢ Một số đặc điểm chung Tình hình thẩm phân phúc mạ BN đã làm CAPD: 48 BN đã ngưng CAPD: 8 bệnh nhân (15,68%) Bảng 2: Nguyên nhân ngưng CAPD Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ % Viêm phúc mạc nấm 4 8,33 Ghép thận 2 4,17 Tràn dịch màng phổi 1 2,08 Tử vong 1 (Viêm màng não mũ) 2,08 Tổng số 8 16,66 BN từ trung tâm khác chuyển về: 3 BN hiện có: 43 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Bảng 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng Số lượng (n) 33 18 51 Tỷ lệ (%) 64,70 35,30 100 Tuổi và thời gian lọc trung bình Bảng 4: Tuổi và thời gian lọc trung bình Đặc điểm Trung bình Đơn vị Tuổi 38,22±11,45 Năm Thời gian lọc 16,00±9,04 Tháng Biến chứng viêm phúc mạc - Tỷ lệ viêm phúc mạc: 1đợt/50 tháng bệnh nhân. - Cấy dương tính: 6/15đợt (40%). Bảng 5: Nguyên nhân gây viêm phúc mạc Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ Enterococcus 3 20% E. coli 2 13,33% CNSMR 1 6,67% Âm tính 9 60% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 48 - Viêm phúc mạc nấm: 4 trường hợp, đều xuất hiện sau liệu trình kháng sinh: 3 Candida albicans. 1 Penicillium marneffei. - Tỷ lệ điều trị viêm phúc mạc thành công: 100%. - Tử vong do viêm phúc mạc: 0. Các biến chứng khác Bảng 6: Các biến chứng của CAPD Sau thẩm phân phúc mạc Biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau bụng 6 12,5 NK đường hầm, lối ra 5 10,42 Bán tắc Catheter 4 8,33 Rò quanh Catheter 1 2,08 Chảy máu ổ bụng 2 4,17 Tràn dịch màng phổi 2 4,17 Thoát vị bìu 1 2,08 Phù sinh dục 1 2,08 H/c ruột kích thích 2 4,17 BÀN LUẬN Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc là một biến chứng thường gặp trong thẩm phân phúc mạc. Khoảng 60% bệnh nhân thẩm phân phúc mạc gặp ít nhất 1 đợt viêm phúc mạc trong năm đầu tiên của thẩm phân. Tỷ lệ nhập viện hằng năm ở bệnh nhân thẩm phân do viêm phúc mạc chiếm khoảng 15-35%. Viêm phúc mạc nặng, kéo dài, tái phát nhiều lần có thể gây suy giảm khả nặng lọc của phúc mạc, thậm chí có thể gây tử vong. Tuy nhiên với sự cải thiện của hệ thống kết nối kín túi đôi Twin-bag và các phương pháp vô khuẩn trong thao tác thay dịch, tỷ lệ viêm phúc mạc đã giảm trong những thập niên gần đây dưới 0,5 đợt/bệnh nhân/năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ viêm phúc mạc là 1đợt/50tháng bệnh nhân. Tỷ lệ cấy dương tính là 40% (6/15 đợt). Các chủng vi khuẩn phân lập được là 3 Enterococcus (20%), 2 E. coli (13,33%), 1 Methicillin Resistant Coagulase Negative Staphylococcus (6,67%). Viêm phúc mạc do nấm chiếm 26,66% (4/15 đợt) nguyên nhân viêm phúc mạc, đều xuất hiện liền sau liệu trình kháng sinh điều trị viêm phúc mạc do vi khuẩn. Các chủng nấm phân lập được là 3 trường hợp Candida albican, 1 trường hợp Penicillium marneffei; được rút catheter chuyển sang chạy Thận Nhân Tạo. Tất cả các trường hợp viêm phúc mạc đều điều trị thành công, không có trường hợp nào tử vong do viêm phúc mạc. Tình hình viêm phúc mạc ở một số nước Mỹ: 1 đợt/24 tháng . Hồng Kông: 1 đợt/33,5 tháng . Nhật: 1 đợt/53,4 tháng . Việt Nam: 1 đợt/54,6 tháng . ISPD 2005: ≤ 1 đợt/48 tháng. Theo khuyến cáo của hội thẩm phân thế giới (ISPD 2005), tỷ lệ viêm phúc mạc không nên quá 1đợt/48 tháng bệnh nhân. Tỷ lệ viêm phúc mạc tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2009) là 1đợt/50 tháng bệnh nhân. Nghiên cứu của Jamal S. Wakeel và cộng sự(8) (1996-2002) trên 65 bệnh nhân CAPD, tỷ lệ viêm phúc mạc 0,35 đợt/năm bệnh nhân. Tỷ lệ cấy dương tính là 51%, các chủng vi khuẩn phân lập được: Staphylococcus epidermis 18,2%; S. aureus 3,6%; Pseudomonas 16,4%; E. coli 1,8%; Azadobacter 5,45%; Serratia 3,6%. Nghiên cứu của Adam Whaley Connell(1) và cộng sự năm 2004 trên 682 bệnh nhân CAPD tỷ lệ viêm phúc là 0,35 đợt/bệnh nhân năm. Nghiên cứu hồi cứu của P. Molina và cộng sự(4) trên 218 bệnh nhân CAPD từ 1993 đến 2003, có 11 đợt viêm phúc mạc do nấm, chiếm 4% nguyên nhân viêm phúc mạc, tất cả phân lập Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 49 được đều là nấm Candida. Trong đó tỷ lệ tử vong là 36%; 9% duy trì được CAPD; 55% chuyển sang chạy TNT. Nghiên cứu khác của Kazancioglu và cộng sự từ năm 2000-210 trên 795 bệnh nhân CAPD, có 15 bệnh nhân viêm phúc mạc do nấm. Trong đó 6 trường hợp là Candida albican, 8 trường hợp không phải Candida albicans, 1 trường hợp Aspergillus fumigatus. 2 bệnh nhân tử vong, còn lại 13 bệnh nhân chuyển sang chạy TNT. Với sự cải tiến của hệ thống kết nối khép kín túi đôi Twinbag, tỷ lệ viêm phúc mạc có xu hướng giảm dần trong những thập niên gần đây. Các biến chứng khác trong thẩm phân phúc mạc Đau bụng khi thay dịch gặp 12,5%(6 BN), gặp trong những ngày đầu của CAPD, thường xuất hiện ở giai đoạn lúc cho dịch vào và cuối giai đoạn tháo dịch ra. Hiện tượng này là do độ pH của dịch lọc thấp (pH 5,5) kích thích phúc mạc và sự co kéo màng bụng, các tạng ổ bụng vào đuôi catheter khi dịch bị tháo ra hết. Có thể thêm dung dịch bicarbonate vào dịch lọc để làm tăng độ pH. Biến chứng này thường hết sau khoảng 1 tuần. Chúng tôi gặp 4 trường hợp (8,33%) tắc không hoàn toàn Catheter làm dịch ra vào chậm khi thay dịch. Được xử trí bằng cách bơm Heparin vào dịch lọc và thay đổi tư thế khi thay dịch. Không có trường hợp nào phải đặt lại Catheter. 2 trường hợp chảy máu ổ bụng tự cầm gồm 1 nam và 1 nữ. 1 trường hợp (2,08%) phù sinh dục, 1 trường hợp (2,08%) thoát vị bìu do rò dịch tự lành sau nghỉ ngơi và lọc ở tư thế nằm. 2 trường hợp (4,17%) hội chứng ruột kích thích do dịch lọc cũng tự lành sau thời gian thích ứng dịch lọc. 2 trường hợp (4,17%) tràn dịch màng phổi phải do rò dịch thẩm phân lên màng phổi. 1 trường hợp tự khỏi sau khi ngưng CAPD 2 tuần sau đó tiếp tuc được với CAPD; 1 trường hợp tràn dịch tái phát gây suy hô hấp phải ngưng làm CAPD chuyển sang chạy TNT. Biến chứng tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân CAPD là do sự khiếm khuyết bẩm sinh của cơ hoành hoặc do sự rò dịch theo hệ thống lympho, bạch huyết. 2 bệnh nhân chuyển sang ghép thận do có nhu cầu. Cũng theo nghiên cứu của Jamal S. Wakeel(8) và cộng sự (1996-2002), các biến chứng ở bệnh nhân CAPD là: Bảng 7: Các biến chứng CAPD Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Viêm phúc mạc 55 73,4% Nhiễm khuẩn lối ra 12 16% Bán tắc Catheter 3 4% Rò dịch quanh Catheter 1 1,3% Chảy máu ổ bụng 2 2,7% Catheter lạc chỗ 1 1,3% Tử vong do phù phổi cấp 1 1,3% Tổng số 75 100% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị với phương pháp thẩm phân phúc mạc, chúng tôi có kết luận sau: - Tỷ lệ viêm phúc mạc: 1đợt/50 tháng bệnh nhân. - Cấy dương tính 40% (6/15) - Đau bụng khi thay dịch 12,5%, nhiễm khuẩn đường hầm-lối ra 10,42%, bán tắc Catheter 8,33% - Chảy máu ổ bụng, hội chứng ruột kích thích, tràn dịch màng phổi 4,17% - Rò Catheter, thoát vị bìu, phù sinh dục 2,08%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Advan W-C et al (2005): Rates of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – Associated Peritonitis at the University of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 50 Missouri, Advances in Peritoneal Dialysis, vol. 21, p 72-75. 2. Đinh Thị Kim Dung (2004): Bước đầu áp dụng và đánh giá hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú sau 6 tháng điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, Hội thảo thẩm phân phúc mạc thường niên lần thứ II. 3. Khanna R and. Nolph KD (2008): Principles of Peritoneal Dialysis, Atlas of diseases of the Kidney, chapter 4, 4.1-4.11. 4. Molina P. et al (2003): Experience in fungal peritonitis in a dialysis unit for 10 years, Nephrology, vol 25, No 4, p 393-398. 5. National Kidney Foundation (2002): K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification, Am. J. Kidney Dis.; 39(2 suppl 1): S1-266. 6. Phạm Thị Chải (2006): Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn, Hội thảo thẩm phân phúc mạc thường niên lần III. 7. Pradeep A (2009): Chronic kidney failure, emedicine.medscape.com. 8. Wakeel JS. et al (2005): Complications of CAPD : a single center experience, Saudi J Kidney Dis Tranplant, 16 (1) : 29-32.